1 慢-陛腎臟病病因病機(jī)由于慢性腎臟病有輕重23Y，其病機(jī)較為錯綜復(fù)雜，可以說是虛實(shí)互見、寒熱錯雜。在內(nèi)臟方面主要涉及腎、脾，嚴(yán)重時可波及肝、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒濕、邪熱、痰濁、瘀血等。故其治療當(dāng)審證求因，辨iiE施治。
2 附子及其常見配伍
附子?為毛茛科多年生草本植物烏頭的旁生塊根的加工品。因其附生于母根烏頭之上，如子附母，因而得名附子。張景岳將其與人參、黃芪、大黃一起并稱為“藥中四維”，和大黃共為“亂世良將”。附子味辛、甘，
大熱燥烈，有毒，主人心、腎、脾經(jīng)。李時珍在《本草綱目》L21中對附子有詳細(xì)的闡述，并引虞博見解云：“附子秉雄壯之氣，有斬關(guān)奪將之勇，能引補(bǔ)藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補(bǔ)血藥人血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠里，以驅(qū)除在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕”。附子，其性甚猛烈，撥亂
反正，有斬關(guān)奪將之勇，可作“亂世之良將”之比。《本草綱目》稱附子治三陰傷寒，陰毒寒疝，中寒中風(fēng)，痰厥氣厥，柔痙癲癇，d,JL慢驚，風(fēng)濕麻痹，腫滿腳氣，頭風(fēng)，。腎厥頭痛，暴瀉脫陽，久痢脾泄，寒瘧瘴氣，久病嘔噦，反胃噎膈，癰疽不斂，久漏冷瘡。合蔥涕，塞耳治聾?？梢姼阶討?yīng)用之廣泛。
老師常用于與附子配伍的藥 有干姜、甘草、生地、熟地、桂枝、麻黃、芍藥、白術(shù)、人參、大黃、磁石等。
其中干姜、甘草可解附子毒；生地可減附子燥性，磁石可引附子藥性向下溫陽。有報道 大黃與附子配伍治
療腎功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病腎病其治療組明顯優(yōu)于~,-l-照組。
3 附子在慢性腎臟病中的應(yīng)用指征
附子證：神疲，面色白，精神萎靡，嗜臥欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清，便溏等。
附子脈：脈微弱，沉伏，細(xì)弱，或脈突然浮大而空軟無力。腎陽虛以尺脈為鑒定要點(diǎn)。
附子舌象：凡舌質(zhì)淡或淡紅、黯淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子
的使用指征。老師著重指出應(yīng)用附子臨床只需抓住以上～ 二指征，即可放手使用，不必一一俱全。
4 辨證治療隨證加減
慢性。腎臟病一般存在本虛表實(shí)，故臨床上治以扶正、祛邪為主；繼以調(diào)中疏利三焦，復(fù)原調(diào)攝。本文主要講述附子隨各證型不同而配伍其他藥物治療慢性腎臟病，分述如下。
4．1 扶正益氣溫陽。正虛是慢性腎臟病之本，其正虛較常見者有脾腎陽虛和肝腎陰虛兩方面。本文主要講述脾腎陽虛。陽氣衰微不能化氣行水，水邪泛溢為患。臨床表現(xiàn)為畏寒惡風(fēng)，手足不溫，甚至四肢厥逆，亦有僅背部惡寒或腰部痰困者，雙下肢水腫，舌質(zhì)淡嫩，脈沉微無力。故予真武湯以溫腎陽，散水氣。方中以熟附子溫振腎陽，腎陽充則水得以化，陰寒去則水得以消。而熟附配生姜，于主水之中寓有散水之功，配茯苓、白術(shù)培土健脾，則于制水之中有利水之意，芍藥和血滋陰，配附子養(yǎng)筋脈止動。如汪苓友言：“真武湯，專治少陰里寒ting水，君主之藥當(dāng)是附子一味，為其能走腎溫經(jīng)而散寒也? ? ”。
4．2 達(dá)邪降濁通便宜肺化瘀邪實(shí)是慢性腎臟病之標(biāo)，邪實(shí)不去，氣機(jī)壅滯，水谷精微失于輸化，必致正氣日衰而病漸趨惡化，故達(dá)邪外出也是治療本病重要的一環(huán)，可隨證施治。(1)大便秘結(jié)：表現(xiàn)為腹部脹滿，大便秘結(jié)，干澀難下，甚至數(shù)日不解，舌苔黃厚或粗白者，可用降濁通腑之品，大黃當(dāng)為首選，其苦寒味厚，
