成肇仁巧用四妙丸驗(yàn)案

四妙丸出自清代張秉成所著《成方便讀》，是在《丹溪心法》二妙散的基礎(chǔ)上加川牛膝、薏苡仁水泛為丸而成。張秉成在原書(shū)中寫(xiě)有：“以邪之所湊，其氣必虛，若肝腎不虛濕熱決不流入筋骨。牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，領(lǐng)蒼術(shù)黃柏，入下焦而祛濕熱也。再加苡仁，為四妙丸。因《內(nèi)經(jīng)》有云，治痿獨(dú)取陽(yáng)明。陽(yáng)明者，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束筋骨，而利機(jī)關(guān)也。苡仁獨(dú)入陽(yáng)明，祛濕熱而利筋絡(luò)，故四味合用之，為治痿之妙藥也?！倍钌ⅲㄉn術(shù)、黃柏）主治濕熱下注證，功效清熱燥濕。四妙丸與二妙散相比，清熱利濕之功更著，且兼可補(bǔ)益肝腎。筆者有幸跟師湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁教授學(xué)習(xí)臨床，見(jiàn)其將四妙丸改為湯劑，靈活加減，使其不僅僅局限于張秉成原書(shū)所治痿證，擴(kuò)大了四妙丸的臨床應(yīng)用范圍，現(xiàn)舉案例三則如下。

滑膜炎案

某男，2012年9月23日來(lái)診。右膝關(guān)節(jié)腫痛3天，屈伸活動(dòng)受限，伴全身烘熱，小便黃且有異味。舌暗紅苔微黃而膩，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)檢查：滑膜炎。中醫(yī)診斷：濕熱痹證。病機(jī)為濕熱痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱除濕，消腫止痛。處方：蒼術(shù)12克，黃柏12克，川懷牛膝各15克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，澤瀉15克，豬苓10克，膽南星10克，僵蠶10克，車(chē)前子30克，澤蘭15克，桃仁10克，紅花10克，忍冬藤30克，雞血藤30克，絡(luò)石藤30克，酒軍10克。7劑，水煎，日1劑，分3次服。

服用上方7劑后右膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，但左膝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作，伴右鎖骨腫痛，舌脈同上。守上方去酒軍，加寒水石30克（先煎），知母10克，制川烏10克（先煎），又服數(shù)劑病愈。

按：茯苓、澤瀉、豬苓為成肇仁利小便常用藥物。茯苓甘淡，《本經(jīng)》記有“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”，可行肺之治節(jié)，心之血脈，脾之運(yùn)輸，肝之疏泄，腎之氣化而達(dá)到“利小便”的目的。另外，茯苓還可以利水理氣，去菀陳莝。澤瀉甘淡微寒，能瀉水邪以利小便，內(nèi)滋陰氣以強(qiáng)肝腎。瀉水能堅(jiān)陰，陰堅(jiān)又能行水，故具有雙向調(diào)節(jié)的功效。豬苓利水道，通小便，既利腎中之水，又清腎中之熱。膽南星善解風(fēng)痰熱滯，僵蠶祛風(fēng)化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁、紅花、澤蘭三者活血化瘀，利水消腫。忍冬藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛，雞血藤行血養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，共行通絡(luò)止痛之功。由全身烘熱、小便黃且有異味，可知患者雖病屬濕熱，但以熱偏盛，加酒大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，導(dǎo)濕熱而出。大黃攻下力強(qiáng)，恐久用傷正，二診時(shí)易為咸寒的寒水石，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱，與知母相合，均可入腎經(jīng)瀉火。風(fēng)性善行數(shù)變，加祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒力強(qiáng)的制川烏，去性取用。諸藥相合，以收全功。

痛風(fēng)案

沈某某，男，60歲。2012年11月25日初診。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作10年。10年來(lái)，右腳大指、右踝、左膝關(guān)節(jié)腫大反復(fù)發(fā)作，多與飲食海鮮或飲酒有關(guān)。血尿酸：563~730μmol/L，舌暗紅苔薄白，脈弦滑。處方：蒼白術(shù)各10克，黃柏10克，懷牛膝15克，薏苡仁30克，土茯苓60克，萆薢30克，丹參15克，晚蠶砂10克，茯苓15克，虎杖15克，當(dāng)歸12克，赤芍15克，車(chē)前草30克，雞血藤30克，絡(luò)石藤30克，炒杜仲15克，桑寄生15克，威靈仙15克，炒山楂30克。7劑，水煎日分3次服。

二診：右腳踝關(guān)節(jié)夜晚輕度水腫，舌脈同上。守上方去炒杜仲、晚蠶砂、桑寄生，加澤瀉15克，益母草30克，紅花10克，7劑。

三診：已無(wú)明顯不適，血尿酸降為454μmol/L，舌脈同上。守上方去益母草、桃仁，加木通10克，防己10克，7劑。

四診：病情穩(wěn)定，舌脈同上。守上方去木通、防己，加桑寄生30克，炒杜仲15克，鹿銜草30克。7劑服完病愈。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是由于一組嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸鹽結(jié)晶慢性沉積而引起的一種疾病，臨床表現(xiàn)為以紅、腫、熱、痛為主要的癥狀的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形。中醫(yī)學(xué)中亦有“痛風(fēng)”病名，且歷代醫(yī)家有所論述。元·朱丹溪《格致余論·通風(fēng)論》記載：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽(yáng)也?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪?shū)·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！?SPAN lang=EN-US>

