腦卒中是全球范圍內(nèi)僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因，其中10%～15%是由腦出血（ICH）所致，其被分為原發(fā)性ICH和繼發(fā)性ICH。原發(fā)性ICH占所有ICH的85%，其病因主要為高血壓（60%）和腦淀粉樣變（30%），繼發(fā)性ICH病因包括外傷、動脈瘤、血管畸形、血管炎、梗死出血轉(zhuǎn)化以及物質(zhì)濫用等。

盡管近年來腦卒中的治療水平已有很大進步，然而如何對腦出血患者進行優(yōu)化治療，包括血壓管理、外科手術(shù)治療、預防血腫擴大以及各種并發(fā)癥的防治等，仍是神經(jīng)內(nèi)科和外科醫(yī)師面臨的難題。近期發(fā)表于British Journal of Anaesthesia的一篇綜述從麻醉科角度更新了腦出血治療的最新進展，提倡優(yōu)化腦出血患者的治療，改善患者預后。

腦出血病因

1. 原發(fā)性ICH的兩大主要原因為高血壓和淀粉樣變，淀粉樣變主要累及動脈內(nèi)膜和外膜，出現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積，導致纖維素樣壞死；

2. 高血壓性腦出血主要位于腦深部核團如基底節(jié)和丘腦，而淀粉樣變主要位于腦葉；

3. ICH的臨床表現(xiàn)根據(jù)部位和出血體積不同而不同；較大血腫（＞150ml）可導致顱內(nèi)壓（ICP）的突然變化、壓迫腦組織，導致死亡；

4. 其他常見的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的意識狀態(tài)改變、惡心、嘔吐、新發(fā)神經(jīng)功能缺損、輕度麻木、刺痛等；小腦出血可出現(xiàn)共濟失調(diào)、辨距不良和眼震，7%的患者可伴癲癇；

5. ICH臨床風險分層評分見表1，ICH評分與死亡率顯著相關，評分為6分時，死亡率可達100%。

表1. 腦出血評分

病理生理學

目前認為腦出血的病理生理學過程是一個級聯(lián)瀑布反應：首先是初次出血損傷，初次出血體積大小與意識水平及死亡率均顯著相關；30%的患者隨后會出現(xiàn)血腫擴大，其不僅與死亡相關，也顯著降低患者恢復功能獨立的可能；最后血腫周圍腦水腫的范圍也與進一步神經(jīng)損傷和死亡率相關。

1. 初次出血

針對這一階段的治療方法有限；外科手術(shù)清除血腫可能有助于降低ICP以及限制血腫和血腫周圍水腫擴大。患者是否行外科手術(shù)治療取決于血腫的部位和大小，一項meta分析顯示，與保守治療相比，手術(shù)治療總體獲益；但腦深部以及腦室出血患者早期手術(shù)預后反而不好，而那些表淺皮層出血（＜1cm）患者手術(shù)預后較好。

對于血腫體積較大（＞3cm）、癥狀持續(xù)惡化，或者腦干受壓或腦積水的小腦出血患者推薦進行外科手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)可用于惡性顱高壓和腦水腫患者，但尚未進行前瞻性的研究來證實，已有的兩項研究結(jié)果不一。由于初次出血體積與血腫擴大以及血腫周圍水腫發(fā)生密切相關，因此有些學者認為早期進行血腫清除術(shù)可減少后續(xù)2個過程的損傷。

45%的 ICH患者可能出現(xiàn)腦室出血（IVH），通常是繼發(fā)于基底節(jié)或丘腦出血；無論是否出現(xiàn)腦水腫，IVH都是ICH患者預后較差的一個獨立危險因素。IVH患者的死亡率在50%～90%之間。

2. 血腫擴大

血腫擴大通常發(fā)生在初次出血后24小時內(nèi)，發(fā)生率高達30%。血腫擴大的危險因素包括初次出血的體積、早期癥狀、使用抗栓和抗血小板藥物，以及出現(xiàn)“點征”（CTA持續(xù)性出血的標志物），見圖1。

圖1. ICH“點征”和血腫擴大。（A）CT顯示腦出血體積約為18ml；（B）CTA顯示出血動脈區(qū)大量“點征”；（C）發(fā)病后7小時CT顯示血腫擴大至119ml。

旨在減少血腫擴大的臨床研究關注于使用重組Ⅶa因子（rFⅦa）或降低動脈壓。有關rFⅦa治療的Ⅱ期臨床研究顯示其可減少血腫體積和死亡率，但Ⅲ期臨床研究以失敗告終。因此，目前并不推薦無抗凝藥物使用史的ICH患者接受rFⅦa治療。

血壓管理

一些臨床研究嘗試通過降低動脈壓來減小血腫體積。INTERACT2研究評估了在隨機化1小時內(nèi)通過靜脈藥物治療將血壓降至＜140mmHg水平的療效，該研究并未達到主要終點，但治療組患者中“無殘疾”或“輕度殘疾”患者的比例更高。權(quán)衡患者的獲益和風險之后建議ICH患者血壓不易波動太大。

