王鴻士治療肝硬化驗(yàn)案

北京中醫(yī)醫(yī)院已故名醫(yī)王鴻士曾拜京城四大名醫(yī)孔伯華為師，后又拜清太醫(yī)瞿文樓為師，深得二師真?zhèn)?，醫(yī)術(shù)精湛，效果顯著。現(xiàn)將其辨治肝硬化的病案介紹如下。

病案一

齊某，男，41歲，工人。1971年春，患者感脘堵腹脹，兩脅刺痛，食欲不振，便溏乏力，時(shí)而低熱，經(jīng)常齒衄或出現(xiàn)皮下瘀斑。同年11月某院檢查脾大兩指，肝劍突下三指，肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶396，麝濁14，白／球：3．43／3．02，診斷“慢性肝炎(活動(dòng)期)”。1972年11月食道造影見中下段黏膜迂曲不整，有蟲蛀樣小缺損，輪廓不光滑，為“食道靜脈曲張”。1973年4月，患者惡心納差明顯，消瘦乏力，尿色如茶，大便溏瀉，黃疸，瘀斑較多，下肢尤顯，肝于肋下3．5厘米，劍突下6厘米，脾肋下4厘米，無腹水征。肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶810，麝絮(++++)，麝濁19，膽紅素目標(biāo)1．6mg，間接膽紅素4．8mg。臨床印象“重癥肝炎、肝硬化、亞急性肝壞死”。住某院期間，經(jīng)用干燥人血漿、肝泰樂、“201”、肝炎丸、烏雞白鳳丸及中藥湯劑等綜合治療后，黃疸已退，出血傾向明顯好轉(zhuǎn)，食納增加，肝突下3厘米，脾肋下3．5厘米，肝功能接近正常，食道造影如故?；颊咭驊质中g(shù)，1974年4月轉(zhuǎn)我院門診就治，平素尚有高血壓史。

現(xiàn)癥：疲乏無力，腰痛腿軟，脘脅痛，腹脹便溏，溲黃而少，齒衄，時(shí)有皮下瘀斑，夜寐不實(shí)，脈弦滑，苔薄白，肝脾如前。

臨床診斷：肝炎后肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，食道靜脈曲張，高血壓病。

辨證：肝腎不足，氣滯血瘀，濕熱余邪未盡。

立法：育陰軟堅(jiān)，活血化瘀，佐以理脾。

方藥：鱉甲15克，紅花10克，三棱6克，馬鞭草6克，黨參12克，焦術(shù)10克，黃精15克，女貞子25克，枸杞子12克，雞血藤25克，桑寄生25克，狗脊12克，川斷15克，劉寄奴10克。

加減：腰痛腿軟去紅花、三棱、劉寄奴，加木瓜12克，炒杜仲6克；肝功能異常、血小板低有齒衄、皮下瘀斑者加茵陳25克，板藍(lán)根15克，丹皮10克，丹參15克，澤蘭12克等，堅(jiān)持中藥治療。

1974年12月30日再診：腹脹乏力、齒衄。肝功能復(fù)查：麝濁8，麝絮(++)，轉(zhuǎn)氨酶150。血白細(xì)胞4100，血小板36000。脈弦滑，苔薄白。擬上法加益氣之品。

方藥：茵陳15克，板藍(lán)根15克，金錢草20克，生黃芪25克，黨參12克，青陳皮10克，腹皮子各10克，赤白芍各10克，紅花15克，茅根15克，女貞子25克，雞血藤、炙鱉甲各15克。

加減：脅痛肝脾大去紅花、赤芍，加當(dāng)歸10克，杭芍25克，生牡蠣30克，清熱解毒加蒲公英30克，本方進(jìn)退曾服數(shù)月。

1975年7月25再診：齒衄、脅痛減少，腹脹尿黃，脾于肋下1厘米許，血小板41000，食道造影復(fù)查中下段靜脈曲張消失，血壓波動(dòng)，最高150／100毫米汞柱。脈弦滑緩，苔薄白。仍以益氣養(yǎng)肝、清熱滲濕、涼血解毒為法。

方藥：女貞子25克，首烏12克，阿膠珠10克，杭芍25克，當(dāng)歸10克，炙鱉甲15克，生黃芪15克，黨參15克，腹皮子各12克，茵陳15克，板藍(lán)根15克，蒲公英30克，雞血藤30克，茅根15克。

加減：腹脹腸鳴、四肢浮腫去阿膠、板藍(lán)根、茅根，加川樸6克，木瓜12克，冬瓜皮仁各15克；頭暈加珍珠母25克。

1976年2月9日再診：腰膝痛軟改善，不覺腹脹，大便成形，齒衄基本已止，肝功能復(fù)查數(shù)次正常，血白細(xì)胞5000，血小板93000。脈弦滑，苔白，舌見小塊紫暗瘀斑。脾肋下將及，繼擬上方進(jìn)退以利鞏固。

