手術在中醫(yī)歷史上已逾千年，現(xiàn)代醫(yī)學手術的發(fā)展歷程是從腔外手術到腔內手術，從破壞性手術到再造性手術，從擴大手術到微創(chuàng)手術，正是向中醫(yī)“祛邪以救本，祛腐不傷新，祛邪不傷正”觀念的回歸。中醫(yī)院開展手術，并不是“西化”，其根本目的是為了發(fā)展中醫(yī)外科。

　　中醫(yī)向來把手術當成外治法的手段，手術療法在中醫(yī)學中占有重要地位，并在一定歷史時期曾處于世界前列，直至近百年來，由于清政府的閉關自守，中醫(yī)外科手術的衰退與蓬勃發(fā)展的現(xiàn)代外科手術形成天壤之別，以至手術變成“西醫(yī)”的標志而重新進入中國，許多人認為手術“姓西不姓中”，這是一種很大的誤解。

　　“以中醫(yī)理念指導臨床”是廣東省名中醫(yī)蔡炳勤教授近50年臨床工作中堅持的一貫原則。蔡炳勤溯本求源，在中醫(yī)外科領域探索出一條“以中醫(yī)理念為指導思想，以現(xiàn)代手術為競爭手段，以中醫(yī)治療為臨床特色”的學科發(fā)展之路。以其為首的廣東省中醫(yī)院大外科人提出“祛邪為匡正、邪去更扶正”的中醫(yī)手術觀，并貫穿于中醫(yī)外科臨床的整個過程，取得了良好的社會效果。中醫(yī)手術觀是蔡教授學術思想中的重要部分，擬從以下幾方面論述：

　　手術在中醫(yī)歷史上已逾千年

　　早在原始社會，生活條件艱苦，人類創(chuàng)傷多，就用草藥、樹葉包扎傷口，拔出體內異物，壓迫止血，這就是原始的中醫(yī)外科治療方法。春秋時期《山海經·東山經》中記載了最早的外科手術器械砭針，當時為切開排膿的有效工具?！吨芏Y》中外科醫(yī)生被稱為“瘍醫(yī)”，主治瘡瘍、癰腫和跌打損傷等多種外科疾病，手術成為內科與外科的重要區(qū)別之一。《內經》中最早記載了脫疽的手術治療，“發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。《五十二病方》中提出了腹股溝疝的外科手術療法。隋唐時期中醫(yī)外科手術達到很高的水平，《諸病源候論》中指出“夫金瘡腸斷者……腸兩頭見者，可速續(xù)之。先以針縷如法，連續(xù)斷腸，便取雞血涂其際，勿令氣泄，即推內之”，并強調腸吻合術后“當作研米粥飲之。二十余日，稍作強糜食之，百日后乃可進飯耳”，較真實地保留了隋代腸吻合術、大網(wǎng)膜血管結扎術、大網(wǎng)膜壞死切除術等手術方法和步驟。明清時期的醫(yī)家陳實功與王肯堂實施的氣管、食管縫合術是世界上該種術式的最早記錄。清代顧世澄在《瘍醫(yī)大全》中詳細記載了唇裂修補、女性先天性陰道閉鎖、耳鼻再植等手術。

　　不僅在外科手術的術式上古代經典論述較多，對于現(xiàn)代外科醫(yī)學中強調的麻醉、止血、消毒問題在祖國醫(yī)學史籍上也多有論述。麻醉學最早從《三國志·華佗傳》中記載的麻沸散初始，至元代危亦林《世醫(yī)得效方》中詳細論述了麻醉藥量與麻醉深度之間的關系，都處于當時世界領先水平。外科止血自原始的樹葉、草根到明代燒烙止血，陳實功強調的綜合止血。王肯堂非常注重預防感染，他提出“洗瘡藥須用文武火煎十數(shù)沸；洗瘡時勿以手觸嫩肉，亦不可氣吹之，應避風”。

