黃疸病脈證并治第十五

仲景退黃八法的歸納

　　　　　　　　　　　　　　傷寒論　　　　　　　　　金匱要略

汗法（解表退黃法）　　　《麻黃連翹赤小豆湯》　　　　《桂枝加黃芪湯》

吐法（摔鼻退黃法）　　　　　　　　　　　　　　　《瓜蒂散》

下法（通腑消瘀退黃法）　　　　　　　　　　　　　《大黃硝石湯》、《豬膏發(fā)煎》

和法（和解退黃法）　　　　　　　　　　　　　　　柴胡湯┬《小柴胡湯》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└《大柴胡湯》

溫法　　　　　　　　　　“于寒濕中求之”　　　　《醫(yī)學(xué)心悟》《茵陳術(shù)附湯》等

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ā兑痍愋g(shù)附湯》、《茵陳理中湯》、《茵陳《四逆湯》）

清法（清泄退黃法）　　　濕熱兩盛證：《茵陳蒿湯》

　　　　　　　　　　　　熱重于濕證：《梔子柏皮湯》　補(bǔ)出：熱重濕證：《梔子大黃湯》

　　　　　　　　　　　　濕重于熱證：《茵陳五苓散》

補(bǔ)法（建中退黃法）　　　　　　　　　　　　　　　《小建中湯》

消法（消瘀化濕法）　　　《抵當(dāng)湯》　　　　　　　　　《硝石礬石散》

同學(xué)們好！我們上課。

下面，我把“仲景退黃八法的歸納”，給大家說一下，汗法（解表退黃法），在《傷寒論》里面，有《麻黃連翹赤小豆湯》，在《金匱》里面，是《桂枝加黃芪湯》。在吐法里面，我們把它說成搐鼻法，搐鼻促進(jìn)退黃，就是［附方］里面的《瓜蒂散》。下法，（通腑消瘀退黃法），這就是今天我所講的，《大黃硝石湯》，里熱成實(shí)。和法（和解退黃法），作為兼癥，宜柴胡湯，這里讓你臨證來化裁。溫法，兩書都依據(jù)，張仲景在《傷寒論》“方后注”，里面提到“于寒濕中求之”，我向大家推薦《醫(yī)學(xué)心悟》的方子，《茵陳術(shù)附湯》、《茵陳理中湯》、《茵陳《四逆湯》等等。

關(guān)于清法，這個(gè)也是我們本篇，包括《傷寒論》里面，反復(fù)強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)方子，就是說，對于濕熱發(fā)黃，要分辨，它是濕熱兩盛型，用《茵陳蒿湯》，熱重于濕型，《傷寒論》提出用《梔子柏皮湯》，溫重于熱型，用《茵陳五苓散》。今天，我們?nèi)匀恢v了，濕熱兩盛型，用《茵陳蒿湯》，濕重于熱型，用《茵陳五苓散》，又多出來的，是熱重于濕型，用《梔子大黃湯》。在補(bǔ)法里面（建中退黃法），盡管它的本義，是對萎黃提出來的治法，一會(huì)兒我要講［臨床應(yīng)用］，為什么他對于《小建中湯》，可以應(yīng)用于包括黃疸的恢復(fù)期，或者殘留黃疸不退，一會(huì)兒我再給大家，介紹幾個(gè)病例。消法里面（消瘀化濕法），《傷寒論》提出《抵當(dāng)湯》，我們這里提出，對女勞疸兼有瘀血、濕熱者，《硝石礬石散》。

