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不容忽視的X線診斷要點總結(jié)

 gaoshan890 2015-01-15
不容忽視的X線診斷要點總結(jié)
  
胸部X線是醫(yī)院和急診室最常見的影像學檢查。雖然放射科醫(yī)生負責最終的解釋權(quán)，但大多的胸部X線是由非放射科醫(yī)生首先觀察。許多醫(yī)生需快速準確辨別眾多關鍵發(fā)現(xiàn)以幫助確定患者是否需后續(xù)緊急護理。中國醫(yī)學QQ(1436237108)將常見的X線診斷總結(jié)如下，希望可對臨床醫(yī)生提供一定的幫助。


圖1是1例具有大量氣腹的患者，肝和脾的輪廓清晰可見。

圖1


當空氣進入到臟層和壁層之間的胸膜腔可發(fā)生氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生無任何潛在肺部疾病和誘發(fā)事件，而繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)生于具有潛在實質(zhì)性肺疾病的人群（如慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化）。胸片中，氣胸具有條形陰影，外側(cè)無肺紋理（圖2箭頭）。氣胸最常發(fā)生于肺尖，即肺的非重力依賴區(qū)。但處于仰臥位的胸片，氣胸可能位于肺底或前內(nèi)側(cè)。比較吸氣相與呼氣相的胸片可能有助于診斷。

圖2


張力性氣胸是指空氣蓄積于胸膜腔內(nèi)。當受損肺組織形成單向活瓣，造成空氣只能進入而無法離開胸膜腔，即形成張力性氣胸。應根據(jù)臨床表現(xiàn)作出張力性氣胸的診斷，包括氣管向?qū)?cè)移位，同側(cè)叩診過清音，同側(cè)呼吸音降低，頸靜脈充盈以及低灌注。典型的X線表現(xiàn)包括同側(cè)肺塌陷（圖3白色箭頭）伴肋間隙增寬，以及縱隔向?qū)?cè)移位（圖3紅色箭頭）。若張力性氣胸發(fā)生于左側(cè)，則左側(cè)膈肌下降，但若發(fā)生于右側(cè)，則肝臟可限制膈肌的下降。

圖3


縱膈積氣是指縱膈結(jié)構(gòu)中存在游離氣體。縱膈積氣最常見于食道或相鄰肺泡的創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷。胸片中，游離氣體可能形成解剖結(jié)構(gòu)的輪廓。常見表現(xiàn)包括形成心臟影像的透X光細線輪廓（圖4白色箭頭），縱膈內(nèi)縱向走形的氣體，支氣管壁雙影征，或右側(cè)肺動脈周圍透光區(qū)域（即“動脈周圍戒指征”）。在側(cè)位胸片上胸骨后間隙最易檢測到氣體?？v膈積氣的氣體是固定的且不會移動到最高。

圖4


氣道異物最常見于兒科患者。異物最常見部位是右主支氣管，這是由于其位置偏后，與主氣管的角度較小，且直徑較粗。異物密度決定其在胸片上是否可被鑒別。氣道異物的間接征象包括：若異物造成部分梗阻，可出現(xiàn)局灶性過度充盈；若完全梗阻，則出現(xiàn)肺不張。圖5（箭頭）顯示一枚耳環(huán)嵌在一名兒童右主支氣管。

圖5


氣腹指腹腔內(nèi)氣體，最常見于腹腔臟器穿孔。氣體蓄積于腹腔的非重力依賴區(qū)。直立位胸片時，膈肌間的黑色的半月形（如圖6箭頭所示）的氣體將分布于肝臟、脾臟和腸管。為保證氣體充分移動，患者在拍片前應保持直立位至少5分鐘。有時，X片中可見雙壁或Rigler征，即腸壁內(nèi)外氣體形成的腸壁輪廓。

圖6


心包積液源于心包腔內(nèi)液體的蓄積。其典型胸片表現(xiàn)為心影增大，即所謂的燒瓶狀心臟。但是，如果液體迅速蓄積，心臟擴大可不明顯。其它潛在表現(xiàn)包括胸腔積液，心包鈣化罕見。

圖7


急性呼吸窘迫綜合征定義為急性起病，PaO2/FIO2≤200 mmHg，胸片雙側(cè)浸潤，以及肺動脈楔壓≤18mmHg或無左心房高壓的臨床征象。胸片最常見的表現(xiàn)為雙側(cè)非對稱性實變伴支氣管空氣征象（如圖8箭頭所示）。間隔線和胸腔積液并不常見。滲出期的早期表現(xiàn)是掩蓋肺血管紋理的雙側(cè)實變。這些病變可演變?yōu)榈湫头菍ΨQ的更廣泛的彌漫性實變。在隨后的纖維化階段可能形成彌漫性間質(zhì)。存活患者子啊10-14天后，多數(shù)影像學異常表現(xiàn)開始消散。

圖8


胸主動脈瘤指超過正常升主動脈、主動脈弓或降主動脈直徑50%的瘤樣擴張。降主動脈瘤最為常見。胸片最常見表現(xiàn)為縱膈影增寬（圖9白色箭頭），主動脈球增大，氣管移位（圖9紅色箭頭）。其他影像學表現(xiàn)包括代表真腔和假腔的主動脈雙影，沿主動脈走形出現(xiàn)局灶性突出，以及降主動脈和升主動脈直徑不一致。

