|
專訪專家：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任 霍勇教授 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院介入科 張波主任 心臟支架是熱門且價(jià)格昂貴的醫(yī)療器械之一。有趣的是，支架既頂著高科技、急救神器的光環(huán)，在冠心病搶救治療中功不可沒，但同時(shí)又因?yàn)槠涓弊饔煤透呃麧櫛池?fù)著罵名。 我國著名心血管專家胡大一曾針對迷信支架的醫(yī)療現(xiàn)象坦言，一半的支架都不靠譜，暴利達(dá)9倍！很多心臟支架是不必要的，有些更是飲鴆止渴。 然而，也有權(quán)威專家站出來高呼，不應(yīng)以支架的個(gè)數(shù)去衡量一個(gè)手術(shù)是否合適，使用情況要根據(jù)病情因人而宜。任何一個(gè)國家的指南，都沒有對介入治療的支架數(shù)進(jìn)行限制。 那么，到底要不要裝支架？該裝幾個(gè)支架？要用進(jìn)口的還是國產(chǎn)的？在醫(yī)學(xué)界，這些一直都是比較敏感的話題。 5類患者適合安裝心臟支架 ●急性心肌梗塞 心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快到有條件的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，快速開通已經(jīng)閉塞的血管，其心功能恢復(fù)的效果比溶栓、藥物治療都要好。 ●不穩(wěn)定型心絞痛 因有可能演變成急性心肌梗塞，適宜放置心臟支架。 ●勞力型心絞痛 患者走路稍遠(yuǎn)一點(diǎn)，可能出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適癥狀。而安靜地坐著或休息一會(huì)兒，癥狀就會(huì)緩解。 ●法洛四聯(lián)癥 患者冠狀動(dòng)脈解剖異常，經(jīng)皮右室流出道置入心臟支架較單純外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。 ●復(fù)雜先心病 重度肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖等復(fù)雜先心病，適宜經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)放置支架。
冠心病急救，支架介入功不可沒 支架，是介入手術(shù)（PCI）中常用的醫(yī)療器械，具有疏通體內(nèi)管腔的作用，主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。。支架手術(shù)時(shí)，醫(yī)生先將極細(xì)的導(dǎo)管通過血管伸到動(dòng)脈狹窄的部位；再用擴(kuò)張球囊將狹窄部位撐開；最后，將動(dòng)脈支架撐在已被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處，退出所有的導(dǎo)管后，動(dòng)脈支架就留在了已經(jīng)被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處。 支架的瘋狂，首先跟心血管病的爆發(fā)有關(guān)。最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者。 眾所周知，冠心病是中國最常見的心臟疾病，是導(dǎo)致心臟病患者死亡的主要誘因。它是由膽固醇或其他脂質(zhì)在冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁發(fā)生沉積，形成斑塊后脫落，而造成血管變窄或發(fā)生阻塞所引起的疾病。如果血管完全阻塞，氧氣無法進(jìn)入心臟，患者將因心臟缺氧而心臟病發(fā)作，或心肌梗死或心臟組織受損。而介入治療可更快、更有效地使梗死的動(dòng)脈早期、持續(xù)、充分地開放，對降低冠心病的死亡率非常重要。 “經(jīng)過近十年的快速發(fā)展，冠心病的介入治療已經(jīng)與藥物治療、冠脈搭橋手術(shù)并列成為冠心病三大主要治療策略?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任霍勇教授表示，支架手術(shù)和外科搭橋手術(shù)相比，創(chuàng)傷比較小、快，容易被病人接受，且技術(shù)難度不像搭橋難度那么大，所以開展得比較普遍?！?0年前急性心梗的死亡率超過20%，現(xiàn)在急性心梗的死亡率已經(jīng)降到5%以下，其中介入治療就起著非常關(guān)鍵的作用?！