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糖尿病足診斷與治療

 金鑫康復(fù)堂 2015-01-27
 發(fā)表于 2006-1-11 00:57 | 只看該作者 回帖獎勵
古人云“人之有腳，猶如樹之有根，樹枯根先竭，人老腳先衰?！?在糖尿病患者四種特異性慢性并發(fā)癥——眼病、腎病、足病、周圍神經(jīng)病變中，糖尿病足部病變是其中最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 
　　糖尿病足是由于周圍神經(jīng)病變、血管障礙（以下肢閉塞性動脈硬化為主）、感染等原因，單獨(dú)或組合引起的糖尿病特有的足部病變。有5%的糖尿病患者因?yàn)樘悄虿∽愣刂?，截肢率是非糖尿病患者?5倍。在非外傷患者截肢中，57%以上是糖尿病引起的。有些糖尿病足病人不愿截肢，但發(fā)展下去，足部的感染會通過血液傳到全身，引起敗血癥，最后危及生命。糖尿病患者一旦有足潰瘍，其治療花費(fèi)很大，往往幾千元到數(shù)萬元不等。 
　　 
　　兩個共同特點(diǎn) 
　　 
　　第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60歲，且多是單身或離異，家庭對他們的照顧很少。 
　　第二，病人抽煙很厲害。糖尿病足病變絕對需要禁煙，因?yàn)槌闊煏又匮懿∽?，加重足潰瘍，甚至可能引起敗血癥危及生命。 
　　 
　　三個主要原因 
　　 
　　1. 糖尿病引起的下肢血管病變。有微血管病變，也有大血管病變。糖尿病足主要侵犯足背動脈、脛前動脈和腘動脈等，生成斑塊，進(jìn)而引起阻塞。微小動脈病變主要是微動脈的栓塞、創(chuàng)傷、感染或痙攣引起的微動脈血栓，影響下肢和足部血液供應(yīng)，經(jīng)常表現(xiàn)為小腿抽筋。 
　　所以大家一定要當(dāng)心，抽筋不一定是缺鈣，而可能是足部病變的一個早期表現(xiàn)。足部蒼白、皮膚溫度低，也可能是一只腳熱，另一只腳冷。若病人的腳已經(jīng)發(fā)黑，即已錯過了最佳治療時期。 
　　怎樣診斷糖尿病足的血管病變？如果足背動脈搏動減弱或者消失（當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進(jìn)行比較），那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查（多普勒檢查）。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。 
　　2. 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變?；颊唛_始癥狀是走一會兒路腳就麻了，后來疼痛，再后來是很常見的間歇性跛行。為什么會發(fā)生間歇性跛行？因?yàn)檠茏枞蜃冋?，血供狀況變差，走走路就會疼，坐一會兒就好了，但再走一段又會疼痛。神經(jīng)病變最開始的癥狀是麻木，后來是疼痛，再嚴(yán)重一點(diǎn)是痛覺消失，溫度覺、感覺（淺感覺、深感覺）喪失。如果在此基礎(chǔ)上有外部細(xì)菌感染，病情就會越來越嚴(yán)重。 
　　周圍神經(jīng)病變典型表現(xiàn)是什么？主要有兩大癥狀：麻木和疼痛。麻木的特點(diǎn)是晚上比白天多見，下肢比上肢多見，兩側(cè)對稱。疼痛的特點(diǎn)一開始是刺痛，如果影響到運(yùn)動神經(jīng)，會有持續(xù)的疼痛，再嚴(yán)重可以引起肌無力、肌型痛性痙攣。很多病人感到不舒服，沒有力氣，這也可能是糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變的確診要靠肌電圖。早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€尼龍絲感覺檢查和電生理檢查（做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng)）。 
　　3. 感染。糖尿病足很容易受到細(xì)菌感染，合并感染是加重壞疽病情發(fā)展的始動因素，早期以金黃色葡萄球菌、霉菌感染較多，中晚期有腸道菌群的感染，25%是厭氧菌感染。細(xì)菌大量繁殖，必然造成末端組織的缺血缺氧，為厭氧菌生長創(chuàng)造了有利條件，可加重病情。 
　　糖尿病足臨床表現(xiàn)，早期有腳發(fā)冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重，出現(xiàn)傷口經(jīng)久難愈，所以預(yù)防糖尿病足最關(guān)鍵的是避免出現(xiàn)傷口。如果患者對割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發(fā)生嚴(yán)重足病的風(fēng)險就大大提高。最嚴(yán)重的是糖尿病足壞疽：濕性壞疽有水滲出；干性壞疽時，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴(yán)重的血管神經(jīng)并發(fā)癥。 
　　 
　　三個層次治療 
　　 
　　糖尿病足治療用藥分為三個層次。 
　　1. 最便宜、簡單的層次。用怡開或廣樂，其成分是胰激肽原酶片，可以用來治療所有的糖尿病并發(fā)癥，缺點(diǎn)是針對性比較差。 
