中醫(yī)藥學(xué)對中草藥毒性的認識

    一、中醫(yī)藥學(xué)對中草藥毒性的定義

    中醫(yī)藥學(xué)對中草藥毒性的認識有廣義和狹義之分。廣義中草藥毒性泛指一切中草藥的作用或中草藥的偏性。中醫(yī)藥學(xué)認為中藥的毒性具有普遍性，凡是藥物都是有毒的。張景岳明確指出：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。蓋氣味之正者，谷食之屬是也，所以養(yǎng)人之正氣。氣味之偏者，藥餌之屬是也。所以祛人之邪氣。其為故也，正以人之為病，病在陰陽偏勝耳。欲救其偏，則唯氣味之偏者能之，正者不及也……是凡可避邪安正者，均可稱為毒藥”。狹義的毒性指藥物對人體的毒害性，即指服用后容易引起毒副反應(yīng)的中草藥。隋代巢原方在《諸葛亮病源候論·卷二十六》中所言：“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”。我國歷代本草及現(xiàn)行國家藥典將部分藥物標(biāo)明“大毒”、“有毒”、“小毒”，而對一般藥物不注明是否有毒，即是根據(jù)狹義的中草藥毒性而限定的。

    二、產(chǎn)生中草藥毒性的原因

    雖然中草藥因其毒副作用小而深受廣大患者的喜愛，然而不可否認的是目前有關(guān)中草藥毒性的報道愈來愈多。引起中草藥毒性的原因較為復(fù)雜，歸納起來有以下幾個方面：1缺乏對中草藥毒性的認識。特別是目前許多江湖醫(yī)生打著偏方、驗方的旗號，迎合許多慢性患者急于將慢性病治愈的心理，濫用中草藥治療各種疾病。2隨意加大藥物劑量。各種藥物都有一定的劑量范圍，劑量過大，超出人體的耐受極限，必然產(chǎn)生毒副反應(yīng)。如關(guān)木通的的常用量為3～9克，在目前國內(nèi)報道因服用關(guān)木通導(dǎo)致急性腎功能衰竭的8例患者(其中6例死亡)中，所服木通的用量分別為60～66克5例，120克1例，200克1例，25克連服10劑1例。3藥物名稱的混淆。如木通有關(guān)木通(馬兜鈴科)及川木通(毛莨科)之分，具有腎毒性的是關(guān)木通，但一般藥店對木通不加特殊說明。又如漢防己(粉防己)為防己科植物防己的干燥根，無腎損害。而廣防己(木防己)為馬兜鈴科植物含馬兜鈴酸成分，有可能造成腎間質(zhì)損害。4長時間服藥。長時間服用同一種中草藥也可能導(dǎo)致腎毒性。如最近筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科病房收治了一例長期口服中藥“龍膽瀉肝丸”導(dǎo)致慢性腎間質(zhì)損害的患者，最終進入慢性腎功能不全尿毒癥期，從病史、癥狀及化驗檢查分析，筆者高度懷疑為中草藥腎損害(因患者腎臟已經(jīng)萎縮，無法進行腎活檢證實)。5不合理的中西藥并用。中西藥合用如組方合理可收到良好的治療效果，但也有可能產(chǎn)生毒副作用，如1990～1992年，比利時有105名婦女在同一診所服用了一種叫“苗條丸”(主要成分為芬氟拉明、安菲拉酮、防己、厚樸等)的減肥藥1～2年后，其中有近70人進入慢性腎為功能不全尿毒癥期，靠血液透析或腎移植維持生命，就不能排除此因素。6藥證不符。如人參用于正常人，少量可以適應(yīng)，長期大量應(yīng)用則會致病。7配伍不當(dāng)。如違反中藥“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌。8其他如藥物制作工藝的粗糙等。

    三、中醫(yī)克服中草藥毒性的方法

    中醫(yī)藥基于對中草藥毒性的認識，采取了許多行之有效的辦法以控制中草藥的毒性，常用的方法有：1辨證用藥。通過四診合參，辨明病因、病機。然后確定治則、方藥，以減少藥不對證所致的毒副作用，中醫(yī)的辨證用藥是保證用藥安全的有效方法之一。2講究組方配伍。中藥組方嚴(yán)格按“君、臣、佐、使”的原則，方中既有治療主證的君藥，又有協(xié)助君藥治療主證的臣藥，特別是方中還有輔助君藥治療兼證或減輕君藥毒副作用的佐藥及引經(jīng)與調(diào)和諸藥的使藥。中藥“君、臣、佐、使”的組方原則為減少中藥的毒副作用提供了一條有效途徑，大部分方劑配伍得當(dāng)可減少有毒中草藥的毒性或改變有毒中草藥成分在體內(nèi)的存在狀況。如二陳湯中以生姜制半夏之毒。3正確炮制減毒。在中醫(yī)藥的長期實踐過程中，積累了許多減毒增效、轉(zhuǎn)變藥性的炮制方法和經(jīng)驗，并形成了中醫(yī)學(xué)的一重要分支學(xué)科——中藥炮制學(xué)。正確的炮制方法可減輕中草藥的毒副作用，此乃中醫(yī)藥的一大特色。4控制用藥劑量。一般來講，藥物的劑量和其毒副反應(yīng)的程度有直接關(guān)系，“中病即止”是前人保證用藥安全的重要原則。在現(xiàn)代中藥藥理中更是明確提出了“極量”或“臨界量”準(zhǔn)確界限。5改變煎藥方法。通過不同的煎藥方法如先煎、后下、溶化(烊化)、另燉或另煎、沖服等，達到增強中草藥的療效、減輕中草藥的毒副作用的目的。

