繼專業(yè)坑爹戶張默吸毒被抓后，《監(jiān)獄風(fēng)云》再添兩位重量級(jí)藝人—房祖名和柯震東，短短幾小時(shí)，相關(guān)報(bào)道便迅速占據(jù)實(shí)時(shí)搜索第一名。在吸毒被抓前，房祖名近日曾現(xiàn)身浙江衛(wèi)視《我不是明星》，有房祖名在的場(chǎng)合必會(huì)提到他無(wú)所不能的老爸，他在現(xiàn)場(chǎng)大爆父親成龍的猛料。

他說(shuō)：“我爸的癖好有很多，除了收集木頭和電影道具，他還有很嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥和潔癖，他有時(shí)候還會(huì)拿吸塵器到外面花園里去吸塵，還不讓別人幫忙，因?yàn)樗X(jué)得別人吸得不干凈?！?/p>

天呢，我和我的小伙伴們都驚呆了！像成龍這樣的國(guó)際巨星也患有強(qiáng)迫癥？其實(shí)不必驚訝，很多人患有強(qiáng)迫癥，其癥狀會(huì)被患者努力隱藏起來(lái)，也許你的身邊就有強(qiáng)迫癥的患者，只是你不知道而已。

那么強(qiáng)迫癥是怎么樣的呢，又應(yīng)該怎么治療呢？請(qǐng)跟隨丁香園精神頻道一起深入的了解強(qiáng)迫癥，針對(duì)強(qiáng)迫癥的治療療效較為局限，所以這篇來(lái)自頂級(jí)期刊NEJM的文章側(cè)重點(diǎn)主要為強(qiáng)迫癥的治療。

強(qiáng)迫癥是臨床上較難治愈且預(yù)后較差的一種神經(jīng)癥，其病程遷延，癥狀改善較慢，如果得不到及時(shí)、正確的診斷和治療，將會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，令人唏噓的是，很多患者因強(qiáng)迫癥癥狀而走向自殺之路來(lái)尋求解脫。

目前證實(shí)暴露與反應(yīng)阻止療法（ERP）、認(rèn)知療法和藥物療法是對(duì)強(qiáng)迫癥最為有效的治療方法。按照NEJM文章的規(guī)律，本文將以一個(gè)常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥患者的病例出發(fā)，著重介紹了這幾種療法的操作原則、療效分析以及比較其他治療方法，最后對(duì)強(qiáng)迫癥治療目前存在的問(wèn)題和未來(lái)的研究方向進(jìn)行探討。

本文由美國(guó)芝加哥大學(xué)精神病學(xué)與神經(jīng)行為科學(xué)的Jon E. Grant博士于2014年8月14日在線發(fā)表在 the new England journal of medicine雜志上。

1． 前言

天才在左，瘋子在右。自古天才與瘋子只是一步之遙。生活中的我們還未站在巨人的肩膀上，便淪落為“瘋子”在世間忍受著強(qiáng)迫癥的痛苦，這種痛苦究竟何時(shí)到頭?

不停的整理房間，所有物品必須按顏色按順序整齊放好，房間必須保持整潔，一遍又一遍的打掃房間和整理房間的物品，直至自己滿意為止。你是不是恨死這樣的自己了。

如果告訴你，許多名人都有強(qiáng)迫癥/強(qiáng)迫癥狀，但一些研究表明，正因?yàn)橛袕?qiáng)迫癥的人過(guò)分追求完美，所以他們更易取得成功，聽(tīng)到此點(diǎn)，你是否會(huì)感覺(jué)些許安慰？那么，讓我們一起來(lái)看看都有哪些名人有強(qiáng)迫癥/強(qiáng)迫癥狀。

霍華德·休斯

歷史上最飽受強(qiáng)迫癥折磨的名人當(dāng)屬霍華德·休斯，是美國(guó)著名的航空工程師、企業(yè)家和電影導(dǎo)演，提起他的名字，美國(guó)人無(wú)人不知。然而，就是這位將神話與怪異集結(jié)一身的天才人物于中年時(shí)患上了強(qiáng)迫癥。

