膽囊

　　膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。有人說(shuō)膽與膽量有關(guān)，膽切除后，膽量就變小，這是完全無(wú)科學(xué)依據(jù)的，膽囊通過(guò)膽管與總膽管相連，膽囊有什么功能呢？(1)儲(chǔ)存膽汁：一個(gè)饑餓的人(即非消化期間)，膽汁儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉(cāng)庫(kù)”。同時(shí)又起到緩沖膽道壓力的作用。

　　(2)濃縮膽汁：金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。

　　(3)分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護(hù)膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。

　　(4)排空：進(jìn)食3～5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生一種激素叫縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時(shí)，膽囊即可排空。

　　膽汁的作用主要是膽鹽或膽汁酸的作用。膽鹽或膽汁酸可作為乳化劑乳化脂肪，降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成微滴，分散于水溶液中，這樣便增加了胰脂肪酶的作用面積；膽汁酸還可與脂肪酸結(jié)合，形成水溶性復(fù)合物，促進(jìn)脂肪酸的吸收，總之，膽汁對(duì)于脂肪的消化和吸收具有重要意義。

　　膽囊膽囊粘膜上皮由高柱狀上皮細(xì)胞襯里，粘膜有許多皺襞，皺襞間有粘膜上皮深入至固有膜甚至肌層內(nèi)，形成許多竇狀的凹陷，稱Aschoff竇，在該處易發(fā)生炎癥或形成結(jié)石；固有層內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管；肌層和漿膜層之間有一層較厚的結(jié)締組織，內(nèi)含豐富的淋巴管、小血管和內(nèi)在神經(jīng)叢。

　　膽囊粘膜細(xì)胞具有典型的吸收型細(xì)胞的特征，具有較強(qiáng)的吸收和濃縮功能，同時(shí)，膽囊粘膜亦有分泌功能，分泌粘液。在有慢性炎癥時(shí)膽囊粘液的分泌增加。膽囊粘膜層中，除了一般的細(xì)胞外，尚有屬于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌肽類激素(APUD系統(tǒng))的內(nèi)分泌細(xì)胞，其生理學(xué)上的意義尚未確定。

　　膽囊管的層次與膽囊壁相同，但有以下兩個(gè)特點(diǎn)：①膽囊管近膽囊頸的一端，粘膜呈螺旋瓣樣皺襞，而近膽總管的一段則內(nèi)壁平滑。②膽囊管的肌纖維構(gòu)成環(huán)狀帶，稱為膽囊頸括約肌。這些特點(diǎn)有助于規(guī)律性地控制膽汁進(jìn)入與排出。

　　膽石癥是膽囊、膽管內(nèi)晶體的集中沉淀，如結(jié)石位于膽囊，叫做膽囊石病。如結(jié)石位于膽總管，叫做膽總管石病。

　　膽石癥在特定人群中的婦女最常見(jiàn)，如美國(guó)土著人。膽石形成的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、西方飲食和遺傳素質(zhì)。美國(guó)，20%超過(guò)65歲的人患有膽石病，但大多數(shù)無(wú)癥狀。每一年，大約超過(guò)50萬(wàn)的人作外科手術(shù)取石，其中大多數(shù)因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀而行手術(shù)。

　　多數(shù)膽石的主要成分是膽固醇，盡管部分是由鈣鹽構(gòu)成。膽汁含有大量膽固醇，通常狀態(tài)下以液體形式存在，當(dāng)膽汁中膽固醇過(guò)飽和時(shí)，膽固醇成為不溶性的，由膽汁中析出沉淀成石。

　　大多數(shù)膽石在膽囊內(nèi)形成，大多數(shù)膽管結(jié)石系由膽囊移動(dòng)而來(lái)。膽管內(nèi)結(jié)石形成系由于膽汁流速變慢、淤滯而致，如膽管有狹窄或膽囊切除術(shù)后。

　　膽總管結(jié)石能導(dǎo)致嚴(yán)重的、危及生命的膽總管感染（膽管炎），胰腺炎或肝臟炎癥。當(dāng)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)，細(xì)菌繁殖迅速形成膽管炎癥，細(xì)菌可擴(kuò)散至血流引起身體其他部位感染。

　　膽囊結(jié)石　　

　　如果膽囊內(nèi)結(jié)石引起反復(fù)疼痛，調(diào)整飲食也不能減少發(fā)作，醫(yī)生可建議作膽囊切除術(shù)。膽囊切除不會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)缺乏，手術(shù)后沒(méi)有飲食限制，手術(shù)死亡率約為0.1%～0.5%。手術(shù)中，醫(yī)生可查明膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石。

