他莫昔芬是一種非甾體類抗雌激素劑，廣泛用于乳腺癌的輔助治療，并已被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于乳腺癌的輔助治療以及轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，并可降低高危女性乳腺癌的發(fā)病率。他莫昔芬的持續(xù)使用時(shí)間可以延長到 10 年，新的數(shù)據(jù)顯示還有額外的獲益。

服用他莫昔芬的婦女子宮內(nèi)膜增殖、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤風(fēng)險(xiǎn)可能增加，出現(xiàn)任何異常陰道出血、血性白帶及出血后等均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。絕經(jīng)后婦女服用他莫昔芬應(yīng)密切監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜增生或癌癥癥狀。接受他莫昔芬治療的絕經(jīng)前婦女不會(huì)出現(xiàn)子宮癌風(fēng)險(xiǎn)增加，不需要常規(guī)婦科護(hù)理以外的監(jiān)測(cè)。

除非患者已確定為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高，不能證明常規(guī)子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)是提高使用他莫昔芬的婦女早期檢出子宮內(nèi)膜癌的有效方法，因此不予推薦。對(duì)于非典型子宮內(nèi)膜增生，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)膵D科管理方案，對(duì)于他莫昔芬的使用應(yīng)重新評(píng)估。

他莫昔芬是一種非甾體類抗雌激素劑，廣泛用于乳腺癌的輔助治療。它已被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于下列適應(yīng)癥：

• 乳腺癌的輔助治療
   
• 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療
   
• 降低高危婦女乳腺癌的發(fā)病率

產(chǎn)科和婦科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)乳腺癌婦女或高危婦女，他們可能對(duì)接受他莫昔芬適當(dāng)治療的婦女的隨訪給予咨詢意見。委員會(huì)意見旨在針對(duì)接受他莫昔芬的女性，回顧預(yù)防和檢出子宮癌的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理建議。

他莫昔芬是選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）藥物的一種。雖然他莫昔芬治療的主要作用源于它的抗雌激素性質(zhì)，但它也具有雌激素活性。標(biāo)準(zhǔn)劑量的他莫昔芬可能與子宮內(nèi)膜增生、息肉、浸潤性癌和子宮肉瘤相關(guān)。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，與年齡匹配的一般人群相比，服用他莫昔芬的婦女子宮內(nèi)膜癌相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加到 2 到 3 倍。使用他莫昔芬治療的婦女子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)水平具有劑量和時(shí)間依賴性。研究表明，使用他莫昔芬治療（20 毫克 / 天）的患者其疾病分期、組織學(xué)特征、個(gè)體腫瘤生物學(xué)特征等與一般人群不同。然而，一些報(bào)告也表明，使用高劑量他莫昔芬治療的婦女（40 毫克 / 天）容易發(fā)展為侵襲性更強(qiáng)的腫瘤。

國家外科輔助乳腺和腸計(jì)劃項(xiàng)目早期研究顯示，他莫昔芬使用者（20 毫克 / 天）人群中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為 1.6 例每 1000 例，而服用安慰劑的患者中這一數(shù)字為 0.2 例每 1000 人。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，他莫昔芬治療乳腺癌組的無病生存率高出 38%，提示乳腺癌婦女使用他莫昔芬治療帶來的生存益處要大于子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。

他莫昔芬治療可持續(xù) 10 年，可進(jìn)一步降低乳腺癌復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。所有國家外科輔助乳腺癌患者腸項(xiàng)目試驗(yàn)的更新數(shù)據(jù)顯示，他莫昔芬使用者人群子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為 1.26 例每 1000 人，安慰劑組的這一數(shù)據(jù)為 0.58 例每 1000 人。

子宮肉瘤包括平滑肌肉瘤、子宮肉瘤、肉瘤、高級(jí)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤，肉瘤不另行界定，發(fā)病率較罕見，估計(jì)占浸潤性子宮癌病例的 8%。在對(duì)所有的國家外科輔助乳腺和腸項(xiàng)目乳腺癌治療試驗(yàn)進(jìn)行回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬治療組婦女肉瘤的發(fā)生率為 17 例每 100000 患者年，而安慰劑組則為 0。與之相似，一個(gè)關(guān)于他莫昔芬治療高危婦女乳腺癌的單獨(dú)試驗(yàn)進(jìn)行了 6.9 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)他莫昔芬組出現(xiàn) 4 個(gè)肉瘤患者（17 例每 100000 患者年），而安慰劑組為 0。