　　外科手術器械也逐步發(fā)展起來，從古老的石刀切開，發(fā)展到明清時期大匕、中匕、小匕、柳葉刀、過肛筒、彎刀烏龍針等適用于人體各部位的刀具器械，手術治療范圍也逐漸擴大?？梢?，中醫(yī)手術治療學的歷史非常悠久，而且不斷發(fā)展、不斷完善。到了清代，由于“理學”思潮影響臨床醫(yī)學，“取類比象”、“司外揣內”的思維定勢盛極一時，手術、解剖等技術被視為“不窮天理，不明人倫，不講圣言，不通世故”的旁門左道，外科技術發(fā)展受到空前制約。近百余年，現(xiàn)代醫(yī)學在解剖學領先基礎上，解決消毒、麻醉、止血三大難題，外科手術取得了突飛猛進的發(fā)展，而我國中醫(yī)外科在清政府閉關鎖國，妄自尊大的影響下視之為“妖術”，使得中醫(yī)外科手術的發(fā)展遠遠落后。

　　故而，手術是千百年來中醫(yī)治病救人的重要手段，只因特定歷史時期的封閉國策影響而落后罷了?，F(xiàn)代中醫(yī)人摒棄手術即摒棄了傳統(tǒng)醫(yī)學之精華，手術是既“姓西又姓中”的。

　　手術是中醫(yī)外治技術的進步

　　中醫(yī)講究“整體觀念”，整體與局部相結合是中醫(yī)外科的重要特色。中醫(yī)外科歷來講究局部辨證與整體辨證相結合，如膿、瘡瘍、痛、麻木的辨證，辨膿之有無的各種方法：按觸法、點壓法、透光法、穿刺法等，局部辨證采用外治法一直是中醫(yī)外科的最大優(yōu)勢之一，也是區(qū)別于中醫(yī)內科的重要特征。循內科之理以治外科之病，乃是外科的基礎；而直接作用于患處的外治法又為外科所獨有。局部與整體相結合的中醫(yī)外科獨特辨證體系決定了中醫(yī)外科治法必須內外治相結合。一般來說，輕淺小疾，單用外治即可痊愈，而重大疾病則非中西醫(yī)結合、內外治并舉難以奏效。

　　蔡炳勤認為手術是用一種符合患者生理的解剖畸形（解剖重建，異于正常解剖結構）來替代患者存在的病理畸形（解剖及功能異常）。這種病理畸形就是中醫(yī)理論中的“邪”，生理功能就是“正”。手術就是“祛邪匡正”的一種醫(yī)學治療手段，也是中醫(yī)外治法的一種，只有這樣看待手術，我們才能為患者提供最佳的診療方案。

　　現(xiàn)代手術技術的飛躍發(fā)展為傳統(tǒng)中醫(yī)外科的外治法拓展了空間，而在整體觀念指導下，當我們考慮為患者實施手術時，必須充分權衡手術帶給病人的效益與風險。手術的目的是治病救人，為了患者的健康，不能為手術而手術。中醫(yī)看來，手術并不是唯一治療手段。如果行非手術治療，就要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，如針對重癥急性胰腺炎的治療，我們多年來總結出一套行之有效的綜合治療方案，其中最核心的治療理念源自《傷寒論》結胸證，采用“邪氣盛，要避其鋒芒”的戰(zhàn)術，以甘遂末泄水、大承氣湯灌腸，讓患者渡過急性發(fā)作期，明顯降低了死亡率。而黏連性腸梗阻、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足等疾病，我們所采用的中藥內服、外敷、灌腸、外洗，針灸等治療手段在臨床上取得了滿意的療效。