由于害怕外界的灰塵和細(xì)菌，他將自己房間的門窗用塑膠布密封，為了拿一樣物品，必須用6-8張紙巾，就連吃他最喜歡的豆子，也要用特殊的叉子把豆子按大小排序后再吃。這是典型的順序強(qiáng)迫癥與潔癖強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)。最后，由于飽受強(qiáng)迫癥折磨和嚴(yán)重依賴可卡因，休斯形容枯槁，難以辨認(rèn)，當(dāng)他逝世時(shí)，只能依靠指紋來(lái)辨認(rèn)身份。

查爾斯·狄更斯

十九世紀(jì)最偉大的作家查爾斯·狄更斯，他一天中要梳幾百次頭發(fā)，在平時(shí)他喜歡接觸某樣?xùn)|西三次，認(rèn)為這樣能帶來(lái)好運(yùn)，睡覺(jué)時(shí)他喜歡頭朝北極的方向，認(rèn)為這樣能激發(fā)他的創(chuàng)作靈感。

貝克漢姆

這位英國(guó)的足球王子想必大家都不陌生，傳球精準(zhǔn)，任意球腳法獨(dú)步天下?？胺Q完美球員的貝克漢姆在家中也是一個(gè)絕對(duì)追求完美的人，貝克漢姆在接受采訪時(shí)稱，“我擺東西時(shí)，要么把它們排成一條直線，要么就必須成雙成對(duì)。我會(huì)把百事可樂(lè)放在冰箱里，如果正好多出一罐，我就會(huì)把它放到另一個(gè)櫥柜里?！?/p>

病例回放

一位父親帶他的19歲兒子去他的家庭醫(yī)生那里就診，因?yàn)樗膬鹤用刻煜词诌_(dá)百次之多，并且在不經(jīng)過(guò)自己反復(fù)清洗之前，不碰任何人碰過(guò)的東西。由于害怕被細(xì)菌污染，他的兒子整日把自己鎖在屋子里，也不進(jìn)食，這讓他的兒子感覺(jué)生不如死，但又無(wú)可奈何。

盡管父親說(shuō)，他的兒子對(duì)個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題一直很挑剔講究，但是這個(gè)問(wèn)題從兩年前就開(kāi)始了，現(xiàn)在已經(jīng)對(duì)兒子以及家庭生活造成了嚴(yán)重的影響。針對(duì)這種情況，我們應(yīng)該如何對(duì)這位患者進(jìn)行評(píng)估和治療呢？

2.  概述

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念和（或）強(qiáng)迫行為特點(diǎn)的神經(jīng)精神疾病，患者總是被侵入性的思維所困擾，患者常感到不安、恐慌或擔(dān)憂，借以通過(guò)某種行為達(dá)到減輕焦慮舒緩壓迫的目的。強(qiáng)迫癥的基本癥狀是強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為。

強(qiáng)迫觀念是在任一時(shí)刻反復(fù)在患者腦海中出現(xiàn)并且使患者陷入痛苦或焦慮的一種侵入性的不必要的思想（如污染），表象（如暴力畫(huà)面）或意向（如刺傷某人）。患者試圖忽略或壓制這些帶有其他想法或行為的強(qiáng)迫觀念，但常常無(wú)所適從。

強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫儀式是患者屈從于強(qiáng)迫觀念而反復(fù)出現(xiàn)的行為（如反復(fù)洗手）或心理活動(dòng)（如計(jì)數(shù)）。強(qiáng)迫行為是患者為了壓制或減少自己的焦慮、恐懼、擔(dān)心而所采取的行為。

2.1 強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 臨床表現(xiàn)

每個(gè)人偶爾會(huì)被一些事情所困擾。然而，強(qiáng)迫癥的診斷通常意味著強(qiáng)迫性思想每天持續(xù)一小時(shí)以上。此外，與強(qiáng)迫癥有關(guān)的強(qiáng)迫觀念既不是突然發(fā)生也不是以一個(gè)特定事件而結(jié)束。并且，強(qiáng)迫癥患者通常不會(huì)意識(shí)到自己的強(qiáng)迫思想，大部分患者都有多種強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為。