　　2. 治療糖尿病足針對性比較強(qiáng)的藥。如西洛他唑（培達(dá)），對糖尿病足、糖尿病血管病變療效比較好。 
　　3. 如果病情比較嚴(yán)重，血管有閉塞，有比較大的斑塊。可用靜脈推注的藥，如凱時，一天1針，一般用14天。 
　　糖尿病神經(jīng)病變怎么治療？病情較輕的，可以用胰激肽原酶片。病情較重時，多用彌可保（為一種維生素B12制劑）。更好一點(diǎn)，可選用腺苷谷胺（瑞丁）。 
　　 
　　預(yù)防四要點(diǎn) 
　　 
　　避免用燙水洗腳。正常人腳一接觸燙水，就會馬上縮回來，這是一個保護(hù)機(jī)制。而糖尿病足患者的溫度覺很差，往往會被燙傷，起水皰。水皰一旦破潰感染，就是嚴(yán)重的糖尿病足部潰瘍。 
　　洗腳要用38～40℃的溫水。糖尿病患者不適合去做足浴，因?yàn)樽阍】梢詭砉蝹?、擦傷，萬一有一點(diǎn)刮擦傷，后果不堪設(shè)想。洗腳應(yīng)當(dāng)用中性肥皂，用吸水性好的毛巾。 
　　穿寬松的鞋子。不良的鞋襪可以引起腳部畸形，不斷摩擦腳部容易生“雞眼”或是增加潰瘍。糖尿病患者應(yīng)穿布鞋、軟皮鞋和運(yùn)動鞋，不要穿塑料鞋，因?yàn)樗?，最好是特制的矯形鞋，鞋頭長些、高些、寬些，腳趾能夠伸直。襪子應(yīng)該柔軟、合腳、透氣性好，吸水性好，襪子應(yīng)每天換洗，最好是穿布襪。 
　　一般我們應(yīng)在下午時間買鞋，因?yàn)槟_在下午都會有一定的腫脹。上午試穿合適的鞋，下午則可能不合適。買鞋時，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時試穿。穿鞋時動作要慢。對于新鞋，穿20～30分鐘后應(yīng)脫下來檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。從每天穿1～2小時開始，逐漸增加穿戴時間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。穿鞋前，應(yīng)檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。鞋里要用比較柔軟的鞋墊，而且要有坡度來保護(hù)你的足部。 
　　腳部常護(hù)理，勤剪腳趾甲。但是不能剪得太深，太深會導(dǎo)致甲溝炎、出血，不剪又會導(dǎo)致細(xì)菌滋生太多，也會發(fā)炎。老繭要慢慢地修，“雞眼”應(yīng)該請?？漆t(yī)生來治療。皮膚要保持潤滑，防止形成潰瘍，防止繼發(fā)感染。預(yù)防外傷，每天檢查足部，看看足部皮膚是不是有水皰，是否有擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫，是否有“雞眼”、老繭。有糖尿病足的病人足部一旦發(fā)生損傷，一定要到醫(yī)院及時就診。 
　　經(jīng)常抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。避免長時間兩腿交叉而坐。如果有嚴(yán)重的足部病變，我們不主張進(jìn)行劇烈的體育鍛煉，也避免做一些劇烈的持重運(yùn)動?？梢赃x擇散步，時間不要太長。 
　　 
　　足部受傷救治 
　　 
　　如果糖尿病患者的腳不慎受傷，對于小的傷口，正確的處理方法是：用清水或鹽水清洗傷口，輕輕拭干，用醫(yī)用敷料覆蓋，每天更換敷料。 
　　需要記住 ：病人必須全面嚴(yán)格控制血糖，尤其是當(dāng)血糖不是很高，但是有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥時，一定要嚴(yán)格控制血糖，甚至要早用胰島素治療。每天自我檢查雙腳，至少每年到醫(yī)院檢查一次足部，發(fā)現(xiàn)問題及時治療。 
　　 
　　提醒！ 
　　夜里小腿抽筋，這很可能就是糖尿病足部病變的一個很早期表現(xiàn)。 
　　 
　　小貼士 
　　如何處理低血糖 
　　 
　　1．有條件的患者可即刻用血糖儀進(jìn)行測定，血糖小于3.8毫摩爾/升（mmol／L）者，應(yīng)作以下處理： 
　?。?）食用15克碳水化物類的食品。舉例：果汁約半杯、含糖汽水約半罐、蜂蜜1湯匙、脫脂牛奶1杯、粗面餅干3塊、方糖2塊、葡萄糖片1～3片、糖果2～3塊等等。 
　?。?）10～15分鐘后，若癥狀還未消失可再吃一次。若癥狀消除但離下餐還有一個多小時，則加食一份主食，如1片面包或1只饅頭等。若發(fā)生在夜間，可另吃含蛋白質(zhì)及碳水化物的點(diǎn)心。使用α-糖苷酶抑制，如拜唐蘋、培欣等藥的患者，須用葡萄糖，而不用蔗糖處理。 
　　2．告訴家人或朋友要做的事情 
　　患者無法自己處理低血糖，或神志不清甚至突發(fā)昏迷，不管什么原因，事先要教會他人緊急處理的辦法。 
　　(1)告訴別人果汁、葡萄糖放置的地方。 
　　(2)若需注射胰島素的患者，準(zhǔn)備一個胰高糖素應(yīng)急盒。胰高糖素是能夠促進(jìn)肝臟釋放葡萄糖的激素。并告訴他人使用方法與放置的地方，肌肉注射通常成人為1毫克，兒童為0.5毫克，或靜脈注射葡萄糖。或?qū)⒒颊邆?cè)臥，將糖漿擠入牙縫口中。

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