　　將手術看做中醫(yī)外治法的一種，這一概念最好的體現(xiàn)在于“手術時機”的選擇。中醫(yī)外科古稱為“瘍醫(yī)”，其最突出的就是瘡瘍的處理，膿成方可切開，膿未成，切開無益于身體康健，即手術時機的選擇也是十分重要的。手術時機即指對機體實施手術時，可以達到最佳治療效果，而機體又能耐受的一個階段，即手術的利大于弊的時候。比如急性重癥胰腺炎急性期，機體處于強烈的應激反應狀態(tài)，胰腺的壞死沒有邊界，此時行手術，對病人是致命的打擊，會擴大炎癥感染的范圍而造成手術后高死亡率。而對于急性血運性腸梗阻，只有及早手術才能最大限度地保留腸段，挽救生命。說明堅持中醫(yī)整體觀念，合理選擇手術時機才能提高手術效果。

　　手術是中醫(yī)扶正祛邪的一種手段

　　正邪相爭，邪強則必傷正，只有邪去方可正安，采用局部手術來去除對人體有害的組織器官，從而保持整體臟腑經絡的正常功能，正是中醫(yī)千百年來重要的扶正祛邪手段。中醫(yī)院做手術唯一與西醫(yī)院不同的是秉承了中醫(yī)理念的指導，例如各種實體瘤的切除、膿腫的切開引流、局部病變如闌尾、膽囊切除等，手術可去除病灶，減少機體的損害，起到客觀確切的“祛邪”作用；清創(chuàng)縫合能停止氣血外泄，又防止外邪從傷口入侵，起衛(wèi)外固本的作用；腸黏連松解術、腸道腫瘤的切除術、膽道結石的取出術能起行氣疏通的作用；消化道大出血、腹腔臟器破裂出血等手術搶救能起回陽救逆的作用等，均可認為是“扶正”。

　　然而手術是一把雙刃劍，可切除壞死組織，也可給正常組織帶來損傷，任何手術都伴隨著耗傷氣血，氣滯血瘀形成，同時是對身體的一個重要打擊因素。歷史上許多中醫(yī)外科專家都是十分重視這一點，手術時更講究愛護組織。明代陳實功，不斷改良手術工具和器械，以盡可能減少組織損傷。重視解剖、改良工具、愛護組織是外科手術成功的三要素?！办钚安粋笔枪沤癖姸噌t(yī)者的追求，以乳腺癌為例，早期主張切除范圍越大越好，從根治術到擴大根治術，到目前的改良根治術、保乳手術，近一個多世紀的艱難探索，無數(shù)臨床試驗也證實了保護正常組織的重要性。可見，傳統(tǒng)理念與現(xiàn)代治療方法是相吻合的，現(xiàn)代醫(yī)學手術的發(fā)展歷程是從腔外手術到腔內手術，從破壞性手術到再造性手術，從擴大手術到微創(chuàng)手術，這正是向中醫(yī)“祛邪以救本，祛腐不傷新，祛邪不傷正”這種觀念的回歸。正是在這種中醫(yī)理念的指導下，腹腔鏡、膽道鏡、多功能手術解剖器（刮吸刀）等微創(chuàng)器械能夠在廣東省中醫(yī)院外科大范圍使用并取得良好效果。彭淑牅教授發(fā)明的刮吸刀符合中醫(yī)外科“祛邪而不傷正”的理念，以電切、電凝、鈍性分離配合同步吸引，完成解剖操作，既能切除病灶，又能保存有用的管道組織，這種“刮吸解剖法”尤其適合中醫(yī)院。中醫(yī)院開展外科手術，務求安全有效，又要微創(chuàng)便廉，正所謂“大巧見絀”。近十年來廣東省中醫(yī)院應用刮吸解剖法完成肝膽胰等高難度手術2000余例，發(fā)現(xiàn)具有化難為易，縮短手術時間，創(chuàng)傷少的優(yōu)點，并舉辦學術會議在全國范圍內交流推廣，得到外科同行的普遍認可?？梢姡嗅t(yī)理念與現(xiàn)代科學技術相結合，中醫(yī)外科具有更寬闊的舞臺。

