病史：金翁，男，78歲，初診節(jié)氣，小寒。
    胸憋心悸2年余，經(jīng)心電圖確診為穩(wěn)定性冠心病，勞累型心絞痛，前壁心肌缺血，曾經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)介入3根。二天前勞累受寒，又見(jiàn)胸悶心悸，畏寒肢冷，腰酸便溏，不思飲食，夜寐夢(mèng)多而來(lái)門(mén)診求治。查心電圖示：ⅠaVL V2～V5T波倒置，面白浮腫，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，尺部弱。
    講解與互動(dòng)：
    先搞辨證啊。
    學(xué)生：“陽(yáng)虛?！?BR>    這很明顯的陽(yáng)虛。我在辨證實(shí)用性里面講了，陽(yáng)虛的特點(diǎn)就是看苔薄白，舌質(zhì)淡而胖。氣虛不胖，它胖。脈沉細(xì)，尺脈弱，加上形寒。記得嘛？這肯定是陽(yáng)虛。病位在哪？
    學(xué)生：“腎?！?BR>    還有呢？
    學(xué)生：“心。”
    心也虛。為什么？為什么心陽(yáng)也虛？
    學(xué)生：“心悸。”
    哎！心悸。
    還有哪虛？哪里陽(yáng)虛？
    學(xué)生：“脾陽(yáng)虛。”
    為什么脾陽(yáng)虛？
    學(xué)生：“便溏?！?BR>    對(duì)。便溏納呆。你這個(gè)辨證就很準(zhǔn)了，大的原則陽(yáng)虛，心脾腎三臟陽(yáng)虛，這辨證就很準(zhǔn)了。好！方子就出來(lái)了。用什么方字？
    學(xué)生：“組方應(yīng)該用右歸飲。”
    右歸飲可以。還有嘛？
    學(xué)生：“溫心陽(yáng)用枳實(shí)薤白桂枝湯可以嗎？”
    右歸飲可以呀，不矛盾。右歸飲治腎陽(yáng)不足的一個(gè)好方子，適當(dāng)再加點(diǎn)溫心陽(yáng)的藥物。
    學(xué)生：“溫心陽(yáng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯可以嗎？”
    桂枝、甘草那力量不夠，他對(duì)溫心陽(yáng)真的不夠，光靠桂枝解決不了問(wèn)題，但是桂枝可以加。
    學(xué)生：“可以用鹿角霜嗎？可不可以加附子？”
    我就不用附子，你愿意加你就加，附子違反調(diào)腎陰陽(yáng)。你附子溫燥呀！你用附子能溫，但它燥。怎么辦？影響陰呀。中醫(yī)觀(guān)念為什么我不主張用金匱腎氣，不主張用真武湯？關(guān)鍵就是附子。父子對(duì)腎的毒性是很大的，你避免用附子。溫陽(yáng)的藥你用溫潤(rùn)的藥，它不傷陰呀！既可以調(diào)陰陽(yáng)呀！這調(diào)就不提高療效了嗎？所以你別光想到腎陽(yáng)不足用附子，你要改變這個(gè)觀(guān)念，不用附子。什么時(shí)候用呢？我再講一遍。附子用在什么時(shí)候？就是痛痹。北方的痛痹，疼痛為主，寒痹呀，痛痹你可以用附子，甚至可以用草烏、川烏。制川烏、草烏這是治痛痹非常有效的藥物，散寒止痛，但你防止它溫燥，加上養(yǎng)陰的藥來(lái)控制它的燥性，其它你就別考慮用附子了。
    我講過(guò)這個(gè)例子：76年在鄭州不是開(kāi)會(huì)嗎？西醫(yī)的植物專(zhuān)家鄭州開(kāi)會(huì)，上海有個(gè)專(zhuān)家就是搞腎陰腎陽(yáng)的，他解剖了20幾個(gè)尿毒癥的病人，死亡了，解剖了，那都是用的真武湯，金貴腎氣，他發(fā)現(xiàn)腎臟萎縮，像吃的鮮的荔枝核一樣，就是用附子、肉桂。后來(lái)我就發(fā)現(xiàn)：附子溫燥能溫陽(yáng)，傷腎；肉桂要好一點(diǎn)。附子你絕對(duì)別考慮，這個(gè)病人更不考慮附子。
    心陽(yáng)怎么辦？心陽(yáng)不振用什么藥？