強(qiáng)迫觀念的幾種表現(xiàn)：

1.強(qiáng)迫懷疑：對(duì)自己言行的正確性反復(fù)懷疑，如反復(fù)檢查是否關(guān)好門窗，忘記帶鑰匙

2.強(qiáng)迫性窮思竭慮：明知毫無(wú)意義，卻反復(fù)思索一些無(wú)意義的事，如為什么太陽(yáng)不是方的？

3.強(qiáng)迫聯(lián)想：患者腦海中聽(tīng)到或看到某一觀念或一句話，便自然而然地想到另外一件事物

4.強(qiáng)迫回憶：腦海中反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)的事

5.強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：對(duì)可以計(jì)數(shù)的物品強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)，如計(jì)數(shù)路人

強(qiáng)迫行為的幾種表現(xiàn)：

1 強(qiáng)迫檢查：患者為減輕強(qiáng)迫性懷疑采取的措施。如反復(fù)檢查自己是否忘記鎖門

2、強(qiáng)迫清洗：為了消除對(duì)臟物或細(xì)菌污染的擔(dān)心，害怕被污染或是污染其他人，害怕被細(xì)菌、傳染病或是其他環(huán)境因素污染，害怕被品質(zhì)惡劣道德敗壞的人污染

3、強(qiáng)迫詢問(wèn)：為了消除懷疑給患者帶來(lái)的焦慮，常反復(fù)詢問(wèn)他人給予解釋

4、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：患者為減輕或防止強(qiáng)迫觀念引起的緊張不安采取的動(dòng)作。如，每天必須10點(diǎn)上床睡覺(jué)

5、強(qiáng)迫性遲緩：因儀式動(dòng)作而行動(dòng)遲緩，如出門前反復(fù)檢查門窗是否已鎖，而導(dǎo)致上班遲到。

2.3 臨床要點(diǎn)

1、強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念和（或）強(qiáng)迫行為特點(diǎn)的神經(jīng)精神疾病，患者總是被入侵式的思維所困擾，患者常感到不安、恐慌或擔(dān)憂，借以通過(guò)某種重復(fù)行為達(dá)到減輕焦慮舒緩壓迫的目的。

2、強(qiáng)迫癥患者常易被誤診為焦慮或抑郁癥，所以，及時(shí)、正確確診對(duì)強(qiáng)迫癥的治療非常重要。

3、只有大約三分之一的強(qiáng)迫癥患者接受了適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，不?0%的患者接受了循證心理治療。

4、治療強(qiáng)迫癥的一線療法包括暴露于組織反應(yīng)法（ERP）和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）。ERP通過(guò)反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間的暴露于誘發(fā)恐懼刺激的條件下，使患者逐漸適應(yīng)恐懼，以達(dá)到治療目的。SSRIs是通過(guò)提高突觸間隙的5-HT的濃度而達(dá)到抗抑郁作用。較抑郁性焦慮相比，強(qiáng)迫癥患者通常使用高劑量的SSRIs。

3.  流行病學(xué)

強(qiáng)迫癥是繼抑郁癥，酒精/藥物依賴，社交恐懼癥之后，第四位常見(jiàn)的精神障礙，終身發(fā)病率為1%-3%。世界衛(wèi)生組織將強(qiáng)迫癥納入全球非致死性疾病的主要原因之一。

成人強(qiáng)迫癥患者男性與女性的患病比例為1:1。強(qiáng)迫癥患者的發(fā)病年齡呈現(xiàn)雙峰分布，童年期的平均發(fā)病年齡為10歲，青春期或成年早期的平均發(fā)病年齡為21歲。男孩的發(fā)病年齡早于女孩，30歲以后發(fā)病的患者則較為少見(jiàn)。在童年期發(fā)病的強(qiáng)迫癥患者中，男孩較女孩相比，更易患強(qiáng)迫癥，患病的性別比例為2:1到3:1。與此相反，青春期男孩與女孩的患病比例為1:1.4。

盡管跨文化，跨文化因素的潛在強(qiáng)迫癥從某些方面來(lái)看似乎是相似的（如，認(rèn)為最不可能的事必然會(huì)發(fā)生的異常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），但是這可能會(huì)影響強(qiáng)迫癥的主體內(nèi)容。此外，根據(jù)患者的年齡和發(fā)展階段的不同，強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)也有所不同。