這是對(duì)一般人群發(fā)病率的比較。國家外科輔助乳腺和腸項(xiàng)目數(shù)據(jù)難以對(duì)上述結(jié)果作出解釋，這是因?yàn)樽訉m肉瘤的罕見性，以及使用他莫昔芬對(duì)子宮肉瘤發(fā)生率的影響不會(huì)作為原始報(bào)道的主要或次要終點(diǎn)。

國家外科輔助乳腺和腸項(xiàng)目預(yù)防試驗(yàn)（P-1）的數(shù)據(jù)表明，他莫昔芬預(yù)防可顯著降低侵襲性和非侵襲性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。但是在這項(xiàng)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與接受安慰劑的婦女相比，使用他莫昔芬的女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)比為 2.53。

此外，對(duì)于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的婦女而言，他莫昔芬誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜惡性腫瘤等病理狀況的能力不同。高危人群的預(yù)防試驗(yàn)顯示，對(duì)于不超過 49 歲的女性人群，使用他莫昔芬預(yù)防組和安慰劑組相比子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，在 50 歲以上的女性人群中，他莫昔芬治療組與安慰劑治療組的風(fēng)險(xiǎn)比為 4.01。他莫昔芬治療組女性每年發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)率為 3.05 每 1000 例，而安慰劑組的這一比例為 0.76 每 1000 例。

另一項(xiàng)乳腺癌研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于絕經(jīng)前患有乳腺癌的女性而言，曾接受治療或未曾治療組在超聲檢查所示的子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積或病理結(jié)果均無差異，而曾接受他莫昔芬治療的絕經(jīng)后婦女有更明顯更多的異常。

雖然同步孕激素治療可減少雌激素治療引起的子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，但孕激素對(duì)乳腺癌進(jìn)程和對(duì)接受他莫昔芬治療的女性子宮內(nèi)膜的影響尚不明確。因此，不提倡使用這種方法來降低服用他莫昔芬的女性的風(fēng)險(xiǎn)。

在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，該委員會(huì)建議如下：

• 基于新的數(shù)據(jù)顯示有額外的獲益，他莫昔芬的使用可以延長到 10 年。
   
• 任何不正常的陰道出血、血性白帶、出血等都應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。醫(yī)師應(yīng)該告知服用他莫昔芬的女性有關(guān)子宮疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且鼓勵(lì)她們出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血或出血及時(shí)報(bào)告。任何此類癥狀都應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估。
   
• 對(duì)于在開始時(shí)使用他莫昔芬無癥狀的女性，是患子宮內(nèi)膜癌的一般風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，包括陰道超聲或者子宮內(nèi)膜活檢。
   
• 絕經(jīng)后婦女服用他莫昔芬應(yīng)密切監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜增生或癌癥癥狀。
   
• 使用他莫昔芬治療的絕經(jīng)前婦女未見子宮癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不需要常規(guī)婦科護(hù)理以外的監(jiān)測(cè)。
   
• 除非患者已確定為子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加，否則常規(guī)子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)手段無法改善使用他莫昔芬的婦女子宮內(nèi)膜癌早期檢出。這種監(jiān)測(cè)可能會(huì)導(dǎo)致更多的侵入性和昂貴的診斷程序，因此不予推薦。
   
• 新的證據(jù)表明，不典型增生高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)組的絕經(jīng)后使用他莫昔芬治療的婦女，應(yīng)基于良性子宮內(nèi)膜息肉的存在與否決定治療方案。因此，絕經(jīng)后婦女使用陰道超聲可能起到治療前篩選的作用，如果需要，可在他莫昔芬治療開始之前行宮腔聲學(xué)造影，或?qū)m腔鏡檢查。
   
• 如果發(fā)展為非典型子宮內(nèi)膜增生，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)膵D科治療方案，且他莫昔芬的使用應(yīng)重新評(píng)估。如果患者同意繼續(xù)使用他莫昔芬治療并愿意承擔(dān)其風(fēng)險(xiǎn)，則子宮內(nèi)膜不典型增生的女性患者應(yīng)考慮接受全子宮切除術(shù)。在全子宮切除術(shù)后，患者咨詢?nèi)榉勘＝♂t(yī)生后可重啟他莫昔芬治療。