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lyz001：現(xiàn)在手上有個(gè)病例，關(guān)于低鉀血癥的，非常困擾我，請(qǐng)大家指教： 男性 22 歲 從事金融行業(yè)工作 長(zhǎng)居在深圳 母親有甲亢病史 個(gè)人史無特殊； 病例特點(diǎn)：1. 患者因反復(fù)雙下肢乏力 2 月入院。2 個(gè)月前無誘因晨起后出現(xiàn)雙下肢乏力，當(dāng)時(shí)可抬起，逐漸雙下肢完全無力，不能活動(dòng)，伴雙上肢乏力，可抬起，但活動(dòng)受限，同時(shí)伴胸悶、惡心、嘔吐，來我院急診查血鉀 <2.0mmol/L，血 cl 111.6mmol/L，同時(shí)查血常規(guī)：WBC 21.4*10e9/L，NE 17.37*10e9/L，HGB 及 PLT 正常范圍；予靜脈及口服補(bǔ)鉀后 1 天內(nèi)四肢可恢復(fù)活動(dòng)。此后發(fā)作 3 次，發(fā)作前無誘因，癥狀同前。每次查血鉀波動(dòng)在 2-3mmol/L，同時(shí)伴高氯血癥，未復(fù)查血常規(guī)；本次于 9 月 20 日再次出現(xiàn)上述癥狀收住我科。自訴近 2 月頻繁發(fā)作上述癥狀，每次在急診補(bǔ)鉀回去一周至 2 周會(huì)再次出現(xiàn)四肢乏力，自行買 10% 氯化鉀溶液 40ml 口服后緩解。發(fā)病至今，患者無感染癥狀，神智清楚。 2. 患者近 2 年出現(xiàn)怕熱、多汗、口干、多飲，但體重增加 60 斤，同時(shí)出現(xiàn)腹部及上肢紫紋。 3. 查體：BMI 30kg/m2 ，心率 110 次 / 分，BP 120/60mmHg，無明顯向心性肥胖及多血質(zhì)面容，甲狀腺未觸及結(jié)節(jié)及腫大，心、肺、腹部無陽性體征，腹部可見縱向皮膚紫紋，下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。 4. 治療經(jīng)過：入院當(dāng)日查血鉀 <2.0mmol/L，CL 115.7mmol/L；血糖 8.36mmol/L（因嘔吐未進(jìn)食）；血?dú)夥治觯篜H 7.128，HCO3 11.7mmol/L，血常規(guī)：WBC 16.8*10e9/l,NE 12.29*10e9/L;. 血脂：TG 2.71mmol/L；尿常規(guī)：PH 5.5，余陰性；白天予口服補(bǔ)鉀約 9g，靜脈補(bǔ)鉀約 7g（因當(dāng)時(shí)不能排除糖尿病，且血氯高，我院無枸櫞酸鉀，故予葡萄糖溶液中加氯化鉀靜滴），碳酸氫鈉 125ml 靜滴，夜間患者自覺無力加重，復(fù)查血鉀 1.5mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診建議停用葡萄糖 + 氯化鉀，加大口服補(bǔ)鉀；請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診建議加大補(bǔ)鉀量。后夜間再次予 16g 氯化鉀分 4 次口服后，血鉀在凌晨 4 點(diǎn)突然由 2.5 上升至 5.2mmol/L。第二天早 8 點(diǎn)復(fù)查血鉀 4.3mmol/L，CL 115.9mmol/L，患者自覺乏力明顯改善。第二天予補(bǔ)鉀 6g，包括口服 3g，靜滴（氯化鈉 + 氯化鉀組）3g，同時(shí)予碳酸氫鈉口服 1g tid，氫氯噻嗪 1 片 bid，第二天夜間復(fù)查血鉀 3.71mmol/L，又予氯化鉀溶液 3g 口服。今晨復(fù)查血鉀 3.19mmol/L，CL 100.5mmol/L，血漿 CO2 29.7mmol/L，尿 PH 6.5；血糖 4.82mmol/L，停用碳酸氫鈉及 HCT，再次予口服氯化鉀溶液 6g 鉀 ，靜脈補(bǔ)鉀 3g，今日夜間復(fù)查血鉀 3.3mmol/L；患者自覺入院后盜汗明顯，每日夜間出汗可濕透床單。今日查腎上腺彩超無異常。血涂片：中性粒比例升高，但形態(tài)無異常；抗核抗體譜陰性；甲功：亞臨床甲亢，僅僅 TSH 值稍低于我院正常范圍。腹部超聲提示脂肪肝傾向，余無異常；糖化血紅蛋白正常。 5. 目前診斷考慮 1. 腎小管酸中毒（II 型）可能性大 2.cushing 病？ 3. 白細(xì)胞升高查因 6. 請(qǐng)各位指導(dǎo)以下問題： 1）診斷上，腎小管酸中毒考慮原發(fā)還是繼發(fā)，還需要做什么檢查？ 