好了，這是有關(guān)，仲景《黃疸病》篇，所涉及的“八法”，包括和《傷寒論》綜合起來，名為“仲景退黃八法”，確實(shí)內(nèi)容比較充實(shí)，而且，對目前臨床應(yīng)用很有價(jià)值。關(guān)于建中治疸的問題，因?yàn)橐呀?jīng)超越我們《講義》本身所提出來的，借賓定主法的含義了，我們第一，要求本科生掌握，萎黃和黃疸的鑒別點(diǎn)在哪里，一個(gè)是身黃的顏色，它（萎黃）一定是萎黃的，是脾之色，是脾虛不榮于肌膚的一種顏色，也是比較暗或者說沒有光澤，是這樣的，關(guān)鍵地方，它（萎黃）是小便自利的，不存在黃疸的小便不利癥，另外，疸病里面的“三黃”，是以目黃為鑒別要點(diǎn)，它（萎黃）目不黃，也可以說，有的時(shí)候，他（病人）的眼目，還因?yàn)槠⑻?，氣血不足，顯得暗淡，應(yīng)該是這樣的，若有貧血外觀，眼瞼白，口唇也發(fā)白，這都是外象，所以，和黃疸是很好鑒別的?，F(xiàn)在，我要講《小建中湯》，它在臨床適用，還可以用于，小兒的溶血性黃疸，建中治疸的問題，實(shí)際上，尤在涇對于虛黃，補(bǔ)出補(bǔ)法，他有一個(gè)很好的建議，我請大家注意，他說：“夫黃疸之病，濕熱所郁也，故在表者汗而發(fā)之，在里者攻而去之，此大法也”，等于按照我寫的“八法歸納”，他提出一個(gè)看法，就是（1），“在表者汗而發(fā)之”，（2），“在里者攻而去之，此大法也”，（3），“乃亦有不濕而燥者”，是變，變得什么樣呢？清利為潤導(dǎo)，象《豬膏發(fā)煎》。今天，關(guān)于下法里面，我應(yīng)該再給寫一個(gè)，下法，除了《大黃硝石湯》以外，還有一個(gè)《豬膏發(fā)煎》，潤燥、消瘀通便，六版《金匱講義》，已經(jīng)把這個(gè)方子去掉了，萎黃，他（仲景）出了兩張方子，尤在涇認(rèn)為，清利為潤導(dǎo)，如《豬膏發(fā)煎》，我說，這個(gè)下法是潤下法，他（尤在涇）認(rèn)為，是把清利變?yōu)闈檶?dǎo)，即《豬膏發(fā)煎》之治，（4），是“不熱而寒，不實(shí)而虛者，變攻為補(bǔ)，變寒為溫，如《小建中湯》之法也”，即補(bǔ)法列入治黃疸可用，（5），“其有兼證錯(cuò)出者，則先治兼癥而后治本證，如小半夏及小柴胡之治也”，就是說，看到了什么兼證，你就應(yīng)該“隨證治之”，見嘔，用《小半夏湯》，見腹痛而嘔，用《小柴胡湯》，所以，他（尤氏）對我這個(gè)八法的歸納，也等于給一下綜合分析，這些法，都是治黃疸不可缺少的。關(guān)于今人和歷代醫(yī)家，也有比方說王旭高醫(yī)案里面，提到對虛黃辨治的案例，用《小建中湯》治法，療效很好，所以，現(xiàn)在已經(jīng)被公認(rèn)，對于黃疸的恢復(fù)期，以及殘留黃疸不去，用建中法，可以達(dá)到補(bǔ)虛以滋化源，治本來退黃。還有，《中醫(yī)雜志》，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，都反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，用《小建中湯》治療溶血性黃疸，有治療意義，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》還強(qiáng)調(diào)的，本方是治療萎黃的治法之一，這個(gè)提供給大家參考。

