咳嗽臨床治驗(yàn)舉隅

內(nèi)傷咳嗽

病案：王某某，男，10歲，初診時(shí)間2004年1月8日?；純后w質(zhì)瘦弱，平素易感冒，咳嗽常月余不愈。此次發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)西醫(yī)診斷為肺炎。住院用抗生素治療半月余，高熱已退。但患者仍咳嗽，痰量不多，不思飲食，大便溏瀉，日2～3次，面色蒼白，苔厚略膩，脈滑。辨證：肺脾氣虛，痰濕阻肺。治以健脾益肺，祛痰止咳。以參苓白術(shù)散加減：黨參15g、焦術(shù)10g、茯苓15g、神曲10g、砂仁10g、白扁豆10g、陳皮10g、桔梗10g、山藥10g、半夏10g、蜜紫菀10g、蜜枇杷葉10g、炙甘草10g。日1劑，水煎服。服上方3劑后，患兒咳嗽大減，效不更方，又以上方再服3劑，諸癥痊愈，囑其繼服參苓白術(shù)散調(diào)理半月。

按語：內(nèi)傷咳嗽一證，病位在肺，多痰飲為患，根源在脾胃，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛聚濕生痰，痰生于脾而貯于肺，肺虛常受痰濕內(nèi)擾，清肅失令，咳嗽難已。若脾虛日久可導(dǎo)致肺氣亦衰，出現(xiàn)咳嗽、氣短、語言低微等癥狀，臨證當(dāng)詳辨寒熱虛實(shí)，祛邪不忘固本，扶正以顧護(hù)胃氣為始終，其辨治關(guān)鍵終不離肺胃，此即“聚于胃，關(guān)于肺”精髓之所在。清代林佩琴有“因痰致咳者，痰為重，主治在脾”之說，健脾培土.可杜痰源，痰少咳自減。此病例以參苓白術(shù)散治療，此治療取效滿意的關(guān)鍵在于時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，治療上通過補(bǔ)益脾胃達(dá)到補(bǔ)肺的目的，此即“補(bǔ)土生金”的代表方劑。祛邪不忘扶正，宣肺不離益氣，癥狀緩解后繼以益氣理脾法鞏同之。

痰熱咳嗽

病案：王某某，女，1998年4月11日就診。主訴：咳嗽7天，咳聲重濁，氣粗，痰多稠黃而粘，胸脅脹滿，口干不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部正側(cè)位片示：肺紋理增強(qiáng)。曾服用大量抗生素，效果不明顯。辨證屬痰熱郁肺，肺失肅降。治以清熱肅肺，豁痰止咳。清氣化痰丸加減：膽南星15g，瓜蔞30g，黃芩15g，半夏lOg，陳皮lOg，苦杏仁lOg，枳殼lOg，茯苓15g，甘草10g，蜜枇杷葉20g，牛蒡子15g.7劑，每日1劑，水煎服。二診咳嗽稍減，原方加桔梗15g，連服6劑后。三診，咳嗽大減痰不黃，大便通暢。原方去膽南星，續(xù)服4劑。x線復(fù)查，見右肺紋理正常。

按語：肺體屬金，其為嬌臟，熱邪犯肺，或邪氣人里化熱，肺葉被灼，清肅不行，肺氣不寧，肺氣郁閉，則氣逆作咳?！夺t(yī)方集解·除痰之劑》云：“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必降其火，治火者必順其氣也?！狈街幸阅懩闲菫榫∑湮犊?、性涼，功能清熱化痰，治痰熱之壅閉。以黃芩、瓜蔞為臣，黃芩苦寒，善能清瀉肺火；瓜蔞甘寒，長于清肺化痰，二者合用，瀉肺火，化痰熱，以助膽星之力；治痰當(dāng)須理氣，故以枳殼行氣化痰，消痞除滿；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故以茯苓健脾滲濕；杏仁宣肺利氣；半夏燥濕化痰；蜜枇杷葉肅降肺氣而止咳；牛蒡子宣肺利咽。諸藥合用清熱化痰，理氣止咳，使熱清火降，氣順痰消。

風(fēng)熱咳嗽

病案：徐某某，男，4歲，2002年8月12日初診?；純阂虬l(fā)熱、咳嗽2天，曾于某醫(yī)院兒科就診，診斷為急性支氣管炎，給予抗生素及止咳化痰類藥物治療，效果不明顯。患兒初起咳嗽無痰，流黃涕，咽痛，口干微渴，午后開始發(fā)熱，咳嗽加重，面色、口唇潮紅，精神萎靡，食欲差，大小便正常，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃中間厚膩，脈略數(shù)。辨證：風(fēng)熱犯肺型咳嗽。治以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲加減：桑葉6g，菊花6g，連翹6g，桔梗6g，苦杏仁6g，蘆根lOg，枳殼4g，陳皮4g，牛蒡子6g，蜜枇杷葉8g，蜜紫菀6g，甘草4g，水煎服，每日1劑。服藥2劑，熱退，精神、納食均好轉(zhuǎn)，仍輕微咳嗽，原方繼服2劑而愈。