　　膽管結(jié)石　　

　　膽管結(jié)石可引起一系列嚴(yán)重問(wèn)題，因此，應(yīng)采用外科手術(shù)或通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP）取出結(jié)石。采用ERCP，內(nèi)鏡（帶有外科附件的可彎曲可視性管道）經(jīng)口插入，通過(guò)食管、胃進(jìn)入小腸，經(jīng)置入奧迪括約肌的小管注入造影劑。用一種叫括約肌切開(kāi)術(shù)的方法，切開(kāi)括約肌的肌肉，開(kāi)口增大足以使堵塞膽管的結(jié)石通過(guò)并進(jìn)入小腸。90%的病人ERCP檢查和括約肌切除手術(shù)是成功的，死亡率小于0.4%。3%～7%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，較腹部手術(shù)安全性高。術(shù)后近期并發(fā)癥包括出血、胰腺炎、膽管穿孔或感染，2%～6%的病人，膽管再次狹窄，結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石不能經(jīng)ERCP取出。

　　60歲以下、已行ERCP和括約肌切開(kāi)的病人，反復(fù)發(fā)作膽管和膽囊問(wèn)題者，應(yīng)選擇性切除膽囊，否則，在今后數(shù)年內(nèi)，它們有可能發(fā)生急性膽囊疾患。ERCP方法能去除大多數(shù)結(jié)石，如有結(jié)石殘留，這些殘石能隨后經(jīng)已作永久性括約肌切開(kāi)術(shù)的開(kāi)口排出。任何殘存結(jié)石均能在經(jīng)外科手術(shù)插入膽管中的引流管拔除之前用內(nèi)鏡取出。

　　急性膽囊炎是膽囊壁的炎癥，通常由膽囊頸管結(jié)石引起，同時(shí)引起突然發(fā)作的劇烈的疼痛。

　　至少95%的急性膽囊炎病人伴有結(jié)石，少數(shù)情況下，細(xì)菌感染可引起炎癥。

　　沒(méi)有結(jié)石的急性膽囊炎是一種嚴(yán)重疾病，易發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、廣泛感染（敗血癥）和一些嚴(yán)重疾?。ㄌ貏e是一些長(zhǎng)期接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人）之后。這些病人通常在出現(xiàn)突然的、劇烈的疼痛前沒(méi)有膽囊疾病的記錄。一般而言，病情非常嚴(yán)重，能導(dǎo)致膽囊壞死或穿孔。需立即行外科手術(shù)切除膽囊。

　　慢性膽囊炎是膽囊長(zhǎng)時(shí)期的炎癥，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尖銳腹痛。

　　損傷的膽囊壁厚，收縮，變小，膽囊壁大部分由纖維成分構(gòu)成，膽囊內(nèi)壁出現(xiàn)潰瘍和瘢痕，膽囊內(nèi)含有膽汁液，后者常常阻塞膽囊頸管。這種情況一般由結(jié)石引起的急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起損害與修復(fù)交替進(jìn)行所造成。

　　除膽石外，癌癥是膽管梗阻最常見(jiàn)的原因。大多數(shù)癌癥起源于胰腺頭部，而膽總管穿行其中，其次是起源于位于膽總管和胰腺管聯(lián)接部位膽管本身，膽囊或肝內(nèi)膽管。相當(dāng)少見(jiàn)的情況下，膽管由身體其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)的腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻，或者被因淋巴肉瘤而腫大的淋巴結(jié)壓迫引起，膽管的良性腫瘤也可引起梗阻。膽囊

　　切除膽囊后，膽總管會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。如此功能喪失，將出現(xiàn)類似膽絞痛和不適感。切除人的膽囊后果表現(xiàn)為：①厭食脂肪性食物，由于沒(méi)有濃縮的膽囊膽汁進(jìn)入小腸，腸內(nèi)的膽汁酸量達(dá)不到臨界微膠粒濃度（見(jiàn)吸收），所以攝入較多脂肪時(shí)，將出現(xiàn)脂肪消化不良，從而引起厭食脂肪性食物；②膽汁酸池減少，膽汁酸的腸肝循環(huán)次數(shù)增加，結(jié)果腸內(nèi)膽汁酸量下降不致過(guò)多；③膽汁內(nèi)次級(jí)膽汁酸含量增多，這是由于切除膽囊后，初級(jí)膽汁酸進(jìn)入腸腔的量增多，腸內(nèi)細(xì)菌作用所產(chǎn)生的次級(jí)膽汁酸量也增多并被吸收再進(jìn)入膽汁的緣故；④膽汁中膽固醇減少，膽固醇由飽和變成不飽和狀態(tài)，這對(duì)于防止膽固醇結(jié)石再生成是有利的。

　　膽道術(shù)后應(yīng)作哪些處理

　　(1)術(shù)后體位：除休克病人以外，膽道術(shù)后的病人均應(yīng)采取半臥位，既有利于小網(wǎng)膜囊孔附近的腹腔引流，又有利于病人呼吸；對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有意義。

　　(2)術(shù)后禁食：禁食至術(shù)后3天腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)為止。肛門有排氣后即可進(jìn)流食。如系膽腸內(nèi)引流手術(shù)，則依據(jù)病情禁食時(shí)間亦可適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　(3)靜脈補(bǔ)液：一般成人每天補(bǔ)液總量可按3000ml左右計(jì)算，外加胃腸減壓的吸引量及膽汁引流量。如有高熱，液體總量還需適當(dāng)增加。