　　中醫(yī)突出手術的“個體差異”性

　　中醫(yī)十分重視“手術”的個體差異，辯證地看待手術，隨著時代變化和科學發(fā)展，手術不是絕對的或一成不變的。對待手術中醫(yī)更強調個體化治療，防止一把刀主義，更不要用我們對現(xiàn)代醫(yī)學的有限認知，來輕易武斷人體的無限性。比如膽囊結石并非一概行膽囊切除術，也可單純膽囊切開取石，也可不予手術，須因人而異。而據(jù)文獻報道切除膽囊并不是沒有后遺癥的，膽囊切除術后結腸癌的發(fā)病率會增加。而另一方面，急腹癥中西醫(yī)結合治療的成功，把急診手術變成了擇期手術，把一些需要手術治療的病人變成了非手術治療。這一系列“變”的過程，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“因人而異”，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學的最高境界——個體化治療。

　　來中醫(yī)院就診的外科病人多數(shù)對手術心存顧忌，開展外科手術治療時，必須堅持“以人為本”，充分溝通，既要強調手術的必要性，也要防止過分夸大手術效果，高度尊重病人的手術意愿，可做可不做的手術堅決不做，可做小的手術，堅決不做大，這是保證中醫(yī)院外科手術成功的前提。我們不僅治人的病，更治患病的人，注重“以人為本”的理念讓我們的臨床思維不再局限于“為了手術而手術”。尊重患者及家屬的意愿，顧及患者的經濟承受力使我們提供給患者的治療方案更具人性化、個性化。這也是“因人制宜”理念的實際運用。

　　發(fā)揮中醫(yī)外科圍手術期治療優(yōu)勢

　　手術是治本還是治標呢？中醫(yī)認為無論是小手術還是腫瘤根治性手術，都是治標，所謂腫瘤的根治性手術也不是根治，因為往往不能消除病人的致癌原因。中醫(yī)治病強調“無病先防，已病防變，瘥后防復”的治未病思想，手術只是疾病發(fā)展某一階段的特定治療手段，手術結束往往才是治療的開始，所以圍手術期治療，是中醫(yī)治病的本義，也是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色的環(huán)節(jié)。     

　　提升中醫(yī)參與層次是圍手術期中醫(yī)治療的關鍵。術前通過中醫(yī)調節(jié)讓患者以最好狀態(tài)迎接手術，特別是通過調節(jié)情志消除患者術前恐懼方面，中醫(yī)發(fā)揮了很大作用。術后講究“實則瀉之，虛則補之”，積極應用中醫(yī)藥提高機體免疫力，減少圍手術期并發(fā)癥，還應特別注意術后常見癥狀的中醫(yī)治療。對于發(fā)熱、咳嗽、呃逆、嘔吐、便結、失眠、虛汗、焦慮、狂躁、納差等術后常見癥狀，中醫(yī)治療有獨特優(yōu)勢，又與內科治法不盡相同，例如術后發(fā)熱往往以虛、瘀、痰、毒為病機特點，分型論治往往能取得滿意療效?！瓣幤疥柮?，精神乃治”，以手術為主要治療手段的外科術后患者同樣需要實現(xiàn)人體氣血陰陽的平衡，五臟六腑的調和。以“衡”為度，以“運”為法，以“和”為常正是我們臨床治療的理念。通過中藥口服、灌腸、外熨、沐足及配合多種形式的針灸、耳穴等各種傳統(tǒng)療法在臨床的應用，許多患者的術后生活質量提升，其中中藥的天然取材性和肯定療效讓我們在臨床工作中減少了對化學合成藥物的依賴性，降低了以抗生素為代表的各類西藥的使用比例，有效降低了患者的住院費用，減少了經濟壓力，得到社會認可。圍繞術前、術中、術后，著眼治病、防病，多角度、多靶向，整體辨證與個體論治相結合構成了廣東省中醫(yī)院外科中醫(yī)藥使用的特點。