辈粌H如此，支架還被廣泛應(yīng)用于膽道、食道、腸道等部位因惡性腫瘤出現(xiàn)閉塞的疏通治療。 ■王云濤/繪 “目前，平均每名接受介入手術(shù)的病人使用1.51個(gè)支架，這一數(shù)字是較為合理的?！痹谌涨芭e行的第十六次全國心血管大會(huì)暨第八屆錢江國際心血管病大會(huì)上，中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高潤霖指出，介入治療的發(fā)展在中國整體上是健康的，絕大多數(shù)介入醫(yī)生還是能遵循中國介入治療標(biāo)準(zhǔn)和世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行治療。但也不能否認(rèn)，少數(shù)醫(yī)生確實(shí)存在著可放可不放，還是放了支架，或本來放一個(gè)就夠，卻放兩個(gè)的情況，但這不是普遍現(xiàn)象。 A 不是誰都適合放支架 “根據(jù)現(xiàn)在的統(tǒng)計(jì)資料，一半的支架都不靠譜，暴利達(dá)9倍！在穩(wěn)定的情況下，我作為心臟科大夫不建議做支架?！眱赡昵?，我國著名心血管專家胡大一在某國際心臟病學(xué)會(huì)議上的一番言論，一石激起千層浪，打破了很多心血管醫(yī)生對心臟支架的神化。 不是每個(gè)冠心病患者都適合使用心臟支架。2012年7月9日，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》。其中對于心臟支架手術(shù)的適應(yīng)癥有嚴(yán)格的界定：患者有急性心肌梗塞等相應(yīng)的臨床癥狀；心臟血管堵塞75%以上；中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛患者對藥物的反應(yīng)不理想患者，適合采用心臟支架手術(shù)。同期，公立醫(yī)院評(píng)級(jí)系統(tǒng)改革，介入手術(shù)數(shù)量不再作為三甲醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，真正需要介入治療的病人約占20%。反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者應(yīng)該及早到醫(yī)院檢查確診，并在冠狀動(dòng)脈造影檢查后，確定是否需要支架治療。 B 要放幾個(gè)支架因人而異 那么，對于符合適應(yīng)癥的患者，放入支架的個(gè)數(shù)有沒有上限？此前有網(wǎng)友爆料，濟(jì)南某公司一位副總經(jīng)理曾因?yàn)樾墓Ｗ≡航邮芰酥Ъ苤委熓中g(shù)，先后被放進(jìn)7個(gè)支架，前后花了十幾萬元，血管成了“鋼鐵長城”。此事一經(jīng)披露，惹來眾多非議。 “不應(yīng)該以支架的個(gè)數(shù)去衡量一個(gè)手術(shù)是否合適，這有點(diǎn)像皮膚感染，切除多大面積合理，這要因人而異，不能一概而論?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院呂樹錚教授舉例說，有些冠心病人年紀(jì)很大，80歲以上，可以不做介入選擇心臟搭橋，平均橋閉塞是在八年左右；如果病人只有40歲，這時(shí)候搭橋，還不到50歲“橋”就毀了。二次開胸搭橋理論上是可以的，但是死亡率非常高。再比如，有的病人血管是臘腸樣一節(jié)一節(jié)的，搭橋的時(shí)候無從搭起。像這樣的病人，若進(jìn)行介入治療，放的支架相對要多一點(diǎn)。盲目對支架使用和數(shù)量進(jìn)行限制，對病人也是不利的。不管是歐洲還是美國的指南，都沒有對介入治療的支架數(shù)進(jìn)行限制。 C 患者裝支架花費(fèi)高于出廠價(jià)數(shù)倍 全國政協(xié)委員董協(xié)良曾表示，安裝一個(gè)心臟支架，患者要支付比出廠價(jià)格高數(shù)倍甚至十幾倍的錢。一個(gè)國產(chǎn)的心臟支架，出廠價(jià)不過3000元，可到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個(gè)進(jìn)口的心臟支架，到岸價(jià)不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元。9倍的心臟支架暴利，甚至超過了販毒。 “可以說，目前醫(yī)院在膽道、腸道、食道等外周管腔支架的植入方面還是比較規(guī)范的，而心臟支架方面確實(shí)還存在很多不規(guī)范的情況?！币晃徊辉敢馔嘎缎彰慕槿肟漆t(yī)生對記者坦言，一臺(tái)手術(shù)，幾名醫(yī)生在精神高度緊張的情況下站立幾個(gè)甚至十幾個(gè)小時(shí)，診療費(fèi)及手術(shù)費(fèi)一般僅有一兩千元。如果不提高醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值，只能按下葫蘆浮起瓢，藥品走了靠器械，器械走了自然會(huì)有后來者。 該醫(yī)生還告訴記者，醫(yī)院最早開展支架手術(shù)的是心內(nèi)科，后來急診科也逐漸開展，有的醫(yī)院則專門成立了心臟介入科，是否因?yàn)槔麧欂S厚，就不得而知了。 D 進(jìn)口國產(chǎn)支架價(jià)格相差1/3 對于部分患者迷信進(jìn)口支架的情況，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院喬樹濱院士指出，經(jīng)過幾代研發(fā)以后，目前，部分國產(chǎn)支架的水平跟臨床效果其實(shí)并不比國外的支架差。“進(jìn)口和國產(chǎn)支架，價(jià)錢差別1/3。選擇哪種看經(jīng)濟(jì)狀況，不需要一味地追求洋品牌?！?/p> “支架種類相當(dāng)多，每個(gè)品牌的拳頭產(chǎn)品也不同，介入醫(yī)生一般會(huì)選擇該品牌的最好的支架系列產(chǎn)品?！敝猩酱髮W(xué)附屬第六醫(yī)院介入科張波主任告訴新快報(bào)記者，國產(chǎn)支架在非血管這塊，如氣管、消化道方面的介入治療比較有優(yōu)勢。部分國產(chǎn)支架，性能其實(shí)已經(jīng)接近甚至達(dá)到進(jìn)口支架的標(biāo)準(zhǔn)，性價(jià)比較高（兩者價(jià)格差別較大，部分甚至差別兩三倍）。像膽道、氣管、消化道的支架，國產(chǎn)支架可根據(jù)病人情況不同量身定做。“每個(gè)人放置支架位置的形狀、大小可能不一樣，且支架放置往往比較急。進(jìn)口支架的尺寸是固定的，假如臨時(shí)進(jìn)口合適尺寸，光報(bào)關(guān)環(huán)節(jié)就要半年左右，根本等不及，而國產(chǎn)支架可能幾天就定做好?！睆埐ū硎荆硪环矫?，有些支架上面有放射性粒子，其半衰期只有一兩個(gè)月，醫(yī)院囤貨的支架放久了離子活度會(huì)逐漸下降，而國產(chǎn)支架更“新鮮”，可以彌補(bǔ)這個(gè)缺點(diǎn)?！跋嘈旁诓痪玫膶恚瑖a(chǎn)支架可以代替進(jìn)口支架?！?/p> 專家致患者： 再完美的治療都不如預(yù)防 對于冠心病發(fā)病率較高這一情況，專家給出的建議是：第一，不要恐懼，現(xiàn)在治療方法很多，不管是吃藥還是做支架還是做搭橋手術(shù)，效果都很好；第二，大家不要麻痹大意，應(yīng)該積極治療；第三，要積極地預(yù)防，要注意選擇健康的生活方式，盡量避免得冠心病。 “打麻將、玩電腦，一天十幾、二十幾個(gè)小時(shí)久坐不動(dòng)，不僅會(huì)導(dǎo)致心肌梗死和卒中，還會(huì)造成一系列的惡果。如腿上會(huì)長血栓，血栓脫落一旦走到肺部，會(huì)導(dǎo)致人猝死，比心肌梗死還快。而且麻將桌上還容易激動(dòng)，出現(xiàn)一些本該避免的危險(xiǎn)事件?！睆埐ū硎尽?/p> 事實(shí)上，18世紀(jì)一些醫(yī)學(xué)專家就描述了冠心病、心絞痛的癥狀，那個(gè)時(shí)代沒有支架，沒有搭橋，也沒有硝酸甘油，當(dāng)時(shí)一位英國醫(yī)生把病人組織起來，到空氣新鮮的森林里伐木，每天鋸樹30分鐘，三個(gè)月后，絕大多數(shù)患者的心絞痛都消失了。 支架的那些年 1977年，瑞士做了第一例叫“球囊擴(kuò)張術(shù)”的冠心病介入治療。球囊擴(kuò)張是用一個(gè)可充盈的膠皮球囊，對變窄或發(fā)生阻塞的血管進(jìn)行擴(kuò)張。但由于沒有永久的血管內(nèi)支撐物，容易發(fā)生術(shù)后的再次狹窄。 上世紀(jì)80年代，法國進(jìn)行了第一例支架手術(shù)，用金屬支架植入擴(kuò)張部位能很好地防止血管的塌陷。但是，病變血管會(huì)很快生長出過多的細(xì)胞來包繞侵蝕金屬支架。 2003年，研究者發(fā)明了藥物緩釋支架，給金屬裸支架穿上一層化療藥物的“外衣”，緩慢釋放藥物以降低再狹窄的發(fā)生。 2004年，藥物支架進(jìn)入中國。 |
|
|
