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第四章 清熱劑 一、概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，用以治療里熱證的方劑，統(tǒng)稱清熱劑。屬于“八法”中的“清法”。 ［立論依據(jù)］ 《素問 · 陰陽應(yīng)象大論》：“熱者寒之”，“溫者清之”。 “清法”：清法是通過清除火熱之邪，使在里之熱邪得以解除的一種治療方法。 二、分類及適應(yīng)證： 清氣分熱、清營涼血－清氣分熱，清營涼血，這個實際上都是根據(jù)衛(wèi)氣營血，這種病機和治法體系來的。清氣分熱更多反應(yīng)了經(jīng)熱的特點，散漫的，明顯發(fā)熱升高的這類特點。 清熱解毒－針對熱毒的一些特點，包括外科瘡瘍腫毒方面熱毒的治法，和一些原則。 清臟腑熱－邪在不同臟腑，根據(jù)臟腑治法，臟腑病機體系，出現(xiàn)的這個熱證。選擇一些代表性的方劑。這里很多體現(xiàn)了臟腑局部的熱，有郁熱這個特點。 清熱祛暑－ 清虛熱－是一種陰不足而陽亢這個虛熱，但熱病后期一些虛熱也包括在內(nèi)。而且重點方是用的青蒿鱉甲湯。青蒿鱉甲湯現(xiàn)在熱病后期虛熱也用。陰虛內(nèi)熱也用。 適應(yīng)證： 溫→熱→火→毒，熱在氣分、營分、血分。熱在某一臟腑。虛熱。 三、清熱劑的應(yīng)用原則：一般是在表證已解，熱已入里，而且是里熱雖盛，但尚未結(jié)實的情況下使用。
1．首先要辨清熱的性質(zhì)。 辨清病位： 表→里 辨清病性： 實熱→虛熱 辨清熱的階段、程度： 衛(wèi)→氣→營→血分 2．應(yīng)明辨“熱證”的真假。 （1）真寒假熱——溫里 ?。?）真熱假寒——清熱 3．注意病者體質(zhì)：陰虛之人當(dāng)清中護陰，陽虛之人清法不可太過。 4．權(quán)衡病之輕重──不可“杯水車薪”，又不可誅伐無辜。 5．護胃、保津：熱為陽邪，熱盛易傷津液，故注意救陰存津。清法皆用寒涼之藥，易敗胃傷陽，須注意保護脾胃功能。 6．熱邪熾盛，服清熱藥入口即吐者，可于清熱劑中少佐辛溫之姜汁，或采取涼藥熱服的方法。 “反佐”——涼藥熱服。 7．屢用清熱瀉火而熱不退者，乃因“寒之不寒，是無水也”的緣故，應(yīng)立即改用壯水滋陰之法。 第一節(jié) 清氣分熱 清氣分熱劑，主治熱在氣分。邪入氣分，一般是指表邪已罷，里熱漸盛，所以有發(fā)熱、不惡寒反惡熱、多汗、口渴、脈洪大等證，實即《傷寒論》的陽明經(jīng)證。邪在氣分的治療，以清熱保津而立法，常用辛甘大寒的石膏與苦寒質(zhì)潤的知母等為主組方；對于熱病之后，氣分余熱不清、氣陰兩傷者，除用石膏之外，并用清熱除煩的竹葉，與益氣養(yǎng)陰的人參、麥冬等配伍。代表方如白虎湯、竹葉石膏湯。
這表概括清氣分熱，氣分熱總體上是一個陽熱亢盛，陽熱亢盛引起的臨床病變，首先是氣分熱，高熱是它的特點，高熱逼迫津液外泄，出大汗，脈洪大。熱邪傷津除了出汗傷津之外，津液損傷產(chǎn)生明顯的口渴。治法上，辛寒清熱是考慮氣分是由衛(wèi)分來的。邪剛由衛(wèi)分到氣分，還可以向外透解，這往往叫解肌透熱。辛散寒 涼叫辛寒，清解。包括常用的藥物，石膏，辛甘大寒的。竹葉，這些都能夠清透氣分之熱，銀花連翹，辛涼宣透表邪，同時由于銀花、連翹可以清泄里熱，又有辛涼 特點，也有透熱的特點。熱邪在氣分，最容易傷津液，在氣分，一般都提傷津液，所以知母、麥冬這類是常用的清熱生津藥物。 白虎湯〖方源〗《傷寒論》：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”；“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！?br> 〖釋名〗白虎者西方之金神，司秋之主，虎嘯谷中冷，金風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎。[組成]石膏一斤，碎(50g)
