女，25歲；枕部疼痛就診。

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影像表現(xiàn)

CT示小腦處一團塊樣高密度影。MRI示該病灶在T1WI呈等信號，T2WI呈等低信號，DWI及FLAIR均呈低信號，增強掃描病灶可見環(huán)形明顯強化，內(nèi)壁較光滑，未見明顯結(jié)節(jié)影。鄰近腦實質(zhì)水腫。

病理結(jié)果

“小腦”結(jié)核

鑒別診斷

結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膿腫的環(huán)形強化其環(huán)壁較均勻一致。壁厚度在（ 3 ~ 7） mm，最厚處不超過15mm具有一定特征性，需要與以下病變鑒別。

1、惡性星形細胞瘤和膠質(zhì)母細胞瘤的環(huán)形強化通常較大。壁厚且很不規(guī)則。周圍水腫及占位效益較明顯。

2、腦轉(zhuǎn)移瘤以中老年人為多，且以幕上多見，腦水腫較結(jié)核瘤更明顯。

3、腦肺吸蟲的環(huán)球強化常表現(xiàn)為聚集在一起的多環(huán)狀強化。

4、腦囊蟲的環(huán)形強化通常較小且多發(fā)，邊界清楚，灶旁水腫輕，占位效應輕，尤其顯示呈等T1信號偏心的頭節(jié)時，更有助診斷。

討論

顱腦結(jié)核是由體內(nèi)的原發(fā)性結(jié)核經(jīng)血行播散感染腦組織和腦膜后引起的結(jié)核性感染性疾病，原發(fā)灶多以肺結(jié)核為主，也可由其他系統(tǒng)的結(jié)核播散所致，少數(shù)患者無顱外原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)。MRI 主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)型、腦膜型和腦實質(zhì)伴腦膜型三種類型。

腦實質(zhì)結(jié)核病理基礎是血行播散，這可以解釋大多數(shù)病灶位于皮質(zhì)及皮髓質(zhì)交界區(qū)。原發(fā)病灶多為肺、胃、泌尿生殖道結(jié)核感染。部分結(jié)核瘤是腦脊液感染后，結(jié)核菌通過大腦皮質(zhì)靜脈或小穿透動脈周圍的Virchow - Robin 間隙擴散入相鄰的腦組織而形成的。額頂葉是最常累及的部位，偶爾也可見于基底節(jié)、腦干、丘腦、鞍區(qū)、側(cè)腦室壁、小腦半球，橋小腦腳、松果體、視覺通路，以單發(fā)多見。50%位于幕上，單發(fā)病灶多見，兒童病灶主要位于幕下，成人多發(fā)于幕上。

影像學表現(xiàn)

典型腦實質(zhì)型結(jié)核瘤T2WI或FLAIR 由中心區(qū)向外信號依次為低-高-低-高，呈四層“靶環(huán)征”,病理上分別代表干酪樣壞死、肉芽腫內(nèi)層、肉芽腫外層、水腫層，其中肉芽腫內(nèi)層以上皮樣細胞、朗格漢斯細胞為主，肉芽腫外層以纖維化及膠質(zhì)增生為主；

病灶大小不同，MRI表現(xiàn)亦不同。

直徑小于5mm 者，T1WI呈等或稍低信號，顯示不佳，T2WI呈稍高信號結(jié)節(jié)，邊緣信號較淡，T1WI增強病變呈均勻強化結(jié)節(jié)，邊緣銳利，但直徑較T2WI略小。

直徑大于5mm者，T1WI及T2WI表現(xiàn)為體積稍大，病灶中心信號高低不等，周圍水腫明顯。增強掃描呈邊緣環(huán)狀強化，中心壞死不強化。病灶中心干酪樣壞死，因其含有脂質(zhì)，成分不同，信號表現(xiàn)各異。

結(jié)核瘤直徑達30mm 以上者，水腫明顯，中心呈均勻長T1長T2信號，壁厚約3~5mm,均勻強化，表面光滑。