糖尿病

●概述

西醫(yī)

糖尿?。?SPAN lang=EN-US>diabetes）是一組常見(jiàn)的代謝內(nèi)分泌病，其基本病理生理為相對(duì)或絕對(duì)胰島素分泌不足所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)代謝紊亂。其主要特點(diǎn)是高血糖及糖尿。臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀，發(fā)展到癥狀期，臨床上可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、疲乏、消瘦等癥候群，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒。常見(jiàn)的并發(fā)癥及伴隨癥有急性感染、肺結(jié)核、動(dòng)脈粥樣硬化、腎和視網(wǎng)膜等大小血管病變以及神經(jīng)病變。

糖尿病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。前者占絕大多數(shù)，后者大都繼發(fā)于造成胰島組織廣泛損害的疾病（如胰腺炎、胰腺切除術(shù)后等）或繼發(fā)于拮抗胰島素作用的激素分泌過(guò)多的疾?。ㄈ缰朔蚀蟀Y、皮質(zhì)醇增多癥等）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍按WHO1980年標(biāo)準(zhǔn)：

①有糖尿病癥狀，一天內(nèi)任何時(shí)候血糖值（靜脈血漿真糖法）≥11.0mmo1/L（≥200mg/dl）；或空腹血糖值≥8.0mmo1/L（≥140mg/d1）者，不需作糖耐量試驗(yàn)即可診斷糖尿病。

②有糖尿病癥狀，但血糖值未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者，作OGTT2小時(shí)血糖值≥11.0mmo1/L。

③無(wú)糖尿病癥狀者，要求OGTT2小時(shí)及1小時(shí)血糖值均≥11.0mmo1/L；或重復(fù)一次OGTT2小時(shí)血糖值≥11.0mmo1/L，或空腹血糖值≥8.0mmol/L。

凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷為糖尿病。

中醫(yī)

根據(jù)本病多飲：多食、多尿、消瘦的臨床特點(diǎn)，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”或“消癉”的范疇。在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)最早，并詳細(xì)記載了糖尿病的癥狀、合并癥及治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為：消渴是由肺、胃、腎三臟熱的陰虧，水谷轉(zhuǎn)輸失常所致的疾病?；静C(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變臟腑在肺、脾、腎三者之中可各有偏重，互相影響。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤(rùn)，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。早期陰虛火旺，中期傷氣出現(xiàn)氣陰兩虛，晚期陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陰陽(yáng)雙虧。由于陽(yáng)虛或氣虛不能帥血而行，加之陰虛火旺煎灼津液，病程中可出現(xiàn)血瘀征象。腎陰不足，肝失濡養(yǎng)，目無(wú)所養(yǎng)，可導(dǎo)致目干目澀，視物昏花，甚至失明。營(yíng)陰被灼，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽，陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱。腎陰不足，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)衰，水濕泛濫，成為水腫。陰液極度耗損，導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神識(shí)不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等危候。

●中西醫(yī)結(jié)合治療的原則與方法：

糖尿病的治療要以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)、并以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷檢查為依據(jù)，宏觀辨證和微觀辨病相結(jié)合。有些Ⅱ型糖尿病患者是體檢發(fā)現(xiàn)的，臨床無(wú)任何癥狀，臨床應(yīng)結(jié)合西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查和中醫(yī)對(duì)消渴病機(jī)理的認(rèn)識(shí)進(jìn)行治療。

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病，是依據(jù)中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮其長(zhǎng)處。如西藥降糖作用強(qiáng)，而中藥改善癥狀好、降糖效用持久，兩者結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短無(wú)疑可以提高療效。對(duì)于初診的患者首先控制飲食治療1～2月，若血糖無(wú)明顯下降者可加用中藥的治療，用中藥治療后癥狀改善、血尿糖控制亦較好者可單用中藥治療，對(duì)于血、尿糖控制不滿(mǎn)意者，應(yīng)加用口服降糖藥或注射胰島素，治療過(guò)程中根據(jù)血尿糖控制情況逐步減少口眼降糖藥的用量，兩者有機(jī)結(jié)合可以使血尿糖得到滿(mǎn)意控制。糖尿病酮癥酸中毒是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，若僅有酮癥無(wú)酸中毒者可在原來(lái)治療的基礎(chǔ)上力。用黃芩、黃連、茯苓、白術(shù)等藥清熱健脾除濕，并囑病人多飲水，以利酮體轉(zhuǎn)陰；但對(duì)于有酸中毒者，必須及時(shí)補(bǔ)液，使用胰島素治療。

●中西醫(yī)綜合治療

一般措施

1.一般治療

要向患者或家屬介紹有關(guān)本病的知識(shí)，使病人了解長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食治療的意義、目的、重要性和具體措施，自覺(jué)配合醫(yī)生，嚴(yán)格控制飲食，建立規(guī)律的生活制度，勞逸適度，掌握口服降糖藥物及胰島素的用法和用量。

