第二章 少陰病綱領

1.“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”

本條是少陰提綱，是少陰病理階段的脈證特征，即是少陰病理界說，凡具此脈證的即為少陰階段。

少陰病三字即賅括無熱惡寒。仲景說：“無熱惡寒者發(fā)于陰也”。所以，凡說陰病即指無熱惡寒，凡說無熱惡寒即指陰病。無熱惡寒、脈微細、但欲寐，在病理上是一個整體，是少陰病所獨有的證狀表現。脈微細是循環(huán)機能衰弱的脈據，而身寒欲寐正是功能衰弱和體液缺乏在體表部的反應。所以說少陰提綱是少陰病理界說又是少陰病的辯證綱領。脈微細與身寒欲寐是相互證明的東西。脈微細是氣虛血衰的脈征，身寒欲寐被脈微細所證明為陽虛于表的證候，而身寒欲寐也證明著脈微細是氣虛血虧的病機。證與脈必須作為一個證候的整體看待，如果把證與脈分割開來，孤立地看待就不能認識病理過程的本質。比如說，四肢逆冷這個證，在脈微細的證狀中是少陰證，若在脈乍緊心下滿而煩中則為陽明證，若在脈弦細腹中疼胸脅滿中則為少陽病，如瓜蒂散、四逆散證中皆有四逆。所以任何一脈一證必須在病理過程中脈證的整體中看待，才會得到本質的認識。

本條山田正珍認為：“但字下脫惡寒二字，當補之”。其實不必，仲景既已指出少陰字樣，即賅無熱惡寒。但欲寐之但字，是只、僅之意。按《史記·劉敬叔孫通列傳》：“匈奴匿其壯士肥牛馬，但見老弱及羸畜。”但欲寐是觀其頭而知，因而就有頭不痛、項不強，無發(fā)熱及其它證，只神疲欲寐，這活現出一幅腦血循環(huán)不足的神志不清的面貌。陸淵雷先生認為本條提綱太簡略，不足包舉少陰之證候，其實不然。提綱證應是本經一般性的典型的脈證，而且不僅為本經所特有，同時是本經單獨具有的病位、病性和病勢，并不須包羅各個具體過程中一切脈證表現。本條少陰提綱完全具有少陰病的一般性病理證候，即表病位的陰性病理過程，所以不存在簡略與否的問題。

2.“少陰病，下利，若利止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。”

蜷音拳，肢體曲縮叫蜷。

此條冠以少陰病即賅是提綱證。惡寒而蜷臥是體溫不足時肢體蜷曲之臥態(tài)。大凡體溫升高發(fā)熱的病人，多揚手擲足，以利于發(fā)散身體熱量，而體溫低落惡寒的病人，皆肢體蜷曲而臥，欲保存身體的熱量。少陰病下利，是少陰合并太陰過程，因少陰為陽虛表寒，下利為里寒，里寒為太陰。若利止而手足溫是胃腸機能恢復，向陽發(fā)展的趨勢。因手足為遠心端，循環(huán)機能衰退則手足先寒，而機能恢復手足得血則溫暖，胃腸得血則利止。少陰與太陰合并是表里虛寒的危證，陽回利止手足溫是向愈的表現，所以說可治。

3.“少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”

此條亦是少陰太陰合并過程，與上條相互發(fā)明，本條與上條都是惡寒身蜷而利，上條是利止手足溫，陽氣恢復之證候，故可治而愈；本條是利不止手足逆冷，是奪精亡陽之證候，所以說不治。所謂“不治”即難治之意，不可解為必死之證，當以大劑通脈四逆加人參湯以救之。惡寒身蜷下利二陰合并之證候，可治與不治在于手足逆冷與自溫之間。在陰性病理過程中，手足的溫、冷是測候陽氣消長的指征，也就是測候循環(huán)功能進退的指征。舊說四肢為諸陽之本，即此意。陰性病的進退或生死，全據陽氣的消長存亡。處于遠心端的手足，對循環(huán)功能的進退是比較敏感部分，同時也是最易察知的部分。惡寒身蜷而下利，一身表里虛寒，下利復奪其陰，若利自止而手足自溫，無疑是陽氣來復。因手足得血而溫，胃腸得血而功能增進則利止。假如手足逆冷，乃陽消陰長的證候，亦即心力趨向衰竭的表現，所以說不治。少陰與太陰合并惡寒身蜷下利，病勢為表里虛寒。表里虛寒，以里寒為主，因機體的動力以胃陽為本，胃氣存則內動力有所依存，若下利不止則萬無陽回肢溫之希望。所以少陰太陰合并過程，只有利止手足溫的陽回證候，絕無利不止而手足溫的二陰合并過程。