圖9


膈疝是由于膈肌缺損導致腹腔內(nèi)容物進入胸腔內(nèi)。膈肌缺損大多發(fā)生于左側(cè)，其原因可能是左側(cè)膈肌較為薄弱或肝臟的保護作用。胸片可見雙側(cè)膈肌不對稱，或膈肌水平改變（圖10箭頭）。胸腔內(nèi)的充氣器官或鼻胃管可確診。腹腔實質(zhì)臟器會出現(xiàn)蘑菇形均質(zhì)致密影。膈肌麻痹或肺減容手術(shù)后患者可能誤診。


圖10 

充血性心力衰竭是指心臟泵出的血不能滿足組織代謝需要的臨床綜合征。胸片可出現(xiàn)多種典型的表現(xiàn)。心臟增大，后前位胸片顯示心胸比例增加超過50%（圖11白線）。小葉間隔增厚導致肺組織周邊可能出現(xiàn)Kerley B線。胸膜液積聚可使肋膈角變鈍（紅色箭頭）或?qū)е麓罅啃厍环e液。肺水腫可以引起雙側(cè)肺紋理增加，或呈蝙蝠翅狀分布。肺毛細血管壓增加導致上葉血管直徑與下葉血管直徑相當或更粗，即頭側(cè)化。

圖11

吸入性肺炎是口咽部細菌或胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)導致的感染。其不同于與吸入性肺泡炎，后者由吸入物直接化學損傷導致。胸片典型表現(xiàn)為肺中下區(qū)域的致密影（如圖12所示）。急性期可出現(xiàn)一過性浸潤影或肺葉實變，而慢性誤吸可能表現(xiàn)為團塊影。

圖12

連枷胸為至少3根肋骨2處或多處骨折造成胸段的異常運動。在吸氣相，由于胸腔內(nèi)負壓的影響，受累節(jié)段回縮。連枷胸通常見于胸部嚴重鈍性創(chuàng)傷后。根據(jù)胸片評估肋骨骨折可能非常困難，并且需拍攝多角度斜位片，以及密切關注細節(jié)。圖13為胸片的放大影像，顯示由箭頭所示肋骨骨折造成的連枷胸。若懷疑骨折但未得得到胸片確診，可能需要進行CT掃描。

圖13

肺栓塞指肺動脈血流受阻。臨床表現(xiàn)各異使得其難以準確診斷。雖然CT血管造影以及通氣灌注掃描通常用于確診肺動脈栓塞，但胸片可能存在多種表現(xiàn)。Westermark征指肺血管擴張且突然中斷。Hampton駝峰為肺梗死和不張引起的周邊肺組織的楔形實變（如圖14箭頭所示）。胸片還可見少量胸腔積液和膈肌抬高。值得注意的是，多數(shù)情況下肺栓塞患者胸片正常。

圖14

肺不張指因肺泡塌陷導致的部分肺或全肺容積減少。肺不張的原因包括肺泡內(nèi)氣體被吸收后造成的阻塞性肺不張，以及由于壓迫、表面活性物質(zhì)缺乏、肺實質(zhì)形成瘢痕或胸膜臟層和壁層不再接觸造成的非阻塞性肺不張。根據(jù)受累部位和程度不同，胸片表現(xiàn)存在很大差異。肺葉塌陷可以表現(xiàn)為葉間裂移位，塌陷肺葉部位致密影，以及縱膈向同側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌升高和胸腔容積減少。心臟附近肺葉不張可以使得胸片上心臟邊界不清。圖15所示右中葉不張，并右心緣閉塞。

圖15

雖然支氣管插管后，最初通過雙肺聽診以及CO2監(jiān)測確定插管位置，但仍需常規(guī)胸片進行確認。氣管插管內(nèi)嵌有不透X光的線條，以便確認位置。插管尖端應當在隆突（圖16折線）上2-6 cm（雙箭頭）。插管尖端位于這一位置時，可以在頸部屈曲或伸展時仍保證通氣充分。如果插管位置過深，則可能造成選擇性單肺插管，導致對側(cè)肺完全不張。

圖16

氣液胸是指胸膜腔內(nèi)同時含有氣體和液體。食管破裂（如圖17所示）、創(chuàng)傷、產(chǎn)氣微生物感染、支氣管胸膜瘺或手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷均可導致氣液胸。直立位胸片通常顯示貫穿一側(cè)的氣液平，僅當胸膜腔內(nèi)存在氣體和液體時才能出現(xiàn)氣液平。

圖17

左心室動脈瘤是心肌梗塞后的少見并發(fā)癥，由于薄弱的左心室心肌組織明顯突出形成。胸片顯示心臟增大且心臟左緣突出。在側(cè)位胸片中，根據(jù)動脈瘤部位的不同，可以表現(xiàn)為心臟前壁或后壁變形。某些病例可出現(xiàn)鈣化線勾勒出動脈瘤外緣。

 

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