少陽病的本質(zhì)是“陽微結”（即半表半里實熱證）

現(xiàn)行第7版《中醫(yī)診斷學》對少陽病的定義：是外感病邪由表入里或情志不暢郁而化火、過食辛辣燥熱、寒濕等邪氣郁久化熱病變過程中，邪正分爭，病位既非完全外表，又非完全入里，處于表里進退變化之中，以寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦為主要表現(xiàn)的證候。

而《傷寒論》第148條中的“陽微結”即是少陽病，少陽病的本質(zhì)即為“陽微結”。原文為“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！?/p>

“頭汗出、微惡寒、手足冷、脈細”往往很容易被解釋為里虛寒證，但條文中說“陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，故可排出里虛寒證；其實，微惡寒、手足冷、脈細，是陽郁于里不得外達，脈道阻滯，氣血不達四末所致，并非真正的里虛寒證。既然已排除了里虛寒的陰結，那么，自然就屬于里實熱的陽結了。此處大便硬，并非實熱結于里之“陽結”，而是熱結的程度比較輕的“陽微結”，因“陽結”證多見潮熱、腹?jié)M痛等，而此處僅見心下滿、口不欲食。

條文中又提到：“陽微結，必有表，復有里也。”就是說陽熱微結證（即少陽?。?，多有邪勢向外的表證（即太陽?。钟行敖Y于里的里證（即陽明?。?。為什么呢？因為如下圖：半表半里在表與里之間，外邪可有表傳至半表半里，再由半表半里傳至里；亦可以由表直接傳至里；邪在半表半里亦可以近于表而現(xiàn)類似的表證，近于里而現(xiàn)類似的里證，但這種類似的“表證”和“里證”并非真正的表證和里證，而是半表半里證的范圍，因為半表半里起著樞紐的作用，治療上亦無需治療表證和里證，只需和解少陽，解決了“陽微結”證，類似的“表證”和“里證”亦隨之解決。這也是《傷寒論》里提到的“三陽合病，治從少陽”的原理。如《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！比柡喜?，表證里證較輕，治從少陽，使樞機運轉、上下宣通，內(nèi)外暢達，則太陽之表、陽明之里可同時解決。。因此，148條文中“頭汗出、微惡寒”可以理解為太陽病證的輕癥，亦可理解為邪熱郁在半表半里，邪近于表之證。而大便硬可理解為陽明病的輕癥，亦可理解為邪熱郁于半表半里，近于里之證。

筆者曾治療一例肝癌患者：王某，男，54歲，初診日期：2011年4月2日。主訴：惡寒怕冷低熱3周。該患者為一肝癌晚期，3周前，無明顯誘因出現(xiàn)惡寒、怕冷，增值春暖花開的季節(jié)，仍需厚衣、棉褲，睡覺時仍須開電熱毯才能睡覺，睡眠極差，有時整夜難閉一眼。3周來，因患者有惡寒、怕冷、低熱，T 37.5^OC左右，一直按感冒治療，輸用阿奇霉素、利復興、拜復樂及痰熱清、雙黃連等，仍未緩解。而且還繼續(xù)吃著門診開的治療腫瘤的藥物，沒見到方子，大概有大劑量的生黃芪、黨參、鱉甲，每服藥里面居然還有15克的芒硝。（我問為什么加這么多量的芒硝，患者說：大夫說了，大便不能干，干了血氨就升高了，我不禁愕然?。。。?。

刻下癥見：惡寒、怕冷，低熱，T 37.6^OC，每天晚上盜汗，胸膈以上汗出明顯，口干苦，渴欲飲水，偶有咳嗽、咳痰，痰色白量多易咳，納差，食欲差，眠差，大便干，2日一行。舌淡紅，苔白厚膩，脈沉弦滑有力。

看完該患者的病情，這不就是《傷寒論》第148條描述的典型的癥狀嗎？患者的病不就是按《傷寒論》條文得的嗎？由此可見，《傷寒論》這部書一定是從臨床上總結出來的，也一定臨床家的東西，也只有臨床家才能看的懂的。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦為里也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解?！痹摋l文需要解釋的有兩個名詞：陽結，就是因熱結于里的出現(xiàn)大便秘結、結胸等陽明病。陽微結就是熱結的比較輕。純陰結，因脾腎陽虛、陰寒、寒濕凝結，溫運無力所致的大便秘結，叫做陰結，沒有兼夾證的陰結，叫做“純陰結”。

該患者惡寒、怕冷、低熱、汗出，可以考慮為表證未解，口干苦、渴欲飲水、納差、大便干、脈沉弦滑有力，考慮為少陽陽明合病，細問患者雖有大便干，但以大便難為主，并非真正的陽明腑實證，所以患者少陽陽明合病，以少陽為主，陽明證為次，故148條中亦曰“陽微結”，故處方以小柴胡湯為主，和解少陽，加用少量生大黃清解陽明微結證?；颊呱嗟t、苔白厚膩、偶有咳嗽、咳痰、痰色白量多易咳、食欲差、眠差考慮為痰熱內(nèi)蘊所致，因患者又有表證未解，故可合用麻杏石甘湯清熱解表、化痰止咳。

值得注意的是，患者惡寒明顯，單純的表證不至于這么明顯，考慮患者里熱明顯，導致體內(nèi)外溫差大，另外，里實熱郁于半表半里及里，而致脈道阻滯，氣血不達四末，從而加劇了惡寒、怕冷，并非真正的少陰虛寒，千萬千萬不要溫補，越溫補越惡寒的厲害。（患者目前服用的中藥方中就有很多黃芪、黨參、西洋參等溫補藥，這就難怪患者越服藥越怕冷，表證還不解。）患者眠差，加用生龍牡重鎮(zhèn)安神，桑白皮加強化痰止咳，菊花清頭目。

處方：小柴胡湯合麻杏石甘湯、生大黃、桑白皮、生龍牡、菊花。柴胡25，黃芩12，清半夏10，黨參10，生甘草6，生麻黃5，杏仁10，生石膏45，桑白皮15，生大黃8，菊花30，生龍牡各30。3劑，水煎服，日一劑。