4.“少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治。”

此條是少陰病陽回可治的機理。少陰病脈微細但欲寐，惡寒身蜷為陽虛表寒。時自煩欲去衣被是病人陣陣心煩發(fā)熱。煩惱時即不惡寒身不蜷，不煩時則惡寒身蜷。煩賅發(fā)熱之意，欲去衣被一語顯然是不惡寒而發(fā)熱的病情。煩熱是陽性病證，所以說少陰病自煩是陽回的證候。陸淵雷先生認為：“欲去衣被即躁擾見于外者，下文屢言煩躁者死，決其不可治也。”

按：自煩欲去衣被與躁擾不同。躁擾是神志不清、意識模糊時手足做無意識的動作。時自煩欲去衣被是病人意識清楚時的病情。煩為心胸郁熱不安，躁為躁擾不寧。煩為陽熱，躁為陰虛。

5.“少陰病，吐利、躁煩，四逆者死。”

少陰病脈微惡寒欲寐，吐利，是少陰太陰合并。第三條說少陰病惡寒身蜷而利，手足逆冷者不治，此條為少陰吐利躁煩四逆之死證。吐利見于少陰過程，不僅表里虛寒，吐而且利，陰液喪失最速，四肢厥冷已見心力衰竭，躁煩已見手足妄動，神志不安。此條乃陽亡陰竭之勢，所以仲景指出死證。

6.“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者不死；脈不起者，灸少陰七壯。”

少陰病吐利是合并太陰。此條少陰病是脈沉或微細而反發(fā)熱手足不逆冷，雖有吐利，因手足不厥，反發(fā)熱而知循環(huán)功能尚對遠端維持較好的供血情況，從而可知腸胃組織的供血尚可，所以仲景作出不死的預后。此條應注意到少陰病吐利過程中自始即手足不冷而發(fā)熱，并不是少陰惡寒身蜷肢厥吐利而后手足自溫反發(fā)熱。若少陰開始即惡寒肢厥，吐利發(fā)生后決無手足自溫反發(fā)熱的機制。正因為少陰開始即手足不冷反發(fā)熱，所以知道吐利可自止而不死。脈不至是因吐利一時性脈閉，所以可灸少陰而脈還。若少陰惡寒肢厥吐利而脈絕，灸少陰是無濟于事的。千金翼與成本作脈不足，脈不足三字難解，應是脈不至。因手足不冷反發(fā)熱，知循環(huán)機能尚可，脈雖一時不至，但決其脈必有，所以說灸少陰七壯。常器之說少陰穴指太溪二穴，在內踝后，跟骨動脈陷中。

7.“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死。”

上條少陰病雖吐利但手足不冷反發(fā)熱，知循環(huán)功能尚可，所以雖脈不至可灸少陰而脈還得愈。本條少陰病四逆惡寒身啳脈不至知循環(huán)已衰竭，同時不見陽煩而只見陰躁，如內動力已瀕于滅絕，所以預言其死。由此可知，陰性病理過程的生死，全憑陽氣的存亡。若陽氣存雖表里虛寒吐利亦不死，如陽氣亡失雖無吐利之里寒亦難得生。

8.“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發(fā)汗。”

