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藥為治病者設(shè)，醫(yī)者臨證，雖貴在辨證準(zhǔn)確、方藥合拍，而藥物劑量之多少亦至關(guān)重要。藥輕病重則藥不能勝病，藥重病輕則徒傷正氣。張仲景用藥，尤為精當(dāng)，同是大黃、厚樸、枳實(shí)，而劑量不同，方名為三，治證亦異。張錫純深諳其道，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂“論用藥以勝病為主，不拘分量之多少”。其立方遣藥，或峻藥重用，或峻藥輕用；或平藥重用，或平藥輕用；或重藥重用，或重藥輕用；或輕藥重用，或輕藥輕用，總以藥病相當(dāng)。筆者現(xiàn)就《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》相關(guān)內(nèi)容將其用藥特點(diǎn)淺析如下：

1．重藥重用，重藥輕用

所謂重藥，乃指藥質(zhì)沉重，如貝殼類、金石類，重藥多有鎮(zhèn)降作用。張錫純用重藥治病，其劑量輕重有別，恰到好處。如代赭石，張錫純認(rèn)為降逆以代赭石壓力最甚，用治氣逆重癥，用量2～4兩(1兩＝30g，下同)或更多。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載其用代赭石4兩煎湯、1兩為末服之治腸結(jié)而效。而治周姓婦，年30許，妊娠劇吐便秘，單用代赭石4兩，以3兩煎湯、1兩為末服之，嘔吐乃止，大便亦暢。代赭石為妊娠禁忌，但有故而亦無(wú)殞也；用治癲狂之劇證，亦常用至4兩；而治虛勞喘逆、飲食減少之滋培湯，生代赭石只用3錢(1錢＝3g，下同)，醴泉飲生代赭石用4錢，急救回陽(yáng)湯生代赭石用4錢，因張錫純認(rèn)為代赭石不但養(yǎng)氣、降氣而不傷正，且“赭石之壓力最勝者，可使人參補(bǔ)益之力，下行直至涌泉，而上焦之逆氣浮火，皆隨之順流而下”，重藥輕用，以為佐藥。張錫純清熱習(xí)用生石膏。石膏味辛性寒，不但治外感發(fā)熱，效比金丹，而內(nèi)臟有熱，如鼻淵、痔疾、婦人熱入血室、外科瘡瘍等，石膏亦能清之。外感大熱，生石膏每用4～8兩。如書中所載：趙某之子，19歲，溫病熱厥，予大劑人參白虎湯，生石膏用至8兩；治一7歲孺子，溫病高熱，單用生石膏6兩；治奉天劉某之壯熱，生石膏日用1斤(1斤＝480g，下同)，共投8斤之多。然張錫純用石膏亦不孟浪，加味越婢加半夏湯治外感勞嗽石膏只用3錢；治鄰村周某，年20余，溫病變證，投白虎湯，生石膏只用5錢，因其能把握病情，善用石膏。張錫純認(rèn)為，龍骨、牡蠣既能斂補(bǔ)又能開通，補(bǔ)虛而不斂邪，治諸虛不復(fù)，補(bǔ)藥之中加龍骨、牡蠣每能建功。故制十全育真湯中用生龍骨、生牡蠣各4錢，佐人參、黃芪、山藥以扶正氣；治婦女血崩之固沖湯則重用煅龍骨、煅牡蠣各8錢以收斂固澀而救急。如書中載：治一產(chǎn)后多汗，以生龍骨、生牡蠣各8錢伍生山藥、凈吳茱萸各1兩，生白芍藥4錢，止汗固脫；從龍湯治虛喘，生龍骨、生牡蠣皆用1兩；治16歲童，溫病高熱，心中怔忡，精神恍惚，用人參白虎湯加生龍骨、生牡蠣各1兩。因病有輕重，證有緩急，用藥劑量自當(dāng)有別。