一般情況下，強(qiáng)迫癥的癥狀隨著病程遷延而逐漸加重。如果強(qiáng)迫癥未經(jīng)治療，通常病程遷延并且癥狀此消彼長(zhǎng)。大部分患者的癥狀會(huì)逐漸消退，約在一年的時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，少部分患者病程會(huì)超過(guò)一年，病情持續(xù)波動(dòng)，可達(dá)數(shù)年。

未經(jīng)治療的成年強(qiáng)迫癥患者的緩解率很低，一般為20%左右。較未經(jīng)治療的強(qiáng)迫癥患者相比，經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療的強(qiáng)迫癥患者的緩解率大幅上升。研究顯示，強(qiáng)迫癥患者較高的緩解率與較短的病程有關(guān)，這表明，對(duì)強(qiáng)迫癥早期診斷早期治療可能會(huì)改善治療結(jié)局。然而，僅有大約三分之一的強(qiáng)迫癥患者接受了適當(dāng)?shù)乃幬锆煼?，不?0%的患者接受了循證心理療法。

4.  病因與發(fā)病機(jī)制

強(qiáng)迫癥是一種病因比較復(fù)雜的精神疾病，病因目前尚不明確。

強(qiáng)迫癥的大腦結(jié)構(gòu)和功能彼此聯(lián)系，研究一致表明，眶額葉皮層和尾狀核的過(guò)度活躍與強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)。其中，主要涉及大腦功能和結(jié)構(gòu)連接異常的其他區(qū)域包括，前扣帶皮層，丘腦，杏仁核和頂葉皮層。涉及強(qiáng)迫癥患者的神經(jīng)心理學(xué)研究顯示，認(rèn)知障礙與大腦額葉功能和它相關(guān)的前皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)存在關(guān)聯(lián)，如執(zhí)行功能，運(yùn)動(dòng)功能沖動(dòng)和認(rèn)知視角不變。

據(jù)相關(guān)研究評(píng)估，童年期發(fā)病的強(qiáng)迫癥患者有45-65%可遺傳性，青春期或成年發(fā)病的強(qiáng)迫癥患者有27-47%的可遺傳性。盡管全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，還有很多與發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致以及許多沒(méi)有被復(fù)制或經(jīng)得起嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)分析的候選基因有待研究。

研究顯示，5-HT系統(tǒng)功能亢進(jìn)與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，因此SSRIs類藥物對(duì)強(qiáng)迫癥有較好的療效，此外，一些研究提示強(qiáng)迫癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系。

5.  防治策略與科學(xué)依據(jù)

5.1 診斷與鑒別診斷

強(qiáng)迫癥通常易被誤診為焦慮癥或抑郁癥，下面列舉了強(qiáng)迫癥易被誤診的幾種情況。符合強(qiáng)迫癥診斷的患者，應(yīng)當(dāng)精確評(píng)估他們堅(jiān)信的強(qiáng)迫性信念。14%-31%的強(qiáng)迫癥患者存在不同程度的自知力，通常與較差的治療結(jié)局有關(guān)。此外，高達(dá)30%的強(qiáng)迫癥患者存在抽動(dòng)障礙，而抽動(dòng)障礙的發(fā)生與兒童和青少年較差的強(qiáng)迫癥藥物治療結(jié)局有關(guān)。

5.2 治療

5.2.1 心理治療

多種類型的心理治療方法已經(jīng)被運(yùn)用到強(qiáng)迫癥的治療中。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，暴露與阻止反應(yīng)療法（ERP）或認(rèn)知療法對(duì)強(qiáng)迫癥治療更為有效。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)推薦CBT（包含ERP）和SSRIs類藥物為治療強(qiáng)迫癥的安全且有效的一線治療方法；美國(guó)兒童青少年精神病學(xué)會(huì)和美國(guó)心理學(xué)會(huì)推薦CBT(含ERP)為治療兒童、青少年及成人強(qiáng)迫癥安全有效的治療方法之一。

5.2.1.1 暴露與阻止反應(yīng)療法

暴露與阻止反應(yīng)療法是通過(guò)反復(fù)并長(zhǎng)時(shí)間的暴露在誘發(fā)強(qiáng)迫恐懼的刺激或情境中，嚴(yán)格戒除強(qiáng)迫行為的一種心理療法。將誘發(fā)強(qiáng)迫恐懼的刺激源或情境，按照引發(fā)患者焦慮的程度進(jìn)行分級(jí)，然后逐步將患者暴露于焦慮的情境中，并逐步延長(zhǎng)暴露時(shí)間。

