阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍術(shù)期管理的專家共識(shí)（2014）

于布為，王俊科，鄧小明，葉鐵虎，吳新民（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人），張炳熙（共同執(zhí)筆人），薛張綱

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）系指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。由于此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，且多伴有肥胖、高血壓或心臟病，故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSAHS有關(guān)，該類患者應(yīng)被列為麻醉的高?；颊摺Ｒ虼?，為降低發(fā)生不良后果的可能性，提高OSAHS患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特提出OSAHS患者麻醉和圍術(shù)期管理的專家共識(shí)。

一、OSAHS的發(fā)病率

美國(guó)OSAHS的發(fā)病率約為5%~25%。我國(guó)尚缺乏大樣本的流行病學(xué)資料，但根據(jù)已有數(shù)據(jù)估算，OSAHS的發(fā)病率約為4%。隨著中國(guó)人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高，其發(fā)病率會(huì)大幅增加。遺憾的是，約有80%~95%的OSAHS患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。^[1，2]（見本共識(shí)第三部分：OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

二、OSAHS的病理生理

成人的上呼吸道為口、鼻、咽和喉，其中咽腔的前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放。睡眠時(shí)由于肌肉松弛，舌后墜，可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時(shí)因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會(huì)厭，而產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去張力時(shí)，咽腔塌陷，由于舌后墜，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。[1-4]

窒息時(shí)間如超過10s，就將引起低氧和高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會(huì)觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓進(jìn)一步增加，并導(dǎo)致患者睡眠減淺和微覺醒，腦電呈現(xiàn)睡眠減淺的相應(yīng)變化，出現(xiàn)肢體活動(dòng)、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲?；颊邭獾篱_放后緩解了低氧和高碳酸血癥，復(fù)又進(jìn)入深睡狀態(tài)。如此循環(huán)反復(fù)。

睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起頭痛，記憶力減退，個(gè)性和認(rèn)知改變。睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧和高碳酸血癥，可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓（晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物療效差，血壓波動(dòng)大）、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成。^{[4，5，6]}

三、OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 在睡眠過程中，間斷的上呼吸道部分或完全阻塞，周期性發(fā)生的睡眠覺醒和低氧血癥、高碳酸血癥，心血管功能紊亂，白天嗜睡。具體是指，成人于7h的夜間睡眠過程中，在努力通氣的情況下，如呼吸氣流停止（較基線水平下降≥90%），持續(xù)時(shí)間≥10s/次；或者呼吸氣流較基線水平下降≥30%，并伴有脈搏血氧飽和度（SpO₂）下降≥4%且持續(xù)時(shí)間≥10s；或者呼吸氣流較基線水平下降≥50%并伴有SpO₂下降≥3% 或微覺醒，且持續(xù)時(shí)間≥10s。當(dāng)睡眠期間以上呼吸暫停和低通氣每小時(shí)發(fā)作≥5次，即可以診斷OSAHS。^{[1，2，7-9]}

2. 兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）≥1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h，每次持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)呼吸周期；最低脈搏血氧飽和度＜92%；兒童滿足以上兩者即可診斷OSAHS。^[10-13]

3. 目前多以多導(dǎo)睡眠記錄（PSG）的結(jié)果作為OSAHS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是其中的指標(biāo)：呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）。[1，2，7，10]（見表1、表2）

表1 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)OSAHS病情程度和診斷依據(jù)[7]

注：AHI為呼吸暫停-低通氣指數(shù)，即睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停+低通氣次數(shù)

表2 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)兒童OSAHS病情程度和診斷依據(jù)^[10]

注：AHI為呼吸暫停-低通氣指數(shù)，即睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停+低通氣次數(shù)

OAI為阻塞性呼吸暫停指數(shù)，即 睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)