2．輕藥輕用，輕藥重用

所謂輕藥，系指藥物質(zhì)輕，如植物藥之花、葉，動(dòng)物之殼衣多為輕藥，輕藥多能升散。張錫純用輕藥之劑量，或輕或重，總視病證而變。如紅花重用能活血消瘀，小劑則和血養(yǎng)血。張錫純治產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐，制和血熄風(fēng)湯，重用當(dāng)歸、黃芪、阿膠以養(yǎng)血，少佐紅花1錢以助補(bǔ)藥為功。如治一64歲老年中風(fēng)，平肝滋陰降逆方中紅花只1錢以化腦中瘀血；治鼠疫之重癥，脈道阻滯，形容慘淡，神志模糊之解毒活血湯，紅花則用5錢。薄荷葉辛涼發(fā)散，常用于外感風(fēng)熱。張錫純制清解湯，治溫病初起，薄荷葉用4錢，蟬蛻用3錢；治表里同病之通變大柴胡湯，薄荷用3錢。而治其堂侄女口角生疔用大黃掃毒湯，方中薄荷葉為1錢；治外感熱病驚風(fēng)之鎮(zhèn)風(fēng)湯，薄荷葉用量亦為1錢。前者薄荷葉量大是冀其得汗，后者量小則旨在發(fā)散。茵陳具升發(fā)之性既能利濕退黃，亦能升達(dá)肝胃，張錫純用茵陳每取小劑，以防茵陳升發(fā)太過(guò)而害胃。如治天津蘇媼之黃疸，茵陳用量2錢；治天津李氏婦肝火頭疼，生代赭石用1.5兩，懷牛膝1兩而佐以茵陳1錢半。張錫純認(rèn)為“茵陳為青蒿之嫩者……與肝木同氣相求”，用茵陳者，因肝為將軍之官，其性剛果，且中寄相火，若但用藥平之鎮(zhèn)之，恒至起反動(dòng)之力。茵陳最能將順肝木之性，且又善瀉肝熱，故張錫純治腦充血之證，平肝鎮(zhèn)降藥中，每每少佐茵陳，以使升降相因，平衡有序。以茵陳能順肝，張錫純治天津年66歲徐某之不寐，心肝同治，予養(yǎng)心安神藥對(duì)中更加茵陳1錢至1.5錢，使母子平安；治族嫂勞瘵，予資生湯方中加茵陳1.5錢，舒肝之郁也。青黛性味咸寒，能清熱解毒、涼血止血、清肝火，常用量0.5錢至1錢。若用量較大時(shí)每可出現(xiàn)惡心嘔吐，腹部難受，腹脹，泄瀉。張錫純臨證，常用3錢，如制安胃飲治惡阻，方中清半夏1兩，赤石脂1兩，青黛3錢；治天津王錫純婦之惡阻，予益氣養(yǎng)陰、健胃降逆方中，亦取青黛3錢，意在胎前多肝熱，藉青黛以清之涼之，使木火平斂。蟬蛻能散風(fēng)熱，透疹、止痙，張錫純制宣解湯治感冒久在太陽(yáng)，蟬蛻用3錢；而治奉天年28歲王某之子，溫病白痧，外感與真陰不足相兼，予生石膏、知母等清熱，天花粉、生地黃養(yǎng)陰，黨參、生山藥益氣，更用蟬蛻1錢，是欲輕散而不欲太過(guò)之意。

3．峻藥重用，峻藥輕用

峻藥是藥性峻烈或有毒之品，乃虎狼之師，祛邪傷正，只差毫厘，醫(yī)者用之，固宜審慎。張錫純駕馭峻藥，常以常人不敢而為之。如硫黃，性大熱有毒，一般醫(yī)者多不敢重用，張錫純以為硫黃本無(wú)毒，其毒即其熱力，其溫陽(yáng)之功，更勝肉桂、附子，以治沉寒痼冷，腎陽(yáng)式微之重癥惡疾，常建奇功。張錫純治一青年，中寒嘔吐，用生硫黃共4斤而病除；治鄰村張氏婦，年20余，胃寒嘔吐，硫黃日用量達(dá)0.67兩，嘔吐乃止。而治一50余歲婦寒飲證，硫黃僅用3分；治一60余歲叟，陽(yáng)虛水腫，生硫黃只用2分；治一13歲少年，陽(yáng)虛之證，生硫黃日用量為分許。病情重輕不同，體質(zhì)強(qiáng)弱相異，同一硫黃，用量重輕相差懸殊。附子辛熱有毒，常用量為1～5錢。張錫純治大病后陰陽(yáng)不相維系，制既濟(jì)湯陰陽(yáng)雙補(bǔ)，附子用量1錢，是以附子協(xié)同芍藥引浮越之陽(yáng)下歸其宅，以小劑量為功。而用大劑附子8錢治一妊娠少婦中寒證，應(yīng)手而愈。更有案載治余某妻陰寒證，左邊少腹有塊，遍身冷汗，不省人事，附子用量4兩，藥后面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，而痼疾乃瘥，此膽大心細(xì)，中毒與祛病，把握不當(dāng)則僨事矣。大黃有將軍之稱，攻下破結(jié)，藥性峻猛，雖為常用之藥，而張錫純對(duì)大黃劑量之認(rèn)識(shí)非同常人。張錫純論治癲狂之實(shí)證用大黃2兩，疔毒更可以大劑治之，案載用生大黃治瘡毒以10斤水煎飲之而愈。治吐血仿瀉心湯法，用大黃細(xì)末合肉桂細(xì)末各6、7分，開水送服；制秘紅丹治吐血大黃亦用1錢。同一味藥，用量相差多矣。樸硝咸苦寒，功能瀉下、清熱軟堅(jiān)。張錫純制赭遂攻結(jié)湯治宿食結(jié)于腸間，用生赭石2兩，樸硝5錢、干姜2錢、甘遂末1.5錢，以樸硝助甘遂通下；制硝菔通結(jié)湯，取單味樸硝4兩，鮮萊菔子5斤同煎頓服，治氣血凝滯諸證。案載其治奉天劉某之結(jié)證，樸硝6兩與鮮萊菔子同煮，服之得通下而愈。乳香、沒藥能行氣活血，張錫純多用生品，其用量大小各別，案載用加味補(bǔ)血湯治痿證，乳香、沒藥用量6錢；而定心湯、氣淋湯用生乳香、生沒藥各1錢；治表侄劉某之瘡瘍、乳香沒藥亦用1錢。張錫純降逆止嘔，習(xí)用自制生半夏。如治奉天王姓婦妊娠惡阻，用自制半夏2兩配生代赭石8兩，生懷山藥2.5兩，2日而愈。其他如案載用麻黃去節(jié)2兩，熟附子2兩2錢，炙甘草2錢治臌脹無(wú)汗；用蝎子末2兩治鄰莊馬姓壯年中風(fēng)無(wú)汗；以鴉膽子50～60粒，甚至日用100粒治熱痢等，皆膽識(shí)過(guò)人之舉。