下面，我想說，我自己臨床的一些看法、體會(huì)，僅供參考。

44話

首先，我想談一個(gè)病例，這個(gè)我曾經(jīng)發(fā)表了論文，但是因?yàn)槠膯栴}，病例它（雜志）沒給我載上去，我借此機(jī)會(huì)說一下。一位52歲的男患，他是一個(gè)干部，而且，他是乙肝病毒攜帶者16年，沒有任何癥狀表現(xiàn)，因?yàn)樗歉闼模?998年大水之后，1999年大興水利建設(shè)，他必須到生產(chǎn)第一線去，在兩個(gè)月的緊張工作中，他發(fā)現(xiàn)，首先是乏力了，另外，食少了，再一個(gè)，有腹脹的現(xiàn)象，突然出現(xiàn)明顯的黃疸，因?yàn)樗歉刹?，在前線他不好意思請假下來，后來同志們說，“你眼睛黃了！你身上黃了！”他自己才覺得應(yīng)該去作體檢，結(jié)果一檢查，情況特別的危重，什么情況呢？肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3692lu/L，正常40lu/L，他是多少倍？谷草轉(zhuǎn)氨酶200lu/L，堿性磷酸酶是137lu/L，總膽汗酸308lu/L，總膽紅素225lu/L，我現(xiàn)在說的，這是主要的方面，Ｂ超顯示，肝臟彌漫性病變，肝的右葉長88mm，厚60.9mm，腹水，輕度膽囊炎，脾厚57mm，主訴，我給綜合一下，就是不欲食，消瘦，腹脹，乏力，不發(fā)熱，尿黃，色如豆油，量不多，而且是白便，望診的話，目黃，身黃略暗，就是我剛才講的，濕重于熱型的那種陽黃，應(yīng)該是面色暗滯，怎么知道是陽黃呢？就是體征里，尿黃如豆油的問題，陰黃絕對不能到這個(gè)程度，這是一，精神狀態(tài)好，你就說他的病情這么嚴(yán)重，他為什么還能，堅(jiān)持在工作第一線上，就是思維等狀態(tài)還是挺好的，但這舌質(zhì)上看，深紅，苔薄潤，切診，脈沉、小弦，就顯得沒有太大的力量，西醫(yī)診斷，重癥乙肝，亞急性肝壞死，為什么？亞急性肝壞死，不是一接診的時(shí)候就診斷出來，是當(dāng)我20天以后，用中醫(yī)去辨證施治的時(shí)候，他向我介紹，西醫(yī)院的經(jīng)治大夫，包括參加會(huì)診的人提出的，“我們現(xiàn)在已經(jīng)，懷疑他是亞急性肝壞死了”，他是1999年9月8號(hào)入院，住院20以后，通過輸血，靜脈點(diǎn)滴胸腺肽，中藥茵梔黃注射液，后來又加的丹參注射液，黃芪注射液，他經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合的治療，是西醫(yī)院里面的，“西學(xué)中”的同意開的藥，另外，口服保肝藥，用了這樣的治療方案以后，病情控制了，病情控制到什么程度了呢？當(dāng)我去看的時(shí)候，谷丙轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)從3962lu/L，除到180lu/L，比40還多出多少倍呀？相當(dāng)4倍多，谷草轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)從200lu/L，降到134lu/L，堿性磷酸酶從137lu/L，已經(jīng)降到134lu/L，總膽汁酸從308lu/L，降到264lu/L，總膽紅素，開始入院的時(shí)候是225lu/L，現(xiàn)在已經(jīng)反增到515.8lu/L，就是黃疸增劇了，等于翻一倍一樣，從225lu/L到515.8lu/L。B超的結(jié)果，腹水和膽囊炎的情況依然存在，臨床的表現(xiàn)，我看的時(shí)候就是面色暗滯，食欲很差，另外，病人躺在床上不能下地，已經(jīng)到那程度。西醫(yī)為什么要咱們中醫(yī)去看？實(shí)際上是家屬提出來的，當(dāng)時(shí)分析的情況，為什么懷疑到亞急性肝壞死呢？因?yàn)橹委煹倪^程中，出現(xiàn)了酶膽分離，什么叫“酶膽分離”？酶的值降下來了，總膽紅素的值升上去了，看見了沒有？從3962lu/L的谷丙轉(zhuǎn)氨酶，降到180lu/L，降得很好了，但是，總膽紅素，我不說直接膽紅素，和間接膽紅素，因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系就不說那個(gè)細(xì)節(jié)了，總膽紅素的值翻了一倍。