　　(4)維持血壓平穩(wěn)：施行廣泛的肝膽管手術(shù)時(shí)，術(shù)后的引流滲出較多，應(yīng)注意避免發(fā)生循環(huán)血容量不足。在重度梗阻性黃疸的病人，脈率慢，故脈率對(duì)低血容量的反應(yīng)不如無(wú)黃疸的膽囊病人那樣靈敏。

　　(5)保持足夠的尿量：保持尿量在有梗阻性黃疸的病人特別重要，尿量一般應(yīng)保持在每小時(shí)60ml左右，若尿量不足，可使用甘露醇溶液，當(dāng)液體量已補(bǔ)充足夠量后，亦可給予速尿10～20mg。避免當(dāng)病人因低血容量少尿時(shí)大量用速尿維持尿量。

　　(6)全身使用廣譜抗生素：膽道感染時(shí)厭氧菌感染常見(jiàn)，手術(shù)后抗生素宜與滅滴靈聯(lián)用。膽道感染時(shí)的厭氧菌多為類桿菌屬的細(xì)菌。

　　(7)對(duì)于復(fù)雜的大的肝膽管手術(shù)，術(shù)后每天可用地塞米松5～10mg，3天內(nèi)停用。

　　(8)營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)手術(shù)后1周以上不能進(jìn)食的病人，可行深靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，最常用的是經(jīng)鎖骨下靜脈置管至上腔靜脈。手術(shù)時(shí)亦可作穿刺腸造瘺，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

　　(9)腹腔引流的管理：小網(wǎng)膜囊孔附近的煙卷或膠管引流，術(shù)后如無(wú)大量膽汁樣滲出液流出，可在2～3天后拔除。

　　(10)各種膽道引流管的管理：對(duì)膽道引流管宜妥加保護(hù)，以防移位、脫出或更嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是在高位膽管狹窄修復(fù)手術(shù)后的病人，過(guò)早的支撐引流管脫出，可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。    

　　在人體內(nèi)胃和膽是相連的,膽是為胃服務(wù)的,當(dāng)胃里有需要用膽汁分解的物質(zhì)時(shí)(油,高蛋白等),膽就分泌膽汁,分泌出的膽汁流進(jìn)胃里參與胃的消化工作,所以膽的活動(dòng)是受胃的引導(dǎo),如果胃膽囊不好,膽汁的分泌就會(huì)受到影響。反過(guò)來(lái)，膽汁分泌的不正常也會(huì)影響胃的消化，時(shí)間久了自然會(huì)產(chǎn)生不適癥狀。

　　切除膽囊會(huì)影響消化功能嗎？

　　膽囊的主要功能是儲(chǔ)存膽汁。進(jìn)食后，膽囊發(fā)生收縮，使儲(chǔ)藏的膽汁排入十二指腸，幫助食物的消化和吸收。那么，一旦因膽囊病變而切除其膽囊者，會(huì)不會(huì)影響人體的消化功能和身體健康呢?

　　其實(shí)，這種憂慮雖有一定道理，但并不完全正確，因?yàn)槟懩也⒉皇巧眢w中不可缺少的臟器，不少高等動(dòng)物，如馬、鹿、象、鯨等，天生就沒(méi)有膽囊，他們的生活與一些有膽囊的動(dòng)物沒(méi)有很大區(qū)別。有少數(shù)人，由于膽囊的胚胎發(fā)育異常，生下來(lái)就沒(méi)有膽囊，但他們照樣過(guò)著與正常人一樣的生活。做了膽囊切除術(shù)，病人原來(lái)的癥狀隨即消失，雖然失去了膽囊濃縮和貯存膽汁的功能，但對(duì)病人的消化和吸收功能并無(wú)較大影響。

　　科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，膽囊切除后病人的消化吸收功能與正常人相比，差別不大。膽固醇結(jié)石的病人在切除膽囊后，膽汁中膽汁酸的含量會(huì)慢慢增加，這樣就能使手術(shù)前的過(guò)飽和膽汁逐步變成正常膽汁。因此，只要在切除膽囊時(shí)已將膽管結(jié)石完全取出，膽固醇結(jié)石就不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。所以，膽囊切除后，對(duì)身體健康和消化吸收不會(huì)帶來(lái)不利影響，沒(méi)有必要擔(dān)心顧慮。

　　再者，膽囊切除后，膽管壁會(huì)增厚，膽管的粘液腺會(huì)增多，膽管經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，以補(bǔ)償因失去膽囊儲(chǔ)存濃縮膽汁功能，同時(shí)也不致于影響脂肪的消化和吸收，所以，手術(shù)后不必忌食葷油。如果人體攝入脂肪過(guò)少，對(duì)身體并無(wú)益處，反而對(duì)人體健康不利。當(dāng)然，手術(shù)后身體的恢復(fù)及補(bǔ)償功能的建立要有一個(gè)過(guò)程，動(dòng)物脂肪和雞蛋的攝入量不宜太多，食物中脂肪含量也應(yīng)逐漸增加，使身體有一個(gè)逐漸適應(yīng)過(guò)程。