近 60 年來，對心血管疾病危險因素的綜合控制取得了顯著成效。然而，經(jīng)目前標準治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、血糖等傳統(tǒng)危險因素得到控制后，血脂異?；颊呷源嬖谳^高的心血管事件的剩留風險。致動脈粥樣硬化性血脂異常，特別是升高的甘油三酯（TG）和較低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）在心血管病、2 型糖尿病、代謝綜合征或肥胖患者中很常見，與患者大血管事件和微血管事件的剩留風險相關。因此，在控制傳統(tǒng)危險因素的同時，對心血管剩留風險進行干預和管理，有望進一步降低心血管事件。

為提高國內(nèi)廣大臨床醫(yī)生對心血管剩留風險的重視，以及推動臨床實踐規(guī)范化管理，中華醫(yī)學會心血管病分會循證醫(yī)學評論專家組和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會經(jīng)多次充分討論，集思廣益，反復修改，最終制定本共識。

心血管事件風險和心血管剩留風險概念

1. 大血管事件風險：指心肌梗死、卒中及心血管死亡風險。

2. 微血管事件風險：指糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病神經(jīng)病變風險。

3. 心血管剩留風險：指經(jīng)過以目前臨床證據(jù)為指導的標準治療后（包括治療確立的危險因素如不健康生活方式、高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、肥胖等），患者仍然存在發(fā)生大血管、微血管事件的風險，即心血管剩留風險。心血管剩留風險與諸多因素有關，最常見的是與以高 TG、低 HDL-C 為特征的血脂異常有關，即血脂相關性心血管剩留風險。

心血管剩留風險存在的證據(jù)

高 LDL-C 血癥是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一。近年來，一系列大型臨床試驗證實，他汀類藥物通過降低 LDL-C，以及抗炎、保護血管內(nèi)皮等作用，顯著降低了心血管事件發(fā)生率，在心血管疾病的一級和二級預防中起到了非常重要的作用。然而，臨床試驗的結果同樣顯示，在使用他汀類藥物的患者中，即使 LDL-C 達標，心血管剩留風險仍然較高。

最新的膽固醇治療試驗（CTT）薈萃分析顯示（包括 25 個有關他汀研究，155 613 例患者，其中既有安慰劑對照研究，又有活性藥物對照）：LDL-C 每降低 1mmol/L，冠狀動脈事件可減少 23%（相對發(fā)生率），但仍有 77%（相對發(fā)生率）的冠狀動脈事件剩留風險。不論治療組或對照組，糖尿病患者主要血管事件發(fā)生率均顯著高于非糖尿病患者，故糖尿病患者的高心血管剩留風險更為突出。

治療新靶點研究（TNT）顯示，與 LDL-C 降至 2.62mmol/L（101 mg/dl）組比較，阿托伐他汀 80 mg/d 治療組 LDL-C 降至 1.99 mmol/L（77 mg/dl），其冠狀動脈事件進一步降低 22%（相對發(fā)生率），但仍有 78%（相對發(fā)生率）的冠狀動脈事件剩留風險。就絕對發(fā)生率而言，冠狀動脈事件由 10.9% 降至 8.7%，但仍剩留 8.7% 的冠狀動脈事件發(fā)生風險。這表明即使強化他汀治療，冠狀動脈事件剩留風險仍較高。

Steno-2 研究對 2 型糖尿病患者進行全面強化干預，包括口服降糖藥物、抗高血壓藥物、他汀降膽固醇及飲食和生活方式改變，平均隨訪 13.3 年，與常規(guī)治療組比較，其心血管事件降低 53%（相對百分率），但仍有 47%（相對百分率）的心血管事件剩留風險，且 25% 發(fā)生腎病，55% 周圍神經(jīng)病變進展，51% 視網(wǎng)膜病變進展，顯然全面強化干預策略未能防止大部分患者微血管病變發(fā)生或進展，而他汀對控制 2 型糖尿病患者微血管事件的作用有限，故 2 型糖尿病患者微血管風險仍然是巨大挑戰(zhàn)。