2.體育治療

體育治療可增強(qiáng)體質(zhì)，改善肌糖原的氧代謝及心血管功能，鍛煉可使肥胖病人的體重減輕，胰島素受體數(shù)目上升，對(duì)胰島素的敏感性得到改善。還可使肌肉更多地利用脂肪酸，降低血清甘油三酯、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇水平。但在胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，肝糖原輸出增多，而不伴有葡萄糖的利用增加，會(huì)使血糖增高，病情加重。所以，體育療法必須按病情制定方案，加強(qiáng)管理和指導(dǎo)，以期達(dá)到治療目的。

3.飲食治療

飲食治療是各種類(lèi)型糖尿病的基本治療方法，包括總熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪需要量及其比例等。

（1）總熱量：每日的熱量用患者的年齡、性別、現(xiàn)有體重。有無(wú)合并癥及體力活動(dòng)量來(lái)決定。休息者每日每公斤體重給予熱量25～30kcal；輕體力勞動(dòng)者30～35kcal；中度體力勞動(dòng)者35～40kcal；重度體力勞動(dòng)者40kcal以上。兒童0～4歲每日每公斤體重50kcal；4～10歲45～40kcal； 10～15歲40～35kca1。孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日1200kcal以?xún)?nèi)），使患者體重下降至低于正常標(biāo)準(zhǔn)5％左右，?？墒共∏榈玫娇刂?。

（2）碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪及高纖維飲食的需要量：碳水化合物一般控制在每日200～300g，占總熱量的50％～60％，過(guò)多則加重胰島負(fù)擔(dān)，促使胰島功能衰竭；過(guò)少則使體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)趨于負(fù)平衡。蛋白質(zhì)所需要量為每日每公斤體重1～1.5g，占總熱量的15％～20％。合并有營(yíng)養(yǎng)不良及其它消耗性疾病者酌情增加為每日每公斤體重1.5～2.0g，即每日60～90g。脂肪占總熱量的20％～30％，每日每公斤體重約需0.6～1.0g。若系血脂過(guò)高或肥胖或心腦血管疾病者宜限制在總熱量的20％以下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。飲食中增加高纖維成分（包括樹(shù)膠、果膠、植物纖維素等）可改善高血糖，每日10～20g。

（3）飲食計(jì)算法：分細(xì)算法和估計(jì)法兩種：

①細(xì)算法：按患者的性別、年齡、標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日所需熱量卡數(shù)和碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的克數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)體重可參考國(guó)人身高體重標(biāo)準(zhǔn)表。也可用簡(jiǎn)易方法計(jì)算(即身高-105＝體重（kg）)。例如計(jì)算一男性患者，50歲，身高165cm，體重65kg，輕體力勞動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)體重為60kg。每日所需總熱量為60×30＝1800kca1。

碳水化合物：以占總熱量的60％計(jì)算， 1800×60％＝1080kcal， 1080÷4=270g。

蛋白質(zhì)： 60×1＝60g 60×4＝240kcal

脂肪： 1800-(1080＋240)＝480kca1 480÷9＝53g

故算得該患者日需蛋白質(zhì)60g、碳水化合物270g、脂肪53g，然后參照食物成份表折算為食品。 ②估計(jì)法：主食固定，按體力需要）休息病人每日主食200～250g，輕體力勞動(dòng)者250～300g，中度體力勞動(dòng)者300～400g，重度體力勞動(dòng)者400g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250～500g，烹調(diào)油3～4匙。一日三餐按1/5、2/5、2/5分配。根據(jù)每個(gè)人情況不同，也可將早、中、晚三餐分出：1/3分別加在上午9～10點(diǎn)，下午3～4點(diǎn)和睡前10點(diǎn)左右。這樣可以減輕餐后高血糖，同時(shí)可以防止胰島素作用較強(qiáng)時(shí)的低血糖反應(yīng)。

【西醫(yī)治療】

1.口服降糖藥

（1）磺脲類(lèi)（su1fony1urea，SU）：

本類(lèi)藥物直接刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，使內(nèi)源性的胰島素增加。抑制胰島α細(xì)胞減少胰高血糖素的產(chǎn)生，而使血糖降低；抑制糖原的分解和糖原異生，減少肝糖的輸出；還可增外周組織中胰島素受體作用。主要用于中年以上起病的非胰島素依賴(lài)型糖尿病者，且用飲食控制加運(yùn)動(dòng)治療未能滿(mǎn)意控制血糖者。

