蔡淦教授是國內(nèi)知名老中醫(yī)，擅長脾胃病的治療，本文重點介紹蔡淦教授對慢性泄瀉的診治經(jīng)驗。
慢性泄瀉是指每日大便次數(shù)增多，糞質(zhì)溏薄或者呈水樣，病程遷延兩個月以上。蔡淦教授認為：脾主司運化和升清，對水谷精微的消化和吸收起主要作用；脾虛則大便溏薄、完谷不化，甚則下利清水，并常伴有面色少華、肌膚萎黃、消瘦乏力等脾虛證候。因此慢性泄瀉是以脾虛清陽不升為本，在此基礎(chǔ)上可兼有肝郁、腎虛、濕勝等兼雜證。慢性泄瀉可分為肝郁脾虛、脾腎兩虛和水濕內(nèi)停三型，治療宜以健脾升清為核心，配以疏肝、補腎、化濕之法。
肝郁脾虛，治以疏肝健脾
肝脾兩臟在生理上相輔相成。肝主疏泄條達全身各臟腑的氣機，只有肝氣暢達，脾才能很好地發(fā)揮其運化水谷精微和升清降濁的功能。脾氣健運，氣血生化有源，肝血充沛，肝臟得陰血以柔潤，肝氣才能得以條達。肝脾在生理上的密切聯(lián)系，決定了其在病理上也相互影響?；蛞驊n郁、惱怒、情緒激動導(dǎo)致肝木之氣失于條達，橫逆克犯脾土；或因脾氣素虛，氣血生化不足，肝木失于陰血濡潤而導(dǎo)致肝旺乘脾，致使脾失健運，清陽不升，濁陰流于下。此型泄瀉的臨床特點為：泄瀉發(fā)作常和情志因素有關(guān)，或因精神緊張，或因工作壓力過大，或抑郁煩惱等；此型泄瀉便意突發(fā)且急迫難忍，可伴有或不伴有腹痛，伴有腹痛者，往往在解便后疼痛緩解。因其病機為肝郁脾虛，肝氣乘脾，故蔡淦教授在治療上多選用痛瀉要方、四逆散、香砂六君子湯以疏肝健脾。對于泄瀉次數(shù)較多者，加用烏梅、五味子等酸澀之品。
病案一：姜×，男性，31歲?；颊哂新愿篂a病史數(shù)年。每遇工作繁忙或者精神緊張時易發(fā)作，腹瀉多發(fā)生于餐后。發(fā)作時先有少腹拘攣疼痛，便意急迫，排便后腹痛緩解。發(fā)作時每日排便3～4次，先實后溏，甚則如水樣。體檢示腹軟無壓痛，舌淡紅，苔薄白，脈小弦。大便常規(guī)陰性，鋇劑灌腸未見腸道器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷為腸易激綜合征，中醫(yī)診斷屬肝氣乘脾之泄瀉，治以抑木扶土，方選痛瀉要方加減。處方：炒白術(shù)15g，白芍15g，炒防風15g，陳皮6g，柴胡15g，延胡索15g，烏梅10g，五味子5g，黨參10g，山藥15g，甘草6g。一周后復(fù)診，訴腹痛基本已除，大便每日1～2次。
按：患者腹痛腹瀉發(fā)作與精神緊張有關(guān)，平時也比較容易緊張，而且腹痛以少腹為主，少腹為足厥陰肝經(jīng)所循行的路線，加之脈小弦，這些都為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。肝木之氣乘脾，脾失健運，清陽不升，精微流注大腸，表現(xiàn)為便溏甚則水瀉。所以治療當以抑木扶土為主，方用痛瀉要方加減。方中以白芍柔肝緩急；柴胡、延胡索疏肝理氣；白術(shù)、黨參、山藥健脾扶土；配以烏梅、五味子酸斂收澀之品以澀腸止瀉；甘草合白芍能緩急止痛，合黨參、白術(shù)能益氣健脾。
脾腎兩虛，治以溫腎健脾，升陽止瀉
脾土運化水谷精微和升發(fā)清陽之氣的功能有賴于腎陽的溫煦作用，而且腎為胃之關(guān)，有司開闔，主二便的功能?；蛞蛐篂a日久，水谷精微大量流失，導(dǎo)致腎中精氣失于充養(yǎng)；或因年事漸高，天葵漸竭，致使命門火衰，腎陽虧虛，不能溫運脾陽，關(guān)門開闔失司，則水谷不化，清濁不分，水入腸間而發(fā)為泄瀉。此型泄瀉的臨床特點為：患者多為老年，病程遷延日久，常有五更泄瀉，脾虛癥狀較肝郁脾虛型明顯，且有陽虛的表現(xiàn)，例如腹中冷痛，受寒易作，下利清谷等，有腎虛的表現(xiàn)，例如腰膝酸軟或冷痛等，部分患者有中氣下陷的表現(xiàn)，如少腹墜脹感等。因其病機多為脾腎兩虛，脾失健運，腎關(guān)不固，中氣下陷。故蔡淦教授常選用四神丸、補中益氣湯、參苓白術(shù)散等溫腎健脾、升陽止瀉。凡屬脾腎兩虛型者，泄瀉癥狀往往較重，因此，蔡淦教授在選用上方的基礎(chǔ)上，常加用一些固澀或升陽止瀉的藥，例如煨訶子、赤石脂、禹余糧、煨木香、煨葛根等，以加強止瀉的作用。
