腦動(dòng)靜脈畸形（brain arteriovenous malformation AVM）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常擴(kuò)張的動(dòng)、靜脈形成的混亂血管團(tuán)，不但其治療較為棘手，且方法選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對(duì)其流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

40 歲以下的男女發(fā)病率基本相同。在美國，每 1000 人中有 1 人患 AVM，卒中患者中有 2% 是 AVM 破裂所致。一般認(rèn)為病變是先天性的，沒有家族性，而且大多為零散發(fā)病。AVM 患者顱內(nèi)出血發(fā)生率為 30%～80%，首次出血一般發(fā)生在 20～40 歲，破裂的危險(xiǎn)無性別差異。AVM 的年出血率為 2%～4%。已出過血的患者再出血的概率為 4.5%～34.4%，出血后第 1 年內(nèi)再出血的概率為 6%。出血者中有 5%～10% 死亡，30%～50% 遺留永久性的神經(jīng)缺失。

2 病理生理

動(dòng)靜脈畸形是由異常動(dòng)脈和靜脈之間通過 1 個(gè)或多個(gè)瘺口直接相連而成，動(dòng)靜脈之間多無毛細(xì)血管床，其內(nèi)小動(dòng)脈缺乏彈力層及內(nèi)膜，瘺管血運(yùn)多處于高灌注、高血流量狀態(tài)，而臨近腦組織的血管則處于低血流量狀態(tài)。高灌注壓易導(dǎo)致靜脈彈力層異常增厚而不能保持正常彈性。AVM 被認(rèn)為是由于胚胎期、胎兒期或出生后腦血管發(fā)育異常所致，其結(jié)局為處于靜止?fàn)顟B(tài)、繼續(xù)生長、破裂出血或自然消失。刪的供血?jiǎng)用}可為 1 支，也可為多支。較大的、復(fù)雜的畸形血管大多呈楔形，基底位于皮質(zhì)，大部分向腦深部延伸，其頂點(diǎn)可達(dá)腦室壁。由主要腦動(dòng)脈分支供血的較大的 AVM，一般位于主要?jiǎng)用}末端分支的交界帶，另一些 AVM 的供血?jiǎng)用}來自頸外動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的硬腦膜分支，深部供血來自脈絡(luò)膜動(dòng)脈或供應(yīng)基底結(jié)、內(nèi)囊及丘腦的小血管，位于白質(zhì)內(nèi)的深部 AVM 血供來自深淺兩組動(dòng)脈，位于基底結(jié)、丘腦和腦干的 AVM 通常由小的深部穿支動(dòng)脈供血。限于皮質(zhì)的畸形血管通常通過皮質(zhì)靜脈引流，大的或深部畸形血管則需要通過深部和皮質(zhì)靜脈兩種途徑引流。10%～58% 的 AVM 患者有典型的動(dòng)脈瘤改變，其可能出現(xiàn)在 AVM 的邊緣、供血?jiǎng)用}的近端或遠(yuǎn)端、或者位于畸形血管團(tuán)內(nèi)部，內(nèi)部動(dòng)脈瘤的破裂危險(xiǎn)要高于其他部位。引流靜脈的異常改變，如扭曲、擴(kuò)張或靜脈性動(dòng)脈瘤常常壓迫鄰近組織，導(dǎo)致靜脈血栓形成，甚至破裂出血。一些供血?jiǎng)用}在瘺口的遠(yuǎn)端仍然供應(yīng)鄰近腦組織。AVM 的供血?jiǎng)用}或引流靜脈的單一血管上可有多個(gè)瘺口，供血?jiǎng)用}可出現(xiàn)不規(guī)則狹窄，稱為“高流量血管病”，這種血管病類似于煙霧病，治療時(shí)栓塞導(dǎo)管不能進(jìn)入其內(nèi)部。

3 臨床表現(xiàn)