常用的藥物有：

①甲苯磺丁脲（tolbutamide，d860）：每片0.5g。每天1.5～3.0g，分三次餐前服用。

②氯磺丙脲（chlorpropamide，P607）：每片0.1g。每天僅需口服一次，一般0.1～0.3g。極量為0.5g。

上述兩種屬第一代SU、D860降糖作用較弱，副作用較小。P607降糖作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服藥4小時(shí)出現(xiàn)降糖作用，10小時(shí)作用最強(qiáng)，24小時(shí)后仍有效，可持續(xù)40～60小時(shí)。易致低血糖反應(yīng)，對(duì)腎功能不好及老年患者禁用此藥。

③優(yōu)降糖（glyburide，hB419）：每片2.5mg，每天7.5～15mg，分三次餐前服用。其降糖作用強(qiáng)，約為風(fēng)D860的100～500倍。

④達(dá)美康（甲磺吡脲，gliclazide）：每片80mg，每天160～320mg，分三次餐前服用。其降糖作用比優(yōu)降糖弱，為D860的10～20倍，特點(diǎn)是具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用?？深A(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

⑤糖適平（喹磺環(huán)己脲，g1iquidone）：每片30mg，每天60～120mg，分三次餐前服用。其主要在肝臟代謝，經(jīng)胃腸道排出。故適用于Ⅱ型糖尿病合并腎病者及腎功能不全者。

⑥美吡達(dá)（吡磺環(huán)己脲，glipizide）：每片5mg，每天15～30mg。降糖作用略低于優(yōu)降糖，為D860的100倍，特點(diǎn)是發(fā)生低血糖少，比較安全。

⑦克糖利（甲磺二冰脲，glutril，glibornuride）每片25mg，每天25～75mg。降糖作用為D860的40倍，具有改善血液流變學(xué)，防止血栓形成及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

上述③～⑦五種藥物為第二代SU。

磺脲類(lèi)藥物的適應(yīng)證：

①Ⅱ型糖尿病輕、中型患者，經(jīng)飲食加運(yùn)動(dòng)治療控制不滿(mǎn)意者。

②Ⅱ型糖尿病患者每日僅需胰島素40U以下，少于20U者更有效。

③40歲以上起病的Ⅱ型糖尿病患者空腹血糖＞11.1mmo1/L，病程在5年以?xún)?nèi)，從未采用胰島素治療，體重正常或肥胖者可選SU和雙胍類(lèi)聯(lián)合治療。

④近年來(lái)已試用與胰島素聯(lián)合治療加強(qiáng)療效。

磺脲類(lèi)藥物的副作用：約有5％患者出現(xiàn)食欲減退、惡化嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。約有2％～3％的患者有皮膚瘙癢、皮疹等，偶有剝脫性皮炎，少數(shù)患者可有骨髓抑制。所有磺脲類(lèi)藥物都可引起低血糖，甚至低血糖昏迷死亡。

（2）雙胍類(lèi)：

本類(lèi)藥物的降糖作用機(jī)理尚未完全闡明。但已知與磺脲類(lèi)不同，并不刺激β細(xì)胞釋放胰島素。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察推測(cè)其降糖作用可能有三個(gè)方面。

第一，抑制腸壁細(xì)胞吸收葡萄糖：由于口服苯乙雙胍可使葡萄糖耐量改善，當(dāng)靜脈注射時(shí)則無(wú)此作用。且降糖的同時(shí)，血漿胰島素濃度不升高，故非刺激胰島素釋放所致。除抑制糖吸收外，還抑制氨基酸、脂肪、膽固醇， VitB12等的吸收。

第二，增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用。雙胍類(lèi)可增高肌細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性或由于加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用，促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的利用。

第三，還有加強(qiáng)胰島素的作用。

目前常用的雙胍類(lèi)藥物有：

①苯乙雙狐（降糖靈， phenethylbiguanide，phenformin。DBI）：每片25mg，每天25～100mg，

②二甲雙胍（降糖片， metformin）：每片0.25g，每天0.25～1.0g。

雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥：

①Ⅱ型糖尿病患者，特別是肥胖且用飲食控制不滿(mǎn)意者。

②當(dāng)已用磺脲類(lèi)加用運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效者。

③對(duì)Ⅰ型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，可試用雙胍類(lèi)而減少胰島素的用量。

④對(duì)采用小劑量胰島素的患者希望改用口服藥治療而對(duì)磺脲類(lèi)過(guò)敏，或失效時(shí)。

⑤對(duì)胰島素抗藥性病人。

⑥對(duì)Ⅱ型肥胖患者血糖控制不滿(mǎn)意者，可與SU聯(lián)合使用。

雙胍類(lèi)藥物的副作用：常見(jiàn)的毒性反應(yīng)有口中有金屬味、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。本類(lèi)藥物可導(dǎo)致乳酸性酸中毒，以降糖靈為多見(jiàn)。