[用法]上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
〖方歌〗白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清， 熱渴汗出脈洪大，加入人參氣津生。 [功用]清熱生津。
〖主治〗陽明氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。
〖病機〗 ?、賯盎蛲飧袦?zé)嶂皞魅腙柮鹘?jīng)，未成陽明腑實而在陽明氣分，陽明主肌肉，邪化為熱，就可迫使津液外出，有汗或汗多,傷津,故易口渴。 ?、陉柮髂硕鄽舛嘌?jīng)，故高熱、大熱。 ?、蹮釓募∪庀蛲獍l(fā)，故不惡寒反惡熱，脈洪數(shù)有力。 ?、艽穗m陽明氣分實熱，但未見腑實，故不宜攻下。 ⑤熱盛必傷津液，若用苦寒直折，又恐化燥傷津。 [方解]
[配伍特點] 清熱除煩，生津止咳。清養(yǎng)各半，以清為主，清藥用量大大高于養(yǎng)藥用量。 [運用]
若氣血兩燔，引動肝風(fēng)，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝熄風(fēng)； 若兼陽明腑實，見神昏譫語、大便秘結(jié)、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積； 消渴病而見煩渴引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強清熱生津之力。 a.水煎至米熟或糜爛為度。 b.凡表證未解的無汗發(fā)熱，口不渴者；脈見浮細(xì)或沉者；血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按者；真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。 文獻(xiàn) 《傷寒論》：“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。” 《醫(yī)方考》：“若血虛身熱，證象白虎，誤服白虎者，死不救，又東垣之所以重戒矣。” 《溫病條辨》：“若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不煩謁者，不可與也；不汗出者，不可與也?！?br> 實驗觀察發(fā)現(xiàn)白虎湯能增強腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能；提高血清溶酶的含量；促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化；顯著提高再次免疫抗體滴度；對幼鼠胸腺重量無明顯影響，但能減輕幼鼠脾臟的重量（中成藥研究，1984；12：43）。 白虎湯是一類方，基礎(chǔ)方。
《傷寒論》用白虎湯是陽明經(jīng)熱，代表性的方劑。在溫病學(xué)派是治療氣分實熱的一個基礎(chǔ)方劑。 主治證候分析歷來把四大癥，作為白虎湯證的使用基本依據(jù)。四大癥：大熱、大汗、大煩渴、脈洪大。這反應(yīng)了熱邪進(jìn)入氣分也好，陽明也好，陽明主肌肉，里熱很旺盛，所以有高熱。這種經(jīng)熱是散漫之熱，熱邪逼迫津液外泄，大汗造成傷津，大渴，大渴飲冷。里熱產(chǎn)生，熱擾心神，心煩突出。所以大煩渴。脈洪大，里熱，熱勢尚甚，鼓動氣血，造成洪大的脈。 治法清熱生津。清陽明氣分之熱，同時促使化生津液，補充因氣分大熱造成的傷津。 這是個基礎(chǔ)方，用生石膏來清熱，解肌透熱，清熱達(dá)外，它是辛甘大寒的。石膏清熱能夠除煩，石膏的生津我上次解釋過，它化生津液是一種間接生津，和甘草相配清除氣分大熱，清除胃熱。