《中國高血壓防治指南》（修訂版）在多次廣泛征求各學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，由我國20余位心血管、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)科、婦產(chǎn)、行為、營養(yǎng)、管理專家組成的委員會歷時一年修訂編寫完成。

    本次指南的修訂是根據(jù)我國近年來的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，并參考借鑒了國外最新研究成果和指南建議《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》。

     近年來，由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，我國的心血管病發(fā)病率及相關(guān)危險因素均有增長的趨勢。據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8％, 全國有高血壓患者約1.6億。但高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的。本指南從我國高血壓流行狀況和防治實際出發(fā)，提出符合國情的全人群和高危人群相結(jié)合的防治策略，強調(diào)人群防治，同時加強高血壓病人的治療。

     高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其它心血管危險因素以及合并的其它疾病情況。因此，在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)合并的心血管危險因素、靶器官損害和同時患有的其它疾病，將高血壓患者分為4層(組)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時機、治療策略與估計預(yù)后。

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。對于一般高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90mmHg以下，而對于合并糖尿病的病人，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。

     在初始用藥的選擇方面，主要根據(jù)個人情況，結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)情況，根據(jù)我國的現(xiàn)狀，群體的治療應(yīng)是盡可能在一般高血壓患者中推薦使用廉價的降壓藥物，首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的病情選擇利尿劑、b阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體（ATB_1B）拮抗劑（ARB）的一種或一種以上，或由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。為使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)高血壓病人需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

  2004年中國高血壓防治指南要點:

強調(diào)改善生活方式對高血壓的防治是十分重要的，不僅對高血壓患者有益，而且對血壓正常高值人群也有好處。

    對特殊人群的防治，包括老年高血壓、妊娠高血壓以及同時患腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或腎臟疾病的高血壓病人，指南也有相應(yīng)的論述。

     高血壓防治必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線。努力提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。而以上目標(biāo)的實現(xiàn)必須依靠觀念的轉(zhuǎn)變和戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)移。從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)。從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平。從以醫(yī)療為重點，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點，綜合控制各種危險因素。從以專科醫(yī)生為主，轉(zhuǎn)向全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健、檢驗、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團(tuán)隊管理。從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗變成社區(qū)實踐。從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向社會共同參與，充分發(fā)揮政府各相應(yīng)部門、專業(yè)團(tuán)體、企業(yè)、新聞媒介及社會各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。

    《中國高血壓防治指南》修訂版為我國21世紀(jì)的高血壓預(yù)防工作和臨床實踐指明了方向。為使指南的原則變成行動，需要政府部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體以及社會各界全方位的支持配合，使防治一線的工作人員認(rèn)真貫徹，服務(wù)于廣大城鄉(xiāng)居民，為將我國高血壓防治提高到新的水平做貢獻(xiàn)。
       2004年，中國高血壓防治指南修訂委員會根據(jù)我國近年來的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,參考國內(nèi)、外最新研究報告和指南，對1999年《中國高血壓防治指南》進(jìn)行修訂。2004年底先行發(fā)表初稿（實用本），反復(fù)征求意見基礎(chǔ)上，2005年全文發(fā)表。
1．人群高血壓流行情況

      高血壓是一種古老的疾病，一百多年前Riva-Rocci發(fā)明了袖帶血壓計后醫(yī)學(xué)界才對高血壓的生理和病理意義有了認(rèn)識。20世紀(jì)50-60年代開展了大量人群血壓分布及血壓與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)和臨床研究，證實了高血壓是引起心血管病的主要危險因素。研究高血壓的流行特征，首先要解決的問題是高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定。人群血壓的分布接近正態(tài)分布。如何確定高血壓和正常血壓的分界點(cutoff point) 一直是高血壓流行病研究的重點。從理論上講，分界點的確定是人為的，但從臨床角度看，這個點應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無病”的最佳點。這和確定任何呈正態(tài)分布的生理指標(biāo)正常值的原則是一樣的。經(jīng)過多年的觀察、研究和論證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140 mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點。但是，是采用收縮壓還是舒張壓，各家有不同的意見。由于收縮壓測定（根據(jù)柯氏音第一音）比較準(zhǔn)確，故最初推薦使用收縮壓。以后研究發(fā)現(xiàn)舒張壓的臨床意義更大，故又推薦使用舒張壓。此外還對平均血壓以及近年來對脈壓的重要性進(jìn)行了廣泛的研究，但結(jié)果說明這兩種指標(biāo)不適合作為區(qū)分“高”和“正常”的指標(biāo)。經(jīng)過多年爭論和研究后，現(xiàn)在比較一致的意見是同時采用收縮壓和舒張壓兩個指標(biāo)。因此“收縮壓≥140 mmHg及/或舒張壓≥90 mmHg”被國際上公認(rèn)為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    在確定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，國際上也對血壓測量的方法、儀器、環(huán)境和測量次數(shù)等影響因素作了明確的規(guī)定，形成了血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)化方法，對高血壓流行病學(xué)研究和國際間比較起到重要推動作用。

1.1高血壓流行的一般規(guī)律

     經(jīng)過多年的流行病學(xué)研究，現(xiàn)在對高血壓在人群中的流行特征和規(guī)律有了比較清楚的認(rèn)識。高

血壓流行的一般規(guī)律是：

  （1）高血壓患病率與年齡呈正比；

   （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；

   （3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；

   （4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；

   （5）與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；

   （6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；

   （7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；

   （8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。

1.2 我國人群高血壓患病率及其變化趨勢

     我國曾進(jìn)行過三次大規(guī)模高血壓人群抽樣調(diào)查。1958-1959年第一次調(diào)查（部分省市），共調(diào)查15歲以上人群約50萬。當(dāng)時各地采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，加上統(tǒng)計技術(shù)落后，故未能得到精確的患病率數(shù)據(jù)。粗略地計算，平均患病粗率為5.1％。1979-1980年第二次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬。采用了當(dāng)時的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（≥160/95 mmHg為確診高血壓，140/90mmHg和160/95mmHg之間的為臨界高血壓）。由于當(dāng)時理解有誤，沒有把血壓值是140/90的人診斷為高血壓。根據(jù)當(dāng)時的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥141 mmHg及/或舒張壓≥91 mmHg），總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73％。1991年第三次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬。完全采用了當(dāng)時的國際標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140 mmHg及/或舒張壓≥90 mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58％。如按第二次調(diào)查采用的標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥141 mmHg及/或舒張壓≥91 mmHg）計算，患病粗率為11.88％。

      由此可見，由于歷史的原因，不太可能根據(jù)上述三次調(diào)查結(jié)果精確地估計高血壓患病率的變化趨勢。但這些資料明顯地反映了我國人群高血壓患病率的上升趨勢。特別是第二次和第三次調(diào)查，采用了同樣的年齡組和血壓測量方法。在采用了同一標(biāo)準(zhǔn)（第二次調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)）后數(shù)據(jù)完全可比。結(jié)果顯示，從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54％。

      我國人群流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病。有研究提示腦卒中發(fā)病率約250/10萬人，而冠心病發(fā)病率約50/10萬人。腦卒中發(fā)病是冠心病的5倍。因此，我國心血管病防治的重點是預(yù)防腦卒中。腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。

      我國人群血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險持續(xù)增加，與血壓<110/75mmHg比較，血壓120~129/80~84mmHg時，心血管發(fā)病危險增加1倍，血壓140~149/90~94mmHg，心血管發(fā)病危險增加2倍，血壓>180/110mmHg時，心血管發(fā)病危險增加10倍。

      近年來，由于社會變革和人們生活方式的變化，我國心血管病發(fā)病率及相關(guān)危險因素均有增加趨勢。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國居民膳食質(zhì)量明顯提高，但城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理。畜肉類及油脂類消費過多，慢性非傳染性疾病患病率上升迅速。我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8％，估計全國患病人數(shù)1.6億多。與1991年比較，患病率上升31％。我國人群高血壓知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.1％，與1991年比有所提高，但仍處于較差水平。我國18歲及以上居民糖尿病患病率為2.6％，空腹血糖受損率為1.9％。估計全國糖尿病現(xiàn)患人數(shù)2000多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損。與1996年比較，大城市20歲以上糖尿病患病率由4.6％上升到6.4％，增加39％。我國成人血脂異常患病率為18.6％，估計全國血脂異?，F(xiàn)患人數(shù)1.6億，其中高膽固醇血癥2.9％，高甘油三酯血癥11.9％，低高密度脂蛋白血癥7.4％。我國成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計全國超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬。兒童肥胖率已達(dá)8％，應(yīng)予以重視。與1992年比較，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。調(diào)查表明，膳食高能量、高脂肪和少體力活動與超重、肥胖、糖尿病和血脂異常的發(fā)生密切相關(guān)，高鹽飲食與高血壓患病密切相關(guān)，飲酒與高血壓和血脂異常的患病密切相關(guān)，脂肪攝入多且體力活動少的人，患上述慢性疾病的機會多。

1.3 我國人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率和控制率

   高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病學(xué)和防治研究的重要參數(shù)。1991年全國血壓抽樣調(diào)查收集了有關(guān)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的數(shù)據(jù)（表1中1991年資料，引自中國高血壓雜志1995年增刊，17頁）。