血脂相關性心血管剩留風險

一、血脂相關性心血管剩留風險存在的證據(jù)

眾所周知，發(fā)生心血管事件的危險因素包括二類。一類是不可改變的危險因素，如年齡、性別、種族、家族史等。第二類是可改變的危險因素，如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖 / 超重、吸煙、高鹽飲食、缺乏體力活動等。某種意義上，心血管剩留風險就是不可改變和可改變的心血管危險因素，確切地說，就是未被干預的，但可改變的心血管危險因素或新的危險因素。

血脂異常的心血管事件危險除與 LDL-C 密切相關外，還與 TG 水平升高、以及 HDL-C 降低有關。后二者可能是他汀類藥物降低 LDL-C 后，心血管剩留風險存在的最常見的重要因素。

膽固醇和復發(fā)事件（CARE）和普伐他汀對缺血性疾病的長期干預（LIPID）合并分析表明，高 TG 是他汀治療患者發(fā)生心血管事件的危險因素。PROVE IT-TIMI 22 研究顯示，即使他汀治療使 LDL-C 得到最佳控制 [＜1.82mmol/L（70 mg/dl）]，高 TG[≥2.26 mmol/L（200 mg/dl）] 的患者發(fā)生主要心血管事件的風險仍較 TC＜2.26 mmol/L 的患者增加 27%。因此，TG 水平升高是他汀時代心血管剩留風險的重要因素之一。TG 與冠心病風險的薈萃分析顯示：根據(jù) TG 水平將其分為 - 等份，即低、中、高三組，其中高 TG 水平組較低 TG 水平組的心血管事件發(fā)生率顯著增高 72%。

血 HDL-C 水平也是與血脂異常相關的大血管事件剩留風險的重要兇素之一。TNT 研究顯示，在 LDL-C＜1.82mmol/L（70 mg/dl）的患者中，HDL-C≥1.42 mmol/L（55mg/dl）與 HDL.C ＜0.96 mmol/L（37 mg/dl）相比，心血管事件發(fā)生率減少 39%（HR：O.61，95% CI：O.38-0.97）。在日本進行的有近 50 000 例患者參加，用辛伐他汀治療隨訪 6 年的研究結果表明：不管是一級預防還是二級預防，冠狀動脈性心臟事件與 HDL-C 水平呈負相關；他汀類藥物治療不能降低因低 HDL-C 導致的冠狀動脈性心臟事件的危險性，而且這一發(fā)現(xiàn)在其他大規(guī)模他汀試驗中也得到證實。

二、血脂相關性心血管剩留風險的流行病學現(xiàn)狀

高 TG[＞1.70 mmol/L（150 mg/dl）] 很普遍，影響著 50qo 既往有心血管疾病的成人患者。在美國，大約 2/3 接受他汀類藥物治療控制 LDL-C 水平的冠心病或冠心病等危癥患者伴有低 HDL-C 水平 [ 男性＜1.09 mmol/L（40 mg/dl），女性＜1.30 mmol/L（50 mg/dl）]，即使 LDL-C≤1.82 mmol/L（70 mg/dl），這一現(xiàn)象仍然非常普遍。另一項全球血脂異常調查研究（DYSIS）顯示，在 LDL-C＜2.52 mmol/L（97mg/dl）的 2 型糖尿病和代謝綜合征患者中，仍有 44% 的患者 TC 升高，40% 的患者 HDL-C 降低，兩者同時異常的達 22%。

