【沈舒文學(xué)術(shù)臨床經(jīng)驗】腸易激綜合征辨治心得

月光山百草園 2015-02-27

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抑木扶土調(diào)肝脾

久瀉不止溫腎陽

腸易激綜合征臨床常以腹痛和腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?，是較難徹底治愈的胃腸道功能性疾病之一。導(dǎo)師沈舒文教授認為，本病的基本病機是肝旺乘脾，脾土受伐，正如《景岳全書·雜癥謨·泄瀉》曰：“凡遇怒氣而作泄瀉者，……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。治以抑木扶土，調(diào)理肝脾，以痛瀉要方為主方，“痛責之肝”，抑木即瀉肝，重用白芍30克，配木瓜與甘草酸柔甘緩瀉肝木，緩急止痛；“瀉責之脾，脾責之虛”，炒白術(shù)、陳皮配黨參扶土健脾止瀉，防風(fēng)蕩風(fēng)化濕。對情志致病明顯者，加合歡皮、白蒺藜解郁平肝；對瀉泄重者，先配肉豆蔻、干姜、吳茱萸等以溫中暖脾止瀉；若久瀉不止，認為是“下元失守”，“脾陽之根在命門”，配制附片、補骨脂等補腎暖脾可取效。

典型驗案

寇某某，男，50歲， 2013年9月8日初診。

患者主訴“腹痛、腹瀉、腸鳴1年，加重1月。每因工作緊張則腹瀉，嚴重時日約瀉4~6次，便前腹痛，便后消失，常感腹內(nèi)作響，多次查腸鏡正常，診斷為：腸易激綜合征，多處治療未愈。舌淡紅苔白，脈弦。

辨證：肝旺脾虛，腸失固攝。

治法：瀉肝補氣健脾，溫腎固腸止瀉。

方藥：黨參20克，白芍30克，炒白術(shù)20克，陳皮12克，防風(fēng)10克，木瓜20克，附片10克（久煎），干姜12克 ,補骨脂15克，肉豆蔻10克，烏藥15克，合歡皮15克，炙甘草6克。12劑，日1劑，水煎服。

二診：腹痛消失，大便正常，以上方為基礎(chǔ)方調(diào)治2月痊愈。

便意不盡兼墜脹

運脾罔效升清陽

本病若以結(jié)腸運動障礙為主者，常大便次數(shù)增多，便后仍感便意未盡，可伴小腹墜脹、腸鳴，此為脾胃清陽下陷，濕濁下滯大腸所致，即《內(nèi)經(jīng)》所云“清氣在下，則生飧泄”之故。沈舒文常從健脾升清、化濕行氣治療，方用七味白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯苓、木香、葛根、藿香、甘草），下腹墜脹加黃芪，與方中葛根升發(fā)脾胃清陽之氣，一般泄瀉、墜脹可見效。但若瀉仍不止者，他認為升陽必“蕩風(fēng)”，所謂蕩風(fēng)者，以升浮表藥如防風(fēng)、升麻，方中藿香之屬以鼓蕩脾胃氣機，“以助升騰之氣”（《赤水玄珠》）。他治瀉尤重用風(fēng)藥，認為腸胃虛而瀉，“空谷”生風(fēng)，受外風(fēng)而瀉，風(fēng)陷“虛谷”，“如地上淖澤，風(fēng)之即干”（《醫(yī)宗必讀·泄瀉》），對便意不盡在運脾升陽的同時配枳實、檳榔、萊菔子之屬行氣導(dǎo)滯，調(diào)理胃腸氣機。

典型驗案

馬某，女，41歲， 2013年1月8日初診，以“腹瀉、小腹墜脹2年，加重2月”為主訴。兩年來大便稀，日約2到4次，排便時小腹墜脹，多次查腸鏡正常，診斷為腸易激綜合征。近2月因勞累癥情加重，并有排便不盡感，舌淡苔白膩，脈濡緩。