2）患者近 2 年體重增加 60 斤，伴腹部皮膚紫紋，原因？我科已行尿游離皮質(zhì)醇以及血皮質(zhì)醇節(jié)律檢查，結(jié)果未匯報(bào)，還需要行什么相關(guān)檢查？ 3）患者白細(xì)胞升高的原因是什么？第一次發(fā)作低鉀血癥及本次發(fā)作均白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多，原因是什么？ 4）治療上，患者近 2 日入院后出現(xiàn)明顯盜汗，原因是什么？為什么每日予大劑量補(bǔ)鉀治療，血鉀仍呈下降趨勢(shì)，下一步怎樣補(bǔ)鉀。 非常需要各位給出意見，非常感謝各位的關(guān)注和幫助。再次謝謝。 lyz001：注明：我院僅有 10% 氯化鉀溶液，無緩釋片及枸櫞酸鉀。非常需要各位給出意見，非常感謝各位的關(guān)注和幫助。再次謝謝。 zhaopengzhynk：應(yīng)該考慮低鉀性麻痹 若寒 cby：申明我只是個(gè)菜鳥，只是試著回答一下： 診斷：腎小管酸中毒（II 型） 依據(jù)：多次發(fā)生低鉀，查電解質(zhì)及血?dú)馐镜外?，?CL ，PH 7.128，HCO3 11.7mmol/L，尿常規(guī)：PH 5.5，余陰性。 至于其血象高，我覺得等他癥狀完全緩解后復(fù)查看看，然后可以把胸片拍了吧，近 2 年體重增加 60 斤，伴腹部皮膚紫紋，行尿游離皮質(zhì)醇以及血皮質(zhì)醇節(jié)律檢查很有必要，但如果要考慮庫欣的話更好解釋血象那血壓又怎么說呢？他近期飲食有無特殊??？有條件再做個(gè)骨密度檢查看看有無骨病 治療：病因未明確之前對(duì)癥支持，補(bǔ)堿和鉀 lyz001：垂體 MRI 未見異常；血皮質(zhì)醇節(jié)律：早 8 點(diǎn) 342.5nmol/L，16:00 534.5nmol/L，0:00 237.9nmol/L； 路過蕪湖步行街：既然是因雙下肢乏力就診入院，查體為什么會(huì)是“神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征”？ xiaocangsheng：談?wù)勛约嚎捶ǎ?br> 1、關(guān)于腎小管酸中毒診斷應(yīng)該可以確立，低鉀血癥合并嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)該首先考慮該病。但是該患者成年后發(fā)病，首先考慮繼發(fā)性腎小管酸中毒，繼發(fā)性腎小管酸中毒應(yīng)當(dāng)注意自身免疫系統(tǒng)疾病，尤其是注意干燥綜合征。 2、關(guān)于內(nèi)分泌的問題，既然出現(xiàn)紫紋、體重增加，同時(shí)合并低鉀血癥，血糖升高，庫欣綜合征還是不能完全排除的，貴院皮質(zhì)醇參考值是多少？另外注意查尿皮質(zhì)醇和 17OHCS，同時(shí)地塞米松抑制試驗(yàn)要做。另外注意排除異位 ACTH 可能。 本人心內(nèi)科的，不當(dāng)之處，各位指正 lyz001：不好意思，寫錯(cuò)了，是病理征陰性，來我科時(shí)已經(jīng)急診門診補(bǔ)鉀了，所以來科時(shí)上肢肌力 3 級(jí)，下肢肌力 2 級(jí)。 changningyun520：建議完善相關(guān)檢查排除以下疾?。?br> （1）異位 ACTH 綜合征，垂體外組織分泌 ACTH 引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。支氣管肺癌（尤其是燕麥細(xì)胞癌）、甲狀腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似 ACTH 的物質(zhì)，具有類似 ACTH 的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異位 ACTH 綜合征。這類患者還常有明顯的肌萎縮和低血鉀癥。病灶分泌 ACTH 類物質(zhì)是自主的，口服大劑量氟美松無抑制作用。病灶切除或治愈后，病癥即漸可消退。④異位 CRH 綜合征，異位組織分泌 CRH，通過上調(diào)垂體 ACTH 水平引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。此癥罕見，見于前列腺癌下丘腦轉(zhuǎn)移、鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。 （2）腎小管酸中毒不支持點(diǎn)：不能用一元論解釋他的所有臨床癥狀，而且該患者尿常規(guī)：PH5.5，偏酸性。本人傾向于自身免疫或腫瘤引起的異位 ACTH 分泌增多引起一系列癥狀。 feng086：有沒考慮做個(gè)腎上腺 B 超或者 CT 看一下呢？ lyz001：腎上腺彩超未見異常，準(zhǔn)備做增強(qiáng) CT 時(shí)患者出院了。 yuanqun6：同意：建議完善相關(guān)檢查排除以下疾?。?br> （1）異位 ACTH 綜合征，垂體外組織分泌 ACTH 引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。支氣管肺癌（尤其是燕麥細(xì)胞癌）、甲狀腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似 ACTH 的物質(zhì)，具有類似 ACTH 的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異位 ACTH 綜合征。這類患者還常有明顯的肌萎縮和低血鉀癥。病灶分泌 ACTH 類物質(zhì)是自主的，口服大劑量氟美松無抑制作用。病灶切除或治愈后，病癥即漸可消退。④異位 CRH 綜合征，異位組織分泌 CRH，通過上調(diào)垂體 ACTH 水平引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。此癥罕見，見于前列腺癌下丘腦轉(zhuǎn)移、鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。 （2）腎小管酸中毒不支持點(diǎn)：不能用一元論解釋他的所有臨床癥狀，而且該患者尿常規(guī)：PH5.5，偏酸性。本人傾向于自身免疫或腫瘤引起的異位 ACTH 分泌增多引起一系列癥狀。 我曾經(jīng)遇到過一例患者，是女性，表現(xiàn)為低血鉀，輕度高血壓，輕度白細(xì)胞增高，尿量輕度增加，最終診斷結(jié)果是雙側(cè)腎上腺增生。 建議該患者進(jìn)一步檢查腎上腺 CT lyz001：一般 2 型腎小管酸中毒可能出現(xiàn)尿 PH 值的降低，本患者補(bǔ)堿和補(bǔ)鉀后第二次查尿 PH 值 6.5；低鉀血癥伴代謝性酸中毒應(yīng)該沒有第二種疾病能引起的了。但是確實(shí)一元論不能解釋其它的癥狀，例如白細(xì)胞明顯增多。不過也挺無奈的，病人覺得血鉀補(bǔ)上去就自動(dòng)出院了。 zgz2217031：我覺得還是庫欣導(dǎo)致可能大，激素是紊亂的，無節(jié)律性，可以解釋白細(xì)胞多啊，激素刺激造血，低鉀也能解釋。本人菜鳥，出院可惜了 yiming51：分析如下： 1、病史特點(diǎn)：青年男性，病程較短（2 個(gè)月），主因反復(fù)雙下肢乏力 2 月入院，多次檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀，口服補(bǔ)鉀后癥狀好轉(zhuǎn)。既往史不詳（望能補(bǔ)充）。查體：BP 正常（建議監(jiān)測(cè)血壓），HR110bpm，心肺未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體？ 輔助檢查：低血鉀，酸中毒（血?dú)饨Y(jié)果不完整） 2、分析：思路上個(gè)人認(rèn)為應(yīng)從低鉀血癥入手。關(guān)于低鉀血癥的鑒別：攝入鉀過少？鉀排出過多？逐一分析如下 1）攝入問題：補(bǔ)充飲食的詢問。（雖然該患者顯然不是因?yàn)閿z入過少引起，但仍應(yīng)詳細(xì)詢問） 2）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥：甲亢首先需除外，但該患者甲功不支持，癥狀也不支持（體重增加、太胖） 3）鉀排出過多： 消化道失鉀，該患者無相關(guān)病史（還需要詢問，消化道手術(shù)史、疾病史、大便情況等，該患者似乎不支持，因?yàn)闆]有病史體現(xiàn)出來）。 腎臟失鉀：該患者需查腎失鉀情況（這個(gè)很重要，樓主好像沒有查尿鉀情況?。。?？？？） 分為血壓正常的及血壓升高兩種分析。血壓正常的需鑒別：腎小管酸中毒，Batter symdrome，F(xiàn)anconi symdrom，藥物因素，白血病、DKA 等等。該患者需要主要鑒別的是 RTA、batter、Fanconi、白血病等。