此條是熱病論家的文字，不是仲景之言論。仲景以太陰、陽明為里，即以腸胃為里，此與少陰提綱之義不合。少陰脈細沉數不可發(fā)汗亦與傷寒少陰理法不符。少陰病脈沉反發(fā)熱有麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯微發(fā)汗兩條，證明少陰脈沉有可汗機轉，同時證明少陰病位在表，只有表病才有可汗解的機轉。本條是熱病論家的言論，熱病論以三陽為表，可汗，以三陰為里，可泄。熱病論之少陰證為口燥舌干而渴，與傷寒少陰絕不相同。方有執(zhí)、喻嘉言等人以熱邪入里為解，理不可從。

9.“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛尺脈弱澀者，復不可下之。”

此條理法無大錯，但似非仲景文字。少陰脈微不可發(fā)汗于理亦通。少陰病陽已虛脈若澀者復不可下，理亦是。細勘少陰病篇，并無可下之證，亦無用下法，但何故出禁下之戒律。少陰篇中有大承氣湯證三條，但都是陽明證誤入少陰篇的。除此之外并無少陰疑似之可下證，所以不必出禁下條文。本條當是熱病論家的文字，熱病論少陰病禁汗而用泄法，若尺脈弱澀者則不可下之，這完全符合熱病論的理法。但前人注傷寒多順文作解，以致少陰理法混亂。即清代傷寒家柯琴亦難免千慮一失，如柯氏注此條說：“少陰為陰中之樞，故所主或寒或熱不同，或表或里之無定。”“少陰一經，兼水火二氣，寒熱雜居，為病不可琢磨。其寒也，證類太陰；其熱也，證類太陽。”然而根據仲景少陰病理界說及少陰篇內容來看，并無水火相兼，亦無寒熱雜居。其中證類太陰者乃少陰與太陰合并，證類太陽者乃太陽與少陰相互轉化的過渡階段?？率纤杆鸷疅徨e雜者，乃陽明大承氣湯證三條混入少陰而誤認為少陰病，所以柯氏說寒熱錯雜、表里無定，并由此而發(fā)生上述一切錯覺。然而仲景六經病理界說分明，表里氣機陰陽寒熱俱賅于病位病性之中，病理分明，次序井然。以病位、病性相區(qū)分的傷寒六經病理過程，必然會依據病位病性而澄清一切錯簡和雜亂。

10.“少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死。”

本條說少陰病下利止，自然是指脈微細欲寐惡寒四逆而下利的少陰、太陰合并過程。今利止而頭眩自冒，可知并非陽回利止，乃胃腸功能衰竭，內容物已盡而利止。腦組織嚴重缺血而眩冒。此乃陽亡陰竭之證，所以言死。

11.“少陰病，六七日，息高者死。”

息高為呼吸極度困難，張口抬肩，呼氣多而吸氣少，呼吸動作只限于咽胸部，腹及兩脅全無呼吸動作，此為肺氣將絕的證候。在少陰過程中息高出現在心力衰竭時，所以是少陰的死證。臨床中，見息高的大多不出一日即死。

12.“少陰病，脈沉微細，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者死。”

本條證少陰脈沉微細欲臥，已是陽虛病況。若更汗出亡陽益虛，不煩自欲吐是里寒上逆，至五六日下利又合并太陰，表里虛寒之勢已成。復煩躁不得臥寐是手足躁擾不寧，甚至不得安臥，此是心力衰竭之候，臨床上常出于死亡之前。

13.“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，緊脈反去者，此為欲解也；雖暴煩下利必自愈。”

按：緊脈主寒主冷，但較沉微細弱脈為輕。緊脈，《瀕湖脈學》中說：“往來有力，左右彈人手，如轉索無常。”《診家直訣》中說：“緊有形細而堅，亦有勢艱而撼。撼者，左右彈也。”本條文中的緊脈當是因寒冷而致血管收縮出現的形細而堅、往來有力的緊脈。若如按繩索，脈體屈曲不平，呈迂回曲折狀的緊脈是動脈硬化，脈管缺乏展性的表現。

