慢性病毒性肝炎

　　【概 述】

　　病毒性肝炎(viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種，以乙型最為多見。我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。慢性乙型肝炎的肝細胞損害和炎癥反應(yīng)是由于免疫細胞作用于肝細胞的結(jié)果，以Tc破壞受染肝細胞的作用最為重要。肝臟炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。慢性肝炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，可毫無癥狀、有輕微不適直至嚴重肝功能衰竭。

　　【臨床診斷】

　　有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和 (或) HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：

　　(一) 慢性乙型肝炎

　　1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

　　2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

　　(二) 攜帶者

　　1.慢性HBV攜帶者 血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。

　　2.非活動性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。

　　(三) 隱匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。

　　【西醫(yī)治療】

　　西醫(yī)對慢性乙型肝炎治療無特異性辦法，主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。

　　【驗 案】

　　1. 四逆散：姜春華醫(yī)案

　　歸某，女，43歲。

　　患慢性肝炎已3年，脅肋隱痛，口干，心煩，有內(nèi)熱，食少腹脹，便溏，舌紅少苔，脈細弦，鋅濁度18U。以四逆散加味：

　　柴胡9g，白芍9g，枳實9g，甘草3g，白術(shù)9g，茯苓9g，當歸12g，生地12g，丹皮6g，連翹6g。7劑。

　　藥后諸癥顯著改善，續(xù)方7劑，諸癥悉平，鋅濁度下降到9U。

　　按語：《傷寒論?辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。證屬陽氣郁遏，氣機不暢，雖或然證頗多，而病機一也。本案病位在脅肋，屬肝經(jīng)所過，兼見肝氣犯脾諸癥，治療用四逆散疏肝理氣，加當歸、生地養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾利濕，丹皮、連翹清肝熱，全方共奏疏肝理脾，養(yǎng)血清熱之功，故獲效迅捷。

　　2. 大柴胡湯合小陷胸湯：岳美中醫(yī)案

　　姬某，男，33歲。1971年6月15日初診。

　　患慢性肝炎，經(jīng)某院治療，已1年余，仍有輕度黃疸不退，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達1570U，切其左關(guān)浮弦，右脈滑大，望其舌中部有干黃苔。自訴脅微痛，心下痞滿。辨證屬少陽陽明并病而陽明證重。治以清少陽蘊熱，消陽明痞結(jié)，更輔以滌熱散結(jié)法。

　　方藥：大柴胡湯合小陷胸湯。

　　柴胡9g，枳實6g，清半夏9g，白芍9g，川軍6g，黃芩9g，生姜12g，大棗4枚，糖瓜蔞30g，川黃連3g。水煎服。7劑

　　6月22日復(fù)診。脈弦滑見減，舌苔黃見退，殘余黃疸消失，痞滿稍舒，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至428U，是方藥已對證，續(xù)進10劑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，出院。

　　按語：《金匱要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”;《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。本案雖患肝炎日久，然癥以心下痞滿為主，且左脈浮弦為柴胡湯證，右脈滑大為陷胸湯證。岳老以二方相合，少陽陽明同治，藥證對的，故黃疸很快消退，脘滿基本解除，轉(zhuǎn)氨酶亦降至正常。可見，經(jīng)方若運用得當，確能如鼓應(yīng)桴。

　　3. 茵陳蒿湯合四逆湯：姜春華醫(yī)案

　　梁某，男，41歲。

　　患慢性肝炎已4年，面色如煙熏黃，1分鐘膽紅素為0.27，總膽紅素為1.9，畏寒肢冷，腹脹，便溏，口淡，舌胖苔黃膩，脈弱，脾虛寒濕使然，以茵陳四逆湯加減：

　　大黃6g，茵陳15g，山梔6g，附子9g，干姜4.5g，大腹皮9g，茯苓9g，甘草6g。7劑

　　藥后，黃疸減退，怕冷好轉(zhuǎn)，續(xù)服7劑善后。

　　按語：《傷寒論?辨陽明病脈證并治》“陽明病，……瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”;《傷寒論?少陰病辨證論治》“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。本例面色如煙熏，參以舌脈諸癥，屬陰黃無疑，乃脾虛寒濕不運，膽液外侵肌肉所致，又陽虛癥狀明顯，治以茵陳蒿湯合四逆湯溫陽除濕，加大腹皮、茯苓健脾利濕，使陽復(fù)脾健濕除，故療效滿意。

　　4. 柴胡桂枝干姜湯：劉渡舟醫(yī)案

　　劉某某，男，54歲?；家倚透窝祝黄渖眢w平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時坐臥不安，痛苦萬分。余會診經(jīng)其處，其家小懇請順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。選用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯：柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蠣30g(先煎)，花粉10g，黃芩4g，炙甘草10g。此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。

　　按語：《傷寒論?辨少陽病脈證并治》篇“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔……，柴胡桂枝干姜湯主之”;又“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”。本案下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，故夜晚發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。慢性乙肝治療中由于長期服用苦寒清利肝膽之品，易致脾氣虛寒，此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰正相宜。劉老審證嚴密，肝脾并治，值得后世效法。本方應(yīng)用時需注意黃芩用量要小，干姜量宜稍大。