        表1   1991年, 2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率

 * 2002年的定義：知曉率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例；治療率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中近2周內(nèi)服降壓藥者的比例；控制率為可被診斷為高血壓的調(diào)查對象中目前通過治療血壓在140/90 mmHg以下者的比例。

    表1 的數(shù)據(jù)表明，目前我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療（服藥）率和控制率都很低。此外，農(nóng)村的相應(yīng)各率明顯低于城市，男性低于女性。美國20世紀(jì)80年代的資料顯示，人群高血壓患者知曉率為60％，服藥率為40％，控制率達(dá)25％；2000年以上三率分別達(dá)70％，59％和34％。

以上流行病學(xué)資料顯示，近半個世紀(jì)來我國人群高血壓患病率上升很快。其他研究資料還表明，心血管病的其他危險因素（血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等）也呈明顯上升趨勢，加快了高血壓的致病過程。導(dǎo)致高血壓和其他危險因素上升的主要原因是由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活改善和生活節(jié)奏的加快帶來的一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸煙和過量飲酒，缺乏體力活動和心理壓力增加。這些不良趨勢，以及很低的人群高血壓控制率，是對我國人群高血壓防治的一個嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，也是一個機遇。每一名醫(yī)務(wù)工作者對我國高血壓的流行態(tài)勢及其將導(dǎo)致的后果必須要有清醒的認(rèn)識，保持高度的警覺，并采取有力的防治措施。

1.4 心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素

   最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年（123 9191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20 033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓（相對危險：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4％。

高血壓及相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)是巨大的，據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元。據(jù)估計我國心腦血管病每年耗費（直接醫(yī)療費和間接耗費）3000億元人民幣。

 2. 血壓與心血管病危險

   血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)。許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者，因此，高血壓患者心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它心血管危險因素的數(shù)量和程度。

2.1 高血壓發(fā)病的危險因素

   國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學(xué)研究也證實這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點。

2.1.1 體重超重和肥胖或腹型肥胖

    中國成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/mP^2P）為19~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為為肥胖。人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行?；€體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57％，男性增加50％。

    腹型肥胖：中國成人”代謝綜合征”腰圍切點的研究表明，我國中年人隨著腰圍增大，”代謝綜合征”成分聚集的OR值顯著增高；腹部脂肪聚集和危險因素的增加有密切關(guān)系。以男性腰圍≥85cm、女性≥80cm為切點，檢出”代謝綜合征”的假陽性率和假陰性率相對較低。

     我國24萬成人數(shù)據(jù)匯總分析表明，BMI≥24kg/mP^2P者患高血壓的危險是體重正常者的3~4倍，患糖尿病的危險是體重正常者的2~3倍，具有2項及2項以上危險因素的高血壓及糖尿病危險是體重正常者的3~4倍。BMI≥28kg/mP^2P的肥胖者中90％以上患上述疾病或有危險因素聚集。男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍，其患病尿病的危險為2.5倍，其中有2項及2項以上危險因素聚集者的高血壓及糖尿病危險為正常體重的4倍以上。

      最近，國際糖尿病聯(lián)盟公布的”代謝綜合征”有關(guān)腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是中國人腰圍男性≥90cm、女性≥80cm。有關(guān)腹部肥胖的腰圍目前暫用中國肥胖工作組建議的標(biāo)準(zhǔn)，但在不同的研究中可同時參考國際糖尿病聯(lián)盟的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)中國腹部肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究。

表2中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系

*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集； **體重過低可能預(yù)示有其它健康問題

（中國肥胖工作組，中華流行病學(xué)雜志2002年23期）

注：為了與國際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，應(yīng)計算BMI≥25及≥30的數(shù)據(jù)。為了全面評估，也可計算腰圍男≥95cm及女≥90cm的數(shù)據(jù)。

2.1.2飲酒

   按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30％~66％，女性為2％~7％。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40％。

2.1.3膳食高鈉鹽

    我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。

2.2血壓升高是心血管發(fā)病的危險因素

    血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。

2.2.1血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素

    我國為腦卒中高發(fā)國，1997年，WHO-MONICA研究報告北京35~64歲男性腦卒中事件發(fā)生率為247/10萬人，女性為175/10萬人。我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49％（缺血性卒中增加47％，出血性卒中增加54％）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46％。東亞人群分析顯示，中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強度為西方人群的1.5倍。我國的研究提示老年腦血管病患者基礎(chǔ)和長期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。中國七城市腦卒中預(yù)防研究表明血壓水平與腦卒中發(fā)生危險密切相關(guān)，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險就增加25％。社區(qū)干預(yù)治療可使腦卒中發(fā)生危險下降31％。

2.2.2血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素

     血壓升高是西方人群冠心病的獨立危險因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實。首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40％，140~149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。

2.2.3血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險

    有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少1/4。據(jù)中國心血管健康研究調(diào)查，我國心力衰竭患病率為0.9％，估計全國有心力衰竭患者400萬。

2.2.4脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響。

    脈壓增大是反映動脈彈性差的指標(biāo)。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓試驗匯總分析表明，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。

2.3 心血管病發(fā)生的其它危險因素

    心血管發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險因素中度升高時對心血管發(fā)病的絕對危險可超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。我們在考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應(yīng)根據(jù)其血壓水平，還應(yīng)同時考慮其它危險因素。心血管發(fā)病的其它危險因素如下：

2.3.1年齡：

    心血管發(fā)病隨年齡而升高。如北京35-74歲居民，年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1~3倍，腦卒中發(fā)病率增高1~4倍。這是由于多數(shù)危險因素水平隨年齡的增長而升高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由于老年發(fā)病率高，故絕對危險仍很高。

2.3.2性別：

     男性心血管發(fā)病率高于女性，我國14個人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25~74歲男性冠心病，腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1~6.2和1.2~3.1倍。

2.3.3吸煙：

    吸煙是公認(rèn)的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。我國10組隊列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高2倍，缺血性卒中危險增高1倍，癌癥死亡危險增高45％，總死亡危險增高21％。北京資料表明，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險就增加4倍。

2.3.4血脂異常：

    血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險因素。首鋼男工血TC 200~239mg/dl者，冠心病發(fā)病危險為TC<200mg/dl者的2倍，>240mg/dl者的發(fā)病危險為<200mg/dl者3倍。上海一組職工資料也表明，雖然血TC水平低于西方，但其與冠心病死亡的相對危險仍呈對數(shù)線性關(guān)系。說明血TC作為冠心病發(fā)病的危險因素，沒有最低閾值。另一方面，也有資料提示如血TC過低（<140mg/dl），有可能增加出血性卒中的發(fā)病危險。我國14組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.3.5超重和肥胖：

    超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。我國人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來增長較快。我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)。基線時BMI每增加1kg/mP^2P，冠心病發(fā)病危險增高12％，缺血性卒中危險增高6％。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨立危險因素。

2.3.6 糖尿病和胰島素抵抗：

      糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病的明確危險因素，也是冠心病的等危癥。據(jù)1994年20余萬人調(diào)查，我國糖尿病患病率和糖耐量異?；疾÷史謩e為2.5％和3.2％，比10年前增長了3倍。2002年調(diào)查也提示大城市20歲以上糖尿病患病率比1996年增長39％。糖尿病患者的BMI，腰臀圍比例，血壓水平均高于非糖尿病者。我國資料還顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險因素顯著相關(guān)，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血壓、高血清膽固醇和高尿酸等。大慶研究資料表明糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。

2.3.7 C-反應(yīng)蛋白：

   不少研究表明C-反應(yīng)蛋白與心血管發(fā)病有關(guān)，可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測的能力與LDL-C一樣強。C-反應(yīng)蛋白還與”代謝綜合征”密切相關(guān)。還需進(jìn)一步積累國內(nèi)的研究資料。

2.3.8缺少體力活動：      

    體力活動減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。北京和廣州郊區(qū)農(nóng)民的隨訪研究表明，轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)當(dāng)工人或非農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民與持續(xù)田間勞動者比較，BMI顯著增高，心血管其它危險因素也顯著增高。缺少體力活動可增加高血壓患者心血管病發(fā)生危險。

2.3.9心血管病病史：

     疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如腦卒中，心肌梗死，心衰等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病發(fā)病危險。

 3．診斷性評估

評估包括三方面：

      ⑴ 確定血壓水平及其它心血管病危險因素

      ⑵ 判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）

      ⑶ 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況
目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來自患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查。
3.1家族史和臨床病史
全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括:

l   家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；

l   病程：患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用；

l   癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況；

l   有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；

l   生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加

情況；
l   藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等；l  心理社會因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。

3.2體格檢查：

仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測量四

肢血壓，測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊，四肢動脈搏動，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
3.3實驗室檢查：

常規(guī)檢查：   

l   血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）

l   全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容

l   尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）

l   心電圖
l   糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白。

推薦檢查項目：

超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時測量）、C反應(yīng)蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測（睡眠呼吸暫停綜合癥）。

     對疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。

 3.4血壓測量：
血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：

3.4.1診所血壓

      診所血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)

行測量。具體要求如下：

      ⑴選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計或者經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗合格的電子血壓計進(jìn)行測量。

⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80％上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。

