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本院周靄祥主任醫(yī)師從醫(yī)50余年，在臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其研究幾乎涵蓋全部血液系統(tǒng)疾病，為后輩積攢了寶貴的財(cái)富，值得整理、繼承和發(fā)揚(yáng)。筆者現(xiàn)將周老治療血液系統(tǒng)常見出血性疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 1 中醫(yī)病證及病因病機(jī) 目前，血液系統(tǒng)常見的出血性疾病包括過(guò)敏性紫癜及特發(fā)性血小板減少性紫癜，其病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)類似中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”等病證。如《外科正宗》云：“葡萄疫，其患多生于小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面部，乃為腑證，自無(wú)表里，邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人。”《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》有“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛”、“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等論述?！毒霸廊珪ぱC》指出：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無(wú)火：察氣者，但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無(wú)余義矣?！?/span> 周老經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察總結(jié)，認(rèn)為血證乃人體正氣不足，六淫之邪，熱毒之氣，侵襲人體，熱毒潛在血分，郁而發(fā)熱，熱迫血行，或熱傷血絡(luò)所致。輕者皮膚紫癜，重者內(nèi)臟出血，病久耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱由生，更使紫癜反復(fù)，經(jīng)久不愈。周老指出，血證雖有虛火實(shí)火之分、氣虛氣實(shí)之別，而血液病本身就是以虛損證候居多，且病情纏綿難愈，故常表現(xiàn)為陰虛火旺、熱傷血絡(luò)，脾腎氣虛、血失統(tǒng)攝。其中尤以氣虛失攝表現(xiàn)為突出，“氣傷則血無(wú)以存”，對(duì)此，臨證運(yùn)用扶正固本、補(bǔ)氣攝血之法，多可取得顯著療效。 2辨證論治 周老認(rèn)為，發(fā)病初起為熱毒實(shí)證，治療應(yīng)清熱解毒、涼血止血；久病不愈，則氣血陰陽(yáng)虧虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)血、滋陰壯陽(yáng)。各型的辨證治療特點(diǎn)如下。 2．1血熱妄行型 本型證見起病急驟，紫癜色鮮紅，以四肢多見，常成批出現(xiàn)或伴有瘙癢、發(fā)熱、鼻衄、齒衄、尿血、便血等，或腹部疼痛，或關(guān)節(jié)疼痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治以清熱解毒、涼血止血。方用犀角地黃湯合十灰散加減(水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、生大黃、側(cè)柏炭、梔子、紫革、連翹、大薊、小薊等)。 2．2陰虛火旺型 本型證見紫癜色絳紅，多伴鼻衄、齒衄，口渴咽干，低熱，五心煩熱，顴紅盜汗，便偏干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火、涼血止血。方用知柏地黃丸合茜根散加減(茜草、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、玄參、龜甲、阿膠、女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、知母、黃柏、側(cè)柏葉等)。 2．3脾失統(tǒng)血型 本型證見紫癜經(jīng)久不愈，時(shí)輕時(shí)重，久坐久立加重，面色萎黃，畏寒，自汗，氣短乏力，失眠，便溏，經(jīng)血過(guò)多，舌淡胖、有齒痕，苔白，脈細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)脾攝血、益氣固脫。方用歸脾湯加減(黃芪、黨參、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、山藥、血余炭、炙甘草、大棗等)。若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見面色咣白，形寒怕冷者，可用柏葉湯合理中丸(黨參、白術(shù)、炙甘草、側(cè)柏葉、艾葉、炮姜炭等)；若出血過(guò)多，氣隨血脫，證見面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微者，應(yīng)急服獨(dú)參湯益氣固脫。 2．4脾腎兩虛型 本型證見紫癜日久色淡，腰酸腿軟，怕冷，身倦乏力，便溏，女子經(jīng)血多，舌體胖，苔白，脈細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)腎健脾。方用右歸丸合四君子湯加減(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等)。隨癥加減：關(guān)節(jié)痛加牛膝、獨(dú)活、羌活；腹痛加延胡索、烏藥、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黃；外感發(fā)熱加防風(fēng)、金銀花、連翹等。 2．5氣滯血瘀型 本型證見皮膚瘀斑多見、呈黯紅色，面色紫黯，皮膚甲錯(cuò)，喜嘆息，腹部癩積，疼痛拒按，婦人月經(jīng)量少、色黯、有瘀塊，舌黯紫，脈澀。治應(yīng)活血化瘀、行氣止痛。方用桃紅四物湯加減(生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、益母草等)。 3臨證思辨特點(diǎn) 周老認(rèn)為，血液系統(tǒng)出血性疾病的初期，熱毒為病機(jī)關(guān)鍵，熱毒傷絡(luò)型為臨床最常見證型。對(duì)于過(guò)敏性紫癜，主張清熱解毒、涼血止血及補(bǔ)腎健脾、益氣攝血。對(duì)血小板減少性紫癜，在急性期或出血明顯者，主張以清熱解毒、涼血止血為主；慢性期或出血不重者，則以補(bǔ)肝腎、益氣健脾為主，佐以止血。 另外，周老白擬解毒涼血湯治療紫癜。組成：金銀花15 g，連翹l2 g，梔子12 g，黃芩12 g，土茯苓l 5．