此外，中國冠心病患者中，糖尿病患病率高，2005 年對 52 家醫(yī)院的 3513 例冠心病患者的調查發(fā)現(xiàn)，冠心病住院患者中，糖尿病及糖代謝異?；疾÷蕿?76.9%。以糖尿病、高 TG 血癥、低 HDL-C 血癥為組合的代謝綜合征明顯增加了冠心病的發(fā)病風險。因此，結合剩留風險現(xiàn)狀與我國人群特點，在使用他汀類藥物降低 LDL-C 的同時，也應充分重視對其他血脂譜異常，如高 TG 血癥、低 HDL-C 水平為特征的致動脈粥樣硬化性血脂異常的干預。

三、致動脈粥樣硬化性血脂異常的作用機制

以高 TC 血癥和低 HDL-C 血癥為特征的血脂異常被稱為致動脈粥樣硬化性血脂異常，在 2 型糖尿病和代謝綜合征患者中常見，也是他汀類藥物降低 LDL-C 后，心血管剩留風險的重要因素。

循環(huán)中升高的 TG，實際上反映的是體內(nèi)富含 TG 脂蛋白（TRL）及其殘粒濃度的增高，如極低密度脂蛋白（VLDL）和 VLDL 殘粒、乳糜微粒（CM）和 CM 殘粒的增加。增加的殘?？梢猿练e于動脈血管壁中，促進動脈粥樣硬化。TRL 增多，可以導致具有強致動脈粥樣硬化作用的小而密 LDL 增多、促進膽固醇逆向轉運的大顆粒 HDL-C 降低。TRL 及其殘粒的增加，還促進了動脈壁的炎癥反應和內(nèi)皮細胞的損傷。

TG 增高與糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)病風險之間也存在密切關系。研究表明，TC 增高可能是視網(wǎng)膜硬性滲出、黃斑病變、增生性視網(wǎng)膜病變的重要致病因素，且視網(wǎng)膜病變嚴重程度與 TG 水平呈正相關。同時，TG 和富含 TG 的 VLDL 可促進白蛋白尿進展，高 TG 與 2 型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的風險獨立相關，TG/HDL-C 比值升高與 MAU 進展獨立相關。此外，高 TG 與自主神經(jīng)病變也顯著相關。

干預血脂相關性心血管剩留風險的獲益證據(jù)

已有的獲益證據(jù)多來自于亞組分析的結果，不同藥物治療臨床獲益不一。

多項臨床試驗亞組或事后分析提示，貝特類藥物單藥或聯(lián)合他汀治療可能顯著降低 TC 升高和（或）低 HDL-C 患者大血管與微血管事件風險（表 1）。

表 1 臨床試驗中貝特類藥物對主要心血管終點事件的影響

注：TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇干預血脂相關性心血管剩留風險的獲益證據(jù)

苯扎貝特干預研究（BIP）研究表明：應用苯扎貝特治療心肌梗死和心絞痛患者，隨訪 6.2 年，結果顯示：苯扎貝特組與安慰劑組總體的心梗和猝死率并無顯著差異；但在 TG≥2.26 mmol/L 的患者中，苯扎貝特組的心梗及猝死率較安慰劑組顯著下降 39.5%。FIELD 研究結果顯示：非諾貝特治療 2 型糖尿病患者，總的心血管事件下降率為 11%，其中低 HDL-C 組事件發(fā)生率下降 14%，高 TG 組事件發(fā)生率下降 23%，而低 HDL-C 合并高 TG 患者事件發(fā)生率下降了 27%（P=0.005）。名副其實的干預與血脂相關性心血管剩留風險的獲益證據(jù)來自“控制糖尿病患者心血管風險行動”（ACCORD），研究的亞組分析結果：與單獨應用辛伐他汀 20~ 40 mg/d 比較，非諾貝特聯(lián)合他汀可降低伴有 TG 升高與 HDL-C 降低的糖尿病患者 [TG≥2.30 mmol/L（204mg/dl）和 HDL-C≤0.88 mmol/L（34 mg/dl）] 主要心血管事件 31%。近期薈萃分析顯示，貝特類藥物治療在 7389 例高 TG 患者中，血管事件下降了 25%（P ＜0.001）；15303 例低 HDL-C 患者血管事件下降 16%（P＜0.001）；5068 例高 TG 合并低 HDL-C 患者的血管事件下降了 29%（P＜0.001）。除大血管風險外，F(xiàn)IELD 和 ACCORD 研究均發(fā)現(xiàn)，非諾貝特單用或聯(lián)用他汀治療都可以顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變，減緩糖尿病腎病進展。