（3）葡萄糖苷酶抑制劑：

α葡萄糖苷酶抑制劑（拜糖平）是生物合成的擬四糖體，口服后在小腸中抑制α葡萄糖苷酶，使單鏈淀粉分解為葡萄糖的反應(yīng)顯著減弱，葡萄糖吸收延緩，能有效降低糖尿病人飯后高血糖。其作用機(jī)理不同于前兩種，其作用點(diǎn)在小腸，僅2％以下被小腸吸收，并很快排出。

拜糖平的適應(yīng)證：

①飲食治療的基礎(chǔ)上單獨(dú)應(yīng)用該藥，使餐后血糖峰值下降，同時(shí)血漿胰島素水平下降。

②用于糖耐量減低的治療。

③用于NIDDM，可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)及胰島素聯(lián)合使用。

④用于IDDM，可與胰島素聯(lián)合使用。

拜糖平的服用方法：每次50～200mg，每日3次，與飯一起嚼服。

拜糖平的副作用：脹氣、腹部不適、惡心、嘔吐、腸鳴及腹瀉。

2.胰島素

胰島素制劑是從豬牛等動(dòng)物胰腺中提取的胰島素加工制備而成的。其主要藥理作用是加速葡萄糖的利用；促進(jìn)葡萄糖的酵解及氧化；促進(jìn)糖原的合成；抑制糖原異生；抑制脂肪酶的活性，使脂肪分解速度減慢；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成；抑制蛋白質(zhì)分解。臨床上可防治急性并發(fā)癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)小兒生長(zhǎng)等，但對(duì)微血管及大血管病變等慢性并發(fā)癥能否防治，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。適用于：Ⅰ型糖尿?。虎蛐吞悄虿∮蔑嬍晨刂萍翱诜堤撬幹委煙o(wú)效的患者；糖尿病合并感染或消耗性疾病，或手術(shù)期間、或妊娠，糖尿病酮癥酸中毒，成年或老年糖尿病患者發(fā)病急、體重下降明顯者；糖尿病腎病者及腎功能不全者。

（1）胰島素的應(yīng)用方法：胰島素制劑選擇及使用原則必須密切結(jié)合病情考慮，一般原則為急需胰島素治療者用短效類(lèi)，，口糖尿病酮癥酸中毒等各種急性并發(fā)癥及手術(shù)前后，病情穩(wěn)定者可采用長(zhǎng)效制劑，也可用長(zhǎng)短效結(jié)合使用。胰島素用量的估計(jì)，正常生理情況下每日胰島素分泌量約24U，胰全切后，每日約需40～50U。故重癥病例如分泌量極少者每日可給40U，分3～4次注射。輕型病例則可從小劑量24U開(kāi)始，然后根據(jù)餐前尿糖反應(yīng)加減，凡尿酮陰性、尿糖試 驗(yàn)呈藍(lán)色或陰性者，不增加胰島素的量或減去2U；藍(lán)綠色或桔黃色或+～++，增加2～4U；桔紅或磚紅色+++～++++，增加6～8U。尿酮陽(yáng)性者則應(yīng)根據(jù)病情加大劑量。還可根據(jù)空腹及餐后2小時(shí)血糖和24小時(shí)尿糖總量調(diào)整，對(duì)于腎糖閾高的患者就需要用血糖來(lái)調(diào)整，計(jì)算方法即（現(xiàn)測(cè)血糖毫克數(shù)－80）×l0×體重（kg）×0.6＝體內(nèi)高出正常的糖量（mg），按2g糖需1U胰島素。所需劑量不可機(jī)械行事，應(yīng)從實(shí)踐中探索規(guī)律。以期獲得確切的需要量。

（2）胰島素治療的副作用和并發(fā)癥：可分為全身和局部?jī)山M。

全身反應(yīng)有：

①低血糖反應(yīng)；

②過(guò)敏反應(yīng)；

③胰島素性水腫；

④屈光失常。

局部反應(yīng)有：

①注射局部皮膚紅、腫、熱、痛及皮下小結(jié)發(fā)生。

②皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，成凹陷性皮脂缺失。

③胰島素抵抗，每日需胰島素超過(guò)200U，歷時(shí)48小時(shí)以上，同時(shí)無(wú)酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱(chēng)為胰島素抗體。

胰島素泵

其優(yōu)點(diǎn)是連續(xù)注入胰島素，使體內(nèi)血糖濃度接近于年理?xiàng)l件下的波動(dòng)，血糖的調(diào)節(jié)更完善，但對(duì)慢性并發(fā)癥的防治能否優(yōu)于傳統(tǒng)的胰島素治療尚未能確定。

胰腺部分移植及胰島移植

國(guó)外開(kāi)展較多，國(guó)內(nèi)也已試用于，臨床，移植后大都僅能減少胰島素的量，長(zhǎng)期療效尚待觀察。排異反應(yīng)等問(wèn)題尚待解決。目前，臨床上尚未推廣使用。

