妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。?gestational diabetes mellitus. GDM）， PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。

　　中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）》[簡稱指南（草案）]在指導臨床處理中發(fā)揮了重要作用。

　　中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（簡稱本指南），主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組（lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）、國際糖尿病聯(lián)盟（lnternational Diabetes Federation，IDF）以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級見表1。

　　多年來，針對GDM的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”研究。

　　根據(jù)這一研究結果，IADPSG在2010年提出了GDM診斷的新標準，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在201 1年對GDM的診斷標準進行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標準。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結局（A級證據(jù)）。因此，本指南推薦采用國際和國內(nèi)推薦的新GDM診斷標準。

　　一、PGDM

　　符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM。

　　1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。

　　2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為PGDM。（1）空腹血漿葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L（ 126 mg/dl）。 （2）75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

　?。?）伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L（ 200 mg/dl）。（4）糖化血紅蛋白（ glycohemoglobin，HbAlc）≥6.5%[采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目（ national glycohemoglobin standardization program，NGSP）/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（diabetes control and complication trial,DCCT）標化的方法]，但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進行糖尿病篩查。

　　GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等。

　　二、GDM

　　GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下：

　　1.推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時行OGTT。

　　75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

　　75 g OGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl）。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

　　2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L（ 80 mg/dl），發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。

　　3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。

　　4.妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。

　　5.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

　　妊娠期監(jiān)測

　　一、孕婦血糖監(jiān)測

　　1.血糖監(jiān)測方法：（1）自我血糖監(jiān)測（self-monitored blood glucose，SMBG）：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2h和夜間血糖；

　　血糖控制穩(wěn)定者，每周應至少行血糖輪廓試驗1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（ fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及三餐后2h末梢血糖共4次；

　　（2）連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（ continuous glucose monitoring system，CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。

　　2.妊娠期血糖控制目標：GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L（ 95、120 mg/dl），特殊情況下可測餐后1 h血糖[≤7.8 mmol/L（140 mg/dl）];夜間血糖不低于3.3 mmol/L（60 mg/dl）；妊娠期HbAlc宜<5.5%。

　　PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L（ 60-99 mg/dl），餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L（ 100-129 mg/dl），HbAlc<6.0%。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。

　　3.HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前2-3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。

　　4.尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒（ diabetes mellitus ketoacidosis，DKA）的一項敏感指標，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體。

　　5.尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。

　　二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測

　　1.妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

　　2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。

　　3.DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。

　　4.感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。

　　5.甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。

　　6.其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。

　　三、胎兒監(jiān)測

　　1.胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。

　　2.胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應每4-6周進行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。

　　3.胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起，每周行1次無應激試驗（ non-stress test，NST）?？梢商荷L受限時尤其應嚴密監(jiān)測。

　　4.促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應監(jiān)測孕婦血糖變化。

　　咨詢與治療

　　一、妊娠前

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　　建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）或空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG;即糖尿病前期）的婦女，進行妊娠前咨詢。

　　有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為30%-50%，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24-28周再行OGTT（B級證據(jù)）。

　　糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應（如晨起惡心）引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風險。

　　糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變（ diabetic retinopathy，DR）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。

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　　1.DR:糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進展的危險因素。有適應證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年（B級證據(jù)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。

　　2.DN:妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者（血清肌酐>265 umol/L），或肌酐清除率<50 ml/（ min.1.73 m2）時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。

　　3.糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。

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