4. PSG是準(zhǔn)確性很高的診斷方法，但是由于費(fèi)時(shí)及檢查的成本，因此不可能對(duì)每一位患者均進(jìn)行該項(xiàng)檢查。而通過病史和體格檢查，結(jié)合OSAHS的診斷參考 (見表3)，STOP-Bang評(píng)分(見表4) ，以及 Berlin問卷(見表5) 等也可做出臨床診斷。并依據(jù)各自調(diào)查結(jié)果將患者分為OSAHS高危和低危。[14，15]

表3 OSAHS的診斷參考

當(dāng)患者睡眠時(shí)鼾聲大（超過60分貝）、門外可聞及，睡眠時(shí)常出現(xiàn)體動(dòng)、憋醒，并有人觀察到其睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸停止，晨起頭痛，白天困倦，在安靜環(huán)境中極易睡著，可能患有高血壓，臨床便可診斷為OSAHS。打鼾和缺氧為最突出的臨床表現(xiàn)。

5. OSAHS需要與中樞型睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等疾病鑒別。

四、OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備

1. 對(duì)OSAHS的嚴(yán)重性和其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

　　麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與手術(shù)科醫(yī)師合作，在術(shù)前對(duì)疑似OSAHS的患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括：病史回顧，與患者或家屬了解患者睡眠情況，體格檢查等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行PSG睡眠監(jiān)測(cè)。應(yīng)根據(jù)臨床印象（夜間打鼾、頻繁體動(dòng)、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究確定存在OSAHS的嚴(yán)重程度、致病原因，以及手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況，來確定其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，制定詳細(xì)的麻醉、監(jiān)測(cè)和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSAHS患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以及氣道手術(shù)時(shí)，術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛，使圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)此應(yīng)明確告知患者、家屬及手術(shù)醫(yī)師。[8，9，16-19]

對(duì)于手術(shù)當(dāng)日才進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估，并做出臨床診斷或疑似的高危OSAHS患者，麻醉科醫(yī)師需與手術(shù)科醫(yī)師共同決定是否推遲手術(shù)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)分析，以及接受必要的術(shù)前治療干預(yù)。[20]

2. 困難氣道的評(píng)估

OSAHS患者圍術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后插管困難、通氣困難，甚至不能維持有效通氣；拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥后加重原有的OSAHS，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥、腦缺氧性損害，甚至死亡。[17，21]

70%～90%的OSAHS患者體形肥胖(BMI>30)，且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，給氣管插管操作帶來很大困難。全麻誘導(dǎo)及給予肌松藥后可使肌張力下降，上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門暴露非常困難，使氣道管理的困難程度進(jìn)一步加劇。對(duì)此必須有充分的認(rèn)識(shí)。麻醉醫(yī)師在麻醉前需對(duì)OSAHS患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評(píng)估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等，并注意結(jié)合Mallampati分級(jí)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。[18，21-23]

從嚴(yán)格意義上講，對(duì)所有OSAHS患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對(duì)擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計(jì)氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具（經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管、視頻喉鏡、纖維喉鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等）。術(shù)前會(huì)診時(shí)應(yīng)做好充分的解釋，讓患者理解和配合可能要在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成氣管內(nèi)插管。[21]

3. 重要臟器功能評(píng)估

OSAHS患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器受累的可能性與嚴(yán)重程度越大，圍手術(shù)期的潛在危險(xiǎn)也越大。應(yīng)注意對(duì)心、腦血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常、冠心病及腦血管疾病等）、呼吸系統(tǒng)（呼吸儲(chǔ)備功能下降，右心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓等）和腎臟功能等受累的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到較好的功能狀態(tài)。 [8，16，19]

對(duì)重度OSAHS患者，應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時(shí)經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）輔助呼吸，也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對(duì)CPAP反應(yīng)不佳的患者，可考慮睡眠時(shí)使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或雙水平正壓通氣（BIPAP）。通常經(jīng)三個(gè)月規(guī)范的呼吸治療，就能夠緩解OSAHS導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。