辨證：脾虛濕滯，清陽不升。

治法：補脾燥濕，升陽蕩風(fēng)。

方藥：黃芪30克，黨參20克，白術(shù)20克，茯苓15克，葛根15克，升麻6克，防風(fēng)10克，肉豆蔻10克，陳皮12克，枳實15克，木香10克，檳榔10克，炙甘草6克。12劑，日1劑，水煎早晚服。

二診：腹瀉停止，小腹墜脹感消失，排便通暢。以上方為基礎(chǔ)方化裁調(diào)理，鞏固療效，5周痊愈。

腹瀉便滯相兼夾

并舉止瀉與通腑

腸易激綜合征若表現(xiàn)為腹瀉與便滯同時出現(xiàn)或交替出現(xiàn)，此多見于結(jié)腸運動障礙與分泌功能障礙的混合型，為脾虛濕盛，腑氣郁滯所致。脾虛濕勝腸不固則腹瀉，腑氣郁滯氣不降則便滯，沈舒文用健脾止瀉與行氣導(dǎo)滯并舉，稱之為縱擒宣攝法度，方藥常用理中丸合四神丸溫中健脾固腸而止瀉，配枳實、檳榔、木香或大黃行氣通腑而導(dǎo)滯，縱通與擒止并用，每取良效。

典型驗案

萬某某，女，48歲， 2014年6月18日初診，以腹瀉、腸鳴2年，排便不暢1年為主訴。兩年來常稀便、腸鳴，便前腹部不適，近1年來上述癥狀未減，又逐漸出現(xiàn)排便不暢，嚴重時排便像“擠牙膏”樣。多處治療，腸鏡等檢查正常，診斷為：腸易激綜合征。舌淡苔白，脈沉細弦。

辨證：脾虛濕盛，腑氣不暢。

治法：健脾固腸止瀉，通腑行氣導(dǎo)滯。

方藥：人參10克，炒白術(shù)20克，干姜15克，白芍30克，陳皮10克，防風(fēng)10克，補骨脂15克，肉豆蔻10克，枳實30克，炒萊菔子15克，檳榔10克，木香10克，炙甘草5克。12劑，日1劑，水煎早晚服。

二診：大便基本成型，便前腹瀉消失，排便通暢，偶爾有腸鳴。以上方為基礎(chǔ)方調(diào)治3周痊愈。

腸鳴腹瀉稀水便

分利兜澀固大腸

患本病者平素多有大便不實，每因飲食不慎或情志變化可突發(fā)水樣腹瀉、腸鳴、陣發(fā)性腹痛等小腸功能障礙的顯著表現(xiàn)，此為腸內(nèi)水濕過盛，內(nèi)迫下注為患，沈舒文用分利水濕與“兜澀”固腸實大便并治，每獲良效。分利水濕常用春澤湯：人參10克，茯苓12克，豬苓15克，桂枝10克，澤瀉15克，白術(shù)15克（可肉桂10克易桂枝），稱為“開支河”，利小腸而以實大腸也，正如《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云“使?jié)駨男”愣ィ甾r(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑隘，不憂巨浸”，與此同時，配四神丸、烏梅、石榴皮、赤石脂等溫脾兜澀固腸藥止瀉，認為兜澀藥可以擒津固腸，擬制腸蠕動，延長水谷在腸道的停留時間，使得大便轉(zhuǎn)為正常。

典型驗案

謝某某，男，28歲， 2014年4月16日初診，以“間斷腹痛、腹瀉2年，稀水樣便半月”為主訴?；颊咂剿卮蟊悴怀尚?，臍周不適，間斷腹痛，西醫(yī)曾診斷為腸易激綜合征。近半月受涼后出現(xiàn)瀉稀水樣便，日約3到6次，腸鳴，臍周隱痛。舌淡苔白膩，脈沉緩。

辨證：寒濕濡腸，水濕下注。

治法：分利水濕，固腸止瀉。

方藥：人參10克，肉桂10克，白術(shù)20克，澤瀉10克，茯苓15克，豬苓15克，干姜15克，補骨脂15克，肉豆蔻10克，烏梅30克，砂仁4克（后下），赤石脂30克（先煎），枳殼10克，炙甘草5克。12劑，日1劑，水煎早晚服。