超高齡復(fù)發(fā)性房顫、房撲驗(yàn)案

作者：李進(jìn)（北京仁醫(yī)堂） 史載祥（中日友好醫(yī)院）

在全球范圍內(nèi)，心房顫動(dòng)的發(fā)病率和患病率正在不斷增加，根據(jù)2013年12月17日發(fā)表在《Circulation》的一篇文章的最新分析，心律失常將對(duì)患者殘疾和死亡產(chǎn)生巨大的影響。研究人員指出，在全球共有3350萬(wàn)人患有房顫，占世界人口的0.5%。這一最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)了“房顫正在全球流行”這一情況的出現(xiàn)。并且，隨著年齡的增加發(fā)病率增高，60歲以上的人群發(fā)病率6%。

房顫危害巨大，尤其老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50—59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80—89歲的超高齡患者則升高到23.5%，接近1/4，房顫使心力衰竭患者的4年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加52%，使冠心病患者死亡的危險(xiǎn)增加1倍。

在阻擊房顫的戰(zhàn)役中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)揮著主流作用，然而，由于諸多因素影響，在應(yīng)用和療效上還難以讓患者滿意。一方面，在老年人和使用抗心律失常藥物時(shí)房顫復(fù)發(fā)十分常見(jiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮導(dǎo)致的心臟外副作用較嚴(yán)重。

另一方面，盡管非藥物的治療近年來(lái)迅猛發(fā)展，尤其射頻消融極大地挽救了患者的健康和生命，但仍然存在技術(shù)的局限性、高昂的費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、早期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等問(wèn)題，尤其超高齡患者復(fù)發(fā)率達(dá)60%，讓許多患者望而卻步。有專(zhuān)家對(duì)反復(fù)的房顫消融感慨：消融術(shù)后復(fù)雜性心律失?；颊呷绾问?qǐng)?，我們把心房消融到?jīng)]有電活動(dòng)、沒(méi)有機(jī)械活動(dòng)，即使房顫消失，心房也失去了其應(yīng)有的功能，那我們消融的意義何在？

中醫(yī)數(shù)千年來(lái)治療心悸、怔忡積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其超高齡患者從整體辯證出發(fā)越能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，值得探索?，F(xiàn)分享史載祥教授治療超高齡復(fù)發(fā)性房顫、房撲驗(yàn)案一例：

樂(lè)某，男，80歲

2013-11-12首診

心悸，怔忡，勞累后加重，伴氣短一個(gè)月，加重一周

2013年10月中旬，出現(xiàn)持續(xù)性心悸，勞累后加重，伴氣短。2013-11-7ECG提示房撲，ST-T倒置低平。既往竇性心動(dòng)過(guò)速，平時(shí)服用倍他樂(lè)克，發(fā)現(xiàn)房撲后，改服阿爾馬爾。

既往：2011年陣發(fā)房顫，2012年10月行射頻消融，2012年11月復(fù)發(fā)，行電復(fù)律后緩解，期間服用倍他樂(lè)克。抑郁癥數(shù)年，平素服用百憂解。高血壓病，服用絡(luò)活喜。

刻下：心悸，怔忡，氣短，畏寒，大便常，納可。BP:160/90mmhg，心室率:102次/分。面紅，舌嫩紅苔黃膩，邊暗，舌底靜脈迂曲。脈弦滑數(shù)，尺弱

辨證：氣陷血瘀，陰損及陽(yáng)

治擬：升陷祛瘀安神復(fù)脈

生黃芪 20克         知母 15克           升麻 6克            北柴胡 8克         

桔梗 10克           醋三棱 15克         醋莪術(shù) 20克         酒山萸肉 20克      

炙甘草 12克         太子參 15克         桂枝 10克           生地黃 20克        

麥冬 15克           火麻仁 10克         阿膠 10克(烊化)     生姜 10克          

紅棗 15克           生牡蠣 30克(先煎)   香加皮 3克          紅景天 30克

黃酒100ml泡藥煎服，日分三服，七劑

2013-11-19復(fù)診

服藥后，氣短乏力、心悸明顯改善，血壓124/70mmhg，ECG：房撲，ST-T明顯改善。有兩日心悸未發(fā)作。餐后略燒心、反酸。

舌嫩紅，裂紋，瘀暗，苔薄，舌底靜脈迂曲。脈弦滑數(shù)，左寸不足

上方改：生黃芪 30克 知母 20克 升麻 10克  北柴胡 10克 生地黃 30克  

黨參改西洋參 15克  生牡蠣改煅瓦楞子60克

加靈芝3克

十四劑

2013-12-10心悸、怔忡一周來(lái)未發(fā)作。上方繼進(jìn)。

2013-12-30復(fù)查ECG：房撲消失，一度房室傳導(dǎo)阻滯。

回訪半年，心悸氣短未復(fù)發(fā)，心率82次/分，律齊。ECG檢查提示：竇性心律

本案患者2年前因陣發(fā)房顫行射頻消融及電復(fù)律治療，平素服用倍他樂(lè)克；此次心悸氣短來(lái)診，ECG為房撲，ST-T改變，異常Q波。史載祥教授采用升陷祛瘀法，合用炙甘草湯，升下陷之大氣、通痹阻之心陽(yáng)，不僅癥狀明顯緩解，且ECG檢查為竇性心率，未見(jiàn)ST-T異常。

心律失常的病機(jī)無(wú)外乎虛實(shí)兩面，虛者氣、血、陰、陽(yáng)，實(shí)則痰、瘀、火、毒。本案不僅舌脈癥均提示氣陷血瘀，ECG中低電壓和ST-T改變也印證供血不足。氣虛之極乃至下陷，血瘀癥積非一般化瘀能及，而瘀血不去、新血不生，必須祛瘀乃至逐瘀。因此，采《衷中參西錄》升陷祛瘀之法，黃芪為君，以勢(shì)如破竹之“箭”，攻城拔寨；知母“主消渴熱中，除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”，可養(yǎng)陰益氣，輔佐、佐制君藥；升麻、柴胡、桔梗各升脾胃、肝、心之氣，且柴胡“主心腹……推陳致新”，桔?！爸餍孛{痛如刀刺…..驚恐悸氣”；又心之脈絡(luò)受邪，多久病沉疴，三棱、莪術(shù)祛瘀消癥，且《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥…..其行氣之力，又能治心腹疼痛、脅下脹疼，一切血凝氣滯之癥。若與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開(kāi)胃進(jìn)食，調(diào)血和血”。炙甘草湯主“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，復(fù)脈安神。

史載祥教授認(rèn)為，高齡、超高齡心率失?；颊撸嗯K器功能低下、衰減，西藥治療受限，不良反應(yīng)增多，射頻消融治療適應(yīng)癥受限，復(fù)發(fā)率高，而中醫(yī)治療從整體觀察出發(fā)，調(diào)整臟器氣血升降及陰陽(yáng)平衡，或是一個(gè)更好的選擇。

史載祥教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合高齡患者氣陷、血瘀、脈損的病機(jī)，擬定升陷祛瘀法。升陷祛瘀的獨(dú)到之處是，在一般程度的活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，更有效地改善整個(gè)機(jī)體氣、血、水的代謝，以及氣機(jī)的升、降關(guān)系，使氣行血暢瘀消，改善臨床癥狀和客觀指針，減少患者的痛苦。