    四、中醫(yī)藥對中草藥毒性認識的某些局限性

    中醫(yī)藥不但不否認中草藥的毒性，而且對中草藥的毒性問題有深刻的認識。我國第一部中藥專著《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥365種，就是按藥物的有毒無毒、養(yǎng)身延年及祛邪治病的不同，分為上、中、下三品。以后代歷本草雖不再采用“三品”分類法，但在具體的藥物上均有有毒無毒的藥性說明，并記載了各種藥物適應(yīng)癥、炮制方法、臨床經(jīng)驗，并總結(jié)出配伍用藥的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌及服藥禁忌等注意事項，在目前的國家藥典中，除一般無明顯毒副作用的藥物外，將有毒的藥物按三級劃分，分別注明為“小毒”、“有毒”、“大毒”，有些藥物還特別注明了其腎毒性及肝毒性等。

    然而，對中草藥毒性的認識還存在某些局限性，主要表現(xiàn)在：1目前國家藥典中雖然對有毒中藥分別注明為“小毒”、“有毒”、“大毒”和“無毒”四類，但其數(shù)據(jù)的界定大都未在GLP(藥品非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范)條件下、未按SOP(標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)規(guī)范進行嚴(yán)格的實驗結(jié)果而得出的結(jié)論，因而，所謂“無毒”中藥可能有一定的毒性。2中藥化學(xué)成分復(fù)雜，作用部位不太明確，而復(fù)方中藥的成分、作用部位及途徑更加復(fù)雜，因而對大多數(shù)有毒中草藥的作用機制至今不清楚。3中醫(yī)雖然對諸如烏頭、斑蝥等有毒中草藥的認識較清楚，古往今來善用有毒中草藥者也很多。如張仲景善用附子、烏頭、巴豆之峻。近代醫(yī)家用毒性中草藥治療白血病、惡性腫瘤及艾滋病等，但對某些較常用中草藥，如含有馬兜鈴酸成分的中草藥的腎毒性問題，尚缺乏深入的認識。因而從某種意義講，中草藥毒性問題提出是對中草藥毒副作用深入觀察和研究的結(jié)果，應(yīng)該說是認識上的一種進步。

    五、中醫(yī)藥如何面對挑戰(zhàn)

    中草藥毒性問題的提出，應(yīng)該說給中醫(yī)藥的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，甚至可能對中醫(yī)藥的發(fā)展帶來不利影響。中醫(yī)界必須有一個正確的認識，應(yīng)重視它、研究它并最終科學(xué)地認識它。筆者認為藥物有毒并不可怕，在臨床上，有些藥物如抗生素中的氨基糖甙類等，其腎毒性及耳毒很明顯，但由于其毒副作用已為臨床所熟悉并得到了應(yīng)有的重視，因而得到了有效的防范，可怕的是對藥物的毒性缺乏正確的認識甚至根本就沒有認識，如20世紀(jì)60年代發(fā)生的“四環(huán)素牙”事件。從這個意義上講，中草藥毒性問題的提出，有助于消除中藥無毒的觀念，防止不合理使用中草藥，如長時間用藥、大劑量用藥、違背中醫(yī)炮制配伍規(guī)則及重復(fù)用藥，特別是濫用所謂“偏方”、“秘方”等中草藥有積極的作用。從一定意義上講，更加有利中醫(yī)藥的發(fā)展。加強對中草藥毒性問題的研究，重點包括：1流行病學(xué)調(diào)查、有毒性中草藥的藥物選擇，特別是以前認為“無毒”，但隨著時代的發(fā)展它的某些毒性被初步認識，如關(guān)木通的腎毒性問題。2建立符合GLP中藥非臨床安全評價中心。在GLP的條件下對藥典記載的有毒中草藥的概念進行毒理學(xué)闡明，包括有毒中藥的毒性作用機理、用藥劑量、有毒成分的含量測定等，并在GLPT條件下按SOP操作規(guī)范規(guī)定出大毒、小毒及有毒或最大藥量范圍。在GLP條件下確立每種有毒中草藥的主要毒性成分及次要成分，以及這些物質(zhì)在體內(nèi)可能的存在狀態(tài)和作用的靶器官等諸多方面。3建立科學(xué)的中草藥毒性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、中草藥毒性的臨床治療及強化中藥新藥開發(fā)過程中急、慢性毒理實驗的研究等。在產(chǎn)生中草藥毒性的諸多因素中，長時間、大劑量服藥是其中重要的一個方面。然而在臨床過程中，據(jù)筆者臨床所見，對一些常見病如感冒、外感咳嗽等，用藥時間可能不會太長、藥量亦不會太大，患者發(fā)生中草藥毒性的機會也不太多。但對一些慢性疑難病如慢性腎炎、尿毒癥、慢性肝炎、肝硬化、惡性腫瘤等，特別是對一些頑癥采用所謂“以毒攻毒”的中草藥治療的病人，由于中藥治療沒有明確的時間期限，患者可能長時間、大劑量服藥，因而不可避免地增加藥物的毒性，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。