3.糖尿病急性并發(fā)癥的治療

（1）糖尿病酮癥酸中毒及昏迷的治療

糖尿病酮癥酸中毒的診斷主要依據(jù)為：

①尿糖強(qiáng)陽(yáng)性；高血糖多數(shù)在16.65～27.76mmol/L （300～500mg/dl），有時(shí)可高達(dá)55.5mmo1/L（1000mg/d1）；

②尿酮強(qiáng)陽(yáng)性；高血酮定量一般在5mmo1/L（50mg/dl）以上。

治療應(yīng)根據(jù)病情輕重而定：

如早期輕癥，脫水不重、酸中毒較輕、無(wú)循環(huán)衰竭、神志清楚的患者，僅需給足量的正規(guī)胰島素，每4～6小時(shí)一次，每次皮下或肌肉注射10～20U，并鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，并治療誘因，一般均能控制，恢復(fù)到酮癥前的情況。

對(duì)于重癥病例，C02結(jié)合力在0.898mmol/L（20容積％）以下、血[HC03]＜10mmo1/L、pH＜7.35、血酮＞5mmol/L；甚而伴有循環(huán)衰竭、尿少尿閉、神志模順昏迷者，應(yīng)積極搶救，具體措施如下：

①補(bǔ)液：補(bǔ)液量及速度須視失水程度及病人心血管功能狀態(tài)而定，一般按病人體重的10％估算補(bǔ)液及速度，如較重的患者，入院1/2～1小時(shí)可快速靜滴1L，以后每1～2小時(shí)再1L，逐漸減慢每8小時(shí)補(bǔ)1L，對(duì)于老年人和心臟病患者可根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

②胰島素：診斷明確且血糖＞16.65mmo1/L（300mg/d1）開(kāi)始先靜滴生理鹽水加 入普通胰島素，劑量按每小時(shí)2～8U （一般4～6U）持續(xù)靜滴，2小時(shí)后查血糖，若血糖下降＜30％則將胰島素量加倍，如下降＞30％則按原量持續(xù)滴注，直到血糖下降至＜13.88mmo1/L（250mg/dl）時(shí)＝則應(yīng)將胰島素量減半，或?qū)⑸睇}水改為5％的糖鹽水，胰島素量按葡萄糖與胰島素之比2～4：1（即每2～4g糖給胰島素1U）繼續(xù)靜點(diǎn)，使血糖維持在11.1mmo1/L（200mg/dl）左右、酮體（-）、尿糖（＋）時(shí)可過(guò)渡到常規(guī)治療。

③補(bǔ)鉀：除非病人有腎功能不良或無(wú)尿，在開(kāi)始靜滴胰島素1～2小時(shí)后或病人有尿后即行靜脈補(bǔ)鉀， 24小時(shí)補(bǔ)鉀總量一般為KCl6.0～10g，要隨時(shí)測(cè)定血鉀和心電圖以監(jiān)護(hù)。

④糾正酸中毒：當(dāng)酮癥酸中毒明顯，血pH＜7.1或CO2CP＜20 Vol％、[HCO3]＜10mEq/L者需補(bǔ)堿，用量可按公式計(jì)算：體重60％×[-3-（B、E、ECF）]×2＝所需碳酸氫鈉量。實(shí)際1次只補(bǔ)計(jì)算量的1/2，血pH7.2或CO2CP＞30Vol％時(shí)停止補(bǔ)堿（注：B、E、ECF為細(xì)胞外液剩余堿）。

⑤補(bǔ)磷：酮癥酸中毒時(shí)導(dǎo)致失磷，從理論上講補(bǔ)磷有好處，但目前意見(jiàn)分歧，尚有認(rèn)為如腎功能不全，可誘發(fā)低鈣血癥與磷酸鈣沉著癥，加重腎功能損傷，因此未作為常規(guī)使用，尚待觀察。

⑥消除誘發(fā)因素，積極治療合并癥。

（2）糖尿病高滲性昏迷的治療：

糖尿病高滲性昏迷的基本病理生理改變是由于高血糖滲透引起脫水、電解質(zhì)丟失、血容量不足以致休克和腦、腎組織脫水與功能損害。

診斷依據(jù)為

①血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。

②有效血漿滲透壓＞320mOsm/L；

③尿酮體陰性或弱陽(yáng)性；

④血鈉＞145mmo1/L。

其治療原則

①補(bǔ)液：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液量視脫水程度而定，如失水嚴(yán)重超過(guò)原來(lái)體重1/10以上者，應(yīng)分批于2～3日內(nèi)補(bǔ)足；第一小時(shí)可靜滴1～1.5L，初4小時(shí)內(nèi)可給1～3L；補(bǔ)液的爭(zhēng)端在于給等滲或低滲，何時(shí)使用低滲液。目前多數(shù)主張開(kāi)始用等滲液，可以避免大量等滲液引起的溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致的腦水腫。臨床可根據(jù)血壓及血鈉情況決定是否用低滲，對(duì)于血壓低，血鈉＜150mmo1/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血壓上升而血滲透壓仍不降時(shí)再改用低滲液。如果血壓正常，血鈉＞150mmo1/L時(shí)，則可開(kāi)始就用低滲液。