AIM-HIGH 研究是另一項干預與血脂異常有關的心血管事件剩留風險的終點研究。該研究入選 3414 例確診的心、腦血管和外周動脈疾病伴有致動脈粥樣硬化性血脂異常 [ HDL-C 男性＜1.04 mmol/L（40 mg/dU），女性＜1.30mmol/L（50 mg/dl）；TG 1.70～4.52 mmol/L（ 150～400mg/dl）] 患者，比較緩釋煙酸和辛伐他汀 40-80 mg/d 聯(lián)合應用與單用辛伐他汀對心血管終點事件的影響。2011 年 AHA 發(fā)布的結果顯示：聯(lián)合治療對脂質譜產(chǎn)生了預期效果（升高 HDL-C 水平 20%，同時降低 TG 水平約 25%，兩組 LDL-C 均小于 1.82 mmol/L（70 mg/dl），然而這一結果未對兩組的心血管終點事件造成顯著影響，事件發(fā)生率分別為 16.4% 和 16.2% 。這一結果似乎表明干預與血脂異常（低 HDL-C，高 TG）有關的心血管事件剩留風險沒有獲益。但實際上單獨使用他汀的對照組 HDL-C 也升高（9.8%）；且兩組 94% 患者人選前已用他汀，他汀用藥史大于 1 年的占 76%，大于 5 年的占 40%，所以很難在兩組之間看到差異。

在強化降低 LDL-C 的同時，升高 HDL-C 治療能否獲益尚無定論，人們期待進行中的 HPS2-THRI VE 研究能給出答案。HPS2-THRIVE 研究入選 25 000 例既往有心肌梗死、腦卒中、周圍動脈疾病，已用他汀類藥物治療達到理想 LDL-C 水平的患者，比較聯(lián)合他汀和緩釋煙酸 /laropiprant 治療與單獨應用他汀對心血管終點事件的影響，結果預計在 2013 年發(fā)布。

大型臨床研究顯示，長鏈ω-3 脂肪酸（EPA/DHA）加入地中海飲食或聯(lián)合小劑量他汀可減少主要冠狀動脈事件和心原性猝死；該益處主要歸于其抗心律失常作用而獨立于 TG 水平。

GISSI-P 研究納入 11324 例心肌梗死后患者，隨機分配接受ω-3 脂肪酸 1 g/d 或維生索 E 300 mg/d、或兩者聯(lián)用，或安慰劑，隨訪 3.5 年，結果提示ω-3 脂肪酸可以顯著降低心肌梗死患者傘因死亡、心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中。

阿托伐他汀與ω-3 脂肪酸降低糖尿病患者風險 2*2 析因研究（AFORRD）隨訪 4 個月時，（ω-3 脂肪酸（2g/d）組與安慰劑組比較，兩組 TC＜1.50 mmol/L（133 mg/dl）或 10 年心血管危險＜20% 的患者比例無顯著差異。由于該試驗隨訪儀為 4 個月，納入例數(shù)少（371 例），所以仍需要大規(guī)模、長隨訪間期臨床試驗探討ω-3 脂肪酸對心血管事件的預防作用。

ASCEND 試驗是一項隨機雙盲 2×2 析因研究，觀察阿司匹林或ω-3 脂肪酸（1g/d）與安慰劑比較，對無血管并發(fā)癥的糖尿病患者心血管事件的預防效果，計劃納入 15 480 例患者，中位隨訪 7.5 年，預計于 2017 年結束。而即將公布結果的 ORICIN 試驗也是一項 2×2 析因研究，平均隨訪 5 年，納入 12612 例空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）或 2 型糖尿病患者，評估甘精胰島素或ω-3 脂肪酸對心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響。隨著這峰大型臨床研究結果的公布，希望能得到ω-3 脂肪酸是否對減少心血管事件有益的確切結論。

