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美國M.D.Anderson腫瘤中心非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南 中國肺癌雜志 2000年第4期第3卷 繼續(xù)教育專題講座 作者：程璽 周清華 單位：程璽 周清華（610041 成都，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤中心） 【中圖分類號】 R730.5；R734.1 1 指南范圍 2 提要與重點(diǎn) 2.1 初始評價(jià) 對診斷為非小細(xì)胞肺癌患者的初始評價(jià)中最重要的是判斷有無手術(shù)切除的可能。合理的評價(jià)可使患者在充分檢查的基礎(chǔ)上得到有治愈可能的治療，而免于多余的不會影響治療決策的檢查程序。初始評價(jià)的關(guān)鍵因素在于： ·腫瘤的分期，即腫瘤的局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的程度； ·患者一般身體狀況，包括心肺功能、運(yùn)動耐量和合并癥的評估，以便確定患者承受手術(shù)的耐受能力和肺切除的范圍。 已發(fā)現(xiàn)有惡性胸腔積液或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者不大可能受益于手術(shù)治療。對于這些患者，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)膾呙铏z查，進(jìn)一步了解局部病變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的程度，以爭取進(jìn)行姑息性治療，緩解患者的腫瘤癥狀。 對于病變局限于一側(cè)胸腔的患者，手術(shù)前評價(jià)的重點(diǎn)應(yīng)是淋巴結(jié)的狀況。對無淋巴結(jié)受累或淋巴結(jié)小于1cm的患者，應(yīng)評價(jià)肺功能和身體狀況，并從影像學(xué)上評價(jià)腫瘤切除的可能性。 如果查體發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大或CT掃描顯示縱隔或肺門淋巴結(jié)長大(＞1cm)，則有必要在排除外科治療選擇之前取得病理活檢證實(shí)，因?yàn)榧s30％的淋巴結(jié)腫大是由于炎性或其它非癌性病變所致。這些患者可行縱隔鏡檢查以評價(jià)氣管旁和隆凸下淋巴結(jié)狀況。前縱隔切開術(shù)(Chamberlain procedure)可用于主肺動脈(AP)窗淋巴結(jié)的檢查及活檢。電視胸腔鏡檢查(VATS)可用于直視下胸膜和縱隔淋巴結(jié)的活檢。 2.2 治療 2.2.1. 外科治療 對無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且臨床診斷為Ⅰ～Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除是主要的治療手段。局部廣泛期ⅢB或轉(zhuǎn)移性Ⅳ期的患者常不考慮根治性手術(shù)，僅在少數(shù)原發(fā)腫瘤和顱內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移灶可切除的情況下才考慮手術(shù)治療。對于ⅢA期的治療方法存在爭議，且常需在初治時(shí)應(yīng)用其它治療手段，如化療和放療。 理想的手術(shù)患者應(yīng)是能夠承受手術(shù)操作且病變能在一次手術(shù)中徹底清除者。肺功能測試FEV1＞70％常是肺功能足以耐受手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，但對于FEV1＜70％，甚至低至40％的患者，在排除手術(shù)治療選擇之前，應(yīng)行通氣／灌注(xenon)掃描和運(yùn)動耗氧試驗(yàn)。Walsh曾指出：部分肺功能差的患者可由良好的心功能代償，我們發(fā)現(xiàn)這些患者也能承受局部肺切除，甚或是肺葉切除。我們應(yīng)盡可能地考慮給予患者手術(shù)治療，并經(jīng)所有檢查手段后才宣布他們無手術(shù)指征。 外科手術(shù)的目的在于徹底清除病變。對于肺功能良好的患者，手術(shù)包括腫瘤的全部切除(解剖上的肺葉切除，雙肺葉切除或全肺切除)，以及鄰近受累結(jié)構(gòu)和縱隔淋巴結(jié)清掃，以便準(zhǔn)確地分期。對于不能承受廣泛肺切除的患者可考慮行局部肺段切除或肺楔形切除術(shù)。 術(shù)后評價(jià)應(yīng)包括切除腫瘤和淋巴結(jié)的病理診斷。對于確診為病變切除完整，切緣陰性及縱隔淋巴結(jié)鏡下無受累的患者，無需術(shù)后輔助治療。若術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺實(shí)質(zhì)或切緣有鏡下癌殘留者，則應(yīng)補(bǔ)充術(shù)后放療。 外科手術(shù)也可用于緩解晚期患者的癥狀，應(yīng)用激光技術(shù)和支氣管腔內(nèi)置入膨脹性記憶合金可治療或緩解氣道梗阻；采用胸腔導(dǎo)管或Denver胸腔導(dǎo)管引流胸水和受累側(cè)胸膜固定術(shù)可緩解胸腔積液的癥狀。 