   ⑶被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。

      ⑷被測量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。

⑸將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處

 ⑹測量時快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。

      ⑺在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相（變音）定為舒張壓。

⑻血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。

      ⑼應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

3.4.2自測血壓

      對于評估血壓水平及嚴(yán)重程度，評價降壓效應(yīng)，改善治療依從性，增強治療的主動參與，自測血壓具有獨特優(yōu)點。且無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。目前，患者家庭自測血壓在評價血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補充。然而，對于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測血壓。

      推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的上臂式全自動或半自動電子血壓計，正常上限參考值：135/85mmHg。應(yīng)注意患者向醫(yī)生報告自測血壓數(shù)據(jù)時可能有主觀選擇性，即報告偏差，患者有意或無意選擇較高或較低的血壓讀數(shù)向醫(yī)師報告，影響醫(yī)師判斷病情和修改治療。有記憶存儲數(shù)據(jù)功能的電子血壓計可克服報告偏差。血壓讀數(shù)的報告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。

      對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一次/每兩年；30歲以上每年至少一次）。

3.4.3動態(tài)血壓

動態(tài)血壓測量應(yīng)使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10％-15％。

動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評估血壓升高嚴(yán)重程度，但是目前主要仍用于臨床研究，例如評估心血管調(diào)節(jié)機制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測量。

動態(tài)血壓測量時應(yīng)注意以下問題：

測量時間間隔應(yīng)設(shè)定一般為每30分鐘一次?？筛鶕?jù)需要而設(shè)定所需的時間間隔。

指導(dǎo)病人日?；顒?，避免劇烈運動。測血壓時病人上臂要保持伸展和靜止?fàn)顟B(tài)。

若首次檢查由于偽跡較多而使讀數(shù)小于80％的預(yù)期值，應(yīng)再次測量。

可根據(jù)24小時平均血壓，日間血壓或夜間血壓進(jìn)行臨床決策參考，但傾向于應(yīng)用24小時平均血壓。

3.5 尋找靶器官損害及某些臨床情況

      靶器官損害對高血壓病人總心血管病危險的判斷是十分重要的，故應(yīng)仔細(xì)尋找靶器官損害的證據(jù)。

      3.5.1心臟：心電圖檢查旨在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。超聲心動圖診斷左室肥厚和預(yù)測心血管危險無疑優(yōu)于心電圖。磁共振、心臟同位素顯像、運動試驗和冠狀動脈造影在有特殊適應(yīng)證時（如診斷冠心病）可應(yīng)用。胸部X線檢查也是一種有用的診斷方法（了解心臟輪廓、大動脈或肺循環(huán)情況）。

      3.5.2血管：超聲探測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可能有預(yù)測腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價值。收縮壓和脈壓作為老年人心血管事件的預(yù)測指標(biāo)也越來越受到重視。脈搏波速率測量和增強指數(shù)測量儀有望發(fā)展成為大動脈順應(yīng)性的診斷工具。內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)作為心血管損害的早期標(biāo)志也受到廣泛關(guān)注，內(nèi)皮細(xì)胞活性標(biāo)志物（一氧化氮及其代謝產(chǎn)物，內(nèi)皮素等）研究有可能在將來提供一種檢測內(nèi)皮功能的簡單方法。

      3.5.3腎臟：高血壓腎臟損害的診斷主要依據(jù)血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血癥[血清尿酸水平>416mmol/L（7mg/dl）]常見于未治療的高血壓病人。高尿酸血癥與腎硬化癥相關(guān)。血清肌酐濃度升高提示腎小球濾過率減少，而排出白蛋白增加提示腎小球過濾屏障功能紊亂。微量白蛋白尿強烈提示1型和2型糖尿病患者出現(xiàn)了進(jìn)展性糖尿病腎病，而蛋白尿常提示腎實質(zhì)損害。非糖尿病的高血壓病人伴有微白蛋白尿，對心血管事件有預(yù)測價值。因此，建議所有高血壓病人均測定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纖維素試紙檢查）。

      3.5.4眼底鏡檢查：按 Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級。其中1級和2級視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78％，故其對在總心血管危險分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問。而3級和4級視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。

      3.5.5腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。MRI檢查對有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓可作認(rèn)知評估。

3.6 繼發(fā)性高血壓的篩查

成人高血壓中約5％~10％可查出高血壓的具體原因。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴ 嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時發(fā)?。虎窃瓉砜刂屏己玫母哐獕和蝗粣夯?；⑷ 突然發(fā)病；⑸合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進(jìn)行以下特異性診斷程序（參見要點6）。

      3.6.1腎實質(zhì)性高血壓 

      腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）應(yīng)對所有高血壓病人初診時進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。

3.6.2腎血管性高血壓

      腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動脈狹窄病人中75％是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見。實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈造影可確診。

3.6.3嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。

3.6.4原發(fā)性醛固酮增多癥

檢測血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如b-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。

3.7.5柯氏綜合征(Cushing’s syndrome)

      柯氏綜合征中的80％伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征。可靠指標(biāo)是測定24小時尿氫化可的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。

      3.6.6藥物誘發(fā)的高血壓

      升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。

      3.7遺傳學(xué)分析

      遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評價中所起作用尚不明確。高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機制有一定作用。高血壓是一種多病因的多基因疾病?；蚍治鰧Υ_認(rèn)或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價值（如Liddle氏綜合征等）。

 4. 血壓的定義與分類

4.1 收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子

舒張壓曾被認(rèn)為是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測因子。90年代后，許多觀察性研究證實收縮壓和舒張壓均與腦卒中及冠心病危險獨立相關(guān)，且這種關(guān)系是連續(xù)的逐級遞增的。收縮壓也是重要的腦血管病和冠心病危險的預(yù)測因子,有研究提示老年收縮壓升高危害更大。老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。有些資料也顯示老年人脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子，老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。有關(guān)隨機試驗也證明降壓治療對單純單純收縮期高血壓患者是有益的。

鑒于已有的一系列大型隨機對照試驗均支持對單純收縮期高血壓和舒張期高血壓患者予以治療，因此，在臨床實踐中我們?nèi)詰?yīng)當(dāng)用收縮壓和舒張壓水平指導(dǎo)治療。在降壓療效評估中應(yīng)注意對收縮壓和舒張壓療效的全面評估。高血壓分級和危險評估（見表3、表5）目的在于應(yīng)用收縮壓和舒張壓對血壓水平和總危險進(jìn)行分層?，F(xiàn)在的高血壓分級和危險分層仍然是一種簡單而實用的方法。

4.2 按血壓水平分類

血壓水平與心血管發(fā)病危險之間的關(guān)系是連續(xù)的，因此，對高血壓的任何數(shù)字定義和分類均是武斷的。高血壓的任何數(shù)字定義必須是靈活的，應(yīng)根據(jù)治療藥有效性和耐受性及危險性高低的不同而有所不同。

血壓分為正常、正常高值及高血壓。JNC-7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神恐慌，且證據(jù)不足。120-139/80-89mmHg定為正常高值，是因為我國流行病學(xué)研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險較<110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者比例分別達(dá)45％和64％。對血壓正常高值人群應(yīng)提倡改善生活方式，以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。

本指南基本保留了1999年中國高血壓指南的血壓分類。刪除“臨界”高血壓亞組（見表3）。

高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。

4.3 高血壓的危險分層：

      高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①其它危險因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿??；④ 患者個人情況及經(jīng)濟(jì)條件等。為了便于危險分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響（見表4、表5）。

 表3 血壓水平的定義和分類

      若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

表4  影響預(yù)后的因素

TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。*為中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)

表4列出了危險分層中常用的危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況。對1999年指南相應(yīng)內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

⑴ 危險因素增加了“腹部肥胖”，突出強調(diào)了它是”代謝綜合征”的重要體征之一；

⑵ 糖尿病被列在單獨一欄，主要是為了強調(diào)它作為危險因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險增加了1倍）；

⑶ 微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾病（并存臨床情況）的表現(xiàn)之一；

⑷ 血清肌酐輕度升高（107-133mmol/L，1.2-1.5mg/dL）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男>133mmol/L（1.5mg/dL）、女>124mmol/L（1.4mg/dL）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況；

⑸ C-反應(yīng)蛋白亦被列為危險因素（或標(biāo)志物），因為越來越多的證據(jù)表明，C-反應(yīng)蛋白預(yù)測心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一樣強，而且還與”代謝綜合征”密切相關(guān)；

⑹ 靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動脈普遍性或局灶性狹窄，因為這種征象在50歲以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存臨床情況。

表5  按危險分層，量化地估計預(yù)后

注：表5暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低?；颊?lt;15％、中危患者15％~20％、高危患者20％~30％、很高危患者>30％，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國人群的危險，故尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，以最終確定適合我國的危險度的定義。

按危險度將患者分為以下4組：

      4.3.1低危組

      男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險<15％。 

      4.3.2中危組

      高血壓2級或1~2級同時有1~2個危險因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15％~20％，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15％。

      4.3.3高危組

      高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20％~30％。

      4.3.4很高危組

      高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達(dá)≥30％，應(yīng)迅速開始最積極的治療。