　　5.小建中湯：歐陽晃平醫(yī)案

　　邱某，男，13歲，學(xué)生，昌北下羅人。體檢發(fā)現(xiàn)乙肝5項HbsAg(+)，HbsAB(-)，HbeAg(+)，HbeAB(-)，HbcAB(-)。肝功能各項值正常，無任何癥狀或不適。但家長卻為之憂慮，一是擔心日后會轉(zhuǎn)變成慢性乙型肝炎;二是怕日后影響升學(xué)，或其他不利。因而急于求治，欲使其陽性轉(zhuǎn)陰。先就診于西醫(yī)，久服護肝片、肝泰樂、肌苷等藥無效，后在某中醫(yī)門診部服中藥。初服無多大感覺，服至2個月后，漸覺飲食乏味，頭昏，心悸時作、跑步、活動后尤甚，腹中時痛，面色漸轉(zhuǎn)萎黃，體力不支。查肝功能發(fā)現(xiàn)ALT146U。遂更醫(yī)調(diào)治。越月余，ALT或升或降，總在100U以上，筆者接診時，ALT104U，癥狀如前述。索其病例審視，所服藥多為柴胡、黃芩、板藍根、茵陳、梔子、澤瀉、赤白芍、蛇舌草、田基黃、枳殼、川楝子之類。概言之，前醫(yī)雖屢屢更方，但不外疏肝利膽、清熱利濕，偶加扶脾，總以蕩滌攻伐為主。按其脈，左弦緩，右細澀，舌淡、苔白膩，其父要求用西藥調(diào)治，謂患兒不愿再服中藥。筆者反復(fù)闡明仍需中藥調(diào)治才能收效，患兒泣不成聲，訴其已為藥所苦，不堪再服。經(jīng)勸慰：現(xiàn)在用的藥不但不苦，反而甘甜，才勉強接受。據(jù)其癥狀擬定處方：桂枝10g，白芍15g，飴糖30g(藥汁燉化)，炙甘草6g，紅棗4枚，生姜10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，砂仁3g(后下)。先服7劑。藥后查肝功能1次，ALT降至72U，飲食增加，精神好轉(zhuǎn)，腹痛已不明顯，偶覺心悸，不再頭昏，舌苔轉(zhuǎn)凈，脈象如前。效不更方，守方略為加減再進。患兒先后就診5次，服上方35劑，直至癥狀消失，ALT恢復(fù)正常(13U)，一如常人，無任何不適。遂囑其停藥觀察。

　　按語：《傷寒論??辨太陽病脈證并治》“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，又《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。本按屢經(jīng)醫(yī)治，久服苦寒攻伐之品，傷及脾氣，漸成斯證。依其心悸、腹痛，與小建中湯主證相同，結(jié)合病史及舌、脈，病機切合，證同治同也;另加黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁，補脾和胃，有方有守而竟全功。其不為肝功能指標所囿，緊扣病機，辨證施治，乃中醫(yī)獲效之關(guān)鍵也。

　　【總 評】

　　慢性病毒性肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等范疇。本病大多由于急性期濕熱未盡，遷延不愈所致。其病因為外感濕熱疫毒，內(nèi)傷郁怒，飲食不節(jié)等致脾胃、肝膽功能失調(diào)，進而氣滯血瘀，或陰陽氣血虧損，形成正邪相爭、正虛邪戀的局面。故濕熱阻滯為本病主因，毒、瘀、虛是病情遷延和加重的病機。從辨證分型來看，一般分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛等型。治療當明辨虛實，無論有無黃疸，對實證多以清熱利濕、活血解毒為大法;對虛證則應(yīng)調(diào)理臟腑、氣血、陰陽，補益為主;虛實夾雜者，則攻補兼施，輔以對癥治療。

　　上述案一以脅痛為主證，兼見肝氣犯脾諸癥，治當疏肝為主，兼以理脾;案二乃少陽陽明并病而陽明證重，故需少陽陽明同治，輔以滌熱散結(jié);案三病屬陰黃，雖有黃疸而不宜清利，必俟脾陽復(fù)而濕自除，溫陽利濕乃當務(wù)之急;案四、案五屢經(jīng)苦寒攻伐，已轉(zhuǎn)為虛證，自當培本固元，然案四以脾氣虛寒為主，案五以脾氣虛弱為主，故治亦不同，前者兼溫太陰，后者建中補虛，二案均有賴正氣強而邪自退。四逆散重在疏肝理氣，以郁遏之陽氣通達四末，其應(yīng)用以脅痛、脈弦為主證;大柴胡湯和小陷胸湯其病位均在心下胃脘處，以實且痛為主，若無此證則不宜應(yīng)用，其中大柴胡湯證又主在陽明經(jīng);茵陳蒿湯為治陽明濕熱之主方，黃疸、脅痛諸癥多有應(yīng)用;四逆湯本為少陰虛寒而設(shè)，并非治黃疸方，臨床應(yīng)用當以主證、病機為參考，不可貿(mào)然使用;柴胡桂枝干姜湯本為少陽病兼氣化失司而設(shè)，功能和解少陽兼治脾寒之方;小建中湯為虛勞主方，凡病情遷延，證見虛象為主者亦可加減運用。