正在進行的ATACH2研究利用單個藥物尼卡地平將動脈壓在4小時內(nèi)迅速降至110～140mmHg之間，初步分析顯示血腫體積及死亡率均有所下降。INTERACT2研究未達主要終點，ATACH2研究也尚未完成，上述結(jié)果提示對于ICH患者，快速降壓或許可獲益。

血腫周圍水腫

減少由于血腫周圍水腫導致的繼發(fā)性損傷是ICH臨床治療的另一個目標。水腫可在出血發(fā)生后的3小時內(nèi)出現(xiàn)，在初次出血后的10～20天左右達高峰。

早期糖皮質(zhì)激素治療研究并未顯示臨床獲益，反而增加并發(fā)癥發(fā)生風險。兩項回顧性病例對照研究顯示低溫療法可能有助于限制ICH患者血腫周圍水腫的發(fā)展，因此一項前瞻性Ⅱ期RCT研究正在進行中。此外，一項有關芬戈莫德治療的小型臨床研究顯示對于ICH發(fā)病后72小時內(nèi)使用該藥的患者，其水腫體積減小且NIHSS評分有所改善。

抗凝劑使用相關的腦出血

缺血性卒中二級預防中抗凝藥物的使用增加了ICH的發(fā)生率以及嚴重程度。據(jù)統(tǒng)計，抗凝劑使用相關腦出血（AAICH）的發(fā)生率從1988年的0.8/10萬人增加至1999年的45.9/10萬人；而AAICH占ICH的比例也從5%增加至17%。

1. 抗栓藥物

華法林的使用導致腦出血風險增加了7倍，死亡率增加60%，這可能與初次出血體積增加相關。一項meta分析顯示華法林會導致每萬人中ICH患者增加12例，但同時可減少缺血性卒中患者39例。54%的AAICH患者會出現(xiàn)血腫擴大，這是無抗凝劑使用史患者的2倍，血腫擴大出現(xiàn)的平均時間為21小時。因此，緊急逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的療效至關重要，對此不同的指南已有推薦（見表2）。

表2. 逆轉(zhuǎn)口服抗凝藥物的指南推薦

研究顯示新型抗凝藥物在預防房顫患者血栓栓塞性事件方面同樣有效（圖2）。一項meta分析顯示，與華法林治療相比，新型抗凝藥物治療患者ICH發(fā)生率顯著降低。一項研究顯示對于機械性瓣膜的患者，達比加群增加卒中和MI的發(fā)生率，因此對于這部分患者仍推薦采用華法林治療。

圖2. 抗凝藥物作用靶點

2. 雙聯(lián)抗血小板治療

雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療與ICH發(fā)生率增加相關。在使用DAPT治療時，需評估其預防支架血栓形成的療效，并最小化出血并發(fā)癥風險。盡管DAPT治療導致腦出血絕對發(fā)生率不高，但死亡率非常高（55%）。因此，對于由P2Y12抑制劑和阿司匹林聯(lián)合使用導致血小板抑制作用的定量評估有助于指導治療。

腦出血的治療

AHA/ASA已制定有關腦出血治療的推薦指南（見表3）。

表3. 美國AHA/ASA以及歐洲卒中組織對ICH治療的推薦

1. ICP升高的治療

ICH患者可能出現(xiàn)ICP急性升高，此時需要緊急處理。采用外部腦室引流（EVD）可直接監(jiān)測ICP并進行可能的腦脊液引流從而降低ICP。如果出血與抗凝劑使用有關，在進行EVD之前需要先逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的效果。降低ICP的首要措施包括抬高頭位、給予甘露醇或高張鹽水、鎮(zhèn)靜劑以及插管或機械通氣。

2. 血壓管理

缺血性卒中患者適度降壓帶來的風險可能并不適用于ICH患者，因為ICH中沒有明顯的血腫周圍半暗帶。在ICH急性期，腦自動調(diào)節(jié)功能并不受損，在出血后3～5天開始出現(xiàn)自動調(diào)節(jié)功能的進行性損害，并且其與90天后不良預后相關。

3. 預防癲癇

不到7%的ICH患者會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，然而研究顯示預防性給予抗癲癇藥物治療會增加患者死亡率。因此，僅對臨床或腦電圖出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者才給予抗癲癇藥物治療。

4. 血糖管理

高血糖是ICH患者28天內(nèi)死亡的獨立預測因素。然而，“過緊”的血糖控制與腦內(nèi)血糖水平耗竭相關，并且與常規(guī)血糖控制（血糖降至＜180mg/dl）相比，反而增加患者死亡率。因此，AHA/ASA 指南推薦只要血糖＜180mg/dl即可。

重點小結(jié)

1. 腦出血需要及時治療，以便最大程度改善功能預后；

2. 減少血腫擴大和改善功能預后的方法包括采用重組Ⅶa因子以及降低動脈壓治療；

3. 對于ICH患者，逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的治療變得越來越重要；

4. 許多正在進行的多中心研究旨在改善這些復雜患者的管理。

信源地址：http://www./viewarticle/836806

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