②胰島素的使用：應(yīng)用小劑量胰島素治療的原則與糖尿病酮癥時(shí)相仿，一般每增高血糖5.55mmol/L（100mg/dl）給正規(guī)胰島素10U，如有嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭可經(jīng)靜脈滴注，每小時(shí)劑量亦為5～10U，第1日總量一般在100U以下，較糖尿病酮癥酸中毒劑量要?。?SPAN lang=EN-US>

③補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒的治療。

④治療合并癥：各種并發(fā)癥特別是感染，往往是病人后期死亡的原因，因此對(duì)于合并癥從開(kāi)始就應(yīng)當(dāng)予以重視，合理用藥。

【中醫(yī)治療】

辨證治療

（1）陰虛燥熱：

證候：煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津苔黃。脈滑數(shù)或弦數(shù)。

證候分析：肺胃陰虛內(nèi)熱，則見(jiàn)煩渴多飲，隨飲隨渴。咽干舌燥；陽(yáng)明熱盛，灼耗水谷則為多食善饑，溲赤便秘；舌紅少津苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)為陰傷內(nèi)熱之征象。

治法：養(yǎng)陰清熱。

方藥：消渴方加味。方中重用花粉以生津止渴；配以黃連清心降火；生地，藕汁，人乳汁，百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥增液；姜汁佐以和胃防苦寒傷胃。如口干甚者加麥冬，葛根各10g；津傷便秘者加決明子30g；燥熱便結(jié)加大黃3～6g。

（2）氣陰兩虛：

證候：乏力，氣短，自汗，動(dòng)則加重，口干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。

證候分析：陰虛燥熱則見(jiàn)口干舌燥，五心煩熱，大腸津虧可見(jiàn)大便秘結(jié)：腎陰受損，腰府失養(yǎng)故見(jiàn)腰膝酸軟；虛火上乘，肺失敷布治節(jié)之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多飲多尿；陰虛日久，精血虧損，氣失所養(yǎng)，出現(xiàn)乏力，氣短，自汗，活動(dòng)后加重；舌淡或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱為氣陰兩虛常見(jiàn)的征象。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈飲加味。方中人參補(bǔ)益元?dú)?，生津止渴；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子斂津生液。 若乏力、自汗、氣短較重者加生黃芪30g；多食善饑者加玉竹10～15g；口渴甚者加花粉30g。

（3）陰陽(yáng)兩虛：

證候：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳輪焦干，多飲多尿，混濁如膏，或浮腫少尿，或五更瀉，陽(yáng)痿早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。

證候分析：腎陰虛日久，陰損及陽(yáng)，元陽(yáng)不足，溫煦失職，故見(jiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟；耳為腎之外竅，腎陽(yáng)虛，腎精虧則見(jiàn)耳輪焦干，陽(yáng)痿早泄；腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，令腎固攝無(wú)權(quán)，膀胱不得氣化，所飲之水直走膀胱，故見(jiàn)多飲多尿；腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦脾陽(yáng)，水谷精微不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，下注膀胱，可見(jiàn)尿濁如膏；腎陽(yáng)虛水泛則浮腫少尿；腎不能司二便則見(jiàn)五更瀉，多尿；舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力為陽(yáng)虛之征象。

治法：溫陽(yáng)育陰。

方藥：金匱腎氣丸。方中以附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸元；六味地黃滋養(yǎng)腎陰，陰中求陽(yáng)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)。若夜尿多或尿如脂膏者加益智仁、繭絲子、生白果各10～15g；少尿或浮腫者加生黃芪30g、白術(shù)10g、防己10～20g；五更瀉者加補(bǔ)骨脂10～15g、吳萸10g、肉豆蔻10g；陽(yáng)痿早泄加仙靈脾10～15g、仙茅10～15g。

（4）血瘀兼證：

證候：上述各證型均可兼見(jiàn)血瘀證候，如面有瘀斑，肢體疼痛，麻木，頭痛，胸痛，脅痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張，血液流變性異常，微循環(huán)障礙等。

證候分析：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛是導(dǎo)致血瘀的原因，血瘀是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛的后果。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)肢體麻木、肢體疼痛，甚至半身不遂；阻滯清竅可見(jiàn)頭痛，阻滯胸陽(yáng)故見(jiàn)胸痛；舌有瘀斑，或舌下靜脈青紫或怒張、血液流變性異常、微循環(huán)障礙等是血瘀證的特有征象和客觀指標(biāo)。