　　針對原發(fā)病手術的后續(xù)治療，中醫(yī)藥目前也有廣泛的發(fā)展空間。例如有直接抗癌的中藥，如莪術油、斑蝥素、鴉膽子油、山慈姑、冬蟲草等，也有以傳統(tǒng)扶正祛邪為法的抗癌模式，如人參、黃芪、靈芝、蟲草、豬苓、六味地黃丸、小柴胡湯等方藥在減輕化療、放療毒副反應、增強療效等方面的作用顯著。另外要在圍手術期大膽引用與外科有關的中醫(yī)藥研究成果。如承氣湯類方劑為代表的通里攻下法在腹部外科廣泛應用，既可用于術前腸道準備，也可用于術后腸道功能恢復。使部分急診手術變?yōu)閾衿谑中g，變手術為非手術治療，明顯提高臨床療效，減輕患者痛苦。術后的綜合治療，尤其是中醫(yī)藥飲食、調養(yǎng)更是現(xiàn)代研究的熱點，可有效的提高患者術后生存質量，預防疾病的復發(fā)。

　　提高臨床療效是圍手術期中醫(yī)治療的基礎。要提高中醫(yī)臨床療效，就必須提高證效、提高方效、提高藥效。中醫(yī)的“證”是辨出來的，是在中醫(yī)理論體系的指導下四診合參而得。提高證效就必須強化四診訓練，提高全面收集資料的能力；熟讀經典，加強中醫(yī)理論素養(yǎng)，以提高分析歸納水平，方可提高證效。在開展外科手術治療的同時，強化四診基本功訓練，對于外科醫(yī)生尤其重要。由于歷史條件的受限，司外揣內成為中醫(yī)辨證思維的一種方式。今天，外科學的發(fā)展讓我們可以更直觀地去了解體內病灶的情況，剖腹探查、腹腔鏡探查等手術方式揭開了很多病變神秘的面紗。各項現(xiàn)代儀器的檢查手段，使得我們更好地“司外揣內”，這種辨證思維的轉變讓我們盡可能的提高臨床“證”效，提高辨證的準確率。“方”是中醫(yī)治病救人的重要手段，臨床應多用“經方”、“古方”和“時方”?！敖浄健睘橹倬胺?，是眾方之祖，通過熟讀《傷寒論》方可得；“古方”為歷代名家的代表方，熟讀醫(yī)案，多臨床多體會可得；“時方”為近代名家的創(chuàng)新方，多閱讀文獻，多與人交流，可得。中藥雖不是中醫(yī)的全部，但卻是中醫(yī)最傳統(tǒng)有效的手段，“用藥如用兵”，在臨床工作中，要不斷了解一藥多用，中西藥聯(lián)用的協(xié)同性和拮抗性，西藥中用與中藥西用的優(yōu)缺點，拓展臨床用藥思路，從而提高中醫(yī)臨床療效。

　　當今只有運用現(xiàn)代中醫(yī)的理念，與時俱進，才能不斷擴大治療疾病的范圍，應對不斷出現(xiàn)的新的病種與醫(yī)學難題。圍手術期中醫(yī)藥治療是一個很有前景的研究課題，從中醫(yī)整體觀念來講，手術僅僅是中醫(yī)外治“祛邪”的一種手段，而圍手術期是中醫(yī)治病的一個過程，“邪去更扶正”，是通過中醫(yī)辨證論治的處理，使得患者術后不適癥狀減輕、并發(fā)癥減少、康復更快、更少復發(fā)，符合現(xiàn)代醫(yī)學“快速康復”的理念，也符合中醫(yī)“治已病而防未病”的思想。隨著圍手術期研究中心在我院成立，我們還會在這方面不斷努力。

　　中醫(yī)院開展外科手術并非“西化”