緊脈雖主寒冷，但與沉微細弱脈不同。沉微細弱為循環(huán)功能衰弱的表現。緊則只主寒冷，尚不至循環(huán)功能衰弱。如少陰脈緊至七八日下利，若脈微手足冷是少陰合并太陰過程。今脈暴微，即由緊突然變微。微脈由陽衰氣血俱虛，當手足厥冷。今脈暴微手足反溫，知不是陽氣衰微，乃邪勢已退的反映，所以說是病欲解除的證候。雖然暴煩——心煩發(fā)熱，下利必自愈。所謂“自愈”不可作觀望等待解，應是作為良好的預后解。本條據脈證變化所作的預后是以病理為依據的，同時反映出少陰病進退變化總是以陽氣的消長為轉機的。

14.“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。”

此條不可解，少陰中風不知是何證狀，脈的陽微陰浮按錢潢說陰陽指尺寸。但寸微而尺浮之脈象又不知如何成為欲愈的證候。六經病中皆有中風一條，除太陽，少陽二條以外，皆不能理解。

15.“少陰病欲解時，從子至寅上。”

六經病各有欲解時一條，其理難解。

16.“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”

按：仲景少陰病定義是表病的陰性病理過程。少陰病脈微細但欲寐，欲吐不吐心煩是少陰病。少陰病欲吐是胃寒上逆，有并發(fā)太陰之趨勢。心煩為陽回之機轉，但自利而渴非少陰證，太陰自下利而不渴，自利而渴亦不是太陰證。凡陽虛皆不能化水，所以凡陰性病皆不渴。以虛故引水自救來解少陰自利而渴是背離陰性病理的。小便色白者以下文字便信口開河。小便色白不能作下焦寒的證候，只可作為無里熱的證候之一。本條不是仲景文字。

17.“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽疼而復吐利。”

傷寒病人脈陰陽俱緊見于太陽。太陽汗出亡陽向少陽轉化，有汗漏不止脈沉惡寒之桂枝加附子湯證。若太陽病脈陰陽俱緊汗出亡陽屬少陰，是完全符合六經病理的。太陽病汗多亡陽則傳少陰，但法當咽疼而復吐利一句不是仲景文字。太陽汗出亡陽不必有咽疼吐利的結果。所以用“法當”二字不妥，“法當”只能用作必然或法則之意。

18.“少陰病，咳而下利，譫語者，被火劫也，小便必難，以強責少陰汗也。”

本條少陰咳而下利，乃陽虛水氣為病，見本篇第三章第3條真武湯條證。本條證當以真武湯治療，若以火劫迫汗，亡陽又傷其血，所以譫語小便難。造成這一后果的原因就是以火劫迫少陰汗。

19.“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”

少陰病脈沉或微細身寒欲寐之證，若八九日一身手足盡熱是少陰病并發(fā)蓄血證，以熱在膀胱即血蓄在膀胱。由于循環(huán)功能衰弱，血管收縮管腔改變，以及血液在病理因素的作用下發(fā)生物理和化學上的變化，而導致局部瘀血，這是造成少陰膀胱蓄血的原因。但在八九日陽回之后，瘀血組織發(fā)炎，引起一身手足熱，瘀血破潰則造成便血，因血在膀胱所以必便血也。

少陰過程繼發(fā)膀胱蓄血與太陽過程之膀胱蓄血機制大致相同。此條未出治法，但凡蓄血證，瘀血破潰排出則病愈。太陽蓄血，因蓄血組織破壞，有害物質進入血液而引起抗御反應，而且會累及腦神經發(fā)生如狂之證，所以用桃核承氣湯攻瘀逐邪。少陰病蓄血一身手足盡熱亦是陽回后的抗御反應，但無如狂之證。如須用藥可于桃核承氣湯減大黃加阿膠蒲黃之屬。

20.“少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血。——未知從何道也，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。”

此條少陰病但厥無汗，乃是指惡寒肢冷，無汗為陰性病的特征。無可汗的病勢而強發(fā)其汗，必動其血。所謂“奪血者無汗，奪汗者無血。”強發(fā)汗之法指溫針、用火以及其它攻表之劑。“必動其血”是必傷其血之意。“未知從何道出”以下，詞旨淺薄，不似仲景文字。其說口鼻目之出血恐未必然。往昔注家以為動其血是激動其血，而從口鼻眼目黏膜處出血，亦恐是臆斷之詞。