胃為水谷之海，飲入于胃，是化生津液的一個來源，胃熱得清，津液能夠保存，能夠化生，從這個意義上講，石膏生津。 歷來看法是間接生津。 用知母作臣藥，又能清熱，也能滋陰，但知母偏于苦寒，所以有些胃氣不和的，脾胃素來有病的，知母不適合使用，有時候把它換掉。在這里，知母協(xié)助石膏清氣分大熱，知母有滋陰作用。 粳米、甘草聯(lián)合起來作佐使藥，粳米、甘草一組，實際上粳米熬在里面有米湯了，可以益胃生津，甘草還能調(diào)和諸藥。粳米、甘草既能益胃生津，保 護脾胃，防止石膏、知母寒涼傷胃，又能夠調(diào)和藥性。這就形成了一個清氣分大熱的一張基礎(chǔ)方。這種結(jié)構(gòu)也就作為臨床配伍用藥常用的組合。石膏知母相配，粳 米、甘草后面很多方里都用這個。 運用─辨證要點大熱、大汗、大煩渴、脈洪大 就以這四大癥作為辨癥的要點。在大熱的情況，隨證加減要注意這幾個方面。 運用─隨證加減若氣血兩燔，引動肝風(fēng)，加羚羊角，水牛角。 發(fā)熱高了以后傷津，造成筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動，要加一些熄風(fēng)藥，平肝熄風(fēng)藥。這是用于熱極生風(fēng)情況下。這里指的是四大癥還在的情況，伴隨有熱 極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動。如果說四大癥，比如熱在，但不是那樣壯熱，大汗、大煩渴、脈洪大，不一定全部這樣典型，而是發(fā)熱到一定時期，以驚厥，抽搐為主，動風(fēng)為 主，那應(yīng)該選其他方。比如菱角鉤藤湯一類的，以它為主。以石膏這類作為加味這樣使用。這里所指的是四大癥為主，出現(xiàn)動風(fēng)的現(xiàn)像，那可以以這個為主來加一些 羚羊角，水牛角這類熄風(fēng)鎮(zhèn)驚。熄風(fēng)鎮(zhèn)驚作為次要的，清瀉氣分熱作為主要的。當(dāng)然如果熱邪進(jìn)入氣分，這種大熱，本身胃腸有積滯，容易造成熱實互結(jié)，這時候要 結(jié)合承氣類的。他身體的體質(zhì)，內(nèi)在其他條件它有關(guān)，有的沒有積滯，他氣分大熱為主。 傷津嚴(yán)重也是一種方面，傷津嚴(yán)重的大渴引飲，汗很多，那當(dāng)然要增加生津止渴的藥物，和相應(yīng)治法。 使用注意以下情況不可誤用：
在表證未解，還沒有汗，當(dāng)然從主治和使用基本根據(jù)來說，不符合。這是不能以這個方為主的。要解表為主，兼清泄里熱。另外，脈來不是洪大，浮細(xì)或脈 沉，這里說明正氣虧虛較重。血虛發(fā)熱這里所講實際上是個當(dāng)歸補血湯證，證同白虎，血虛陽浮這類特點，要臨床鑒別的，不可誤用。真寒假熱的陰盛格陽，假熱， 當(dāng)然也不能用。 〖附方一〗白虎加人參湯（《傷寒論》） 組成：知母 六兩（18g） 石膏 一斤，碎，綿裹（50g） 甘草 二兩，炙（6g） 粳米 六合（9g） 人參 三兩（10g） 用法：上五味，以水一斗，米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。 功用：清熱、益氣、生津。 主治：汗吐下后，里熱熾盛，而見四大癥者；白虎湯證見有背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱屬氣津兩傷者。 組成 白虎湯加人參三兩。 功用清熱、益氣、生津 主治氣分熱盛，氣陰兩傷證，汗、吐、下后，里熱熾盛，而見四大癥者?；虬谆C見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，以及暑熱病見有身大熱，屬氣津兩傷者。 加人參的目的是增加益氣，人參能益氣益陰。在清熱生津基礎(chǔ)上加強補氣，形成氣陰雙補。一般是氣分熱盛一定時間，造成氣陰兩傷。