因此，懷疑，他要變成肝壞死的情況，希望中醫(yī)能夠合作一下，但是，第一個(gè)方子，我出的時(shí)候，因?yàn)榫褪俏易约喝タ?，我覺得應(yīng)該是，屬濕重于熱型，因?yàn)樗拿嫔?，和尿如豆油的樣子，我就用《茵陳五苓散》打的底兒，這個(gè)方子里面，茵陳一兩，金錢草一兩，我也等于告訴你，金錢草有很好的，清熱利濕退黃的作用，所以，配合茵陳蒿，茯苓30克，豬苓15克，澤瀉15克，用活血藥同時(shí)，我也用止血藥了，因?yàn)樗呀?jīng)告訴我了，病人比較危重，我用了丹參15克，同時(shí)用了茅根30克，因?yàn)槲矣蓄檻]，怕他上腔靜脈出現(xiàn)問題，郁金用20克，內(nèi)金15克，黨參20克，黃芪30克，行氣的藥，我用的佛手15克，用了焦三仙各20克，后來的方子，有加減，大體上45付藥以后，這中間也用了雞內(nèi)金，焦三仙，包括甘草。病人的病情，好轉(zhuǎn)到什么程度呢？第一，恢復(fù)食欲，而且吃得很多，他父親提出意見，后來我們建議他，可以吃胡蘿卜煮羊肉，這是當(dāng)歸生姜牛肉湯之義，我們認(rèn)為，用羊肉來補(bǔ)血、補(bǔ)中，關(guān)鍵是給他扶正氣，用胡蘿卜燉得爛爛的，再就是牛肉燉大蘿卜，食欲好的時(shí)候，能吃2～3碗，把他父親嚇壞了，他父親說，“你要是好的時(shí)候，你能夠吃多少？”他說：“我好的時(shí)候，肯定也能吃這么多，但是，我已經(jīng)好幾個(gè)月，沒這么吃了，就象夠不著底了，吃得非常好，后來我們說，”你想吃，你分頓吃，少食多餐，你可別一頓吃那么多”，這就是“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，時(shí)時(shí)顧護(hù)他脾氣的問題，這個(gè)方子，我想說的是什么呢？第一，用《茵陳五苓散》，一定給濕熱以出路，而且，我這里注意了，用金錢草一兩，配合茵陳蒿一兩，這是一，第二，關(guān)于扶正健脾的藥，我很早的就用上了，因?yàn)樗呀?jīng)在西醫(yī)院，治療了20多天，西醫(yī)用“胸腺肽”什么意思呀？也是增強(qiáng)免疫功能，輸血什么意思？還是增強(qiáng)免疫功能，結(jié)果這么好的藥，到最后，西醫(yī)花了將近三萬元人民幣，就是到最后出院的時(shí)候，咱中藥用的就是幾千元人民幣，扶正的藥，特別是健脾的藥，如黃芪30克，黨參20克，活血疏肝行氣的藥，比方郁金、佛手，佛手價(jià)錢比較貴一點(diǎn)，但是它比較輕柔，不象柴胡，青、陳皮作用力那么強(qiáng)，所以，佛手、香櫞這一類藥，對于虛弱的體質(zhì)，又是陽黃的病人，我覺得配合雞內(nèi)金效果很好。最后用姜、棗顧護(hù)胃氣，其中，黃芪配白術(shù)、黨參，黨參，有一段時(shí)間，換用了太子參，但是從來沒用過別的參，這是一個(gè)。丹參，比方說覺得怕太涼了，就改成歸、芎、芍，當(dāng)歸、川芎、赤芍，是這么用的，不是白芍，然后45付藥以后，黃疸顯退，乏力減輕，食欲尚好，好的程度，就是我剛才說的那樣，大便正常了，用到15付左右，就是2周之后，大便的顏色就是茶色樣的，而且非常通利，45付藥以后，尿色和尿量完全趨于正常，二個(gè)月以后復(fù)查肝功，是最好狀態(tài)的時(shí)候，谷丙轉(zhuǎn)氨酶88lu/L，是正常值的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶是69lu/L，堿性磷酸酶75lu/L，總膽汁酸19lu/L，總膽紅素46.5lu/L，病人堅(jiān)持服用湯劑，我說改成丸藥吧，他說不，后來在這個(gè)基礎(chǔ)上，去掉茅根和豬苓，改為茵陳20克，丹參30克，當(dāng)歸20克，川芎20克，赤芍15克，厚樸20克，為了防止肝纖維化，用炙鱉甲15克，砂仁10克，是為了扶助脾胃，30劑以后，又是一個(gè)月，依照這樣的量，做成丸藥，也就是住院期間，二個(gè)月當(dāng)中，有一個(gè)月是在服中藥，出院以后，堅(jiān)持一個(gè)月，后改成丸藥，正好是服三個(gè)月中藥，現(xiàn)在已經(jīng)追蹤三年了，這個(gè)病人出院以后休息半年，所有的檢查完全正常，乙肝病毒攜帶是陽性不能改變，其它完全在正常范圍，這病人現(xiàn)在是正常工作，而且他的女兒考上研究生，他都覺得是很大的支持，這是他家的兩大幸事，就是說，健康是第一位的，這個(gè)病例給我的感觸非常深。