最后，要求患者戒除由于擔(dān)心不利結(jié)局發(fā)生或?yàn)榱藴p少痛苦而采取的強(qiáng)迫行為，如觸摸了衛(wèi)生間把手后，過(guò)度洗手。這些練習(xí)的目的是，讓患者體驗(yàn)恐懼，逐漸適應(yīng)這種恐懼，當(dāng)患者無(wú)法避免這種恐懼時(shí)，就會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到這種焦慮會(huì)自然而然地平息下來(lái)。

由于一些患者可能會(huì)下意識(shí)的逃避或分散自己的注意力，在治療過(guò)程中，治療師需要提醒患者集中于增加焦慮和強(qiáng)迫思想的恐懼情境中。為了能最大限度地對(duì)患者進(jìn)行有效地暴露治療，直到患者意識(shí)到焦慮會(huì)逐漸減輕，在這之前，他們必需忍受恐懼所帶來(lái)的暫時(shí)痛苦。

治療師還需要指導(dǎo)患者完成日常的暴露任務(wù)，記錄他們的焦慮和不安評(píng)級(jí)，暴露時(shí)間以及頻率。堅(jiān)持治療的隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估提示，暴露治療中的完全阻斷反應(yīng)的療效優(yōu)于部分阻斷或無(wú)阻斷反應(yīng)的療效。并且，治療師指導(dǎo)暴露和自我指導(dǎo)暴露的療效基本一致。

多達(dá)二十余個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)分析已經(jīng)證明，在經(jīng)過(guò)ERP治療后，60%-85%的強(qiáng)迫癥患者的癥狀得到明顯改善，并且在中止治療的5年后對(duì)其隨訪，ERP對(duì)大部分強(qiáng)迫癥患者仍有效。與現(xiàn)場(chǎng)暴露的治療效果相似，ERP的治療方式有多種，治療師還可以通過(guò)電話或計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的形式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)治療。

基于隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，大部分專家一致認(rèn)為，強(qiáng)迫癥患者的ERP治療應(yīng)當(dāng)每周一次或兩次，治療時(shí)間每次少于1-2h不等，總治療時(shí)間大約為20-30h。在進(jìn)行短期治療后，強(qiáng)迫癥患者的ERP 治療應(yīng)每個(gè)月逐步增加暴露時(shí)間，并維持3-6個(gè)月。

5.2.1.2 認(rèn)知療法

大多人都有多余的侵入性思想體驗(yàn)。強(qiáng)迫癥患者過(guò)分地關(guān)注于多余的侵入性思想并試圖通過(guò)重復(fù)某種行為或以特定的順序或儀式完成，以減輕自己的內(nèi)心焦慮。強(qiáng)迫癥的認(rèn)知療法旨在指導(dǎo)患者識(shí)別并矯正他們對(duì)恐懼情境的不正常信念。

認(rèn)知療法通過(guò)幫助患者識(shí)別這些無(wú)意識(shí)、不切實(shí)際的想法，改變他們對(duì)這些想法的內(nèi)心詮釋，從而達(dá)到減少患者焦慮和沖動(dòng)的目的。在經(jīng)過(guò)認(rèn)知治療后，治療師應(yīng)要求患者每天寫日記，記錄與強(qiáng)迫觀念有關(guān)的想法和內(nèi)心詮釋。治療師可使用蘇格拉底式提問(wèn)，對(duì)患者不切實(shí)際的信念進(jìn)行提問(wèn)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的認(rèn)知扭曲。

治療師應(yīng)使用行為試驗(yàn)向患者證明事物發(fā)生的因果關(guān)系，如要求患者在不洗手的情況下，觸摸一系列污物，并且記錄在這么做之后，多長(zhǎng)時(shí)間生病一次。認(rèn)知治療中的行為試驗(yàn)不同于CRP中的暴露練習(xí)，當(dāng)患者進(jìn)行誘發(fā)強(qiáng)迫恐懼刺激或情境的行為時(shí)，患者不再關(guān)注于如何減少焦慮，而是重新思考自己的信念?；颊邚亩鴮W(xué)會(huì)識(shí)別和評(píng)估強(qiáng)迫行為導(dǎo)致的潛在后果。

