符為民教授對中風(fēng)急性期臨證治驗(yàn)擷菁

中風(fēng)是一種以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喁斜、語言不利為主癥的病癥，其起病急驟，癥見多端，變化迅速，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，是目前世界第三大死因，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位。中低收入國家腦卒中死亡率尤高(占全球死亡的85．5％)，因腦卒中所導(dǎo)致傷殘而損失的調(diào)整壽命年是高收入國家的7倍，2008年腦血管病已成為中國居民首位死亡原因。符為民教授是江蘇省名中醫(yī)，國務(wù)院特殊津貼專家，他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，執(zhí)問經(jīng)典而思路開闊，法崇先賢而師古不泥，承前人學(xué)術(shù)之精華，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，創(chuàng)新理論，立足療效。臨床診治中風(fēng)疾病知常達(dá)變，強(qiáng)調(diào)“痰瘀熱互阻”為其主要病機(jī)，治療以“祛瘀化痰，通腑瀉熱”為法，巧用蟲藥，審證求因，審時(shí)度勢，以其獨(dú)特的個人見解及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，屢救沉疴、收效顯著?，F(xiàn)將符為民教授診治中風(fēng)急性期的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

l.“痰瘀熱互阻”是中風(fēng)急證的主要病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“必伏其所主，而先其所因。”自古以來，歷代醫(yī)家對于中風(fēng)病的病因病機(jī)研究經(jīng)歷了從外因論發(fā)展到內(nèi)因論的探討和深化過程。唐宋以前主要以“外風(fēng)”立論，多以“內(nèi)虛邪中”立論；唐宋后，尤其是金元時(shí)代，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，明清醫(yī)家又從飲食習(xí)慣、體質(zhì)等方面進(jìn)行了有益的補(bǔ)充，如清代王清任的“氣虛”立論；近代醫(yī)家張伯龍、張山雷認(rèn)為本病的發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。至此各家“中風(fēng)”病機(jī)學(xué)說紛雜不一。

符為民教授通過多年的臨床研究，提出“虛”是中風(fēng)發(fā)病的常見內(nèi)因，“痰瘀熱互阻”是中風(fēng)急證的主要病機(jī)。無論氣虛、陰虛生風(fēng)、化熱，氣滯、血瘀、痰濁，在急性期均以“痰瘀熱互阻”為病機(jī)的中心環(huán)節(jié)?！疤摗睘榘l(fā)病的內(nèi)因，痰、瘀既是致病的病理因素又是發(fā)病的中間病理產(chǎn)物，兩者相互作用，相互轉(zhuǎn)化貫穿于中風(fēng)病的始終。火、熱是中風(fēng)病發(fā)生及發(fā)展過程中某一階段的病理產(chǎn)物。脾失健運(yùn)，可致痰濁內(nèi)生，或肝腎陰虛，陽亢化火，火熱煉液為痰。痰形成后，隨氣血循行，阻滯氣血運(yùn)行，由痰生瘀；或暴怒血熱菀于上，氣虛無力推動；或嗜食辛辣炙焯厚味之物，飲酒吸煙過度，以致脾胃內(nèi)傷生熱，傷津耗血，煎熬成塊，形成瘀熱之勢等，都可致瘀血停滯，發(fā)為缺血性中風(fēng)；或進(jìn)而動血，絡(luò)損血溢而發(fā)為出血性中風(fēng)?？傊?、瘀、熱三者之間的相互致病作用是中風(fēng)急性期的關(guān)鍵所在，中風(fēng)病雖然臨床可分多種證型，但其急性期則多表現(xiàn)為痰瘀熱互結(jié)證。

2.立法創(chuàng)新，辨證論治

2．1  出血性中風(fēng)急性期治療以活血化瘀為法

所謂“瘀血不去，出血不止，瘀血不去，新血不生”，符為民教授認(rèn)為，腦出血實(shí)為離經(jīng)之血，即為瘀血，瘀血在內(nèi)當(dāng)迅速清除為要，正如《醫(yī)碥》所言：“凡血妄行瘀蓄，必用桃仁、大黃行血破瘀之劑，蓋瘀敗之血，勢無復(fù)返之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無疑?！蹦X府蓄血為本病發(fā)病的核心，如一味見血止血，瘀血留滯，則易化熱、蓄水、蓄毒。故祛除腦府蓄血為當(dāng)務(wù)之急，活血化瘀為基本治療大法。用藥選擇上，符為民教授喜用水蛭，用量在6～10 g，尤擅用于治療大腦外囊出血者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，凋亡相關(guān)蛋白促調(diào)亡基因Bax、抗調(diào)亡基因Bcl-2參與了腦出血后腦損傷；局部應(yīng)用重組水蛭素可顯著減輕腦出血后腦水腫，并可下調(diào)促凋亡蛋白Bax的表達(dá)、上調(diào)凋亡抑制蛋白Bel—2的表達(dá)，發(fā)揮腦保護(hù)作用。Hua等的研究表明注入凝血酶可加重腦出血大鼠的神經(jīng)功能缺損，注入水蛭素可減輕腦出血誘導(dǎo)的神經(jīng)功能缺損。這些都為水蛭在出血性中風(fēng)中的臨床使用提供了現(xiàn)代藥理學(xué)理論依據(jù)。

