糖尿病腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

糖尿病腎病(rhiabetic Nephropathies，DN)屬糖尿病微血管病變，是糖尿病臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，DN已成為終末期腎功能衰竭的首位病因。因此，防治DN的發(fā)生發(fā)展成為目前研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一。

1.病因病機(jī)

DN在中醫(yī)學(xué)屬“消渴”及“水腫”范疇?！妒?jì)總錄》云：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！逼浠静C(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛指正氣的虧虛，即五臟氣血陰陽(yáng)的虛損，標(biāo)實(shí)即痰濕(濁)、瘀血、氣滯。

西醫(yī)研究認(rèn)為遺傳易感性及環(huán)境因素(高血糖、高血壓、高血脂等)是DN發(fā)生的啟動(dòng)因素，其病理以微血管的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)槠瘘c(diǎn)，繼而發(fā)生以毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)展為特征的腎小球硬化。

2.中藥治療

2.1辨證治療

鄭慶將DN分為4型：(1)肝。腎陰虛型，予滋養(yǎng)肝腎，方用知柏地黃加減(熟地、山茱萸、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、知母、黃柏)。(2)氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，方用生脈散加減 (黨參、麥冬、五味子、黃芪、玄參、生地、赤芍、山藥、山萸肉)。(3)陰陽(yáng)兩虛型，多見(jiàn)于糖尿病氮質(zhì)血癥期，治宜溫陽(yáng)滋腎固腎，藥用金匱腎氣丸加減(制附子、肉桂、熟地、澤瀉、山萸肉、茯苓、山藥)。(4)腎陽(yáng)忒微型，多見(jiàn)于DN腎功能衰竭尿毒癥終末期，治療宜溫補(bǔ)命門，藥用參附湯加減(人參、附子、白術(shù)、茯苓、牛膝、車前子、大黃(后下))。趙玲總結(jié)黃春林教授經(jīng)驗(yàn)，將DN分為六種證型施治：氣陰兩虛證以生脈散合六味地黃丸加減；陰虛陽(yáng)亢證以杞菊地黃湯加減；腎虛血瘀證以六味地黃湯合桃紅四物湯加減；脾腎兩虛證以附桂八味湯合香砂六君子湯加減；陽(yáng)虛水乏證以附桂八味湯合五苓散加減；腎虛關(guān)格證以大黃附子合陳夏六君子湯加減。曹廣順治療DN首重調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)水火之平衡，氣陰兩虛型以參芪地黃湯培養(yǎng)根本，陰陽(yáng)兩虛型以桂附八味丸加入人參燮理陰陽(yáng)，陰虛燥熱型以生脈白虎湯合消渴方滋肺開(kāi)源，瘀血阻絡(luò)型以抵擋湯化裁搜剔通絡(luò)。王國(guó)芝等對(duì)80例2型糖尿病患者在飲食控制加胰島素降糖的治療基礎(chǔ)上，靜滴丹參注射液和黃芪注射液，并以臨床辨證口服中藥：(1)燥熱陰虛型，白虎人參湯加減；(2)氣陰兩虛型，生脈散合六味地黃湯加減；(3)脾腎氣虛型，金匱腎氣丸加減；(4)陽(yáng)虛濕濁瘀阻型，真武湯合二陳湯加減。并輔以中藥灌腸(大黃30g，煅牡蠣20g.蒲公英30g，枳殼20g，丹參20g，制附子10g)，結(jié)果80％的患者尿蛋白、尿素氮、肌酐有顯著改善，臨床癥狀有明顯改善，延緩了腎功能不全的發(fā)展。

2.2單方治療

黃柳鶯用自擬參芪當(dāng)歸湯治療早期DN，基本方：丹參30g，黃芪30g，當(dāng)歸30g。肺熱津傷者加黃連、天花粉、杏仁，胃熱熾盛者加生石膏、生玉竹、知母，腎陰虧虛者加生玉竹、女貞子、山萸肉，氣陰兩虧者加人參葉、生玉竹、靈芝等治療，1劑/d，水煎300 m1分兩次服完，15d為1個(gè)療程，對(duì)照組維持其原有的降糖藥治療，兩組均給予常規(guī)糖尿病飲食控制，治療后治療組的尿白蛋白、血紅細(xì)胞比容、血小板聚集率、血漿纖維蛋白均較治療前明顯改善.和對(duì)照組相比有明顯差異(P