      弗明漢心臟研究資料適用于美國和歐洲，不一定完全適合于我國。我國學(xué)者分析了中國多省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）資料，認(rèn)為CMCS隊列人群10年冠心病發(fā)生危險和危險因素水平均明顯低于弗明漢研究。但我國目前尚缺乏有關(guān)系統(tǒng)的研究資料，故指南暫仍使用弗明漢研究資料，待我國資料總結(jié)后予以更新。

      我國學(xué)者也報道了《國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具的開發(fā)研究》和《中國35~64歲人群心血管病危險因素與發(fā)病危險預(yù)測模型的前瞻性研究》（中華心血管病雜志2000，31（12）；893-908），可供參考。

5．高血壓的治療

5.1治療目標(biāo)

      治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。⑦m當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高（如表5所示），治療這些危險因素的力度應(yīng)越大。

      心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至表3所示的“正?！彼?。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低，危險亦降低得越多。HOT研究中隨機分入降壓達(dá)舒張壓≤90、85或80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但分入舒張壓≤80mmHg組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。FEVER研究證明聯(lián)合降壓治療使高血壓患者舒張壓水平降到82mmHg時，腦卒中危險明顯降低。
降壓目標(biāo)：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。

      高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。

5.2 治療策略

5.2.1按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱?/strong>

檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。

      高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；

      中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。

      低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。

      治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：

      監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

      改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。

      藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。

5.2.2 如何評估降壓治療的效果

5.2.2.1治療的絕對與相對效益

定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1，舒張壓下降3.2mmHg，卒中相對危險為0.62，危險降低38％）。而治療的絕對效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對效益是每治療1000個病人5年可減少39例卒中）。

意義：根據(jù)隨機化臨床試驗結(jié)果的相對效益可用以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時進(jìn)行相對效益的估算。但降低血壓臨床試驗估計出的絕對效益則無此可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人有各種的危險分層。

較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進(jìn)行估計（見表6）。
 圖1   對病人的評估及監(jiān)測程序

5.2.2.2抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益

表6降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）

 5.3非藥物治療

      非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：

5.3.1 減重 建議體重指數(shù)（kg/mP^2P）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5~10公斤，收縮壓可下降5~20mmHg。高血壓患者體重減少10％，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉，如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其他危險因素，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減重5公斤以增強減重信心，減肥可提高整體健康水平，減少包括癌癥在內(nèi)的許多慢性病，關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。

5.3.2.采用合理膳食 根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：

      5.3.2.1.減少鈉鹽 WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80％的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。

      5.3.2.2 .減少膳食脂肪 補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如果將膳食脂肪控制在總熱量25％以下，P/S比值維持在1，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12％，女性下降5％。中國一組北京與廣州流行病學(xué)的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)較高有關(guān)，有研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發(fā)病率減少28％。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15％左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20％。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。

      5.3.2.3. 注意補充鉀和鈣 MRFIT研究資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)有很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

      5.3.2.4.多吃蔬菜和水果 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。

      5.3.2.5. 限制飲酒  盡管有研究表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。

 5.3.3. 增加體力活動每個參加運動的人特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力練習(xí)三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運動強度指標(biāo)可用運動時最大心率達(dá)到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85％作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。

5.3.4. 減輕精神壓力 保持平衡心理  長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對抗高血壓治療的依從性。對有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動。

 5.3.5.其它方面  對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。

根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于表7。

 表7   防治高血壓的非藥物措施

5.4高血壓的藥物治療

5.4.1 藥物治療目標(biāo)

      降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。

5.4.2高血壓藥物治療的基礎(chǔ)

      近40多年來降壓藥不斷問世，成為高血壓治療的主要措施。對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要是隨機臨床試驗。通常以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點予以衡量。在臨床試驗中將一種降壓藥與安慰劑比較以了解該藥的療效與安全性，或進(jìn)行不同降壓藥的比較以了解不同治療方法的收益。受試人群數(shù)量大、隨訪時間長的試驗價值較大，常成為藥物治療和選擇的依據(jù)。此外，以中間終點（如：左室肥厚、動脈壁動脈粥樣硬化、腎功能、新發(fā)糖尿?。榛A(chǔ)的臨床試驗也提供了有價值的信息。

5.4.2.1以血管事件或死亡為終點的臨床試驗

以血管事件或死亡為終點的隨機臨床試驗及有關(guān)降壓試驗的匯總分析，為高血壓治療提供了一系列證據(jù)。與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中相對危險減少42％，冠脈事件減少14％，總死亡減少14％。降壓治療單純收縮期高血壓患者可使上述事件分別減少30％，23％和13％。

      近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可降低非致命性腦卒中危險。有些試驗表明ARB對2型糖尿病及腎病患者有益，可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。降壓治療協(xié)作組匯總分析表明鈣拮抗劑和ACEI治療對心血管終點事件的降低程度與利尿劑或b阻滯劑相似。但鈣拮抗劑對心力衰竭的作用、ACEI對腦卒中的預(yù)防作用略弱于傳統(tǒng)降壓藥。

      降壓試驗協(xié)作組匯總分析支持以下結(jié)論：即抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。

      90年代后期以來，我國FEVER大規(guī)模隨機臨床試驗，入選伴高危因素的高血壓患者，在利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，隨機用非洛地平或安慰劑治療隨訪4年，結(jié)果非洛地平緩釋片治療組腦卒中事件相對危險明顯下降；進(jìn)一步證明降壓目標(biāo)應(yīng)小于140.90mmHg。我國PATS及參加國際合作研究PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預(yù)防有益，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險。

以事件為基礎(chǔ)的隨機臨床試驗的價值和局限性見要點9。

5.4.2.2以中間終點為基礎(chǔ)的臨床試驗

      左室肥厚：不同藥物對高血壓左室肥厚作用的研究不少，主要通過超聲心動圖評價左室質(zhì)量。但提供數(shù)據(jù)可靠的研究不多。因此有關(guān)方面的匯總分析仍有爭議。LIVE研究示利尿劑吲噠帕胺治療12個月療效優(yōu)于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM試驗示ACEI與鈣拮抗劑對左室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用相似。CATCH試驗示ARB與ACEI作用相似。ELSA研究示鈣拮抗劑作用與b阻滯劑相同。

      動脈壁和動脈粥樣硬化：幾項比較不同降壓治療對頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）的長期影響的隨機試驗一致認(rèn)為鈣拮抗劑對此具有有益作用。ELSA研究提示鈣拮抗劑減少IMT 。ACEI對這方面的影響仍有爭議。

      腎功能：幾項降壓試驗提示ARB可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進(jìn)展。6項比較不同降壓藥對糖尿病療效差異的試驗均未見試驗藥對腎臟保護(hù)的差異。對非糖尿病腎病患者，11項隨機試驗的匯總分析顯示，與血壓降至144/87mmHg的病人相比，血壓降至139/85mmHg者腎病進(jìn)展速度明顯放慢。但這種作用是來自ACEI本身還是血壓降低尚不清楚。AASK試驗提示ACEI延緩腎小球濾過率下降的作用要優(yōu)于b阻滯劑或鈣拮抗劑。因此，對糖尿病患者而言，控制血壓與阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)同樣重要。

      新發(fā)生糖尿?。涸谂R床試驗隨訪中會出現(xiàn)糖尿病新發(fā)病例，HOPE及CAPPP等研究提示ACEI組糖尿病新發(fā)率低于安慰劑組、利尿劑組或b阻滯劑組；INSIGHT研究提示鈣拮抗劑組低于利尿劑組；LIFE等研究示ARB低于b阻滯劑或常規(guī)組。

      高血壓中間終點替代血管事件終點的研究還任重而道遠(yuǎn)。研究中間終點作為高血壓心腦血管病的預(yù)測因子是十分必要的，有利于及早識別和預(yù)防心腦血管病的發(fā)生，也有利于節(jié)約費用。

5.4.3 降壓藥物治療原則

      已有證據(jù)說明降壓藥物治療可以有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。降壓藥的共同作用為降低血壓，不同類別降壓藥可能有降壓以外作用的差別，這些差別是在不同病人選用藥物時的主要參考。

      從當(dāng)前的認(rèn)識，高血壓時的降低血壓應(yīng)采取以下原則：

（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 >50％，此類藥物還可增加治療的依從性。

（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

  表8主要降壓藥物選用的臨床參考

 5.4.4 降壓藥的種類

      當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。目前在我國常用的降壓藥如下。

表9  降壓藥

注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實際使用時詳見有關(guān)藥品說明書。
5.4.5降壓治療的策略

· 大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠(yuǎn)期事件的減低有益。

·推薦應(yīng)用長作用制劑，其作用可長達(dá)24小時，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。

·根據(jù)基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療：

(1) 單藥治療：起始時用低劑量單藥，如血壓不能達(dá)標(biāo)，增加劑量至足量或換用低劑量的另一種藥物，如仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則將后一種藥物用至足量，或改用聯(lián)合藥物治療。起始用低劑量單藥的優(yōu)點是可以了解病人對各種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，但需要時間。