關(guān)于 RTA，首先 I 型不支持 *（尿 ph 偏酸），其余的支持依據(jù)也不甚充分，特別是患者發(fā)病時(shí)間較短，且病史上沒有體現(xiàn)出鈣磷代謝的病史、檢查等情況，不太能診斷。建議補(bǔ)充詢問骨折史、查鈣磷鎂代謝情況（血尿，腎結(jié)石、各種平片檢查等）。該患者還需要注意白血病的鑒別，因?yàn)榘准?xì)胞太高，建議查骨穿。DKA 當(dāng)然不支持。Batter 需腎穿確診，目前從病史上不太像，病程太短。 血壓升高的：需根據(jù)腎素活性情況分析，分析腎素正常（典型者如 cushing）、腎素增加（典型者如腎性、腎血管性高血壓等）、腎素降低（典型者當(dāng)時(shí)是原醛了）等幾種情況，至少需要查臥位基礎(chǔ)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮水平。該患者入院時(shí)血壓正常，建議多次測(cè)血壓或監(jiān)測(cè)血壓。 這里單獨(dú)談?wù)?cushing 的問題，cushing 有時(shí)可以血壓不太高，該患者確實(shí)需要警惕。cushing 首先要搞清楚是不是 cushing ?。ù贵w所致）還是 cushing 綜合征。診斷上先定性，再定位，該患者皮質(zhì)醇節(jié)律紊亂，但由于抽血查皮質(zhì)醇影響因素過多，所以要查 24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇，還有 ACTH 水平（這些都很重要）。還有一點(diǎn)：患者 TSH 低，樓主直接診斷亞臨床甲亢是不合適的，因?yàn)榇贵w所致的甲減就可以 TSH 低。還需要完善小劑量及大劑量 dex 抑制實(shí)驗(yàn)。單純從目前病史及檢查上不好診斷是否為 cushing。 huihui3：1、嗜酸粒細(xì)胞比例是多少？ 2、做 24 小時(shí)尿鉀 同步查血鉀 3、低鉀發(fā)作時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?br> 4、胸部 CT、腹部 CT 5、骨髓涂片檢查 6、必要時(shí)查氯化銨試驗(yàn) 7、樓上說的小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)也是要做的 最好能查血 ACTH（和 F 同步查） 馬耳山：如果是考試做選擇題乍一看像是 CUSHING 醫(yī)者仁心 abc：我曾在內(nèi)分泌科見到同樣的病例，診斷為庫欣綜合征，查 CT 及 MRI 見雙側(cè)腎上腺腫瘤 lqyun202xxx：可惜了。病人沒能把檢查做完。 blcx：患者主要表現(xiàn)為低鉀血癥，高錄性酸中毒，男性患者，考慮腎小管酸中毒可能性較大，男性，原發(fā)性多見，必要時(shí)查自身抗體系列；血鉀正常后，白細(xì)胞還高嗎，應(yīng)激狀態(tài)可能會(huì)引起白細(xì)胞升高，周期性庫欣及異味 ACTH 需要排除啊 楊 yfyang_428：診斷，1. 庫欣綜合征 2. 低鉀周期性癱瘓 3. 原發(fā)腎小管酸中毒！進(jìn)一步行地塞米松抑制試驗(yàn)。 suzhou8182：學(xué)習(xí)了，謝謝樓上精彩的分析，簡(jiǎn)單總結(jié)一下低鉀的原因： 1. 鉀攝入過少 2. 轉(zhuǎn)移性低鉀，甲亢首先需除外 3. 鉀排出過多： (1) 消化道失鉀，如嘔吐、腹瀉等。 (2) 腎臟失鉀：分為血壓正常的及血壓升高兩種分析。 A. 血壓正常的需鑒別：腎小管酸中毒，Batter symdrome，F(xiàn)anconi symdrom，藥物因素，白血病、DKA 等等。 B. 血壓升高的：需根據(jù)腎素活性情況分析，分析腎素正常（典型者如 cushing）、腎素增加（典型者如腎性、腎血管性高血壓等）、腎素降低（典型者當(dāng)時(shí)是原醛了）等幾種情況，至少需要查臥位基礎(chǔ)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮水平。 云沉海底：若無控釋片及枸櫞酸鉀，可 10% KCl 30ml+ 生理鹽水 20ml 靜脈泵入， 10ml/h，補(bǔ)鉀速度快，安全，但須每隔一小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀。 lyz001：再次謝謝大家的幫助。 |
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