2.2.2 放射治療 ·用于因內(nèi)科情況不能手術(shù)治療的Ⅰ～ⅢA期肺癌或外科無法切除的ⅢB期肺癌患者的術(shù)前治療； ·用于肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)后切緣陽性患者的輔助治療； ·用于晚期肺癌患者緩解氣道和上腔靜脈梗阻的癥狀，控制因腫瘤浸潤導(dǎo)致的出血和疼痛，如脊髓壓迫或骨轉(zhuǎn)移。 術(shù)前放療或放化聯(lián)合治療在可切除的非小細(xì)胞肺癌(包括肺上溝瘤)治療中的作用，值得探討。 2.2.3. 化療 對于可手術(shù)的ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)前誘導(dǎo)化療可提高生存率。Dr.Fossella指出：不能手術(shù)、肺功良好的ⅢA或ⅢB期患者，可行化放療聯(lián)合治療，因?yàn)榕R床試驗(yàn)表明Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者化療聯(lián)合放療較之單純放療更能明顯提高患者的生存期。目前標(biāo)準(zhǔn)治療順序?yàn)椋夯熀笤俜暖?。然而，Dr.Komaki指出：近期一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，不能切除的非小細(xì)胞肺癌患者，若全身狀況良好，體重下降不明顯，可受益于同期的放化療聯(lián)合治療。一項(xiàng)更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。由于同期放化療的毒性反應(yīng)更大，其它一些重要的研究應(yīng)用一些藥物，如WR21-27(ethyol)以減輕放、化療的副作用；采用三維適形放療以降低食管和肺的毒性反應(yīng)。 3 非小細(xì)胞肺癌診斷治療流程 不同病期非小細(xì)胞肺癌診斷治療流程和隨訪見表1～3。    
表3 非小細(xì)胞肺癌診斷治療流程(3)
4.1 多學(xué)科綜合治療 經(jīng)過多學(xué)科外科技術(shù)訓(xùn)練的外科手術(shù)治療組在復(fù)雜性肺癌的外科手術(shù)中是十分重要的。Dr.Walsh指出：采用心血管重建技術(shù)，我們可以擴(kuò)大腫瘤的切除范圍，如擴(kuò)大切除腫瘤累及的心臟、大血管、膈肌及胸壁。對于累及脊柱的復(fù)雜腫瘤則需要多學(xué)科外科治療組施行神經(jīng)外科或脊柱的矯形重建和加固術(shù)。而對于由于大手術(shù)造成的大面積軟組織缺損，則需要治療組施行缺損皮瓣的重建術(shù)。Dr. Walsh指出：這樣的外科手術(shù)治療組和治療技術(shù)可使更多的疾病情況得以手術(shù)治療。這樣可使我們在面對局限于胸部的病變時(shí)治療更為積極，也可治療一些較為少見的肺癌如肺上溝瘤(Pancoast瘤)和其它胸部惡性腫瘤，如間皮瘤、胸腺瘤和縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤。 4.2 多學(xué)科綜合治療模式 Dr.Fossella指出多學(xué)科綜合治療是肺癌治療中十分重要的因素，且已有資料表明多學(xué)科綜合治療能改善肺癌患者的生存期。多學(xué)科綜合治療在肺癌的評價(jià)和治療中尤為重要，在中間期(Ⅱ～Ⅲ期)更為關(guān)鍵。因?yàn)樗械闹委熌Ｊ奖仨毦?、合理地安排?br> 專家們都鼓勵在非小細(xì)胞肺癌的評價(jià)和治療過程中的任何階段都進(jìn)行以臨床試驗(yàn)為目的研究。目前M.D.Anderson對非小細(xì)胞肺癌感興趣的研究包括： ·對高危患者的化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)； ·自動熒光支氣管鏡用于診斷普通支氣管鏡檢查不可見的病變； ·開發(fā)治療Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的新型藥物的治療方案，包括血管生成抑制劑，F(xiàn)T1抑制劑，生長因子和信號傳導(dǎo)抑制劑，以及基因治療； ·用于Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌姑息性放療和全身化療的治療方案，其目的是為了延長生存期和改善腫瘤相關(guān)的癥狀； ·有關(guān)應(yīng)用氨膦汀的研究計(jì)劃，對于不能切除的非小細(xì)胞肺癌患者，應(yīng)用氨膦汀可使其正常組織免于放射治療所致的放射損傷，尤其適合于減輕食道的并發(fā)癥； ·三維適形放療或聯(lián)合化療的治療計(jì)劃，用于不能切除或內(nèi)科原因不能手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌，以減輕肺和食管的放射性毒性。 如欲了解更多有關(guān)M.D.Anderson的臨床治療和目前計(jì)劃，可從http:∥www.mdanderson.org／research／網(wǎng)址上查閱。 這篇臨床實(shí)踐指南是Texas州大學(xué)M.D.Anderson癌癥中心和美國全國腫瘤網(wǎng)的醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)作下完成的。這篇實(shí)踐指南的核心工作組成員為M.D.Anderson的Dr. Frank Fossella、Dr. Ritsuko Komaki和Dr. Garrett Walsh。 (譯自美國M.D.Anderson腫瘤中心Campass,1999,1卷4期) (收稿：2000-04-06 修回：2000-05-16) |
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