下面我來談一下，就是在乙肝的治療過程中，我覺得，目前臨床上有幾個(gè)誤區(qū)值得提出，目前治療肝病，包括甲肝、乙肝、肝硬化，這些方面的方藥，非常的多，尤其是廣告，都說它能轉(zhuǎn)陰，療效顯著得不得了，我認(rèn)為，純中藥或者純西藥，都沒有中西醫(yī)結(jié)合更切合實(shí)際，象我講的這位病人，如果說用純中藥，他化驗(yàn)室的這些指標(biāo)，不會(huì)降這么快、這么徹底，如果是用純西藥，他（大夫）都擔(dān)心酶膽分離的結(jié)果，促成亞急性肝壞死，那個(gè)預(yù)后也是相當(dāng)可怕的，但是，我們中、西醫(yī)兩法治療以后，效果這么令人滿意，我曾經(jīng)給其它患者，說這個(gè)情況的時(shí)候，有的患者說，他的家人就因?yàn)檫@個(gè)病死掉的，“你們能治？”首先是表示懷疑，不相信，但是，這位病人，他每次來就診的時(shí)候，他向其他病人，介紹他當(dāng)時(shí)什么樣，我們檢驗(yàn)科的人也說，這個(gè)病例是最能教育人，中藥就是能夠治療黃疸?，F(xiàn)在我覺得，對于甲肝、乙肝，包括戊肝和肝硬化的問題，是應(yīng)該從仲景的這些經(jīng)方里，汲取精華，而臨證的化裁問題，確實(shí)應(yīng)該從幾個(gè)方面來進(jìn)行考慮，我首先談?wù)`區(qū)的問題，廣告上所說的那些，我認(rèn)為，臨床實(shí)踐看來，不盡如人意，不象他們廣告說的那樣，我認(rèn)為，不僅能使臨床癥狀改善，還應(yīng)該把他，病人的生活質(zhì)量提高，就是實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，真正的改善才能算治好，臨床控制或者說獲愈，誤區(qū)之一，就是把炎癥統(tǒng)統(tǒng)的視為熱證，“炎者必?zé)?，熱者必清”，大量的使用清熱解毒藥，尤其是乙肝病毒，現(xiàn)在在世界范圍內(nèi)，不能把它明確的分離出來，因此，藥物的針對性沒有解決，如果說中藥或者西藥，用什么胸腺肽、干擾素，還是通過提高免疫功能來治療，通過扶助正氣，來使病毒的復(fù)制得到控制，或者慢慢地清除，是這樣的一個(gè)機(jī)理，所以我認(rèn)為，大量的使用清熱解毒藥，從辨證施治的角度來看，治療肝炎的這種做法是片面的，因?yàn)楦窝祝貏e是甲肝，濕熱郁遏者多，從我們今天學(xué)習(xí)的情況，張仲景時(shí)代都那么認(rèn)為的，濕熱偏多，如果只去清熱，就是以清熱解毒藥為主，勢必更加操作脾胃，因?yàn)樗緛砭褪?，“見肝之病，知肝傳脾”，脾的癥狀首先出現(xiàn)，而且為重，比方說，通常我們所熟悉的，厭油膩、納差、惡心、便溏，或者大便不爽，都是脾胃濕熱的表現(xiàn)，所以，形容濕熱之邪，象油入面一樣，難解難分，要不我怎么說，濕熱為患的話，熱重于濕退黃容易一些，只能說退黃容易一些，而濕重于熱，需要一段時(shí)間，它比較慢、比較難，這個(gè)就形容說，如油入面，難解難分，所以，你若一個(gè)勁兒的，用清熱解毒藥，只能退熱，濕邪更不好祛除，再加上大劑量的清熱解毒藥，對脾胃損傷更甚，更加沒有食欲，對治療很不利的，所以，這種誤區(qū)，就是不辨證，只辨病，把炎癥和熱證劃等號(hào)，是完全錯(cuò)誤的，我們說，現(xiàn)在走向中西醫(yī)結(jié)合，在疾病的防治領(lǐng)域里面，我們希望中西醫(yī)理論能夠融合，治療手段上采長補(bǔ)短，不要強(qiáng)調(diào)哪一方面，削弱哪一方面，我們服務(wù)的對象，是同一個(gè)病人，出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是對病人負(fù)責(zé)，應(yīng)該促進(jìn)疾病的康復(fù)或者向愈，誤區(qū)之二，對無證可辨的乙肝，濫施清熱解毒藥，補(bǔ)益脾胃，活血化瘀，容易釀成“壞病”，這為什么呢？