4. 術(shù)前用藥

OSAHS患者對(duì)各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用。成人麻醉前用藥可考慮靜脈注射東莨菪鹼0.3mg或長(zhǎng)托寧0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后，可給予小劑量（如咪達(dá)唑侖每次靜脈注射1mg）且需密切監(jiān)測(cè)SpO₂和通氣狀態(tài)。

5. 麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備

術(shù)前必須準(zhǔn)備好完成困難插管的各種導(dǎo)管與設(shè)備，備好麻醉機(jī)、具有監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電圖的監(jiān)測(cè)儀，同時(shí)還應(yīng)備有血?dú)夥治鰞x、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以及必要的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。

五、OSAHS患者的麻醉

鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均能夠加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暫停。此外這些藥物能抑制低氧和高碳酸血癥誘發(fā)的通氣反應(yīng)，從而加重OSAHS；抑制OSAHS患者對(duì)窒息的喚醒能力，使患者可能遭受生命危險(xiǎn)。[3，8，9，17，18]

（一）監(jiān)測(cè)

1. 呼吸功能

誘導(dǎo)過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO_2，確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO₂，以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并通氣正常。

2. 循環(huán)功能

圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)診斷和處理心肌缺血，并常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓。全身麻醉下施行較復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)動(dòng)脈壓與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可考慮行特殊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如SVV等。

（二）麻醉方法

1. OSAHS患者行非OSAHS相關(guān)的矯治術(shù)

與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯（包括局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯）如鎮(zhèn)痛效果佳，則可避免術(shù)中和術(shù)后全身使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥或降低其用量，易于保持呼吸道通暢，增加患者的安全性。如可滿足手術(shù)需要，應(yīng)列為首選。使用區(qū)域阻滯時(shí)，如需合并給予鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的通氣和氧合狀態(tài)。區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對(duì)OSAHS患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管內(nèi)插管全身麻醉，對(duì)此必須有足夠的認(rèn)識(shí)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。[3，17]

2. OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形手術(shù)（UPPP）

應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。

（三）氣管插管技術(shù)

OSAHS患者均應(yīng)考慮存在困難氣道。關(guān)于困難氣道的處理請(qǐng)參閱困難氣道處理專家意見。[21]
1. 清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻插管

清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻氣管插管在安全性與術(shù)野暴露方面對(duì)OSAHS患者行UPPP手術(shù)優(yōu)點(diǎn)比較突出。[23]

完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和氣管內(nèi)表面麻醉）是順利施行經(jīng)鼻氣管插管的關(guān)鍵。應(yīng)選擇患者感覺通氣較好一側(cè)的鼻腔施行此操作，如兩側(cè)通氣相同則以左側(cè)為首選。所用導(dǎo)管應(yīng)使用管徑較細(xì)﹑質(zhì)地較軟的經(jīng)鼻異型導(dǎo)管。適時(shí)的伸屈頸部，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管斜面朝向咽后壁有利于其通過鼻道及減少組織損傷。導(dǎo)管通過后鼻孔后，囑患者閉口用鼻深呼吸，根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的氣流聲，分次推進(jìn)以接近聲門，當(dāng)氣流聲最大時(shí)，表明導(dǎo)管口已對(duì)準(zhǔn)聲門口，隨即在吸氣期順勢(shì)將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的重要標(biāo)志之一是導(dǎo)管末端驟然增大的呼氣氣流，以及患者可能伴隨的嗆咳反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)立即推注丙泊酚使患者意識(shí)消失，連接麻醉機(jī)的呼吸回路和PETCO₂監(jiān)測(cè)，如有肺泡平臺(tái)壓力波形出現(xiàn)，即可肯定氣管導(dǎo)管位置在氣管內(nèi)，然后方可根據(jù)手術(shù)需要使用非去極化肌松藥。