2．2缺血性中風(fēng)急性期治療以祛瘀化痰為法，通腑瀉熱為輔

符為民教授認(rèn)為中風(fēng)急性期多以痰瘀熱互結(jié)證為主，治療上以活血化瘀、清熱化痰為法，取代潛降熄風(fēng)之品，以清生風(fēng)之源，化內(nèi)動風(fēng)陽，而收良效。

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，符為民教授自創(chuàng)“安腦湯”，藥物組成為水蛭、生大黃、郁金、石菖蒲、膽南星五味藥。方中水蛭破血逐瘀，力峻效宏；生大黃破瘀通絡(luò)，通腑泄熱，蕩滌腸胃積熱為君；郁金活血涼血，行氣開竅為臣；石菖蒲芳香化濁，能滌除垢膩之痰為佐；膽南星熄風(fēng)清熱化痰為使，五藥相伍，勢宏力專，共奏活血化瘀、化痰通腑泄熱之功。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭有強(qiáng)抗凝血作用，能降血脂，}肖退動脈粥樣硬化斑塊。大黃能降低血漿粘度和全血黏度；改善腸胃功能，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂狀態(tài)。郁金有改善血液流變，石菖蒲具有中樞鎮(zhèn)靜、抗驚厥、增強(qiáng)記憶作用。膽南星有祛痰抗炎、抗氧化、抗凝血、通便作用。臨床應(yīng)用上符為民教授注意根據(jù)病人體質(zhì)辯證加減：瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀；面紅目赤，肝火亢盛，脈象弦勁有力者，加龍膽草、山梔子、夏枯草、代赭石、磁石等清肝鎮(zhèn)攝之品；少苔脈細(xì)或黃膩苔呈斑塊樣剝脫已見陰傷之勢者，減大黃之量，以防峻下太過傷陰，加麥冬、玄參、生地黃等養(yǎng)陰生津，亦有增液承氣之意。

3.巧配蟲藥，通絡(luò)熄風(fēng)

清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“久則邪正?昆處其問，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”，大腦血液循環(huán)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腦中風(fēng)病程多長，病情錯綜復(fù)雜，根據(jù)此類患者病情及體質(zhì)酌情配用地龍、蜈蚣、水蛭、僵蠶等1～2味蟲類藥，每收事半功倍之效。符為民教授喜用蟲類祛瘀、滌痰之品如土鱉蟲、地龍，他認(rèn)為此類蟲類藥物一方面有辛味透散之性，促使腦府瘀血、痰濁的消散、化解；另一方面由于“死血痹著，新血不能灌溉，死血閉塞，新血不能營周”，蟲類藥物大多具有攻沖走竄之性，能通暢經(jīng)遂，調(diào)和腦脈，達(dá)到糾正腦循環(huán)障礙，改善腦供血狀態(tài)，增加腦血流量，恢復(fù)和提高腦功能的目的，起到推陳致新之妙用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為蟲類藥能改善血液循環(huán)，防止血栓形成，調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝和免疫功能，促進(jìn)組織修復(fù)和抗炎。如地龍的水提取液分離出的蚓激酶，能明顯延長血小板血栓和纖維蛋白血栓形成時(shí)間，減少血栓長度和干重，降低血漿纖維蛋白原含量、縮短蛋白溶解時(shí)間，還能抑制血小板聚集，使血液粘度下降，防止血栓形成，促進(jìn)微循環(huán)。蟲類藥物平熄肝風(fēng)、鎮(zhèn)痙定驚，有一定神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，如蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣及全蝎等均有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。中風(fēng)后半身不遂、口眼歪斜、肢體震顫、手足麻木、癲癇等，諸藥無效而加用此類藥物，多獲殊功。