g，生地黃20 g，赤芍12 g，牡丹皮i0 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，紫草20 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，甘草20 g，大棗15 g，水牛角片10 g。本方功能清熱解毒、涼血止血，主治過(guò)敏性紫癜和血熱妄行型血小板減少性紫癜。用法：每日l(shuí)劑，水煎2次，每日服2次。其中水牛角宜先煎10 min以上，或水牛角粉每次3 9，每日2次沖服。本方是由犀角地黃湯合二至丸加減而成。方中金銀花、連翹、梔子、黃芩、土茯苓清熱解毒，以治病因；生地黃、赤芍、牡丹皮、墨旱蓮、紫草、仙鶴草、白茅根有涼血止血之功：甘草、大棗可健脾益氣，以攝血止血；女貞子養(yǎng)陰，有壯水制火之意；加入水牛角，仿犀角地黃湯意，以增強(qiáng)清熱解毒、涼血止血之力。臨床可根據(jù)病情加減運(yùn)用，如過(guò)敏性紫癜伴有腹痛者，加烏藥、枳殼等行氣止痛；關(guān)節(jié)痛者，加秦艽、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)通絡(luò)；伴有便血者，加大薊、小薊、地榆、槐花等清熱止血；合并紫癜腎者，加熟地黃、何首烏、枸杞子等補(bǔ)腎養(yǎng)血。 出血停止后，周老強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。①補(bǔ)償出血后的損失。由于陰陽(yáng)互根，又互相影響，氣虛者常伴血虛，血虛者往往氣也虧虛，故應(yīng)氣血雙補(bǔ)，可選用八珍湯、歸脾湯等。②治療出血的病因以防再度出血。實(shí)熱(火)引起的出血，血止后，清熱瀉火藥不宜久用，免傷正氣；而陰虛、氣虛、瘀血等引起的出血，病因常不能在短期內(nèi)消除，血止后當(dāng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。如陰虛者養(yǎng)陰，肺陰虛用沙參、麥冬，胃陰虛用益胃湯，腎陰虛用六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸等；氣虛當(dāng)補(bǔ)氣，用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等；血瘀當(dāng)活血化瘀，可用桃紅四物湯等。 4用藥特點(diǎn) ①上部出血如鼻衄、齒衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃氣的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺氣之梔子、杏仁、陳皮。②降氣藥破氣，中病即止，不宜久用，以免耗傷正氣，且宜用于血熱妄行之初，不宜用于血脫之后。③下部出血如便血、尿血、經(jīng)血等，在辨治基礎(chǔ)上加升提藥如柴胡、升麻、荊芥等；經(jīng)血過(guò)多可加固澀之品如五味子、赤石脂、烏賊骨等。④治療血熱不能純用寒涼藥，因寒則血凝，凝則致瘀，免留病根。⑤寒涼藥易傷胃氣，為防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。⑥寒涼滋潤(rùn)之劑易礙胃，使痰火、濕熱留滯，不宜久用。⑦失血過(guò)多者宜加補(bǔ)氣藥以防氣隨血泄，陰脫陽(yáng)亡，故常加用獨(dú)參湯，可收益氣固脫之功效，所謂“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”。⑧離經(jīng)之血和外傷瘀血宜使之行散，排出體外。 5典型病例 案例i：患者，男，l3歲，l989年4月i0日就診?；颊遡周前感冒發(fā)熱，咽痛，5 d后發(fā)現(xiàn)下肢皮膚紫癜，并逐漸增多，稍癢，關(guān)節(jié)酸痛，大便干，尿色稍深。查：體溫37．8℃，頜下淋巴結(jié)稍腫大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體Il度腫大，有少許分泌物，心、肺(一)，腹無(wú)壓痛，肝脾未觸及，腰無(wú)叩擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，上肢少許紫癜，雙下肢紫癜滿布、大小不一、壓不退色，呈對(duì)稱分布，踝關(guān)節(jié)處較多，無(wú)指凹性水腫，苔薄黃，脈稍數(shù)。血紅蛋白135 g／L，白細(xì)胞l3．8×109／L。白細(xì)胞分類：中性80％，單核2％，嗜酸2％，淋巴l6％。尿蛋白(十)，紅細(xì)胞3～8個(gè)／Hp。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜(紫癜性腎炎)、急性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：紫斑(外感熱毒，入血傷絡(luò))。治以清熱解毒、涼血止血。方用解毒涼血湯加羌活、獨(dú)活、秦艽、熟地黃、何首烏、枸杞子。水煎服，每日l(shuí)劑。5 d后，體溫正常，紫癜顏色轉(zhuǎn)淡，仍有少許新紫癜出現(xiàn)。守方繼服2周后，關(guān)節(jié)痛消失，紫癜減半，血常規(guī)復(fù)查正常。扁桃體I度腫大，再鞏固治療半月后停藥觀察。3個(gè)月后隨訪復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。 案例2：患者，女，36歲，2009年2月23日就診。皮膚多發(fā)性紫癜2年余，30 d前查血小板計(jì)數(shù)降至10×109／L，伴消化道出血，用激素等西藥治療有暫時(shí)療效，停藥即降?，F(xiàn)自覺乏力，雙目干澀，皮膚紫癜，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血常規(guī)：血紅蛋白l20 g／L，白細(xì)胞4．5×109／L，血小板11×109／L。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證(氣陰兩虛，血熱傷絡(luò))。治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血。處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，熟地黃l2 g，女貞子l2 g，墨旱蓮l5 g，茜草15 g，土大黃l5 g，水牛角絲15 g，枸杞子l5 g，菊花10 g，太子參20 g，仙鶴草l5 g，炙甘草20 g。水煎服，每日1劑。服藥1個(gè)月后復(fù)診，病情好轉(zhuǎn)，乏力、雙目干澀減輕，紫癜消失，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法不變，上方略作增減，繼服2個(gè)月。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白l20 9／L，白細(xì)胞4．5×109／L，血小板l20×i09／L。上方略作加減再服1個(gè)月以善后。 |
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來(lái)自： 123xyz123 > 《通法.衡法.血證、痛癥、骨髓》