4．平藥重用，平藥輕用

所謂平藥是其味較淡，藥性平和之品，多有補(bǔ)益調(diào)理之功，乃王者之師，醫(yī)者最為常用。平藥雖藥性平和無(wú)毒，其用量大小亦有考究。張錫純運(yùn)用平和之藥，劑量大小之間，頗有創(chuàng)意。甘草，醫(yī)者用之最多，張錫純平常用之，多為1～2錢，而用治肺癰之清金華蓋飲，甘草用量6錢。以甘草既能清火解毒，又能培土生金，故論有單用生甘草粉4兩煎水頓服以治肺癰。白茅根性味甘寒，功能涼血止血、清熱利尿，常用干品量5錢～1兩，鮮者倍之。張錫純常用茅根鮮品，制白茅根湯治陽(yáng)虛水腫，用量達(dá)1斤之多，而制滋陰清胃湯治產(chǎn)后溫病，白茅根僅用2錢，用量大小相差80倍。補(bǔ)虛張錫純喜用生山藥，常用量4錢～1兩，對(duì)虛甚者，每用2～6兩。然治一人年40余，滑瀉，喘息迫促，勢(shì)將欲脫，2日共用生山藥18兩。茯苓甘淡，能利水滲濕，健脾安神。雖藥性平和，張錫純常用量多為2錢。而案載有用茯苓4、5兩治愈產(chǎn)后熱病汗出不止。山藥、茯苓皆平和之藥，大劑能力挽狂瀾，是平常藥非平常之用而為功也。山茱萸能補(bǔ)肝腎，收斂固澀，張錫純投補(bǔ)常用之。且謂山茱萸得木氣最全，功雖收斂而只斂正氣不斂邪氣，收斂之中更具開通條暢之性。大劑山茱萸2～4兩用治脫證，功效卓著。張錫純謂“山萸肉救脫之力，十倍于參、芪”。張錫純雖喜用山茱萸，但把握有度，如治一20余歲青年，大氣下陷之證，方用生黃芪1兩，柴胡、升麻、山茱萸各2錢。制加味理中湯治中焦虛寒，山茱萸只用1錢，此為善用山茱萸者。白芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，張錫純常用劑量為2～3錢，而重癥則逾兩。如治鄰村周某溫病變證，用小劑白虎湯加生白芍藥1.5兩；治一少年溫病后期，怔忡，小便不利，大便滑泄，投芍藥甘草湯，生白芍藥2兩，炙甘草1.5兩。張錫純謂芍藥、甘草合用，味近人參，功近人參。更有案載用生白芍藥6兩，阿膠2兩治陰虛小便不利，水腫甚劇，大便秘結(jié)而效。雞內(nèi)金性味甘平，乃消食化積、澀精止遺之品，且能活血通經(jīng)。張錫純對(duì)婦女經(jīng)閉，習(xí)以雞內(nèi)金通之。關(guān)于雞內(nèi)金之用量，大者用5錢，如制雞月至茅根湯治水臌、氣臌。更有用雞內(nèi)金1兩，生酒曲5錢治龔某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1錢，以助運(yùn)化。張錫純治結(jié)胸證，每以瓜蔞仁2～4兩替代陷胸湯，謂瓜蔞力雖稍弱，重用則轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)。其他如用人參、三七止血，重者用至1兩，輕者2～3錢；以大劑熟地黃治一室女溫病欲脫，1日之中單用熟地黃12兩而險(xiǎn)疾竟愈。張錫純使用平藥亦非一味用重，如治八秩章氏老婦，氣如游絲，大氣下陷之重證，方用生黃芪1.5錢，知母8分，山茱萸1錢，柴胡4分，升麻3分，漸次平復(fù)，是虛極不耐重藥峻補(bǔ)，以防藥病相激相反而歧變。此皆平常之藥，超常用之而建超常之功。

5．小結(jié)

張錫純，是近代名醫(yī)，溫病大家。受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影響，張錫純對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和中藥的功效，藥物的配伍及用量都有很多創(chuàng)新，如首開中西藥結(jié)合之先河，創(chuàng)臟器療法等。張錫純一生所遇重病怪疾、沉疴頑癥頗多，他不落俗套，敢于探索求新，為后人樹立了榜樣。疾病有常有變，治法方藥亦有常當(dāng)變，張錫純理法方藥雖出神入化，但其大旨總是以勝病為主，正如張錫純所云：“用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也。”本文所述，僅揭示了張錫純醫(yī)道之一斑，為后學(xué)者探索求新之例范。