病案二：賈××，女性，71歲?；颊哂新愿篂a病史數(shù)十年。自年輕始，飲食稍有不慎或者受涼后即易腹瀉。近數(shù)月來，晨起即腹痛欲如廁，每日排便2～3次，溏薄不成形，有時夾有不消化食物，并伴有少腹墜脹，腰膝酸軟。舌淡胖，邊有齒印，苔薄白膩，脈細。結(jié)腸鏡檢查未見器質(zhì)性病變，但見結(jié)腸易痙攣。中醫(yī)辨證屬脾腎兩虧，清陽不升，治以溫腎健脾，升陽止瀉。方選四神丸合補中益氣湯加減。處方：補骨脂15g，肉豆蔻10g，吳茱萸10g，五味子5g，黃芪15g，黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，柴胡6g，升麻6g，煨葛根15g，焦楂曲各15g，炒谷麥芽各15g。二周后復(fù)診，訴腹痛腹瀉癥狀較前減輕。
按：結(jié)合該患者有腹痛腹瀉及結(jié)腸鏡表現(xiàn)，其西醫(yī)診斷仍為腸易激綜合征。雖然和前一醫(yī)案屬同一疾病，但是其中醫(yī)辨證截然不同。前者為肝氣乘脾，屬虛實夾雜。而本案患者卻表現(xiàn)出一派脾腎不足的虛像，例如便溏，夾有不消化食物，少腹墜脹，舌淡胖，邊有齒印，脈細，這些都是脾虛、中氣下陷的表現(xiàn)，又有晨起腹痛欲瀉，腰膝酸軟等癥狀，這些為腎陽不足的表現(xiàn)。因此，本病的病機為腎陽不足，脾失溫煦，清陽不升。所以治療當以溫腎健脾，升陽止瀉為主。方選具有溫腎健脾功效的四神丸合具有補氣升陽功效的補中益氣湯。方中柴胡、升麻和葛根均有升提的作用，但前兩者主要升舉下陷之中氣，而葛根主要升清陽而止瀉。另外，患者大便時夾不消化食物，提示消化酶不足，故加焦楂曲和谷麥芽以助消化。
水濕內(nèi)停，治以溫陽化氣，利水滲濕
本型實際上為脾腎兩虛型的進一步發(fā)展。脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用。脾接受胃腸輸送來的津液，將其輸向全身各臟腑，即《素問》中所云“脾氣散精”和“以灌四旁”。腎中的精氣是推動整個水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，從胃腸道吸收水谷精微，到肺脾腎和三焦輸布津液，以及膀胱、大腸排泄水液，都是在腎中精氣的推動下才能得以進行。此外，腎也是水液代謝中的一個重要環(huán)節(jié)。腎接受由肺肅降而來的水液，通過蒸騰氣化，將其中清者重新蒸騰返回機體，而將其濁者注入膀胱排除體外。當脾腎兩虛發(fā)展到一定程度，影響了水液的代謝，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕留注腸間而為泄瀉，溢于肌膚而為浮腫。同時，腎主開闔的功能失司，導(dǎo)致膀胱氣化不利，可見小便不利。因此，本型的臨床特點為泄瀉遷延日久，且泄瀉、水腫和小便不利共見。蔡淦教授常用五苓散、胃苓湯之類以溫陽化氣，利水滲濕。
病案三：楊××，男性，89歲?；颊叻磸?fù)腹瀉4月余，每日排便6～7次，呈黃色稀便或者水樣便，伴有腹脹、腹部隱痛和腸鳴，無發(fā)熱、粘液膿血便，胃納尚可。結(jié)腸鏡示：慢性直腸乙狀結(jié)腸炎。患者曾用多種中西藥治療，所用中藥有溫腎、健脾、固澀、升陽止瀉之劑，但腹瀉未減。體檢示雙下肢浮腫，舌質(zhì)紅，苔少，脈細弱。中醫(yī)辨證為陽氣不化，水濕內(nèi)停。治以溫陽化氣，利水滲濕。方選五苓散加減。處方：桂枝10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，焦白術(shù)15g，車前子30g，川牛膝15g，石榴皮15g，焦楂曲各15g，炒谷麥芽各15g。一周后，大便次數(shù)明顯減少，每日4次，且大便較前轉(zhuǎn)實，下肢浮腫也減輕，舌苔漸生。
按：因為患者年近九旬，反復(fù)腹瀉4月，糞便又呈水樣，舌紅苔少，脈細弱。故先前就診時，醫(yī)生將注意力集中在患者的這一派虛象上，認為其病機為老年腎虧，脾失溫煦，清陽不升，且因腹瀉日久，耗傷陰液，故見舌紅苔少。因此，予以健脾補腎，升陽止瀉。當療效不顯時，又投以罌粟殼等收澀之品，但仍未見效。蔡教授體檢發(fā)現(xiàn)患者雙下肢浮腫明顯，再結(jié)合先前醫(yī)生診治失敗的經(jīng)驗，考慮其病機可能為脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，氣化失司。選用仲景的“五苓散”溫陽化氣，利水滲濕，法從“利小便實大便”，再酌加收澀之品。一周后，收效顯著。