按語：風(fēng)熱咳嗽常因風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，營衛(wèi)失和所致。肺位最高，不耐寒熱，且為嬌臟，風(fēng)熱病邪從口鼻而人，肺必受之，邪居肺絡(luò)，肺失清肅，故以咳嗽為主癥。風(fēng)熱犯肺、熱灼肺津故見口干微渴；風(fēng)熱之邪從口鼻而入，鼻咽部先受其邪，故鼻流黃涕、咽喉痛；風(fēng)熱客表，營衛(wèi)失和，故發(fā)熱；舌苔薄黃，脈數(shù)為風(fēng)熱初犯肺衛(wèi)之象。因此，治療當(dāng)疏風(fēng)清熱、宣肺止咳。方中桑葉，味甘、苦，性涼，且善走肺絡(luò)，能清宣肺熱而止咳嗽；菊花，味辛、甘，性寒，疏散風(fēng)熱，清利頭目而肅肺，輕清靈動，直走上焦，共為君藥；苦杏仁肅降肺氣，桔梗開宣肺氣，二藥一宣一降，以復(fù)肺的宣降功能而止咳，二者共為臣藥；牛蒡子尤擅宣暢肺經(jīng)之氣，氣暢則邪易透達(dá)外出，為咽痛咳嗽必用之藥；連翹透邪解毒；蘆根清熱生津而止渴，蜜紫菀，蜜枇杷葉潤肺化痰止咳；陳皮、枳殼理氣化痰，可使“氣順痰自消”，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使，且與桔梗相合清利咽喉。諸藥相合使上焦風(fēng)熱得以疏散，肺氣得以宣暢，則表邪解，咳嗽止。

外感風(fēng)邪咳嗽

咳嗽不僅是獨(dú)立性的證候，又是肺系多種疾病的一個(gè)主要癥狀?？扰c嗽含義有別，《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有痰有聲謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也。”臨床上咳與嗽雖常常并見，但偏重不同。作為疾病的咳嗽，是由于六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅所致，以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。臨床上根據(jù)其病因不同，將咳嗽病分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽?？人韵喈?dāng)于西醫(yī)的急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、大葉性肺炎等疾病，致病因素多為病毒、細(xì)菌等。筆者臨證常以止嗽散、桑菊飲、清氣化痰丸、參苓白術(shù)散為基本方，參合兼夾癥候，隨證化裁，藥簡效宏。茲提綱挈領(lǐng)，敘方約證，待方家賜正，以斟酌盡善。

病案：王某某，男，45歲。2004年l 1月21日就診?；颊咧髟V發(fā)病前不慎傷風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，現(xiàn)已咳嗽3個(gè)月，先后靜點(diǎn)青霉素、卡那霉素、魚腥草注射液，口服先鋒霉素及咳必清、咳特靈、甘草合劑皆無效。癥見陣發(fā)性咳嗽，痰粘少微黃，咽喉不利，咽后壁色赤，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮緩。辨證：風(fēng)邪犯肺，肺失宣降。治以宣利肺氣，止咳化痰。擬止嗽散加味：荊芥10g、蜜紫菀20g、百部15g、白前15g、陳皮10g、蜜枇杷葉20g、瓜蔞15g、枳殼15、甘草15g。每日l劑，水煎服。4劑后復(fù)診，癥狀明顯減輕，7劑而愈。

按語：咳嗽由外感引起者約占十之八九，因風(fēng)為百病之長，所以外感咳嗽以風(fēng)為先，挾寒、熱、濕、燥等外邪入侵，傷于肺系而為咳嗽。外感咳嗽，治以疏散外邪，宣通肺氣為主，邪去則正安。臨床多以止嗽散為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁應(yīng)用。方以紫菀長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳逆；百部，取其甘潤苦降，潤肺降氣止咳；.臣以蜜枇杷葉清肺、降肺而止咳化痰；君臣相配，宣利肺氣，止咳化痰，以復(fù)肺的宣發(fā)肅降；白前苦以泄降，長于降肺氣而消痰止咳；桔梗辛宣，開宣肺氣，祛痰寬胸，二者一宣一降，復(fù)肺之宣降，以增君臣宣發(fā)肅降，止咳化痰之力；陳皮辛溫，理氣化痰；枳殼辛苦，行氣化痰而寬胸散結(jié)；荊芥散風(fēng)解表，使邪從表而出；瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥、和中，合桔梗又有利咽止咳之效，為佐使藥。綜觀全方，具有溫而不燥，潤而不膩，散邪不助熱，解表不傷正的特點(diǎn)，寓于宣肺、利氣、化痰三法，可治療外邪未盡，肺氣不利之咳嗽或咳嗽日久不愈之證。若外感風(fēng)寒初起，頭痛鼻塞、惡寒發(fā)熱等表證較重者加防風(fēng)、紫蘇葉、生姜以散邪；痰涎粘稠者加半夏、茯苓、桑白皮以祛其痰；熱邪較甚、身熱口渴明顯者，加黃芩、知母加強(qiáng)清泄肺熱之力。