治法：活血化瘀。

方藥：桃紅四物湯。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花活血化瘀。如血瘀證輕者可用上方加丹參，益母草各30g；血瘀證重者則加水蛭10g、全蝎3～5g。

（5）陰陽(yáng)欲絕（見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷或糖尿病高滲性昏迷患者）：

證候：神志淡漠，遲頓，木僵，嗜睡，昏迷，氣急深大，呼吸有酮味，皮膚干燥，多尿，舌紅干，脈微細(xì)欲絕或脈細(xì)微而數(shù)。

證候分析：陰液極度耗損，故見(jiàn)皮膚干燥；陰竭陽(yáng)亡，而見(jiàn)神志淡漠、遲頓，木僵、嗜睡，甚至神識(shí)不清，氣急深大，舌紅干，脈微細(xì)欲絕為陰竭陽(yáng)亡之兆。

治法：救陰回陽(yáng)

方藥：生脈散加味。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)救逆；麥冬、五味子斂陰生津，清熱止渴。若脈微欲絕者加附子10～15g以回陽(yáng)救逆；若燥熱熾盛內(nèi)陷心包，內(nèi)閉外脫者可酌情應(yīng)用安宮牛黃丸或至寶丹以清熱開(kāi)竅。

專(zhuān)方驗(yàn)方

（1）黑豆湯：黑豆（炒）調(diào)天花粉等份為未，面糊為丸如梧子大，每服30～50粒，一日兩次，治腎虛消渴。

（2）玉壺丸：瓜萎根、人參等份為末，水丸如梧子大，每服30丸，麥冬湯下，用于氣陰兩虛型消渴。

（3）干冬瓜瓤： 30g，水煎服，治消渴心煩。

中成藥治療

（1）六味地黃丸：滋補(bǔ)腎陰，水丸，每服10～15g，一日3次。主治腎陰不足之消渴。

（2）金匱腎氣丸：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，水丸，每服10～15g，一日3次。主治腎陽(yáng)不足之消渴。

（3）玉泉丸：益氣養(yǎng)陰，水丸或膠囊，按說(shuō)明服用，主治氣陰兩虛之消渴。

●非藥物療法及其它治療方法

針灸

（1）體針：可按三消辨證為主施治。本病易并發(fā)皮膚感染，故針刺時(shí)必須嚴(yán)格消毒。

①上消：大椎、肺俞，魚(yú)際、合谷、太淵、金津，玉液等穴，分兩組交替使用。大椎、魚(yú)際、合谷針用瀉法，肺俞、太淵、針用平補(bǔ)平瀉，金津、玉液疾刺不留針，其余諸穴可留針30分鐘，每日針刺：次或隔日針刺1次。

②中消：平補(bǔ)平瀉脾俞，胃俞及中脘；用瀉法針足三里、內(nèi)庭、曲池及合谷，留針30分鐘，每日針刺1次或隔日針刺1次。

③下消：用補(bǔ)法針腎俞、肝俞、關(guān)元、三陰交等穴，留穴30分鐘，隔日針刺1次。

（2）耳針：胰、內(nèi)分泌、肺、渴點(diǎn)、饑點(diǎn)、胃、腎、膀胱等穴。每次選3～4穴，留針20～30分鐘，或隔日針刺1次，或耳穴埋針。

氣功

氣功可使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血旺盛，能夠調(diào)節(jié)陰陽(yáng)以達(dá)平衡。一般分動(dòng)功和靜功兩大類(lèi)。

糖尿病常用靜功如

①吐納法：即有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練，包括胸式和腹式呼吸。

②意守法：即把意念集中到身體某一部位，達(dá)到入靜，舒適的境界的練功法。

③放松法：有意識(shí)地讓身體逐步自然放松的練功法。練功時(shí)，環(huán)境要安靜，空氣要清新，雙目輕閉，排除雜念，舌抵上鄂。

氣功流派較多，多有專(zhuān)著介紹。練功時(shí)最好在有經(jīng)驗(yàn)的氣功師指導(dǎo)下練習(xí)，以免出現(xiàn)偏差。

推拿按摩

推拿、按摩推拿按摩法具有健脾補(bǔ)腎、活血化瘀。清瀉內(nèi)熱的作用，可取脾俞、腎俞、中脘、足三里、涌泉、承漿等穴。此外足穴按摩也有一定效果，按摩有關(guān)的足反射區(qū)，如頭、垂體、胰腺、腎、腎上腺、輸尿管、膀胱、腹腔神經(jīng)叢等。