在隨機(jī)試驗(yàn)中，認(rèn)知療法顯示，60%-80%的患者有明顯的癥狀改善，效應(yīng)量幾乎與ERP相同。然而，正如ERP一樣，20%-30%的認(rèn)知治療患者在中途退出治療。盡管認(rèn)知療法對(duì)于不愿意接受ERP的患者來(lái)說(shuō)，是一種替代選擇，但是ERP有著龐大的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，因此作為強(qiáng)迫癥的一線心理治療方法。

5.2.2 藥物療法

除了CRP之外，三環(huán)抗抑郁藥或選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI；帕羅西汀，氟伏沙明，氟西汀，西酚普蘭，艾司西酚普蘭和舍曲林）對(duì)治療強(qiáng)迫癥也有不錯(cuò)的療效。17項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，各種SSRIs的療效均優(yōu)于安慰劑組，并且顯效率是安慰劑組的兩倍。7項(xiàng)氯米帕明的隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析也顯示，氯米帕明的療效優(yōu)于安慰劑。

盡管數(shù)據(jù)有限，但是已有數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，不同的SSRIs或SSRI和氯米帕明間，治療強(qiáng)迫癥的效果無(wú)明顯差異。由于SSRIs導(dǎo)致的不良事件較少，所以將SSRIs作為治療強(qiáng)迫癥的一線藥物療法。同其他精神障礙相比，如抑郁癥或廣泛性焦慮癥，使用SSRIs治療強(qiáng)迫癥時(shí)，高劑量長(zhǎng)時(shí)間的維持治療較為有效，一般為4-12周。

大約40%-60%的強(qiáng)迫癥患者報(bào)告SSRI或氯米帕明治療有效，嚴(yán)重癥狀的平均緩解率為20%-40%，而單用藥物療法治愈強(qiáng)迫癥的概率很低（以往的一個(gè)研究中為11%）。在強(qiáng)迫癥發(fā)病早期，更嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥癥狀、伴發(fā)的抽搐和囤積癥狀均與SSRIs和氯米帕明較低的顯效率有關(guān)。

采用藥物治療的患者，藥物維持治療時(shí)間通常為1-2年，然后視具體情況逐漸減量。盡管支持這一藥物治療方案的研究數(shù)據(jù)較少，但是在2年后中止治療的患者中，大約有25%-40%的患者復(fù)發(fā)。短期的藥物治療后中止治療，患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。一旦復(fù)發(fā)，患者不得不重新開(kāi)始并維持更長(zhǎng)的用藥時(shí)間。

5.2.3 比較單一治療和聯(lián)合治療

9個(gè)短期試驗(yàn)（通常為8-12周）的薈萃分析顯示，總的來(lái)說(shuō)，ERP聯(lián)合藥物療法療效顯著。在分層分析中，涉及兒童的療效具有顯著差異，而成人無(wú)明顯不同。ERP聯(lián)合藥物療法療效較單一藥物療法顯著，與ERP無(wú)明顯差異。

一些小規(guī)模的短期、雙盲、安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持應(yīng)用其他藥物輔助治療強(qiáng)迫癥（一些第二代抗精神病藥物、興奮劑、谷氨酸調(diào)節(jié)劑）。然而，這些藥物都沒(méi)有得到FDA的批準(zhǔn)。因此，還需進(jìn)一步的證據(jù)支持。

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)指南推薦ERP作為以下幾種情況的單一治療：積極配合的強(qiáng)迫癥患者；無(wú)嚴(yán)重抑郁癥狀的強(qiáng)迫癥患者；不愿服用藥物的強(qiáng)迫癥患者。如果患者覺(jué)得ERP太過(guò)恐怖，應(yīng)當(dāng)先以SSRIs藥物治療開(kāi)始，在經(jīng)過(guò)藥物治療，患者的強(qiáng)迫癥狀有所減輕，并且患者同意進(jìn)行暴露治療后，再予以暴露治療。

SSRI作為單一療法適用于：不愿接受暴露療法的強(qiáng)迫癥患者；先前接受過(guò)SSRI藥物治療的強(qiáng)迫癥患者；傾向于藥物治療而非心理治療的強(qiáng)迫癥患者。