直人胃腸，通腑瀉下。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，大黃有降血中尿素氮和肌酐，并使血中必需氨基酸升高，有利于腎功
能改善的作用。(2)小便不利，水液不行：主要為尿量減少，24h總尿量在1000mL以下，甚至點(diǎn)滴難出，顏面四肢浮腫，甚至全身水腫。此多因脾失轉(zhuǎn)輸水液，腎失施化，膀胱氣化不行所致，以化氣利水為主，首選五苓散，加大腹皮、車前草，腎氣不足者加川牛膝、制附子。
(3)不汗出，皮膚瘙癢，脈多沉弦者：此為水濕濁邪阻于腠理，玄府不暢，肺失宣肅所致，可運(yùn)用宜肺發(fā)汗之法，往往奏效，宜予辛溫宜散之品，如紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥等以宣肺發(fā)汗散邪，且通利下焦水道，給病邪以出
路，自可達(dá)邪外出。(4)兼有血瘀證：多有腰部刺痛，胸脅時痛，舌質(zhì)黯紫，或舌上有紫紋、紫斑、脈多沉澀
者，可酌用活血化瘀之品，首選丹參、赤芍、牛膝，此3味藥合用，活血化瘀，且有養(yǎng)血和補(bǔ)益肝腎之作用。
4．3 調(diào)中辛開苦降疏調(diào)三焦慢性腎臟病患者多惡心嘔吐，脘腹脹悶，食欲減退，舌苔多厚膩。多因病延日久，脾胃俱虛，寒濕邪熱等濁邪干犯中焦，氣機(jī)阻滯，納化無能所致。治當(dāng)辛開苦降。常用干姜、陳皮、砂仁、黃連。中焦有病邪阻隔，久之必影響上焦和下焦的氣機(jī)交通升降，故在凋中的同時必須通調(diào)三焦氣機(jī)，三焦氣機(jī)得復(fù)，病情趨于好轉(zhuǎn)有望。老師常用小柴胡湯，去大棗之甘膩滯中留邪，與以上調(diào)中藥物同用，相輔相成，相得益彰，用于慢性腎臟病患者中焦邪蘊(yùn)明顯，每每有效。
4．4 復(fù)原亦調(diào)亦補(bǔ)調(diào)攝適宜慢性腎臟病畢竟非短時間能顯效和向愈，故在臨床中，如患者通過以中醫(yī)為主的治療收到較好的療效，其主要理化檢驗(yàn)指標(biāo)已接近正常，或已達(dá)到正常，醫(yī)者仍不能放松繼續(xù)治療，這時治療的大法原則，應(yīng)根據(jù)患者的病情體質(zhì)，分析其邪正消長之勢，采取亦調(diào)亦補(bǔ)的辦法。老師在達(dá)邪方面通常用以下各類藥物：清熱用柴胡、黃K-、金銀花、連翹等；利濕用四苓湯、車前草、石韋等；化瘀用丹參、川芎、澤蘭、蒲黃等；泄?jié)嵊么簏S、炒積實(shí)等；益氣用人參、黨參、黃芪等；溫陽用制附子、干姜、肉桂、鹿銜草、淫羊藿等；補(bǔ)腎用沙苑子、菟絲子、懷牛膝、杜仲；健脾用四君子湯、黃芪、芡實(shí)、薏苡仁等，可隨證取用。
5 病案舉例
龔某，2008年3月7 日初診。鏡下血尿10余年，平時間斷中西醫(yī)治療，病情時有反復(fù)。尿常規(guī)：BLD+～ + ++，近日復(fù)查尿常規(guī)：B+ +，P±?？淘\：畏寒肢冷，腰膝酸軟，乏力，尿量可，大便調(diào)，舌體胖大，邊有N-痕。舌淡紫黯苔薄，脈細(xì)，雙尺沉弱無力，BP：1 l0／80mmHg。老師辨證當(dāng)屬以腎陽虛為主，兼有血瘀。治以溫補(bǔ)腎陽兼活血化瘀，藥用：柴胡15g，黃芩lOg，石韋15g，白茅根30g，生側(cè)柏30g，茜草30g，仙鶴草30g，絲瓜絡(luò)20g，清風(fēng)藤l5g，淫羊霍30g，杜仲15g，附子(先煎)15g，丹參30g，地龍15g，三七(沖)1．5g，甘草15g。水煎服日l劑，l周后復(fù)查口苦，腹脹，余同前，舌淡苔滑，舌邊齒痕，脈細(xì)，雙尺無力，BP：120／80rnmHg，尿常規(guī)：BLD+，P± ，RBC20個／IxL。處方前方去白茅根，加白花蛇舌草30g，附子(先煎)改25g，水煎服日1劑，l周后諸癥減輕，唯覺咽部不適，尿量可，大便時溏，舌紅苔薄黃，脈細(xì)，雙尺漸有力，BP：120／85mmHg，處方：前方去杜仲，附子(先煎)改35g，加生地30g。連續(xù)服用l4劑后，患者癥狀基本消失，復(fù)查尿常規(guī)尿潛血4-，患者續(xù)服上藥2周后查尿潛血轉(zhuǎn)陰，后續(xù)間斷看門診2個月，至今未見復(fù)發(fā)。本案辨證要點(diǎn)在久病且怕冷，舌胖有齒痕，脈雙尺沉弱無力，此為腎陽虛之證，故用溫腎之劑而有效。