(2) 聯(lián)合治療：起始即聯(lián)合應(yīng)用低劑量兩種藥物，如血壓不能達(dá)標(biāo)，可將其中藥物的劑量增至足量，或添加低劑量第三種藥物，如血壓仍不能達(dá)標(biāo)，將三種藥物的劑量調(diào)至有效劑量。聯(lián)合用藥的目的是希望有藥物協(xié)同治療作用而相互抵消不良作用，固定的復(fù)方制劑雖不能調(diào)整個別藥物的劑量，但使用方便,  有利于提高治療依從性。

5.4.6降壓治療的選擇

·降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。

·不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別。正是藥物的不同作用為針對不同臨床情況的病人的選用提供了依據(jù)。

·五類主要降壓藥，即利尿劑、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。

·降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點做出決定。

~ 對象有否心血管危險因素

~ 對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病

~ 對象有否受降壓藥影響的其他疾病

~ 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用

~ 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度

~ 所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力

~ 病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿

·高血壓急癥的處理：高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動脈出血，主動脈夾層），需住院和靜脈藥物治療。要密切監(jiān)測血壓，及時調(diào)整用藥劑量。

5.4.7不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢

一些研究提示·預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于b阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；·預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；·延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；·改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于b阻滯劑；·延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；·可樂定對于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。

不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢仍有爭議，尚需進(jìn)一步的研究。

5.4.8降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

為了最大程度取得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數(shù)不宜過多，以避免復(fù)雜的藥物相互作用。合理的配方還要考慮到各藥作用時間的一致性，配比成分的劑量比優(yōu)選。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)。

現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：

·利尿藥和b阻滯劑

·利尿藥和ACEI或ARB

·鈣拮抗劑（二氫吡啶）和b阻滯劑

·鈣拮抗劑和ACEI或ARB

·鈣拮抗劑和利尿劑

·α阻滯劑和β阻滯劑

      必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如aB_2B受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

      許多病人需要兩種以上藥物合用，可參考上述搭配組合。

合并用藥有二種方式：

·采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。

·采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。上世紀(jì)五十年代末以來，我

國研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0號等，以當(dāng)時常用的利血平、血壓達(dá)靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。近年來多類新降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)方制劑如海捷亞，安博諾, 復(fù)代文等。低劑量固定復(fù)方制劑（如百普樂等）既有不同作用機制藥物對降壓的協(xié)同作用，同時也使劑量依賴性不良反應(yīng)最小化。

5.5 特殊人群的降壓治療考慮

·老年人：降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。本指南建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為150mmHg。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α阻滯劑。

·冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選b-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用b-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、b-阻滯劑和醛固酮拮抗劑

·心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和b-阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、b-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用。

·糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、b-阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益。

·慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑。

5.6治療相關(guān)危險因素

5.6.1降脂治療：

      高血壓伴有血脂異?？稍黾有难懿“l(fā)生危險。最近ALLHAT和ASCOT兩項大樣本隨機臨床試驗評估了他汀類調(diào)脂藥治療高血壓的效果。前者調(diào)脂治療效果與常規(guī)治療相似，后者表明調(diào)脂治療明顯降低了血管事件。HPS（20 000例患者，大多為血管病，高血壓占41％）及PROSPER（大多為血管病，62％為高血壓）研究也評估了調(diào)脂療效。這些試驗的亞組分析表明，

高血壓或非高血壓者調(diào)脂治療對預(yù)防冠脈事件的效果是相似的。一級預(yù)防和二級預(yù)防分別使腦卒中危險下降15％和30％。我國完成的CCSPS研究表明，調(diào)脂治療對中國冠心病的二級預(yù)防是有益的。調(diào)脂治療參見新的中國血脂異常防治指南。

5.6.2抗血小板治療：

      對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊?，抗血小板治療可降低腦卒中和心肌梗死的危險。HOT研究提示小劑量阿司匹林可使已控制的高血壓患者主要血管事件降低15％，心肌梗死減少36％；血清肌酐>115mmol/L患者的心血管事件和心肌梗死顯著減少。最近完成的中國心臟研究-Ⅱ（CCS-2）隨機治療了46000例急性心肌梗死患者，結(jié)果表明氯吡格雷與阿斯匹林合用較阿斯匹林單用明顯降低了一級終點事件。

對高血壓伴缺血性血管病或心血管高危因素者血壓控制后可給與小劑量阿司匹林。

5.6.3血糖控制：

      高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，雖對預(yù)防大血管事件不明顯，但卻明顯減低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5％。

5.7 治療隨診及記錄

5.7.1隨診的目的及內(nèi)容：病人開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。

      隨診中除密切監(jiān)測血壓及病人的其他危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進(jìn)行宣教：

·讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。

·為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應(yīng)強調(diào)按時服藥，讓病人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早報告；

·深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，長期堅持。

隨診間隔：根據(jù)病人的總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定，詳見圖2。

若病人血壓升高僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者（表5），僅服一種藥物治療，可安排每1-3個月隨診一次；若為很高?；蚋呶２∪藙t每個月至少一次。較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短。經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)，可每2-3個月一次。若治療6個月，血壓仍未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診。

      各級有條件的醫(yī)院設(shè)立高血壓?？崎T診，加強對患者的隨訪，從而提高高血壓的治療率和控制率。

      應(yīng)特別強調(diào)的是：暫時決定不予藥物治療的病人應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。

圖2.  藥物治療開始后病人的隨診

減藥：高血壓病人一般須終身治療。病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平。但病人的血壓若長期控制，可以試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)或劑量。尤其是認(rèn)真地進(jìn)行非藥物治療，密切地觀察改進(jìn)生活方式進(jìn)度和效果的病人。病人在試行這種“逐步減藥”時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。

      記錄：一般高血壓病人的治療時間長達(dá)數(shù)十年，治療方案會有多次變換，包括藥物的選擇。最好建議病人詳細(xì)記錄其用過的治療藥物及療效。醫(yī)生則更應(yīng)為經(jīng)手治療的病人保存充分的記錄，隨時備用。

      高血壓門診血壓：以病人就診時門診醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。

      高血壓入院血壓：以病人入院時經(jīng)管醫(yī)生測量的血壓值為準(zhǔn)。

高血壓診斷書寫參考（舉例）：

· 如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，則預(yù)約病人重復(fù)測量，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)則診為高血壓。

· 如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓<140/90mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓(已用降壓藥治療)。

· 如本次測量二次血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓 Ⅰ級。

· 如高血壓伴其它危險因素或把器官損害的，則可將危險因素或把器官損害列出，如高血壓；高膽固醇血癥；左室肥厚等。

· 如高血壓伴其它臨床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病腎病等。

· 門診或住院病歷有關(guān)高血壓危險分層的書寫: 門診病歷一般不主張將危險分層（如高危、很高危）寫在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險分層（如高危、很高危）寫在高血壓診斷中尚無明確規(guī)定。如未將危險分層（如高危、很高危）寫在高血壓診斷中，可在討論中對危險度予以敘述。

5.7.2劑量的調(diào)整

      對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)一月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測量應(yīng)在每天的同一時間，對重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時除病人主觀感覺外，還要作必要的化驗檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。

6、特殊人群高血壓的處理

6.1 老年人高血壓

6.1.1 定義：

歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為>60歲。

      大量隨機化臨床試驗均證實無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓降壓治療對老年患者均可減少心腦血管病及死亡。據(jù)SHEP、Syst-Eur, Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33％，冠心病事件下降23％。
6.1.2老年人降壓治療的用藥：

      大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、b-阻滯劑、ACEI-I等抗高血壓治療。STONE研究應(yīng)用的是國產(chǎn)的硝苯地平片劑，Syst-China研究則應(yīng)用國產(chǎn)的尼群地平，這些藥都有效且不昂貴。

6.1.3關(guān)于高齡老人的降壓治療：

      現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗所觀察的老年病人，高齡病人并不多。STOP-I和STOP-Ⅱ入選病人的年齡為70至84歲，但80歲以上者不多。HYVET所研究者為>80歲，應(yīng)用的藥物為吲噠帕胺緩釋片（1.5mg/d）及培哚普利，目前研究正在進(jìn)行。尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同的血壓水平對他們的預(yù)后意義亦未明了，高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益？抗高血壓治療對高齡老人的意義如何？尚待研究。

6.2 妊娠高血壓

6.2.1妊娠高血壓綜合征：（Pregnancy lnduced Hypetension, PIH）

6.2.1.1定義：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫稱為妊娠高血壓綜合征。

高血壓：血壓升高達(dá)≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。

蛋白尿：單次尿蛋白檢查≥30mg，至少二次，間隔6小時，或24小時尿蛋白定量≥0.3克。

水腫：體重增加>0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴(yán)重程度可分為（+）：局限踝部及小腿，（++）：水腫延及大腿，（+++）：水腫延及會陰部及腹部。

妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。

先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。

輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。

重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg；蛋白尿≥3克/24小時；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。

子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。

6.2.1.2妊娠高血壓綜合征的處理：

依據(jù)血壓水平，妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關(guān)危險因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動，建議正常飲食。

⑴ 加強母兒監(jiān)測：

      母親：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細(xì)胞壓積，血小板，肝，腎功能，凝血功能，眼底。

      胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長度及羊水量；胎心監(jiān)護(hù)無激惹試驗；前者陰性時做催產(chǎn)素激惹試驗。