    學(xué)生：“瓜蔞薤白白酒湯?！?BR>    瓜蔞、薤白它溫通，但他沒(méi)有痰呀！這個(gè)病人沒(méi)有痰濁呀！另外瓜蔞、薤白是有痰濁的基礎(chǔ)上溫通，這張仲景的觀(guān)點(diǎn)。是不是？這由痰濁，祛痰加溫通的藥，這樣就痰濁容易祛，所以它里面有生姜，用泡姜。我呢給他改了，另外痰濁化熱多，不用溫通，都給他化瘀，痰瘀同治，適當(dāng)加一個(gè)補(bǔ)氣藥，一個(gè)推動(dòng)力。
    學(xué)生：“加黃芪和桑白皮?！?BR>    哎！黃芪和桑白皮可以考慮。
    學(xué)生：“這里可用淫羊藿？”
    哎！淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意，量不要大，仙靈脾控制在5g之內(nèi)，它沒(méi)問(wèn)題，量大了也溫燥。但絕對(duì)不要用仙茅，仙茅完全是溫燥。要用溫潤(rùn)的藥，然后再想到調(diào)腎陰陽(yáng)，你里面要加養(yǎng)陰的藥，調(diào)腎陰陽(yáng)里面，再講一遍。
    調(diào)腎陰陽(yáng)最好的兩個(gè)藥，什么藥？
    學(xué)生：“杜仲、桑寄生?！?BR>    哎！對(duì)了。杜仲、桑寄生。它本身就是調(diào)陰陽(yáng)。所以所有的養(yǎng)陰藥里面，加上從陰求陽(yáng)，也想到了生杜仲、桑寄生；你溫陽(yáng)藥里面，從陰求陽(yáng)，也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必須生用，因?yàn)槎胖倨鹱饔玫氖抢锩娴慕z，一炒了，絲就沒(méi)了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹瀉或崩漏，其它地方都不用，必須用生杜仲。
    再看看什么癥狀？脾怎么辦？用什么藥？
    學(xué)生：“用芡實(shí)。”
    芡實(shí)也可以。便溏芡實(shí)也有好處，便溏又是脾虛。
    學(xué)生：“用山藥?！?BR>    山藥也可以呀！一個(gè)好藥你又忘了。
    學(xué)生：“山藥膩了?！?BR>    山藥不膩，山藥是脾和腎，山藥也可以用，芡實(shí)也可以用。
    學(xué)生：“白扁豆?！?BR>    對(duì)。你就想到白扁豆，很對(duì)。便溏脾虛的病人你必須得想到白扁豆。
    學(xué)生：“加點(diǎn)補(bǔ)骨脂。”
    哎！補(bǔ)骨脂也可以。但這里面你就不要加肉蓯蓉了。肉蓯蓉溫陽(yáng)，它并不太燥。但是為什么不加？你知道嗎？這個(gè)病人便溏，看見(jiàn)沒(méi)有？他病史里面便溏，你加肉蓯蓉，能溫陽(yáng)，也不一定燥，影響便溏。肉蓯蓉是通便，尤其老年人便秘用肉蓯蓉好，便溏溫陽(yáng)就不能用肉蓯蓉，你得記住這個(gè)。
    學(xué)生：“心陽(yáng)不振用葶藶子可以嗎？”
    用葶藶子你干嘛？他大便又溏薄了，又沒(méi)有痰，你怎么會(huì)想到用葶藶子呢？老年人，他都70多歲了，葶藶子瀉肺可厲害呀！另外葶藶子通便，是不是？不用葶藶子。
    你要看看睡眠怎么辦？睡好了他病肯定就好了點(diǎn)，用什么藥？你這個(gè)思路要想到，調(diào)腎陽(yáng)虛從陰求陽(yáng)又睡眠不好里面有一個(gè)好藥，用什么？想起來(lái)了嗎？
    學(xué)生：“交泰丸。”
    哎！交泰丸。交泰丸滋腎陰降心火，又可以從陽(yáng)求陰，又可以治睡覺(jué)，別忘了黃連肉桂呀！對(duì)不對(duì)？另外黃連對(duì)大便溏薄都有好處，止瀉呀！一定想到多功能的，面比較廣的，就容易保證療效。用什么？
    學(xué)生：“薏苡仁?！?BR>    薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆，不如芡實(shí)。
    學(xué)生：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！?BR>    可以利小便，薏苡仁可以用。