AVM 患者最常見的就診原因是顱內(nèi)出血，其高病死率和致殘率與囊狀動(dòng)脈瘤破裂及高血壓性腦出血不相上下。小畸形、單一深靜脈引流、高灌注壓、畸形血管深度等因素增加了出血的危險(xiǎn)性。供血?jiǎng)用}的壓力可通過超選擇微導(dǎo)管測(cè)定，也可在常規(guī)造影時(shí)根據(jù)供血?jiǎng)用}的直徑及血流速度粗略估算。腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下隙出血患者的預(yù)后要好于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，考慮可能是由于 AVM 破裂出血后，血液進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙的廣泛空間而對(duì)腦實(shí)質(zhì)壓迫較輕所致。對(duì)于年齡與出血之間關(guān)系的研究，有的資料是相矛盾的，有學(xué)者認(rèn)為是青年期高發(fā)，另有學(xué)者認(rèn)為任何年齡段都可能發(fā)病。16%～53% 的患者首發(fā)癥狀是非出血性癲癇，多數(shù)表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，大發(fā)作占癲癇患者的 27%～35%。除了一些應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作的研究外，很少有關(guān)于 AVM 患者癲癇發(fā)生率的研究報(bào)道。有些研究也肯定了 AVM 及其出血史與癲癇之間的關(guān)系。7%～48% 的患者表現(xiàn)為頭痛，其發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度均無特殊性，4%～8% 的患者有漸進(jìn)性局灶性神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，有學(xué)者提出是由于“盜血”所致，還有學(xué)者認(rèn)為是靜脈壓過高及畸形血管的占位效應(yīng)引起。

4 影像學(xué)檢查

AVM 可通過 CT、CTA、MRI、MRA 或 DSA 等檢查發(fā)現(xiàn)。CT 僅對(duì)發(fā)現(xiàn)急性出血較敏感，而其他檢查對(duì)觀察 AVM 細(xì)節(jié)更有幫助。CTA 較 MRA 能更好地顯示血管細(xì)節(jié)，MRI 和 MRA 顯示病變周圍情況較好，功能 MRI 可幫助判斷周圍腦組織功能情況，漫射張肌成像（diffusion-tensor imaging）有利于分辨重要的白質(zhì)柬。血管造影被公認(rèn)是觀察血管構(gòu)造的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并可排查供血?jiǎng)用}有無動(dòng)脈瘤、引流靜脈有無血栓及各血管走行等。造影檢查的危險(xiǎn)包括卒中、動(dòng)脈損傷及造影劑反應(yīng)等，但其概率小于 1%。

5 治 療

5.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一旦確診 AVM 的存在，就要慎重權(quán)衡治療與否的利弊。目前，還沒有基于隨機(jī)化可控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床。最常用的外科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法是 SpetzlerMartin 分?jǐn)?shù)量表，它是結(jié)合病變大小、引流靜脈形式及病變位置等進(jìn)行綜合評(píng)定。有統(tǒng)計(jì)顯示，S-M1、2、3 級(jí)患者手術(shù)后遺留神經(jīng)功能缺失的風(fēng)險(xiǎn)＜3%，遠(yuǎn)低于 4、5 級(jí)患者的 20%。美國卒中聯(lián)合會(huì)卒中委員會(huì) 2001 年版《腦動(dòng)靜脈畸形治療指導(dǎo)意見》中，闡述了已知 AVM 的自然病程，以及不同治療方法可能導(dǎo)致的危險(xiǎn)，認(rèn)為 S-M1、2 級(jí)者適宜采取手術(shù)切除；3 級(jí)病變者應(yīng)在栓塞治療后再行手術(shù)切除；對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、解剖位置特殊、位于重要功能區(qū)的病變可采用放射治療；對(duì)于 4、5 級(jí)病變則不做干涉性治療。

5.2 外科手術(shù) 是最理想的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可直接切除畸形的血管。但并非所有患者均適合行開顱手術(shù)，這依賴于病變的位置、大小以及有無深靜脈引流。接近大腦表面的病變、腦室內(nèi)及顱底病變都有手術(shù)切除的報(bào)道。S-M1、2、3 級(jí)者適合外科手術(shù)切除，大多不會(huì)導(dǎo)致死亡，而 4、5 級(jí)患者手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的概率很大，應(yīng)盡量避免開顱手術(shù)。另外，由硬腦膜血管供血的 AVM 因與顱骨分離困難亦較難切除。術(shù)中鑒別并保留重要腦功能區(qū)十分關(guān)鍵，隨著功能磁共振成像、術(shù)中腦電地形圖監(jiān)測(cè)，以及神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)等技術(shù)的應(yīng)用已不難做到。通常切除 AVM 后不再復(fù)發(fā)，但少數(shù)病例術(shù)后會(huì)再次出現(xiàn)供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤。