⑵ 治療：三項原則：

①    鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；常用的藥物有：

硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量<600ml/24小時；呼吸<16次/分；腱反射消失，需及時停藥。硫酸鎂預(yù)防子癇和治療癲癇發(fā)作的療效是明確的。

鎮(zhèn)靜劑：常用有冬眠1號1/3量肌肉注射，6小時一次；或安定10mg肌肉注射，或靜脈緩慢推注，6小時一次。

      ② 積極降壓：見下。

      ③ 終止妊娠：

      輕度妊娠高血壓綜合征：在嚴(yán)密的母、兒監(jiān)測下，至妊娠37周，若病情仍不好轉(zhuǎn)，可根據(jù)產(chǎn)科情況決定終止妊娠的方法。

      重度妊娠高血壓綜合征：胎齡>37周，及時終止妊娠，胎齡<35周促胎肺成熟后，終止妊娠。

      終止妊娠的方式取決于產(chǎn)科的情況。

6.2.2降壓藥的應(yīng)用：

雖然治療高血壓目的是為了減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物。

當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見。

6.2.2.1常用于緊急降壓的藥物：

      硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分鐘后必要時再給藥。

拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg加入5％葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。

      肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）：5mg加5％葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20分鐘后，若血壓仍>160/110mmHg，可重復(fù)給藥5-10mg。若舒張壓達(dá)90mmHg或以下則停藥。

6.2.2.2常用緩慢降壓的藥物：

      氧希洛爾 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心動過緩）

      阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日

長期使用b-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。

甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日

肼苯達(dá)嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日（現(xiàn)已不推薦靜脈注射肼苯達(dá)嗪）。

依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日

注意鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用，（潛在的協(xié)同作用可導(dǎo)致低血壓）。

6.2.2.3孕期不宜使用的降壓藥：

      ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。

      血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATB_1B受體拮抗劑）：副作用同上。

      利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。

6.2.2.4妊娠高血壓綜合征的預(yù)后：

胎兒可發(fā)生宮內(nèi)生長遲緩，胎死宮內(nèi)，出生時發(fā)生新生兒窒息：孕產(chǎn)婦可發(fā)生胎盤早期剝離導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血及/或急性腎功能衰竭；心衰、肺水腫；HELLP綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血小板減少，肝包膜下出血，肝破裂），子癇抽搐后發(fā)生腦血腫，腦出血及腦疝，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。

6.3腦血管病

      腦血管病包括腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關(guān)。腦卒中患者中高血壓占50-60％。腦卒中年復(fù)發(fā)率約4％?？刂聘哐獕菏悄X卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵。

      我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模隨機臨床試驗表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者的臨床益處。中國PATS研究入選5665例有TIA史或未遺留嚴(yán)重殘疾腦卒中后患者，隨機用利尿劑吲噠帕胺或安慰劑治療3年，結(jié)果使血壓差別5/2mmHg，總腦卒中發(fā)生相對危險下降29％（P<0.001）；另一項國際多中心試驗PROGRESS研究入選有明確腦卒中或TIA史患者6105例，隨機用培哚普利（或加吲噠帕胺）或安慰劑治療4年，結(jié)果使腦卒中發(fā)生危險減少28％（P<0.0001）。總血管事件發(fā)生減少26％，亞組分析提示降壓治療對伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中中國1520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對中國腦血管病患者的益處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險，而且也減少了總死亡危險?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。

      急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應(yīng)降至什么程度，以及采取什么措施，仍需進(jìn)一步的大型隨機臨床研究加以評估.?？蓞⒖贾袊X血管病防治指南。

6.4冠心病

      冠心病患者再次發(fā)生血管事件的危險極高，他們均與血壓有直接關(guān)系。兼患冠心病與高血壓的患者接受降壓治療的資料有限，但許多較常用的降壓藥都曾廣泛應(yīng)用于各種不同情況的冠心病人，雖然并非用于降低血壓。在這些藥物中，β-阻滯劑，ACE-I和醛固酮拮抗劑在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中證實能明確預(yù)防心血管事件，延長壽命。但這種效果在多大程度上來自血壓的下降并不十分清楚。ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明ACEI早期治療急性心肌梗死患者是有益的。EUROPA試驗表明穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級終點事件，但PEACE試驗則沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處。

      β-阻滯劑在臨床試驗中減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4 。CCS-2試驗表明美托洛爾早期治療急性心肌梗死病人，明顯減少了再梗死及室顫，但增加了休克。β-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死。幾項大規(guī)模的臨床試驗證實，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險減少約1/5。HOPE試驗中大多數(shù)患者（80％）有冠心病，與對照組比較，使用ACEI治療可明顯降低心血管事件和死亡。臨床試驗反映它們對冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護(hù)作用。

      國外研究（INVEST試驗）提示維拉帕米與β-阻滯劑治療中新的冠心病事件兩者相似。以往曾有短效的硝苯地平增加心血管病危險的爭論。晚近幾項大規(guī)模試驗（ALLHAT，INSIGHT等）表明長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與其他降壓藥的效果一樣，在降低試驗的聯(lián)合終點（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）的比較中，與利尿劑的作用相當(dāng)。ACTION和CAMELOT試驗評估了鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病患者的長期療效。CAMELOT結(jié)果提示其作用與ACEI相似；ACTION提示對冠心病伴高血壓者有益。鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病的作用除了與降壓有關(guān)外還可能與改善心肌缺血有關(guān)。

6.5高血壓合并心力衰竭

長期的高血壓，特別是收縮期高血壓和合并冠心病的患者，易發(fā)生心力衰竭。高血壓合并心力衰竭可以為舒張功能不全，由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒張功能減退。此時收縮功能尚可，左室射血分?jǐn)?shù)可以正常，但超聲心動圖和其他有關(guān)檢查可有符合舒張功能減退的表現(xiàn)。病人的癥狀輕重取決于血壓水平、缺血程度等各種合并情況。預(yù)防左室肥厚和冠心病是避免出現(xiàn)此種心功能不全的根本措施。除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，ACE-I有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用b-阻滯劑。除非有其他適應(yīng)癥（如心房顫動伴快速心室率），否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。

      當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時，病人可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。此時檢查可見左室射血分?jǐn)?shù)減低，并有左心室的擴大，后期可有全心擴大。除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。劑量充足的ACE-I和b-阻滯劑已在多項大規(guī)模臨床試驗中證明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率，如果沒有禁忌證，都應(yīng)該積極使用。兩類藥物都可以從小劑量開始，逐漸加量，最好能達(dá)到相應(yīng)的靶劑量并堅持服用。b-阻滯劑可選擇美托洛爾，比索洛爾或卡維地洛，不要使用具有內(nèi)源性擬交感作用的制劑。在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步改善預(yù)后。在不能耐受ACE-1的患者中可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。最近的臨床試驗證明在心力衰竭患者中單獨應(yīng)用ARB或與ACE-1合用有益，可以減少死亡率和因心衰住院率。鈣拮抗劑對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可選用長效制劑。

      高血壓所致的心力衰竭可以發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，盡快降低血壓往往十分關(guān)鍵。使用靜脈血管擴張劑往往能達(dá)到滿意的效果。

6.6高血壓合并糖尿病

      糖尿病常合并高血壓，我國高血壓在糖尿病人群中的患病率大約是40％-55％（1994年全國22萬人群調(diào)查為55％，首鋼3萬人調(diào)查為38％）；與發(fā)達(dá)國家（40％-60％）相似。高血壓患者常有““代謝綜合征””表現(xiàn)：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常。這些對象更容易發(fā)展成為糖尿病。高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也高于非高血壓人群，據(jù)多個大型高血壓干預(yù)試驗的資料統(tǒng)計，高血壓人群的糖尿病患病率為4％-36％，加權(quán)平均為18％。1型糖尿病發(fā)生高血壓預(yù)示出現(xiàn)糖尿病腎病，屬于腎性高血壓。2型糖尿病高血壓常發(fā)生于糖尿病診斷之前，與血糖異常一起成為”代謝綜合征”的一部分；也可發(fā)病于糖尿病診斷之時或之后。與高血糖一樣，高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素。糖尿病合并高血壓的心血管風(fēng)險是非糖尿病人高血壓的2倍。血壓≥120/70mmHg與糖尿病心血管事件和死亡持續(xù)相關(guān)。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管并發(fā)癥均可以下降10％以上；降血壓治療對微血管的益處好于對大血管并發(fā)癥。有研究表明降壓治療可以減少糖尿病的心血管風(fēng)險達(dá)74％；多組大型研究還證實糖尿病人的降血壓治療效果優(yōu)于非糖尿病。

6..6.1糖尿病的檢查與診斷

糖尿病篩查和門診須常規(guī)檢查血壓，確診的糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查血壓一次，以及時發(fā)現(xiàn)二病并發(fā)；如果發(fā)現(xiàn)血壓≥130/80mmHg，應(yīng)該日復(fù)查以核實血壓升高，同時要注意神經(jīng)病變導(dǎo)致的體位性低血壓。對已診斷高血壓的患者，應(yīng)每周檢查血壓一次，以確保達(dá)標(biāo)。在診斷高血壓的同時尚需進(jìn)行大血管和微血管并發(fā)癥的評估。微血管并發(fā)癥檢查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神經(jīng)病變。