　　在中醫(yī)院開展手術，并不是某些學者所擔心的“西化”，其根本目的是為了發(fā)展中醫(yī)外科。在歷史上任何時期中醫(yī)理論都是在繼承的基礎上不斷創(chuàng)新和發(fā)展的，流傳幾千年的中醫(yī)基本理論是中醫(yī)的精髓，有許多理論甚至是超前的。中醫(yī)“天人合一”講人與自然要和諧，與現(xiàn)代醫(yī)學提倡的社會－心理－生物醫(yī)學模式相同，現(xiàn)今的全息論進一步證實了“中醫(yī)整體觀”的科學性，但不能以此就認為中醫(yī)已經很完善了、不需要發(fā)展了。自然辨證法認為，任何事物都是在不斷運動，不斷變化，在運動中發(fā)展的，中醫(yī)外科在明清時代就吸收了溫病衛(wèi)氣營血的成果來完善和發(fā)展自己?！岸救霠I血”用清瘟敗毒飲，寒顫發(fā)熱用紫雪丹，神昏譫語用安宮牛黃丸。目前現(xiàn)代科學與中醫(yī)學的交叉為中醫(yī)發(fā)展提供前所未有的機遇，創(chuàng)新才是中醫(yī)外科發(fā)展的動力。

　　在中醫(yī)理論指導下，人類文明的一切成果，包括中藥、針灸等傳統(tǒng)方法以及現(xiàn)代先進的科學技術都可以作為現(xiàn)代中醫(yī)防治疾病的有效手段。超聲波、X線、CT、心電圖、血液生化等各種現(xiàn)代醫(yī)學診療技術可以認為是“四診”的延伸。新技術的引進和應用目的是“壯我之主”、“為我所用”，始終堅持用中醫(yī)思維來駕馭。現(xiàn)代中醫(yī)治療方法是指在中醫(yī)理論指導下采用的一切有效方法，不僅有傳統(tǒng)中藥、針灸、按摩等，還包括手術、輸液、理療、飲食、練功等各種手段。補液、輸血可以看成中醫(yī)扶正治則的拓展，切除癌瘤可以被看作是中醫(yī)驅邪的手段，調節(jié)水與電解質平衡則可認為是調理氣血陰陽。

　　幾十年來，廣東省中醫(yī)院外科大膽應用手術這一手段，擴大了中醫(yī)外科的治療空間，提高了醫(yī)院綜合服務能力，帶來了巨大的社會和經濟效益，深得群眾歡迎和同行認可。中醫(yī)院“姓中”，不是搞“純中醫(yī)”，不排斥西醫(yī)，為確保中醫(yī)院姓中，有時需要借西醫(yī)的知識、方法和現(xiàn)代化手段來解決疾病認識的困難和治療手段的匱乏，以滿足群眾的需求。有些疾病的治療過程中，由于疾病發(fā)展階段不同，有時中醫(yī)治療優(yōu)勢的發(fā)揮需要在西醫(yī)治療的基礎上進行，或與西醫(yī)治療配合進行。圍手術期的治療是外科領域中西醫(yī)結合的最佳平臺，也是展示中醫(yī)藥治療特色的重要陣地。可見，在中醫(yī)院開展手術，可以更好地繁榮中醫(yī)外科學術，促進中醫(yī)外科的進一步發(fā)展。

　　由于歷史的習慣認識和行政管理的限制，全國大部分醫(yī)院的中醫(yī)外科越來越局限于傳統(tǒng)的體表瘡瘍病。但從“醫(yī)者以治病救人為天職”的角度出發(fā)，中醫(yī)外科人應積極拓展中醫(yī)外科的內涵，著眼外科各種疾病，學習并運用最先進的手術方式。中醫(yī)外科人的思想要解放，不要被傳統(tǒng)的定式思維所局限，中醫(yī)外科人的天職就是運用最適宜的技術解決患者的外科疾患，為患者提供最適宜的診療方案。只有這樣，中醫(yī)外科才能再現(xiàn)輝煌。（作者系蔡炳勤教授名醫(yī)工作室成員）