3.西藥治療

3.1控制血糖

高血糖對(duì)腎臟的損害貫穿DN的始終，研究表明良好的血糖控制，對(duì)于DN的早期病理改變是可逆的，可降低增加的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，使增大的腎臟縮小，減少微量白蛋白尿。血糖控制可通過(guò)糖尿病教育、飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、藥物(不加重腎臟損害的日服降糖藥、胰島素)聯(lián)合治療。

3.2控制血壓

高血壓雖不是DN的發(fā)病因素，但其可加速DN的進(jìn)展和惡化?？垢哐獕褐委熢?SPAN lang=EN-US>DN早期可減少蛋白尿和延緩gFR下降。目前常用于DN降壓治療的藥物有ACEI、ARB和 CCB等。ACEI類藥物是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)特別推薦的降壓藥，它可以通過(guò)穩(wěn)定腎小球ZO一1連接蛋白的分布保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障功能，減少尿蛋白的排泄，且能預(yù)防腎小管間質(zhì)損傷和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF—β)及IV型膠原mRNA的過(guò)度表達(dá)，對(duì)腎臟起降壓以外的保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)依那普利和氯沙坦均能降低DM大鼠腎臟過(guò)氧化氫酶、SOD和GSH—Px活性，降低腎臟脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛(MDA)的形成，說(shuō)明ACEI和 ARB類藥物可以通過(guò)抑制蛋白激酶C的激活，增強(qiáng)抗氧化酶活性，減輕體內(nèi)氧自由基代謝紊亂，從而起到腎臟保護(hù)作用。

3.3 降低血脂

以膽固醇增高為主，可選用他汀類藥物，他汀類除通過(guò)降低血脂間接保護(hù)腎臟外，還可通過(guò)影響系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增生，以及腎小管間質(zhì)炎癥和纖維化，而對(duì)腎臟疾病進(jìn)展有重要影響。以甘油三酯為主，可選用纖維酸類藥物。

3.4低蛋白飲食

高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變。一旦發(fā)生蛋白尿，每日蛋白質(zhì)攝入應(yīng)限制在u.8g/kg。腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)應(yīng)限制在 O.6g/(kg·d)，且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

3.5 改善高血粘

可口服小劑量阿司匹林。

3.6胍類復(fù)合物

一些胍類復(fù)合物(氨基胍)比蛋白質(zhì)中賴氨酸 e一氨基更活躍，與早期糖基化蛋白質(zhì)形成一種不活躍物質(zhì)，代替糖基化終產(chǎn)物的形成，阻止AGES在血管壁上的積聚，同時(shí)抑制醛糖還原酶及NO合成酶的作用。

4.實(shí)驗(yàn)研究

徐向進(jìn)等研究表明槲皮素通過(guò)抑制腎臟皮質(zhì)TGF—G1基因過(guò)度表達(dá)，降低DM大鼠腎臟蛋白激酶C活力，糾正DM早期腎臟高濾過(guò)、高灌注，延緩腎臟病變進(jìn)一步發(fā)展。章精等研究發(fā)現(xiàn)大黃酸能通過(guò)影響糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的表達(dá)及其對(duì)葡萄糖的親和力，明顯抑制TGF—β1所引起的系膜細(xì)胞糖攝人的異常增高，進(jìn)而減少細(xì)胞外基質(zhì)合成，減少尿蛋白、糖化血紅蛋白。

5.評(píng)價(jià)和展望

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合DN研究在病機(jī)認(rèn)識(shí)、臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究方面均取得了相當(dāng)進(jìn)展。西醫(yī)治療方面，一些既能降血糖又能保護(hù)腎功能，既能降血壓又能降低蛋白尿的藥物已廣泛用于臨床，對(duì)防止DN的發(fā)生和發(fā)展起了重要作用。中藥降低DN患者尿蛋白，改善臨床癥狀，保護(hù)腎臟的機(jī)制是多方面的。中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅減輕了西藥的副作用，而且改善了臨床癥狀，提高了治療效果，顯示出很好的前景。但中醫(yī)治療大多數(shù)仍停留在臨床觀察，對(duì)中草藥及其復(fù)方作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究開(kāi)展的不夠，且存在療效判斷欠嚴(yán)謹(jǐn)、欠科學(xué).實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺少盲法對(duì)照，可重復(fù)性低，在一定程度上缺乏可行性、可信性。今后應(yīng)采用新技術(shù)、新方法來(lái)進(jìn)行中醫(yī)藥對(duì)DN的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法等原則進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，更客觀深入的了解中醫(yī)藥治療DN的深層機(jī)理。