飲食療法

（1）生蘆根粥《中國(guó)藥膳》：鮮蘆根30g、粳米50g，以水1500ml煎蘆根，取汁1000ml煮粥食之。

（2）瓜蔞根冬瓜湯《中國(guó)藥膳》：瓜萎根，冬爪，燉湯飲用。

（3）豬胰湯《中國(guó)藥膳》：豬胰子加苡米30g、黃芪60g、懷山藥120g、水煎服。

●中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)及最新治療進(jìn)展

近年來(lái)通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)糖尿病的中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)之間有一定的聯(lián)系。陰虛型糖尿病的病程較短，胰島功能正?；蚱?，腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)功能示有增強(qiáng)的表現(xiàn)，血脂變化、血管病變、血瘀征象等不顯著。隨著疾病發(fā)展，導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)有胰島素分泌延緩或不足， cAMP值下降， cGMP值上升。血脂變化、微血管病變及血瘀表現(xiàn)加重。疾病進(jìn)陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)雙虧，則上述指標(biāo)變化最為顯著。有人對(duì)糖尿病病人血瘀證的易患因素進(jìn)行分析，證實(shí)血瘀證的發(fā)生和糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，致瘀因素和血小板活化及內(nèi)皮細(xì)胞功能異常顯著相關(guān)。

對(duì)本病的治療大都重視益氣養(yǎng)陰，認(rèn)為氣虛是因，又是果。肺氣虛不能輸布津液，飲水雖多終不得用，直趨膀胱而為小便；脾氣虛，胃氣強(qiáng)雖能食，但不能化生氣血；腎氣虛，溲便不固而多尿。陰虛內(nèi)熱則僅是疾病的某一過(guò)程，不宜久用甘寒清熱和苦寒清熱之藥。

活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的療效已被臨床及實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，活血化瘀藥不僅可消除血瘀證，還可改善患者的血液流變性，抑制血小板聚集，降低血栓素B2的水平。東直門(mén)醫(yī)用糖腎康配合西藥治療糖尿病腎病，不僅能改善臨床癥狀，還可減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。河南第二人民醫(yī)院用中藥葛黃丸治療糖尿病外周神經(jīng)病變，結(jié)果表明，葛黃丸治療后紅細(xì)胞山梨醇水平顯著下降、神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，與西藥組比較有顯著差別。

糖尿病多伴有脂代謝的紊亂，所以尋找既能降糖又能降脂的藥物，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化至關(guān)重要。北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科研制的降糖中藥片臨床初步證實(shí)既能改善患者癥狀，又能降糖降脂、降低血液粘稠度。有人實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)人參的主要成分人參皂貳不僅能促進(jìn)肝糖原的分解、增強(qiáng)糖酵解，還能降低血清膽固醇水平，提高HDL濃度。傳統(tǒng)古方六味地黃丸也對(duì)降糖和調(diào)脂有一定的作用。自由基代謝亢進(jìn)和糖尿病的發(fā)生及發(fā)展有密切的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)許多中藥具有抗自由基損傷、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、提高抗氧化酶活性的作用，如女貞子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等中藥。

近年來(lái)用氣功配合西藥，針灸配合西藥治療糖尿病也取得了一定的成績(jī)，研究結(jié)果表明氣功配合西藥治療糖尿病，確實(shí)優(yōu)于純西藥組，其作用機(jī)理有待探討。還有報(bào)道針刺脾俞、膈俞、足三里等穴，配合西藥治療糖尿病，獲得很好的效果。有人認(rèn)為針刺是治療糖尿病外周神經(jīng)病變的有效方法之一，針刺能改善微循環(huán)，增加神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快。

●療效標(biāo)準(zhǔn)

1.血尿糖控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）理想控制：空腹血漿＜6.1mmol/L；餐后2小時(shí)血糖＜7.2mmol/L；24小時(shí)尿糖總量＜5g。

（2）較好控制：空腹血漿＜7.2mmol/L；餐后2小時(shí)血糖＜8.3mmol/L；24小時(shí)尿糖總量＜10g。

（3）一般控制：空腹血漿＜8.3mmol/L；餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L； 24小時(shí)尿糖總量＜15g。

（4）控制差：血尿糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：治療后癥狀基本消失，空腹血糖（7.2mmol/L （130mg/dl），餐后2小時(shí)血糖＜ 8.3mmo1/L（150mg/d1），24小時(shí)尿糖總量＜10.0g；或血糖、24小時(shí)尿糖總量較治療前下降30％以上。

（2）有效：治療后癥狀明顯改善，空腹血糖＜8.3mmol/L（150mg/dl），餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmo1/L（180mg/d1）， 24小時(shí)尿糖總量＜25.0g；或血糖、24小時(shí)尿糖總量較治療前下降10％以上。

（3）無(wú)效：治療后無(wú)癥狀明顯改善，血糖尿糖下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

●預(yù)后

糖尿病經(jīng)過(guò)合理調(diào)治，血、尿糖可控制在正常范圍內(nèi)，并能預(yù)防和延緩合并癥的發(fā)生和發(fā)展，但不能根除，所以應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。