首屆中歐優(yōu)化血壓管理專家峰會（COMPASS）在2014中國高血壓年會上成功舉辦。來自中國與歐洲的高血壓專家就高血壓管理進行了深入探討。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南制定者威廉（Bryan Williams）教授、歐洲高血壓學會（ESH）24小時動態(tài)血壓指南制定者意大利帕拉蒂（Gianfranco Parati）教授及我國上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授深入而精彩地講解了高血壓管理。

　　追溯高血壓管理的歷史，從1977年全球第一部高血壓指南問世至今，已有數(shù)十年時間，在此期間，國內(nèi)外高血壓指南不斷推陳出新，見證和記錄了高血壓防治領域的一個又一個突破。近年國外多個高血壓診治指南不斷更新。這些指南變化的臨床指導價值何在？對中國高血壓指南又有哪些影響？三位高血壓專家的精彩講解很好地詮釋了上述問題。

　　一、降壓治療：從復雜到簡單

　　Williams教授指出，高血壓是心腦血管事件最重要的可控危險因素。最近發(fā)表在《柳葉刀》（Lancet）雜志上的一篇社評指出，全球高血壓患者已達10億，每年因高血壓死亡的人數(shù)多達960萬。與血壓正常人群相比，年齡≥30歲的高血壓人群發(fā)生心血管疾病的風險增加63%，心腦血管事件的發(fā)生時間約提前5年。另外，一項今年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的文章則顯示，高血壓患者每治療一年，至少可延長約一個月的生存時間。因此，提高血壓管理水平具有重要的社會與臨床意義。

　　近年來，國外多個高血壓指南進行了更新，包括2011英國NICE高血壓指南、2013ESH/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南、美國高血壓學會（ASH）/國際高血壓學會（ISH）指南和美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）8專家組成員發(fā)布的報告（簡稱“JNC8”）等。盡管這些指南在具體推薦上有些差異，但總體來看，簡化降壓治療的流程是當前及未來高血壓管理的趨勢，其在降壓治療啟動界值、治療目標值及治療策略方面已達成共識。

　　1、簡化啟動降壓治療界值

　　這是簡化高血壓診治流程的第一步。“JNC8”推薦，年齡≥60歲，如果不伴有慢性腎病或糖尿病，收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時啟動藥物降壓治療；而年齡≥60歲，合并慢性腎病或糖尿病，或年齡＜60歲，無論是否合并慢性腎病或糖尿病，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可啟動降壓藥物治療。

　　2、簡化降壓靶目標值

　　2011NICE指南、2013ESC/ESH指南、ASH/ISH指南以及“JNC8”等一致將大多數(shù)高血壓患者的降壓治療目標調(diào)整為＜140/90mmHg。對于老年高血壓患者，除“JNC8”外，其他指南都推薦年齡≥80歲時降壓治療的目標血壓為＜150/90mmHg；“JNC8”則推薦年齡≥60歲時目標血壓即為＜150/90mmHg。合并慢性腎病或糖尿病者，大部分指南都推薦，降壓治療的目標為＜140/90mmHg，但2013ESC/ESH指南為＜140/85mmHg。

　　3、簡化降壓治療策略

　　在降壓治療策略方面，英國2011NICE指南率先將降壓治療藥物從之前的五大類簡化為四大類，即鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和利尿劑。最新的ASH/ISH指南和“JNC8”等也認可了這一修訂，β受體阻滯劑不再作為降壓治療的一線藥物。指南還強調(diào)，應選擇研究證實可帶來臨床獲益的藥物。另外，在制定降壓藥物治療策略時，無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，2013ESH/ESC指南和“JNC8”均推薦使用全劑量。對于我國高血壓患者，因鈉鹽攝入量大，腦卒中發(fā)病率高，因此，在四大類降壓藥物中，真正長效的CCB無疑是降壓治療的優(yōu)先選擇。

　　二、血壓監(jiān)測：從診斷到評估

　　Parati教授指出，血壓監(jiān)測技術的進步是推動血壓管理水平提高的重要手段之一。隨著近年來血壓監(jiān)測及電子技術的快速發(fā)展，24小時動態(tài)血壓計和家用電子血壓計的問世無疑是高血壓防治領域顯著進步的標志，使24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測（HBPM）成為可能，從而實現(xiàn)了從“診室偶測血壓”時代向“診室外血壓測量”時代的轉(zhuǎn)變。2013年ESC/ESH指南提出了診室外血壓測量的理念，包括HBPM和ABPM。診室外血壓測量可全面了解24小時血壓水平，對于準確診斷高血壓、評估降壓治療的效果無疑具有重要的臨床意義。