    脈案：
    金翁年近八旬，二天前受寒勞累，發(fā)作胸悶心悸，畏寒肢涼，腰酸便溏，納差寐夢(mèng)。曾植入3根支架，苔薄白，質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，尺部弱。此屬心腎陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振。守“二仙湯”方意化裁，溫補(bǔ)心腎，振奮心陽(yáng)。
    處方：
    仙靈脾5g    補(bǔ)骨脂10g    桂枝10g    鹿角霜10g    生芪15g    黃精10g    生杜仲10g    槲寄生10g    白扁豆10g    仙鶴草10g    生山楂15g    麥冬10g    川斷10g    黃連10g    肉桂3g    知母5g    夜交藤30g
       結(jié)果：
    上方每日1劑，水煎分2次服，連服14劑。心悸已止，腰酸便溏接除，畏寒肢冷，胸憋均有緩解，食納仍差，夜寐有夢(mèng)，苔薄質(zhì)淡，脈象沉細(xì)，心腎之陽(yáng)漸復(fù)，脾運(yùn)心神仍差，上方加云苓10g、炒棗仁30g再服14劑，已無(wú)明顯不適，上方制成水丸，加正心泰膠囊常服。半年后陪病人就診，述未再?gòu)?fù)發(fā)。
    學(xué)生：“老師槲寄生和桑寄生有什么區(qū)別？”
    有區(qū)別。桑寄生補(bǔ)腎，槲寄生對(duì)心血管比桑寄生效果好，所以用槲寄生。桑寄生是黑的，槲寄生是土黃的，兩個(gè)品種。一個(gè)科目，兩個(gè)品種。
    學(xué)生：“老師我問(wèn)問(wèn)，云苓為什么不改成茯神？”
    現(xiàn)在茯神很少，有茯神更好。
    學(xué)生：“我看他這個(gè)癥狀很適合用茯神?！?BR>    茯神可以呀。但現(xiàn)在藥店里很少有茯神，就是茯苓。
    學(xué)生：“可以加益智仁？”
    益智仁有溫脾，補(bǔ)陽(yáng)，安神的作用。用益智仁也行，但益智仁注意，他是便溏，益智仁通便，你不能顧一頭，要全面。
    按語(yǔ)：
    1、中老年冠心病痰瘀少見(jiàn)，腎虧多見(jiàn)，治當(dāng)調(diào)腎陰陽(yáng)，“二仙湯”對(duì)證有效，但要化裁：仙茅溫燥不宜用，仙靈脾少用至5g，黃精易當(dāng)歸即滋陰又補(bǔ)氣（因?yàn)闅怅幫矗?，黃連易黃柏即止心悸又寧神。
    所以二仙湯是個(gè)好方，但要化裁。這三個(gè)化裁溫燥藥不用或少用，拿黃精換當(dāng)歸，黃連換黃柏。
    2、心腎水火相連，交泰丸、云苓、炒棗仁、夜交藤均可入心起增效之舉。
    也就是我們講的從陰求陽(yáng)，通過(guò)交通心腎來(lái)增加溫陽(yáng)的力量。
    3、脾腎同本，生芪、白扁豆、仙鶴草健脾補(bǔ)氣助其溫腎。
    當(dāng)然剛才講的芡實(shí)、山藥都可以用。
    4、桂枝、鹿角霜溫通經(jīng)脈，為振奮胸陽(yáng)主藥，杜仲寄生陰陽(yáng)雙調(diào)。
    桂枝、鹿角霜溫通經(jīng)脈，振奮心陽(yáng)這是個(gè)主藥。溫不夠，還要通，這樣溫的力量就大了；杜仲、桑寄生是陰陽(yáng)雙調(diào)，陰中求陽(yáng)。
    5、生山楂既能開(kāi)胃，又可活血助通，麥冬養(yǎng)心，陰中求陽(yáng)。
    心血管病里面麥冬是一個(gè)很好的藥，但內(nèi)科大夫往往疏忽，光知道麥冬養(yǎng)肺腎之陰，忘了麥冬養(yǎng)心陰。麥冬心血管的效應(yīng)非常明顯，所以治療心血管病包括冠心病別忘了麥冬。
    所以我舉了三個(gè)冠心病。三個(gè)特殊類(lèi)型：一個(gè)痰，一個(gè)熱，一個(gè)虛，三個(gè)冠心病。像這樣老人冠心病，你用活血化瘀的藥，非但治不了他的病，反而厲害，他肯定腎虧、心慌、疲勞加重。