符為民教授臨床應(yīng)用蟲類藥注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握用藥量。蟲類藥多有毒性，用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用量。符為民教授蟲類藥常用量為：水蛭6 g、全蝎9 g、地龍10 g、僵蠶12 g、蟬蛻12 g。(2)遵法炮制，祛毒增效。蟲類藥在炮制方面，習(xí)慣上多炙焙后應(yīng)用，意在減弱其毒性。如蜈蚣，《普濟(jì)方》有“凡使蜈蚣，先以木末，或柳蛀末于土器中炒，令木末焦黑后，去木末，去足、甲用”。全蝎，雷教《雷公炮制藥性解》言：“去鹽土，炙黃用。”地龍，《本草綱目》：“蚯蚓人藥，有為末，或化水，或燒灰者，各隨方法?！庇糜谙L(fēng)通絡(luò)，以酒洗曬干切段，生用為宜。另外，符為民教授強(qiáng)調(diào)，在掌握蟲類藥炮制方法的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代成分研究成果，以避免藥物資源浪費(fèi)和藥效的損失。如全蝎，李時(shí)珍言：“入藥去足焙用?！爆F(xiàn)代藥學(xué)研究表明，蝎尾和蝎體都含有毒性蛋白質(zhì)成分，藥理實(shí)驗(yàn)證明其效果基本相同，因此，全蝎以整體入藥為宜。蜈蚣亦同，去頭足后反損藥效，宜全蟲入藥。(3)辨證用藥，配伍精當(dāng)。蟲類熄風(fēng)之藥其性多燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰之品如生地黃、石斛等；攻堅(jiān)之藥性多咸寒，宜伍以辛溫活血活絡(luò)之品如當(dāng)歸、桂枝等，以制其偏而增其效，且中病即止，去邪而不傷正。(4)副作用處理。蟲類藥含有異體動物蛋白質(zhì)，有些過敏體質(zhì)的患者服用后會出現(xiàn)皮膚瘙癢的過敏癥狀，可加用苦參、白鮮皮、地膚子、徐長卿之類，以緩解癥狀，如果反應(yīng)較重，應(yīng)立即停藥。

4.審時(shí)度勢，承古拓新

中風(fēng)病是現(xiàn)今人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發(fā)展最快，死亡最多，致殘最重的病種。符為民教授認(rèn)為中風(fēng)急證要提高救治效果，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，就必須改良中藥劑型和給藥途徑，研發(fā)見效快，安全性高的靜脈注射液。如對于缺血性中風(fēng)急性期諸證，均可以血栓通注射液靜脈滴注，以活血化瘀、清熱通經(jīng)活絡(luò)。對于臟腑之痰熱內(nèi)閉或痰濁內(nèi)盛中風(fēng)者，可予靜脈滴注醒腦靜注射液開竅醒腦、安神定志、清熱解毒。對于臟腑元?dú)饷摂⌒纳裆y中風(fēng)者，予靜脈滴注參附注射液以回陽救逆，益氣固脫?？傊?，視疾病證候?qū)傩院妥C候演變，審時(shí)度勢，運(yùn)用中藥制劑靜脈給藥方式，以達(dá)到迅速起效，提高臨床療效的目的。

對于中風(fēng)引起的腦水腫，臨床上不外乎使用高滲脫水藥、利尿藥及白蛋白等治療，其療效已得到了肯定，但高滲脫水藥、利尿藥的副作用也是不容忽視的，高滲藥甘露醇的大量或長期使用可導(dǎo)致水鹽代謝失衡和急性。腎功能損害，利尿類藥可致水電解質(zhì)平衡紊亂，人體血漿白蛋白雖副作用小，但由于價(jià)格昂貴，應(yīng)用受到很大影響。符為民教授認(rèn)為中藥復(fù)方利水各藥之間相互協(xié)同，可以避免整體機(jī)能的紊亂，對腦水腫有著確切的療效。符為民教授博覽古籍，指出中國古代雖無“腦水腫”之說，但大量醫(yī)籍中均提到了瘀水互生互用的關(guān)系，如明代王肯堂所著的《證治準(zhǔn)繩》中明確指出“瘀則成水”，清代唐宗?！堆C論》中云“瘀血既久，化為痰水”， “血病不離水，水病不離血”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“孫絡(luò)溢水，則經(jīng)有留血。”故臨床上從“瘀水”論治，“化瘀利水”，多獲良效。臨床上符為民教授喜用茯苓、澤瀉、白茅根、豬苓、生薏苡仁等藥利水，或給予五苓散、豬苓湯等加減治療；紅花、赤芍、川芎、水蛭、桃仁等藥化瘀，此為中醫(yī)藥治療腦水腫提供了思路和方法。