   糖尿病的診斷

   糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl); 或任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。                         

6..6.2糖尿病的血壓目標(biāo)

    糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標(biāo)<130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg。   收縮壓處于130-139mmHg或者舒張壓處于80-89mmHg的糖尿病人，可以進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。非藥物治療包括飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強度的規(guī)律運動，這些措施對糖尿病人同樣有效。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10-15mmHg左右。如果不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)當(dāng)采用藥物治療。在血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病人的血壓應(yīng)當(dāng)控制在病人能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。
6.6.3 糖尿病治療

藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當(dāng)單一藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果病人不能耐受，二者可以互換。ACEI和ARB對腎臟有獨特保護(hù)作用，且有代謝上的好處，一但出現(xiàn)微量白蛋白尿，即應(yīng)使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被證明能延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。使用ARB或ACEI的患者，應(yīng)當(dāng)定期檢查血鉀和腎功能。有證據(jù)表明利尿劑和b阻滯劑能夠延緩1型糖尿病人的腎病進(jìn)展，故也可作為這類患者的治療藥物，但一般不作為單藥治療首選。ALLHAT試驗雖然發(fā)現(xiàn)利尿劑和ACEI預(yù)防心血管事件效果相仿，但終點時利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多。因此利尿劑、b阻滯劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿劑和b阻滯劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5-25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；對于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病人，慎用b阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用a阻滯劑。糖尿病高血壓患者其血壓控制達(dá)標(biāo)后，可在嚴(yán)密觀察下和病人耐受的范圍內(nèi)盡可能地持續(xù)平穩(wěn)降低血壓（以獲得最佳的預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥的效果）。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。如上所述，聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。

      ADVANCE為降壓與降糖治療伴心血管危險因素的2型糖尿病患者以預(yù)防血管疾病的研究，預(yù)期2007年完成、屆時將可能提供糖尿病預(yù)防血管事件的更多證據(jù)。

6.7慢性腎臟疾病

慢性腎臟疾病的定義為⑴ GFR<60ml/min/1.73mP^2P；和/或⑵微量蛋白尿、尿沉渣異常；和/或⑶腎臟影象學(xué)檢查或病理檢查異常。腎臟是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時又是高血壓損害的主要靶器官之一。若高血壓一旦對腎臟造成損害，又可以因腎臟對體液平衡調(diào)節(jié)以及血管活性物質(zhì)等代謝障礙，加劇了高血壓的嚴(yán)重程度，造成腎損害與高血壓之間的惡性循環(huán)，并進(jìn)一步導(dǎo)致心腦血管病。原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致腎小動脈硬化，腎功能損害；另一方面在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實質(zhì)性疾病中，包括各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性腎病等，出現(xiàn)腎性高血壓者可達(dá)80-90％，是繼發(fā)性高血壓的主要原因。隨著腎功能損害加重，高血壓的出現(xiàn)率、嚴(yán)重程度和難治程度也加重。無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對于防止腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展和繼發(fā)的心血管合并癥都起十分關(guān)鍵的作用。因此，在臨床工作中必須注意對高血壓病人定期（半年或一年）檢查腎功能及尿常規(guī)；而對腎臟病人應(yīng)在每次就診時有血壓記錄。通常使用的腎功能檢查包括血尿素氮，肌酐水平的測定，一般只能在腎臟損害較嚴(yán)重時方得到反映，尿常規(guī)檢查中蛋白尿的出現(xiàn)往往早期能顯示腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測定則可檢查出更早的腎臟損害。

      腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I?。?yīng)嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，當(dāng)尿蛋白>1g/d時，血壓目標(biāo)應(yīng)<125/75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常。一般需用一種以上，甚至三種藥物方能使血壓控制達(dá)標(biāo)，首選ACEI/ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、b-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿劑。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。在同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎臟病變的進(jìn)展影響可能完全一致；但有一些研究提示使用ACE-I和/或ARB對蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進(jìn)展有利。

6.8難治性高血壓

6.8.1定義：在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個月以上，,仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。
   6.8.2 難治性高血壓的原因：

可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療

不充分，進(jìn)展性腎功能

不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；測壓方法有問題（病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。

6.8.3 處理原則

      找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應(yīng)把難治性高血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓專科進(jìn)行治療。在所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開始應(yīng)用一種新的簡單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)。

6.9 “代謝綜合征”

“代謝綜合征”是指在個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象，這些異常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血壓升高，血糖異常，微量白蛋白尿，高尿酸血癥等。2004年公布的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議”代謝綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下4個組成成分中的3個或全部者：

⑴    超重或肥胖：體重指數(shù)≥25.0kg/mP^2P。

⑵    高血糖：空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖負(fù)荷2h血糖≥140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已確診為糖尿病并治療者。

⑶    高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者。

⑷    血脂紊亂：空腹血甘油三酯≥150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性<35mg/dl（0.9mmol/L），女性<39mg/dl（1.0mmol/L）。（中華糖尿病雜志 2004年第12卷3期）

隨著我國居民生活方式的變化，”代謝綜合征”患病率呈增長趨勢。上海社區(qū)人群”代謝綜合征”患病

率為17.3％。”代謝綜合征”增加了糖尿病和心血管病發(fā)生的危險。

      “代謝綜合征”的臨床處理主要是改變不良生活方式。超重或肥胖者減輕體重；適當(dāng)增加體力活動；適當(dāng)減少脂肪攝入量；必要時調(diào)節(jié)血脂及血糖。積極的改善生活方式，有助于”代謝綜合征”有關(guān)成分的改善，有利于預(yù)防糖尿病和心血管病的發(fā)生。

6.10  高血壓危象

高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點是血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。

      高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

      高血壓危象的處理：

      高血壓急癥：這類病人應(yīng)進(jìn)入加強監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。

降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25％，在以后的2~6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂寧。

急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。

7. 高血壓防治的對策

高血壓既是一種在我國城鄉(xiāng)普遍流行的疾病，也是一種可以有效控制的疾病，若認(rèn)識到位，措施得當(dāng)，不但可以有效控制血壓水平，而且可以減少患腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變等疾病的風(fēng)險，從而有效保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。

    20世紀(jì)50年代，我國高血壓防治工作者曾經(jīng)豪邁地提出“讓高血壓低頭”，遺憾的是這些年來，高血壓患病率卻在呈不斷上升趨勢。造成高血壓流行的原因是多種多樣的，其中不乏社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、人口等因素。但是，一直處于較低水平的人群高血壓知曉率、服藥率和控制率無疑是一個不可忽視的重要原因。因此，努力控制血壓，提高“三率”水平應(yīng)是我國高血壓防治的重要任務(wù)。

    縱觀國內(nèi)外高血壓防治的歷程與經(jīng)驗，高血壓防治必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，而以上目標(biāo)的實現(xiàn)必須依靠觀念的轉(zhuǎn)變和戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

(1) 從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)，一切出發(fā)點應(yīng)以保障健康為目的，而不僅僅是控制疾病。

(2) 從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健

康水平。

(3) 從以醫(yī)療為重點，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點，綜合治理各種危險因素，控制整體危險因素水

平。

(4) 從以?？漆t(yī)生為主，轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護(hù)士、檢驗、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團(tuán)隊管理。

(5) 從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗變成社

區(qū)實踐。

(6) 從重視疾病的防治轉(zhuǎn)為關(guān)注身心健康及與環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，體現(xiàn)以人為本，促進(jìn)人與自然

和諧。

(7) 從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向社會共同參與，充分發(fā)揮政府各相應(yīng)部門、專業(yè)團(tuán)體、企業(yè)、新聞媒介及

社會各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。

8.高血壓的社區(qū)防治

      由于疾病模式的轉(zhuǎn)變，高血壓的防治策略由單純的生物學(xué)防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機遇。

      社區(qū)高血壓防治要運用健康促進(jìn)的理論將全人群策略和高危人群策略相結(jié)合，一級預(yù)防、二級預(yù)防與三級預(yù)防相結(jié)合，開展一體化的綜合防治。

8.1社區(qū)參與

      以現(xiàn)存的衛(wèi)生保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，多部門協(xié)作，動員全社區(qū)參與社區(qū)高血壓防治的計劃，實施和評價全過程。

8.2 政策發(fā)展與環(huán)境支持

      在提倡健康生活方式方面、促進(jìn)高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性的環(huán)境。

8.3健康教育

      高血壓的健康教育就是根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和地理的差異，針對不同的目標(biāo)人群采用多種形式進(jìn)行信息的傳播，公眾教育應(yīng)著重于宣傳高血壓的特點、原因和并發(fā)癥的有關(guān)知識；它的可預(yù)防性和可治療性，以及生活方式在高血壓的預(yù)防和治療中的作用。

8.3.1社區(qū)高血壓防治宣傳

      基層醫(yī)生應(yīng)爭取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的支持和配合，對社區(qū)一般人群開展高血壓防治的宣傳和教育。宣傳的形式可多樣。

u  組織健康教育俱樂部、

u  定期舉辦健康講座

u  宣傳欄或黑板報
u地方廣播電臺或電視臺

u  文字宣傳材料

8.3.2.門診病人教育

(1) 病人教育策略

l  教育診斷

- 確定病人的目前行為狀況

- 確定病人的知識、技能水平和學(xué)習(xí)能力

- 確定病人態(tài)度和信念

- 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題

·咨詢指導(dǎo)