血脂相關性心血管剩留風險的干預策略

如前所述，以高 TG 和低 HDL-C 為主的致動脈粥樣硬化性血脂異常是心血管剩留風險的重要因素，對此進行干預是心血管疾病預防的重要組成部分。對患者進行充分全面的心血管剩留風險評估，以此為基礎制定合理的干預策略，盡早、完會地糾止血脂異常，從而最大程度地降低心血管風險。當患者經(jīng)過以當前臨床證據(jù)為指導的治療后，包括治療確立的危險岡素如不健康生活方式、高血壓、高血糖和肥胖，LDL-C 水平也已達標，但仍有 TG 增高 [≥2.26 mmol/L（200mg/dl）] 和（或）HDL-C 降低 [＜1.04 mmol/L（40 mg/dl）]，提示患者存在血脂相關的心血管剩留風險，應給予恰當?shù)氖A措施。尤其對于已有冠心病、糖尿病或代謝綜合征的患者，應更加積極地治療。

一、治療性生活方式改變

治療性生活方式改變是干預心血管風險的基礎措施，無論患者是否接受藥物治療，都必須堅持控制飲食以及改善生活方式的治療。

1. 控制體質量：對于超重或肥胖的患者，減輕體質量會降低 TG 水平，增加 HDL-C 水平。按照國人標準，體質量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m² 為超重，BMI≥28 kg/m² 為肥胖，應力爭達到 BMI 正?；?1 年內(nèi)使體質量降低超過 10%。

2. 合理飲食：通過控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加膳食纖維比例，以及多不飽和脂肪酸攝入，可降低 TG 水平，提高 HDL-C 水平。

3. 限制飲酒：少量飲酒可提高 HDL-C 水平，但大量飲酒可導致 TG 升高，增加高血壓風險，因此 TG 嚴重升高者應立即戒酒。無飲酒習慣者不提倡飲酒，有飲酒習慣者應將每日酒精攝入量控制在 30 g（男性）與 20 g（女性）以下。

4. 有氧運動：有氧運動除了減輕體質量的作用之外，還能于獨立于體質量下降之外降低 TG、升高 HDL-C。建議每日進行至少 30 min 的中等強度有氧運動，每周至少 5 次，包括快走、騎車、登樓梯等運動方式。超重 / 肥胖者應進一步增加運動量。

5. 戒煙：吸煙可顯著降低 HDL-C 水平，升高 TG 水平。此外，吸煙還會通過其他機制增加心血管疾病發(fā)病率，應當積極勸導患者戒煙。

二、藥物治療

他汀治療 6 周后可達到最大降脂效果。標準劑量的他汀治療可以使 LDL-C 至少降低 30%-40%，但 TG 儀降低 10%-20%，HDL-C 升高 4%～8%。同時，他汀治療對小而密的 LDL 顆粒的改善不如貝特類。貝特類藥物可使 LDL-C 降低 20%，HDL-C 升高 5%-20%，TC 降低 25%-50%；煙酸可降低 LDL-C 20%，升高 HDL-C30%；降低 TC35%。ω-3 脂肪酸可降低 TC 25%，30q0[3941]。因此，中國成人血脂異常防治指南、美國全國膽固醇教育計劃、歐洲血脂異常管理指南等指南和共識均建議在心血管高?；颊咧?，加用貝特類、煙酸和ω-3 脂肪酸治療致動脈粥樣硬化性血脂異常，使非 HDL-C 達標（非 HDL-C= TC-HDL-C，代表 LDL-C、IDL-C、VLDL-C 之和），或簡單地評估，即 TG≤200 mg/dl。