或者汗、吐、 下以后里熱還是旺盛的，氣陰已經(jīng)傷了，這時反應(yīng)出來的既有白虎湯證，又津傷以后，口渴嚴(yán)重，這里講飲不解渴，背微惡寒，有一定的氣虛。從脈來講，浮大而 芤，這是汗出多以后津傷，在暑熱的階段，暑熱病證當(dāng)中經(jīng)常出現(xiàn)氣陰兩傷，比如講神疲、乏力、汗多、氣短、脈來虛軟，暑天多見。用白虎湯清氣分大熱，清暑熱的同時，加一些人參，人參既能補氣，又能益陰。使全方變成清氣分大熱，兼補氣陰。 〖附方二〗白虎加桂枝湯（《金匱要略》）組成：知母 六兩（18g） 甘草 二兩，炙（6g） 石膏 一斤（50g） 粳米 二合（6g） 桂枝 三兩，去皮（5～9g） 用法：為粗末，每用五錢，水一盞半，煎至八分，去滓,溫服，汗出愈。 功用：清熱、通絡(luò)、和營衛(wèi)。 主治：溫瘧，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔。以及風(fēng)濕熱痹，癥見壯熱，氣粗煩躁，關(guān)節(jié)腫痛，口渴苔白，脈弦數(shù)。 〖附方三〗白虎加蒼術(shù)湯（《類證活人書》） 組成：知母 六兩（18g） 甘草 二兩，炙（6g） 石膏 一斤（50g） 蒼術(shù)、粳米 各三兩（各9g） 用法：如麻豆大，每服五錢，水一盞半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，溫服。 功用：清熱祛濕。 主治：濕溫病。身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩等。以及風(fēng)濕熱痹，癥見身大熱，關(guān)節(jié)腫痛等。 針對濕溫病，增加蒼術(shù)這類燥濕作用。這種結(jié)構(gòu)用得很多。實際上相當(dāng)于白虎清氣分熱，石膏、知母和蒼術(shù)的聯(lián)用，針對具體特點。發(fā)熱一般在臨床上用蒼術(shù)的話，胸悶，苔膩這是兩個很重要的特點。胸悶，苔膩，而且我們在臨床用蒼術(shù)觀察，出的汗比較黏，前面曾經(jīng)談到蒿芩清膽湯，用來治腸傷寒這一類。那汗很黏，它就是豎著，流下來很慢。有的掛在那里，比較黏。這種夾濕以后汗出不暢，那就需要加蒼術(shù)燥濕。 白虎加蒼術(shù)湯常用來治療氣分有熱挾濕的。或濕溫病熱較高，熱在氣分這種階段。 發(fā)熱，這個發(fā)熱，沒有說大熱，挾濕，熱一般不會太高。但也遇到過這類有些濕溫類型的腸傷寒，它發(fā)燒40度，39度以上，以至于高熱，也有的。 舌紅苔白膩，這反應(yīng)濕熱的特點。風(fēng)濕熱痹也常用白虎加蒼術(shù)湯。挾濕往往跟氣候有關(guān)，過去一直都流傳一個小故事。比如像發(fā)生乙腦這類跟濕溫有關(guān)，這類病人當(dāng)中，人們配銀翹白虎，效果很好。過去蒲輔周蒲老先生，開了這么一個方，在河北石家莊地區(qū)用，非常好，第二年大家還用這個方，就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加個藥，就加一個蒼術(shù)。他是根據(jù)臨床癥狀，一個根據(jù)五運六氣的推算，那一年太陰濕土司天，加蒼術(shù)。這是時間的特點了。這個故事中醫(yī)界流傳得很廣，是一種三因思想，因人，因時，因地制宜的例子。 白虎加蒼術(shù)湯治療濕溫病，就白虎證加濕特點的，這個是很好的。風(fēng)濕熱痹，本身關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，紅腫疼痛，風(fēng)濕有偏風(fēng)、偏寒，風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹，這一類用白虎加蒼術(shù)湯，有常用，作為基礎(chǔ)方。 〖附方四〗青龍白虎湯 青龍白虎湯利咽防感冒 |
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