- 指導(dǎo)要具體化

- 行為改變從小量開始

·多方面的參與與支持

      從各方面給病人持續(xù)的一致的正面的健康信息可加強病人行為的改變。要加強：

- 家庭和朋友的參與全體醫(yī)務(wù)人員的參與

- 病人參與

l  隨訪與評價

定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標(biāo)，可使病人改變的行為鞏固和持續(xù)下去。

(.2).健康教育內(nèi)容

應(yīng)針對不同人群開展不同內(nèi)容的健康教育。

表10  不同人群健康教育內(nèi)容

8.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重新定位

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為高血壓的防治提供了良好的契機。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重新定位應(yīng)加強以下幾個方面：

l  醫(yī)療與預(yù)防資金重新分配，加強預(yù)防資金的比例；

l  將高血壓防治的考核指標(biāo)列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)考核體系中；

l  醫(yī)療保險應(yīng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，激勵高質(zhì)量低成本的醫(yī)療保健服務(wù)；

l  基層醫(yī)院與上級醫(yī)院應(yīng)建立暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和運行機制，社區(qū)和各級醫(yī)院應(yīng)發(fā)展高血壓防治的臨床路徑，通過規(guī)范化管理提高醫(yī)療保健質(zhì)量。

8.5培訓(xùn)

      醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者必須經(jīng)常得到很好的培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)院校的教育和在職繼續(xù)培訓(xùn)，特別要加強基層全科醫(yī)生和衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)，以提高對高血壓患者的檢出、預(yù)防指導(dǎo)和治療水平。

8.6場所干預(yù)

      高血壓的干預(yù)策略必須落實到場所中才能實現(xiàn)，健康促進(jìn)的場所分為五類：（1）.全市（2）.醫(yī)院 （3）.居民社區(qū)（4）.工作場所（5）.學(xué)校。根據(jù)不同場所的特點按照渥太華憲章的原則制定和實施干預(yù)計劃。

8.7.監(jiān)測和評估

      評價是干預(yù)的重要組成部分，貫穿于干預(yù)的始終。其目的是通過監(jiān)測結(jié)果評價干預(yù)活動的進(jìn)展情況和效果，進(jìn)行信息反饋，以及時調(diào)整計劃，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。監(jiān)測部分可包括以下內(nèi)容：

（1）．行為危險因素監(jiān)測 可評價目標(biāo)人群的知識，態(tài)度和行為的變化情況

（2）. 人文環(huán)境監(jiān)測 可評價政策和社區(qū)環(huán)境因素的改變

（3）． 死亡監(jiān)測  可評價目標(biāo)人群的疾病死亡率的變化

9． 指南的實施

9.1政府和衛(wèi)生部門在控制高血壓疾病中的作用

      政府對高血壓的預(yù)防控制起關(guān)鍵作用，衛(wèi)生部門已將高血壓的防治列入工作議程，并積極地支持和推動高血壓防治工作。在以下幾方面起主導(dǎo)作用：

9.1.1.制定預(yù)防和控制我國高血壓的全國性策略。

9.1.2.制定及發(fā)展有益于高血壓控制的公共衛(wèi)生政策

制定政策的原則：

l  防止兒童和青年中出現(xiàn)高血壓危險：健康教育應(yīng)包括兒童及家長。

l  提倡有益于預(yù)防高血壓的飲食習(xí)慣：

促進(jìn)食品工業(yè)生產(chǎn)低鹽、低脂肪的食品。

食品營養(yǎng)標(biāo)簽政策（食品要注明脂肪和鹽的含量）。

農(nóng)業(yè)政策（如促銷新鮮水果和蔬菜，改變動物性食品結(jié)構(gòu)等）。

l   促進(jìn)開展有規(guī)律的體育鍛煉：提供體育活動的場所和條件。

l   控?zé)熣摺?/p>

l   促進(jìn)高血壓早期檢出政策：醫(yī)院門診為各病人常規(guī)測量血壓制度，將早期診斷和治療高血壓融入衛(wèi)生服務(wù)中。

l        藥物政策：鼓勵生產(chǎn)價廉有效的 抗高血壓藥物。

9.1.3．保證高血壓防治的經(jīng)費。

9.1.4．支持各領(lǐng)域?qū)Ω哐獕侯A(yù)防和治療的研究。

9.1.5．督促全國各省市推廣實施《中國高血壓防治指南》。

9. 2 學(xué)術(shù)團(tuán)體在推廣指南實施中的作用

      學(xué)會、協(xié)會、高血壓聯(lián)盟等學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)發(fā)揮優(yōu)勢，組織一些專題調(diào)查對指南的需求和實施情況進(jìn)行評價，用各種傳播方式宣傳中國高血壓預(yù)防、檢出、評價和治療指南；提出高血壓的防治戰(zhàn)略；在全國建立信息聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，收集和傳播高血壓防治的信息：促進(jìn)高血壓領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流。

      在各地區(qū)培訓(xùn)本團(tuán)體成員，以促進(jìn)對指南的理解和實施，開展有關(guān)指南實施的需求評估和實施評價的調(diào)查，提供有價值的參考信息，并提供各地高血壓防治的活動信息，在地方雜志上發(fā)表有關(guān)指南的信息以及指南實施方面的文獻(xiàn)。

9. 3開展全國性的高血壓防治健康教育

      目標(biāo)：預(yù)防高血壓，減少與高血壓有關(guān)疾病的發(fā)生和死亡。

      戰(zhàn)略：通過高血壓防治健康教育計劃和以最佳科研證據(jù)為基礎(chǔ)的健康教育材料的制作與傳播，達(dá)到預(yù)防高血壓，減少與高血壓有關(guān)的疾病的發(fā)生和死亡。

      組織：通過政府部門、健康教育的專業(yè)機構(gòu)、非政府的學(xué)術(shù)組織團(tuán)體、和各種社區(qū)高血壓防治計劃開展高血壓及與高血壓有關(guān)的健康教育。

內(nèi)容：

9.3.1．醫(yī)務(wù)人員的教育

l  《中國高血壓防治指南》

向全國的醫(yī)務(wù)人員（內(nèi)科醫(yī)生、高血壓防治的基層醫(yī)務(wù)人員）提供指南單行本，有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)負(fù)責(zé)地方醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

l   我國高血壓的流行情況

全國三次高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，包括高血壓的流行趨勢、年齡性別分布、地理分布、高血壓危險因素、高血壓病人服藥情況等。

l   對高血壓病人的簡短干預(yù)要點：強調(diào)高血壓病人生活方式指導(dǎo)作為治療的基礎(chǔ)，促進(jìn)高血壓病人的隨診和堅持治療。

l   高血壓的藥物治療。

9.3.2 公眾教育

l   傳播渠道：小冊子、宣傳畫、電視、報紙等大眾媒介，講座，面對面的人際傳播。

l   訊息：高血壓是常見的，但可控制的疾病；成年人每年至少測量血壓一次；肥胖和鹽攝入過多是發(fā)生高血壓的重要危險因素；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

l    內(nèi)容：如何預(yù)防高血壓和腦卒中及其治療，高血壓的二級預(yù)防。

9.3.3 病人教育

l    高血壓病人如何改變生活方式

合理膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運動、解除精神緊張、控制體重

l   患高血壓后怎么辦

l   需要長期以至終身治療。

9.4 爭取社會各界的支持以貫徹實施指南

      為了指南的貫徹實施，要發(fā)揮各界的力量，爭取經(jīng)費上、政策上和環(huán)境上的支持。

9.5 建立全國性和國際性協(xié)作關(guān)系

建議在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心組織協(xié)調(diào)全國各省市自治區(qū)，有計劃地宣講和推廣指南。

中國高血壓聯(lián)盟加強與國際高血壓聯(lián)盟等國際學(xué)術(shù)團(tuán)體的學(xué)術(shù)聯(lián)系，以提供技術(shù)支持。中國高血壓聯(lián)盟繼續(xù)組織高血壓巡回報告，宣講高血壓新指南。

9.6 監(jiān)控《中國高血壓防治指南》的實施

      利用已有的信息系統(tǒng)或通過特殊的調(diào)查，以監(jiān)控高血壓及其危險因素，了解促成這些危險因素增長的社會經(jīng)濟(jì)條件的變化情況，以及《中國高血壓防治指南》實施的情況和效果。

10. 編后語

      經(jīng)全國近百位專家多次研討，二十多位專家修訂編撰，在反復(fù)多次廣泛征求意見基礎(chǔ)上，2005中國高血壓指南全文版完成并公布。但仍有欠缺，需不斷完善。目前，主要任務(wù)是積極推廣指南，大力宣傳指南，全社會重視高血壓的防治。努力提高我國高血壓的知曉率、治療率和控制率。提倡成人每年至少測量一次血壓；高血壓患者應(yīng)長期規(guī)律治療，認(rèn)真改變不良生活方式?？刂聘哐獕杭坝嘘P(guān)危險因素，遏制心腦血管病增長的趨勢。

（結(jié)束）

完稿日期 2005年10月