遇經(jīng)鼻氣管插管困難時(shí)，應(yīng)盡早使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)。^[21]為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。但此類患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥比較敏感，用量一定要控制，建議咪達(dá)唑侖（0.5～1mg）分次給藥，保持清醒鎮(zhèn)靜水平，同時(shí)可輔助適量芬太尼（1mg.kg^-1）或舒芬太尼 （0.1μg·kg^-1）。如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉，應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌松藥控制患者，同時(shí)使用視頻喉鏡或喉罩引導(dǎo)插管，盡快建立人工通氣道，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行快速氣管造口（切開）術(shù)。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。

2. 快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管

對(duì)行非OSAHS矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSAHS患者，可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管，必要時(shí)配合使用先進(jìn)的輔助插管設(shè)備，以確?；颊呗樽碚T導(dǎo)過程中的安全和舒適。

3. 快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管

在有條件且技術(shù)熟練的單位，對(duì)于行OSAHS矯正術(shù)，確保無通氣困難的OSAHS患者，在借助纖維支氣管鏡下可行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，以保證患者麻醉誘導(dǎo)過程中更安全和舒適。

（四）麻醉管理

1. 麻醉藥物

全身麻醉時(shí)可選用起效迅速、作用時(shí)間短的強(qiáng)效吸入麻醉藥（如七氟烷、地氟烷），靜脈麻醉藥（丙泊酚）和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼），輔助中作用時(shí)間的非去極化肌松藥維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí)，要確?；颊呒皶r(shí)清醒，各項(xiàng)反射恢復(fù)正常。

2. 呼吸道管理

麻醉中的呼吸管理非常重要。深度鎮(zhèn)靜需要確保呼吸道通暢，潮氣量滿意。OSAHS患者行OSAHS矯正術(shù)時(shí)可選擇鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管，頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)管出鼻孔處極易打折梗阻，表現(xiàn)為氣道壓明顯升高，須及時(shí)與術(shù)者溝通，調(diào)整導(dǎo)管位置，共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO₂。[3，21]

OSAHS患者矯正術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高，尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者，更應(yīng)注意。

拔管時(shí)（無論是在手術(shù)室、PACU或ICU）以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對(duì)指令有反應(yīng)（不可將患者不自主的活動(dòng)如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤認(rèn)為患者已完全意識(shí)恢復(fù)），嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（T4/T1>0.9、抬頭試驗(yàn)＞5s、V_T>8ml·kg^-1、最大吸氣峰壓< -625pxH₂O和P_ETCO₂<45mmHg）。對(duì)于OSAHS矯正術(shù)患者，在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動(dòng)性出血。[24]

拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對(duì)重新插管沒有把握時(shí)，應(yīng)預(yù)先放置氣管插管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管，以便必要時(shí)可及時(shí)控制氣道。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采用CPAP通氣以確保上呼吸道開放，逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。對(duì)此類患者，均應(yīng)常規(guī)做好再次氣管插管的準(zhǔn)備。

3. 循環(huán)管理

咽喉部的刺激和手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，極易引起血壓升高、心率增快及各種心律失常，術(shù)前高血壓患者更為明顯。氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時(shí)給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時(shí)，須及時(shí)給予患者有效鎮(zhèn)痛，以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)、血壓升高和心率增快。

六、術(shù)后管理

術(shù)后管理應(yīng)包括有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意患者體位和必要的監(jiān)測(cè)。手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛將影響睡眠節(jié)律。術(shù)后早期快速動(dòng)眼睡眠期減少，隨后代償性增加，并可持續(xù)數(shù)日，使得OSAHS患者更易出現(xiàn)氣道梗阻和致命性呼吸暫停，特別是OSAHS矯正術(shù)患者術(shù)后早期術(shù)野水腫將加重氣道梗阻的危險(xiǎn)。因此建議OSAHS患者至少手術(shù)當(dāng)日宜在ICU或PACU過夜，尤其是接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矯正術(shù)者。[17，18]