1. 貝特類藥物：貝特類藥物是一種過氧化物酶增生體活化受體α（PPARα）激動劑。PPARα是一種核轉錄因子，主要在肝臟、心臟、腎臟和骨骼肌中表達，在脂肪代謝、糖代謝和炎癥過程中發(fā)揮重要作用。貝特類藥物通過激動 PPARa，刺激脂蛋白脂酶（LPL）基因的表達，增強 LPL 的脂解活性，從而降低血漿 TG 水平，并減少膽同醇酯轉運蛋白（CETP）介導的脂質交換作用，使 LDL 由小而致密顆粒向大而疏松顆粒轉變，降低血漿小而密 LDL 水平。貝特類藥物還可以增加載脂蛋白 A-Ⅰ和載脂蛋白 A-Ⅱ的表達，增加 HDL-C 水平，促進膽固醇的逆轉運。研究發(fā)現(xiàn)，非諾貝特可以顯著降低餐后 TG 和富含 TG 的脂蛋白殘粒水平 45%-70%，降低氧化脂肪酸 15%。此外，貝特類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、改善胰島素抵抗等作用。為持久控制心血管剩留風險，建議可長期使用貝特類藥物。

他汀類和貝特類單藥治療，均會導致肌病和肝病的發(fā)生。因此，應注意他汀和貝特類藥物聯(lián)用導致的肌病和肝臟損害的發(fā)生，特別是與大劑量他汀聯(lián)合治療時。然而，值得注意的是，貝特類藥物與他汀類藥物聯(lián)用導致肌病的發(fā)生增加，并不是一個類效應。來自美國食品藥品委員會的藥物安全數(shù)據(jù)顯示，吉非貝齊與他汀聯(lián)用比非諾貝特與他汀聯(lián)用，橫紋肌溶解的發(fā)生率增加了 15 倍，肌病的發(fā)生率增加了 33 倍。在 FIELD 研究中，約 900 例同時使用他汀和非諾貝特的患者，在 5 年的隨訪中，沒有橫紋肌溶解癥的發(fā)生。ACCORD 血脂研究顯示與單用他汀相比，非諾貝特聯(lián)合他汀治療時不良事件發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。

吉非貝齊與非諾貝特在安全性上的差異，可能與藥物代謝的相互作用的差異有關。他汀類藥物主要通過肝臟 P450 酶（CYP3 A4，CYP2C9 和 CYP2C8）代謝，并有部分通過葡萄糖醛酸化轉移酶 1A1 和 1A3 代謝。研究發(fā)現(xiàn)，吉非貝齊也通過相同的葡萄精醛酸化轉移酶 1A1 和 1A3 代謝，造成競爭性抑制。而非諾貝特主要通過葡萄糖醛酸化轉移酶 1A9 和 287 代謝。藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)，多種他汀與吉非貝齊合用時，血藥峰濃度增加 1.8 至 2.8 倍，而非諾貝特對常用他汀的藥物代謝沒有明顯影響?；诎踩钥紤]和臨床研究數(shù)據(jù)，建議貝特與他汀聯(lián)用時，首選非諾貝特。

貝特聯(lián)合他汀治療時，他汀應采用小劑量（阿托伐他汀≤10 mg，1 次 /d，或瑞舒伐他汀≤5 mg，1 次 /d，或辛伐他汀≤20 mg，1 次 /d，或普伐他汀≤20 mg，1 次 /d，或匹伐他汀≤2 mg，1 次 /d，或氟伐他汀≤40 mg，1 次 /d）。聯(lián)合使用貝特及他汀時，可早餐午餐后服用貝特，晚上服用他汀，以避免兩者血藥濃度同時達峰。開始治療 2-4 周內(nèi)予以復查肝腎功能和肌酸激酶（CK）。治療期間輕度轉氨酶升高（＜3×正常值上限）和無癥狀的輕度 CK 升高不需停藥，2 周后予以復查。如天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）或丙氨酸氨基轉移酶（ALT》3×正常值上限，應暫停給藥，停藥后仍需每周復查肝功能直至恢復正常。治療期間應詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血 CK 升高超過 5×正常值上限應停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術、低血壓和抽搐等，應暫停給藥。