成肇仁認(rèn)為痛風(fēng)屬于“濁瘀痹”的范疇，以清熱除濕泄?jié)?，祛瘀通絡(luò)止痛為治法，采用四妙丸合痛風(fēng)湯加減治療，治愈了多例痛風(fēng)患者。其基本方為：蒼術(shù)10克，黃柏10克，懷牛膝15克，炒薏苡仁30克，土茯苓60克，萆薢30克，晚蠶砂15克，桃仁10克，紅花10克，威靈仙15克，炙甘草6克。水煎服，日1劑。

痛風(fēng)多屬濕熱為患，治療必須側(cè)重祛除濕濁，成肇仁常用多種除濕之法，使?jié)袢峁拢缍嘤蒙n白術(shù)、厚樸健脾燥濕，陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，砂仁芳香醒脾化濕，車(chē)前草、石韋清熱利濕。熱偏盛者，加秦艽、木防己、桑枝、豨薟草；寒濕偏盛者，加路路通、千年健、鹿銜草、伸筋草等；腫勢(shì)較甚者，加澤蘭、益母草；濁瘀互結(jié)日久，關(guān)節(jié)畸形，多用性善走竄的蟲(chóng)類(lèi)藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò)、逐瘀止痛，如露蜂房、土鱉蟲(chóng)、地龍、僵蠶。

濕熱帶下案

羅某，女，21歲。2012年2月26日初診。帶下色黃1年，便溏，尿頻，失眠，四肢發(fā)涼，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。診斷：黃帶。病機(jī)：脾虛肝郁，濕熱下注。治法：健脾疏肝，清熱利濕，固澀止帶。選用四妙丸合易黃湯加減。處方：蒼白術(shù)各10克，黃柏10克，懷牛膝15克，炒薏苡仁30克，山藥30克，芡實(shí)15克，白果10克，苦參30克，茯苓15克，厚樸10克，陳皮10克，車(chē)前草30克，忍冬藤30克，雞血藤30克，蒲公英30克，砂仁6克，甘草6克。7劑，水煎，日1劑，分3次服。

二診：帶下色白量少，但仍失眠，脘痞，四肢發(fā)涼，舌脈同上。守上方去白果、苦參，加荊芥10克，柴胡10克，白芍15克，焦三仙各15克，枳殼10克，7劑。

三診：帶下正常，仍失眠，自述常年覺(jué)喉中有痰，且偶可吐出少量稀痰，大便時(shí)干時(shí)稀，舌脈同上。柴胡10克，白芍10克，枳殼10克，太子參15克，白術(shù)12克，法半夏10克，茯苓30克，陳皮10克，炒棗仁15克，合歡花皮各15克，防風(fēng)10克，夜交藤30克，苦參30克，炙甘草6克，香附10克，砂仁6克。7劑服完后，改用養(yǎng)心安神之劑調(diào)理，失眠亦愈。

按：傅青主說(shuō)：“夫黃帶乃任脈之濕熱也……惟有熱邪存于下焦之間，則津液不能化精而反化濕也……法在補(bǔ)任脈之虛而清腎火之炎?！蹦I與任脈相通，腎虛氣不化津，津液反化為濕，濕郁化熱下注；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水濕不化，蘊(yùn)濕生熱，濕熱浸淫下焦奇經(jīng)奇脈，均可導(dǎo)致帶下色黃白。脾失健運(yùn)，肝失疏泄，四肢發(fā)涼為濕熱內(nèi)壅，陽(yáng)氣被郁，不能達(dá)于四末所致，當(dāng)宗葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之法。忍冬藤與雞血藤為成肇仁常用藥對(duì)，不僅可用于肢體經(jīng)絡(luò)不通之痛證，還可用于婦人經(jīng)水不通。黃柏、苦參、蒲公英共收清熱解毒、燥濕殺蟲(chóng)之功；山藥補(bǔ)脾益腎、固澀止帶，白果性收澀而固下焦止帶。砂仁除了芳香醒脾化濁外，還可通三焦，達(dá)津液，納五臟六腑之精，與黃柏、甘草三者取義于《醫(yī)宗金鑒》封髓丹，納氣歸腎，使水火得藏。二診時(shí)熱勢(shì)已退，加炒荊芥祛風(fēng)勝濕。脾虛肝郁，肝氣犯胃，故脘痞，用四逆散疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)，使中焦升降有序，兼可透達(dá)郁陽(yáng)，則四肢發(fā)涼之癥可解。三診時(shí)，患者帶下雖已正常，但脾為痰濕之源，故培土抑木以服其本，方用四逆散和六君子湯加減。

總之，臨證之時(shí)抓住濕熱為患、病在下焦的病機(jī)即可靈活運(yùn)用四妙丸加減化裁，達(dá)到異病同治的效果。