（一）術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者

應(yīng)根據(jù)患者OSAHS的嚴(yán)重程度、BMI、麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時(shí)間和種類及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的恢復(fù)等來決定其術(shù)后是否需要保留氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行一段時(shí)間的機(jī)械通氣。[23]

凡重癥OSAHS患者，或輕中度OSAHS患者但具有明顯困難氣道表現(xiàn)、接受咽顎成型術(shù)或聯(lián)合正頜外科手術(shù)以及手術(shù)過程不順利的患者，術(shù)后可能出血或發(fā)生氣道梗阻的患者，均需保留氣管內(nèi)導(dǎo)管。帶管在ICU或PACU治療，直至患者完全清醒，并確保沒有活動(dòng)性出血、大量分泌物和上呼吸道水腫等情況下，在側(cè)臥位、半臥位或其他非仰臥位下拔管。拔管后若有可能，應(yīng)保持半直立體位。

1. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者，可給予足夠劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如持續(xù)靜注右美托咪定0.2~0.7μg·kg^-1·h^-1或舒芬太尼0.1μg·kg^-1·h^-1，以緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前，應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識(shí)完全恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。

2. 呼吸管理

多數(shù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者，均可通過自主呼吸來維持通氣和氧合正常，但前提是氣管內(nèi)導(dǎo)管能保證呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻和反流誤吸。重癥OSAHS患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，需機(jī)械輔助呼吸，才能夠防止缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的各項(xiàng)條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。拔管后密切觀察30min，如患者無明顯不適及低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣SpO₂≥93%），即可在吸氧和監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA鎮(zhèn)痛治療，必須在病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。

應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天，患者可能會(huì)再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式，出現(xiàn)“快速動(dòng)眼”睡眠期反跳，再現(xiàn)呼吸抑制，須及時(shí)處理。

3. 循環(huán)管理

術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的血壓及心率進(jìn)行嚴(yán)格地控制，將收縮壓控制不高于140mmHg，心率不超過100 次／min的水平。

（二）術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管患者

1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛

OSAHS患者使用阿片類藥物后發(fā)生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險(xiǎn)性很大，鎮(zhèn)靜藥物（苯二氮卓類、巴比妥類）與阿片類藥物的聯(lián)合使用更會(huì)使呼吸抑制和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加。故如有可能，應(yīng)在切口周圍注射長(zhǎng)效局部麻醉藥止痛，并推薦首選非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，必要時(shí)再?gòu)?fù)合給予少量的阿片類鎮(zhèn)痛藥。采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛是OSAHS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛或患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛給予背景量持續(xù)輸注需十分慎重或完全不用。凡接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的OSAHS患者，均需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)打鼾、鎮(zhèn)靜水平、呼吸頻率和SpO₂等。[25]

2. 呼吸管理

術(shù)前曾使用CPAP或NIPPV呼吸治療的患者，或重癥OSAHS患者（即使術(shù)前沒有使用CPAP或NIPPV），如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或頻發(fā)低氧血癥，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給予CPAP或NIPAP。重癥OSAHS患者均應(yīng)接受氧療，直至吸空氣時(shí)能夠維持滿意的SpO₂。

3. 體位

患者回病房后應(yīng)改為側(cè)臥位或半臥位，盡可能避免仰臥位，以利于改善患者潮氣量，減輕拔管后舌后墜的程度。

4. 監(jiān)測(cè)

OSAHS患者拔管后在PACU平均應(yīng)停留3h以上。大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2h內(nèi)。如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或低氧血癥，在PACU或轉(zhuǎn)入ICU至少應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)到最后一個(gè)上述不良事件發(fā)生后7h時(shí)。對(duì)術(shù)后返回病房的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24h監(jiān)測(cè)，包括心電圖、SpO₂和無創(chuàng)血壓等，直至吸空氣睡眠時(shí)SpO₂持續(xù)高于90%。[18]

參考文獻(xiàn)(略)

（出自中華麻醉在線 新青年麻醉論壇)