2. 煙酸：煙酸類藥物屬于 B 族維生素，其降脂機制可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中 VLDL 合成和分泌有關。煙酸還可加強 LPL 活性，加速 TG 水解，并顯著升高 HDL-C 水平。

煙酸最常見不良反應為皮膚潮紅。若與他汀聯(lián)用，需要定期監(jiān)測盯功能和血 CK 水平以及隨訪患者的不適癥狀。緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受。煙酸可能降低胰島素敏感性而升高血糖，并可能增加代謝綜合征與糖耐量受損者新發(fā)精尿病風險。其他報告的不良反應包括升高肝酶、尿酸和 / 或痛風發(fā)作。

3.ω-3 脂肪酸：ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA），兩者為深海色油的主要成分。ω-3 脂肪酸通過調節(jié) VLDL 和乳糜微粒代謝降低血 TG 水平，并有輕度升高 HDL-C 水平的作用，其效果與使用的劑量及基礎 TG 水平有關。當血 TG 正常時該制劑幾乎沒有降脂作用，若血 TG＞2.26 mmol/L（200 mg/dl），應用ω-3 脂肪酸（4 g/d）治療可使 TC 降低 30%。該藥可與貝特類或他汀類合用。該藥不良反應較少，耐受性良好，常見不良反應為惡心、腹脹等輕微消化道反應。

血脂相關性心血管剩留風險控制要點

1. 血脂相關性心血管剩留風險：是指經(jīng)過目前臨床證據(jù)為指導的治療后，患者仍然存在發(fā)生大血管、微血管事件的風險，即心血管剩留風險。心血管剩留風險與諸多因素有關，最常見的是與以高 TG、低 HDL-C 為特征的血脂異常有關，即血脂相關性心血管剩留風險。

2. 他汀治療可顯著降低心血管風險，但仍剩留較高的心血管風險，特別是在 2 型糖尿病患者中更為突出。

3. 血脂相關性心血管剩留風險（高 TG，低 HDL-C），這一血脂異常又稱為致動脈粥樣硬化性血脂異常，其作用機制可能與極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒和乳糜微粒殘粒增加，小而密 LDL（sdLDL）增多以及 HDL-C 降低等因素有關。

4. 已有臨床研究證據(jù)表明：貝特類十預血脂相關性心血管剩留風險（高 TG，低 HDL-C）可獲益，但還需更多的臨床研究證據(jù)。

5. 血脂相關性心血管剩留風險的干預：治療性生活方式改變應作為治療的基礎；藥物治療是在他汀治療 LDL-C 達標后，若 TC≥2.26 mmol/L（200 mg/dl）伴或不伴 HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl），選用貝特類、煙酸或ω-3 脂肪酸聯(lián)合治療，治療目標為“非 HDL-C”達標 [LDL-C 目標值 +0.78mmol/L（30 mg/dl）]，或簡單地評估，即 TG≤200 mg/dl。血脂相關性心血管剩留風險干預流程見圖 1。

6. 基于安全性考慮，貝特類與他汀類藥物聯(lián)用時，首選非諾貝特。

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，TG：甘油三醋，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，CK：肌酸激酶，ALT：丙氨酸氨基轉移酶，ULN：正常值上限

圖 1 血脂相關性心血管剩留風險干預流程圖

專家組名單（按拼音順序排序）：陳 紅 丁榮晶 董吁剛 高傳玉 胡大一 李 勇 林金秀 盧新政 陸國平 陸宗良 羅 俊 寧田海 浦曉東 史旭波 王 廣 鄢盛愷 嚴曉偉 楊國君 姚 樺 葉 平 詹思延 張大慶 趙水平