SSRI聯(lián)合暴露療法適用于藥物治療對(duì)患者其他共存病有利的情況（如抑郁癥），或?qū)ζ渲幸环N療法的療效不太滿意的強(qiáng)迫癥患者。聯(lián)合治療也適用于只在短期時(shí)間內(nèi)服藥的患者，據(jù)隨訪數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)中止SSRI治療后，暴露療法可能會(huì)改善癥狀或延緩強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)。

5.2.4 深部腦刺激（DBS）

癥狀嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者可考慮采用深部腦刺激或神經(jīng)外科射頻消融術(shù)（如囊切開(kāi)術(shù)和扣帶回切斷術(shù)），其適應(yīng)癥為，足夠療程的暴露療法對(duì)其無(wú)效；兩項(xiàng)以上的SSRIs試驗(yàn)治療無(wú)效；一項(xiàng)氯米帕明試驗(yàn)治療無(wú)效；以及至少三次增強(qiáng)試驗(yàn)治療無(wú)效。

盡管一些全球的研究中心把切除手術(shù)作為嚴(yán)重強(qiáng)迫癥治療的最后一招殺手锏，但是在嚴(yán)重強(qiáng)迫癥的治療中，F(xiàn)DA僅批準(zhǔn)了深部腦刺激這一方法。

在雙盲試驗(yàn)中比較陽(yáng)性刺激與假刺激的緩解率，陽(yáng)性刺激的緩解率大約為50%-60%，而假刺激的緩解率僅為10%。但是，深部腦刺激的數(shù)據(jù)僅來(lái)自小部分涉及為數(shù)不多患者的研究。深部腦刺激治療強(qiáng)迫癥的相關(guān)文獻(xiàn)顯示，深部腦刺激治療強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較低，而且此項(xiàng)技術(shù)沒(méi)有毀損性，可逆，對(duì)大腦創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，但價(jià)格昂貴。

6.  目前存在的治療的局限性

強(qiáng)迫癥的藥物試驗(yàn)主要是短期藥物試驗(yàn)，主要涉及年輕人或中年人，并且缺乏長(zhǎng)期的獲益數(shù)據(jù)和危險(xiǎn)因素，以及兒童和老年人強(qiáng)迫癥患者的使用情況。此外，還需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步確定預(yù)測(cè)強(qiáng)迫癥不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。盡管暴露療法對(duì)強(qiáng)迫癥治療有效，但對(duì)這一療法如何在社區(qū)中進(jìn)行推廣還知之甚少。此外，強(qiáng)迫癥的遺傳因素至今也仍不清楚。

我們還需更好地了解兒童強(qiáng)迫癥患者在童年期的危險(xiǎn)因素，以及這些危險(xiǎn)因素與遺傳因素的相互作用。因?yàn)橥ㄟ^(guò)這些，可以早期識(shí)別出存在患強(qiáng)迫癥高風(fēng)險(xiǎn)的兒童，我們就可以及時(shí)地提出早期干預(yù)策略。另一方面，臨床試驗(yàn)主要集中在強(qiáng)迫癥核心癥狀的治療，但是與此相關(guān)的社會(huì)功能障礙也需要有效地治療。

7.  指南

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)和英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于強(qiáng)迫癥的診斷和管理指南。本文中的建議與這些指導(dǎo)指南一致。

8.  結(jié)論和建議

文章開(kāi)始描述的男孩是具有典型的強(qiáng)迫性清洗的強(qiáng)迫癥患者。首先，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)他是否存在其他的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，其次，還需要評(píng)估該患者的預(yù)后和治療方法。

一旦確診，臨床醫(yī)師應(yīng)該讓患者了解疾病的性質(zhì)，此外，還需要同時(shí)告知患者ERP和SSRIs藥物療法這兩種治療方式，為改善大多數(shù)患者癥狀的一線治療。為了幫助患者選擇治療方法，臨床醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)告知患者暴露療法實(shí)施的過(guò)程和治療持續(xù)時(shí)間：每周一次，大約16周，然后是一月一次。同樣地，患者也應(yīng)當(dāng)被告知藥物的副作用，并且至少維持1年的藥物治療。

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