　　1、HBPM

　　日本J-MORE研究顯示，969例接受降壓藥物治療且診室血壓已控制達標的高血壓患者，通過HBPM發(fā)現(xiàn)清晨血壓未達標的患者比例高達61%。顯然，HBPM在評估降壓治療效果方面具有重要價值。與常規(guī)的診室血壓相比，HBPM具有多種優(yōu)勢：①可評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療療效；②避免白大衣效應；③了解患者日常生活狀態(tài)下的血壓水平；④改善降壓治療的依從性。2010ESH家庭血壓監(jiān)測指南及2009美國家庭血壓監(jiān)測專家共識均推薦，HBPM應該作為血壓管理的一個重要組成部分。正確進行HBPM要點為在起床后一小時內(nèi)測量坐位血壓；測量服藥前、早餐前血壓；測壓前應排空膀胱。

　　2、ABPM

　　可幫助醫(yī)生及患者更全面地了解24小時的血壓情況。2013年ESH ABPM立場聲明明確列出了ABPM相比診室血壓的7個優(yōu)勢：①提供比診室血壓更多的血壓讀數(shù)；②評估患者日常生活狀態(tài)下的血壓情況；③發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓和隱匿性高血壓；④發(fā)現(xiàn)清晨/夜間高血壓；⑤評估24小時血壓變異性；⑥評估降壓藥物的24小時降壓療效；⑦是比診室血壓更強的心血管疾病發(fā)表和死亡的預測因子。

　　隨著血壓監(jiān)測技術的發(fā)展，HBPM與ABPM等手段將在高血壓的診斷和療效評估中發(fā)揮更加重要的作用。

　　三、治療策略：從治療到管理

　　王繼光教授指出，2013年ESH/ESC指南將高血壓管理以獨立章節(jié)列出，提出建立以患者為核心，醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方共同參與的全方位社會化血壓管理體系是有效提高血壓控制水平的重要途徑。從國外多個高血壓指南的更新可以看出，高血壓領域的發(fā)展趨勢是“簡化診療流程，強化血壓管理”。面對我國還在不斷上升的高血壓患病率，可借鑒國外管理理念，找到適合我國情況的高血壓管理切入點，提高我國高血壓管理的水平。

　　眾所周知，血壓在24小時之內(nèi)是不斷變化的，清晨通常是一天之中血壓水平最高時段。清晨血壓異常升高可能是心腦血管事件高發(fā)的重要原因。早在1985年，就有學者發(fā)現(xiàn)，心肌梗死、腦卒中等在清晨時段的發(fā)生率最高。鑒于此，《中國高血壓防治指南》明確指出，有效控制清晨血壓才能有效預防心腦血管事件。很多高血壓患者在就診時已經(jīng)服用了降壓藥物，或者已經(jīng)錯過了清晨時段，在臨床工作中清晨時段的血壓容易被忽略。因此，從強化血壓管理的角度來看，清晨血壓無疑是有效切入點。加強清晨血壓管理，有效控制清晨血壓水平，是在降低血壓的同時實現(xiàn)更多心腦血管獲益的策略。

　　四、簡化診療流程，強化血壓管理

　　總體而言，高血壓治療策略已從僅僅關注診室血壓數(shù)值轉(zhuǎn)向了疾病的社會化管理。其中清晨血壓可能是提高血壓整體控制水平的一個有效抓手。以血壓監(jiān)測技術為基礎的血壓全面監(jiān)測（包括HBPM、ABPM），進行更加準確的高血壓診斷和治療評估；強化推薦有充分臨床試驗證據(jù)的降壓治療藥物，有效控制24小時血壓，降低心腦血管事件，這將是未來我國高血壓指南變更的方向。

　　三位專家的顛峰對話，讓我們對高血壓管理發(fā)展趨勢有了更多了解，即簡化降壓治療流程、關注診室外血壓監(jiān)測在診斷和療效評估中的重要作用、從關注單純高血壓治療到社會化疾病管理、關注血壓管理給患者帶來的長期獲益、致力于建立高血壓管理的新模式、“以患者為核心，全方位的社會化管理”等等。清晨血壓通常在一天中水平最高，與心腦血管事件發(fā)生密相關切，顯然是高血壓管理良好的切入點，管理好清晨血壓將可實現(xiàn)更多心腦血管獲益