5.3 血管內(nèi)治療 栓塞治療是應(yīng)用微導(dǎo)管將介質(zhì)注入畸形血管的供血?jiǎng)用}及血管團(tuán)內(nèi)，以阻塞 AVM 血流的治療方法，該技術(shù)的應(yīng)用彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)不能治療深部或硬腦膜血管供血 AVM 的不足，使得更多 AVM 獲得有效治療。但也有報(bào)道認(rèn)為，栓塞治療只能用于少數(shù)病例，特別是由單根直徑小于 1cm 血管供血的 AVM?？赏ㄟ^導(dǎo)管注入的栓塞介質(zhì)較多，如永久球囊、硬化劑、彈簧圈及快速凝膠等。最近研制成功的栓塞劑 Onyx，使得栓塞的安全性及有效性均獲得了明顯提高。新研發(fā)的開關(guān)式細(xì)胞導(dǎo)航技術(shù)，將導(dǎo)航和多普勒技術(shù)用于極為扭曲的血管，可引導(dǎo)微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)入以往不能通過的細(xì)小血管。另外，栓塞材料如 n- 丁基氰基丙烯酸鹽黏合劑和乙烯 - 乙烯基乙醇共聚物，已被應(yīng)用于縮小或完全阻塞較大或復(fù)雜的動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺。此外，通過微導(dǎo)管注入短效麻醉藥，可短暫誘發(fā)栓塞或切除畸形血管后可能出現(xiàn)的臨床癥狀；注入血管擴(kuò)張藥可降低血壓、減緩血流速度，甚至可以在全麻下暫時(shí)終止心跳，以利于更精確地將栓塞劑留置在病變內(nèi)。栓塞治療的并發(fā)癥為 6%～14%，多是由導(dǎo)管操作引起的，報(bào)道有出血、嚴(yán)重卒中和死亡。

5.4 放射治療 包括伽瑪?shù)?、質(zhì)子束及直線加速器治療等。其治療原理是將射線柬聚焦于瘺口處，導(dǎo)致血管損傷而形成血栓，而周圍腦組織損傷較小，通常用于直徑＜3cm、位置特殊、外科手術(shù)有可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失的病變。單一照射劑量一般大于治療腦腫瘤的劑量，能夠有效治療又對(duì)腦組織損傷最小的劑量范圍仍在探索中。盡管放射治療可以免除手術(shù)痛苦，但通常療程需 1～3 年，在此期間仍有畸形血管破裂出血的危險(xiǎn)爭(zhēng)。相關(guān)并發(fā)癥多與放射劑量有關(guān)，早期并發(fā)癥包括癲癇、頭痛、惡心、嘔吐，但大多是自限性的；后期并發(fā)癥可能會(huì)在治療數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)，包括癲癇、出血、放射性壞死、進(jìn)行性水腫及靜脈淤血等，少數(shù)病例甚至?xí)虼藢?dǎo)致死亡。有報(bào)道，有 5.2% 的患者出現(xiàn)短暫神經(jīng)功能退化、1.4% 的患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺失。對(duì)于直徑＞3cm 的刪，病變?cè)酱蟪霈F(xiàn)并發(fā)癥的概率越大，治愈的可能性越小。階段性放射治療較大 AVM（包括 4、5 級(jí)的 AVM）的早期療效已有報(bào)道，其原則是在不同時(shí)期處理 AVM 的不同部分。

5.5 相關(guān)動(dòng)脈瘤的處理 AVM 中超過 50% 的患者有動(dòng)脈瘤存在。處理動(dòng)脈瘤的難易程度不同，如動(dòng)脈瘤不在 AVM 的供血?jiǎng)用}上，其處理方法與非 AVM 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法相似；如其位于 AVM 供血?jiǎng)用}上，處理起來則較為復(fù)雜。有報(bào)道，一些直徑＜5mm 的動(dòng)脈瘤在處理完 AVM 后會(huì)自然回縮甚至消失，但也有些病例會(huì)發(fā)生破裂，推測(cè)可能是由于透壁壓突然增加所致。為降低其破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于＞7mm 的動(dòng)脈瘤，在治療 AVM 前行顯微外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞是必要的，而位于畸形血管團(tuán)內(nèi)部的動(dòng)脈瘤，則可以在治療 AVM 時(shí)一并處理。

5.6 聯(lián)合治療 有些病例可以進(jìn)行多種方法的聯(lián)合治療。對(duì)于那些外科手術(shù)不易切除的巨大的或位于深部、對(duì)放射治療來說又過大的 AVM，先采用血管內(nèi)栓塞可在外科手術(shù)前減少病變的血流量，特別是阻塞深部供血?jiǎng)用}可以減少外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在一些較大的 AVM，放射治療也可用于局部栓塞或局部切除的輔助治療。