按：本患慢性肝炎早期肝硬化患者由于病邪較盛，濕熱困脾及蘊(yùn)郁肝膽不解，加之久病情懷不悅，肝陰暗耗，氣滯血瘀日增，導(dǎo)致肝臟功能進(jìn)行性惡化，黃疸低熱，腹脹脅痛，腰痛乏力，鼾衄瘀斑，白細(xì)胞及血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶、麝絮及膽紅素異常增高諸癥相繼出現(xiàn)，肝脾腫大及食道中下段靜脈曲張。經(jīng)治以扶正祛邪之法病情好轉(zhuǎn)，但黃疸退后濕熱余邪未清，氣滯血瘀未復(fù)，阻礙了本病進(jìn)一步恢復(fù)。之后用活血化瘀、育陰軟堅(jiān)、補(bǔ)氣健脾、疏氣行滯，配合清熱滲濕、活血解毒為法調(diào)治，患者全身癥狀明顯改善，出血傾向消失，肝脾顯著縮小，肝功能正常，并經(jīng)X線造影復(fù)查食道靜脈曲張征也已消失。

病案二

魯某，男，11歲，學(xué)生。病史：1975年4月患者乏力尿少，脘腹撐脹，胸滿，或嘔吐，便干或稀溏，鼻衄發(fā)熱，經(jīng)某院檢查確診為“肝硬化腹水”。血清轉(zhuǎn)氨酶200-300，麝絮(++)。經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，患者已兩日不進(jìn)飲食，喘憋不臥，于5月17日轉(zhuǎn)診我院。

現(xiàn)癥：精神萎靡，營養(yǎng)狀況較差，鞏膜不黃，左眼角下有蜘蛛痣，四肢不腫，腹部膨隆，腹壁上下靜脈怒張，胸部右側(cè)三肋以下叩診濁音，腹圍90厘米，肝臟下界于右肋下5．5厘米，劍突下8厘米，質(zhì)中硬，脾肋下3厘米，腹部叩診有移動(dòng)性濁音。X線透視見右三肋以下有均勻密度增高的陰影，心臟左移，符合胸腔積液。轉(zhuǎn)氨酶>400，麝濁4，鋅濁18，脈細(xì)滑，舌苔白。

臨床診斷：慢性肝炎肝硬化合并胸腹腔積液。

辨證：濕熱蘊(yùn)郁，氣滯血瘀，脾不健運(yùn)，水濕停聚，上行犯肺。

治法：宣肺降氣，健脾利水。

方藥：麻黃3克，炒葶藶10克，桑白皮12克，生石膏12克，豬苓12克，云苓25克，澤瀉12克，車前子(包)15克，青陳皮各10克，生黃芪15克，黨參10克，通草3克。

5月24日二診：藥進(jìn)4劑，腹脹胸滿減輕，食納見增，腹圍見小。

前方去生石膏，加防己10克，杏仁10克，椒目3克，赤小豆30克，云苓30克，生黃芪20克。續(xù)服。

6月24日三診：服藥1月，二便通利，腹圍續(xù)減至75厘米，胸悶脹滿已除，胸腔積液征已不明顯，患者精神改善，能隨意活動(dòng)。肝肋下二指，脾肋下一指許。脈細(xì)滑，苔薄白。肝功能復(fù)查諸項(xiàng)恢復(fù)正常。前方已見收效，遂減麻黃、防己、椒目等，加阿膠養(yǎng)血護(hù)陰。

處方：生黃芪20克，黨參10克，阿膠10克，杏仁10克，炒葶藶10克，桑白皮12克，云苓30克，豬苓12克，澤瀉12克，通草6克，赤小豆25克，車前子(包)15克，陳皮10克，川樸6克。

7月5日四診：諸癥俱已獲減，胸部X線檢查兩肺及心膈未見異常。

上方去車前子、川樸、赤小豆等，加丹皮、生地滋陰涼血，防傷陰動(dòng)血之弊。

7月12日五診：病情穩(wěn)定，胸腹腔積液未再出現(xiàn)，改用健脾益氣養(yǎng)肝法鞏固療效。

處方：生黃芪15克，黨參10克，川樸6克，青陳皮各6克，焦術(shù)10克，腹皮子各12克，當(dāng)歸10克，鱉甲12克，云苓20克，丹皮10克，阿膠珠12克，女貞子12克，白芍12克。

同年年底復(fù)診，患者飲食增進(jìn)，每日8～9兩，活動(dòng)如常，胸腹腔積液未再復(fù)發(fā)，肝功能正常，病情穩(wěn)定，擬予間歇服藥調(diào)治以利鞏固。

按：本患鼓脹癥由于脾虛濕盛、壅阻中焦，以及水氣上犯肺氣閉塞所致，方用麻黃、杏仁、葶藶子、桑白皮開肺利水，生黃芪、黨參、云苓、通草、澤瀉、豬苓、車前子、防己、椒目、赤小豆等健脾益氣利水，青陳皮、川樸行氣消脹，助以疏通中焦氣機(jī)，乃使胸腹水得以消退；之后繼用補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝和血法調(diào)治，病情穩(wěn)定?？傊斡不顾撝袏A實(shí)為多，然濕熱邪勢(shì)囂張、氣機(jī)痹阻者也有可能急劇發(fā)展成為本病，辨證審慎不可大意。