好多乙肝的病人，是通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)的，他本人并沒有明顯的臨床癥狀，尤其現(xiàn)在，中國是乙肝發(fā)病率，比較高的一個(gè)地區(qū)，所以，這個(gè)病，不管是在年齡和性別方面，已經(jīng)沒有任何特征可記，就是一個(gè)化驗(yàn)單來告訴你，他是乙肝病毒攜帶者，或者是小三陽、大三陽，一發(fā)現(xiàn)，不知道什么時(shí)候得的，小三陽、大三陽出來了，但是，臨床無證可辨，你中醫(yī)怎么辦？我認(rèn)為，濫用清熱解毒藥損傷脾胃，造成食欲不振，消化吸收功能障礙，身體每況愈下，有的，不是他疾病自然發(fā)展到那程度，是藥害的結(jié)果，中藥有、西藥也有，因?yàn)楹芏嗨帲菀讓Ω?、腎造成損傷，尤其是西藥的副作用，應(yīng)當(dāng)引起重視，但是，乙肝病毒的標(biāo)志物，并不能夠恢復(fù)，并不能轉(zhuǎn)陰，反而帶來種種的弊端，比方說補(bǔ)益脾胃，說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，我扶正有什么不好的呢？我認(rèn)為，甘溫的藥物，最大的弊端是什么呀？令人中滿，本來病人吃飯問題，還沒有什么癥狀，通過你這么一溫補(bǔ)以后，脾胃氣滯、壅塞中焦了，所以，腹脹、氣滯癥狀出現(xiàn)了，你說是他病情發(fā)展了呢？還是由于藥物，給治的不對勁了呢？這個(gè)很值得思考，第三個(gè)誤區(qū)，我認(rèn)為，對于肝硬化這樣的病人，動(dòng)輒活血化瘀，動(dòng)輒軟堅(jiān)或者攻堅(jiān)破積，軟堅(jiān)散結(jié)的藥，鱉甲，或者是甲珠用上，它不是一回、二回就軟堅(jiān)了，用上以后藥價(jià)高，如果說有些醫(yī)生，片面的追求經(jīng)濟(jì)效益，方方都是甲珠、鱉甲，你受益了，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，病如果不見好，情志對肝病影響也是很大的，所以我覺得，醫(yī)患之間應(yīng)該合作，從實(shí)際出發(fā)，我認(rèn)為，肝硬化，是慢性肝病纖維化的歸宿，其病程之長，身體素質(zhì)之差，脾胃功能之不足，可以說不言而喻，如果企圖以活血化瘀，攻堅(jiān)破積來治療這種病情，惡果是不可避免的，（1），病變是長期的肝損害，不能寄希望于活血化瘀，攻堅(jiān)破積來起到速效的作用，（2），凡是活血化瘀，攻堅(jiān)破積的藥物，對肝均有直接的傷害，比方說三棱、莪術(shù)、土鱉蟲，就是那個(gè)蟅蟲，《大黃蟅蟲丸》嘛，有的時(shí)候，比方湯藥，我再給你加上一個(gè)《大黃蟅蟲丸》，都應(yīng)當(dāng)考慮對肝的損害，長期服用，對肝臟本身損害的藥物，這也容易傷正，活血化瘀藥本身也容易致虛，第四個(gè)誤區(qū)，中、西藥并用，利水、利尿，弊端甚多，那邊西藥，速尿、雙氫克尿噻用著呢，咱們這邊再去用，《五苓散》、《五皮飲》，或車前子等藥，包括峻下逐水藥聯(lián)合應(yīng)用，很快這病人就會(huì)出現(xiàn)傷陰的表現(xiàn)，口干，舌質(zhì)深紅，或者大便結(jié)，就是大便情況不是不爽了，反而干結(jié)了等情況，所以，不得不想到我提到的，這四個(gè)誤區(qū)，實(shí)際臨床上，我認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)遵照中醫(yī)，特別是張仲景的，辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主之旨，一定要辨證用藥，不能一概而論，特別是甲肝，來勢兇猛，對于轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，黃疸明顯，有發(fā)熱，或者不發(fā)熱，小便典，肝區(qū)疼痛，消化道癥狀明顯的時(shí)候，特別是從舌和脈上，都表現(xiàn)為濕熱兩盛的情況下，應(yīng)當(dāng)以清利濕熱為主，兼用疏肝理氣，健脾和胃的藥，剛才我舉的病例，就是三個(gè)方面合起來用，也不要單純的去清利濕熱，一定要注意到健脾和胃、疏肝理氣，這樣的話，基本上可以用《小柴胡湯》，或者《茵陳五苓散》這樣的方，為基礎(chǔ)方，然后加上健脾和消食的藥，第二，因人而異，辨證為主，這就是說辨證擇藥，兼以解毒，比方說用四逆散加郁金，或者是剛才我提到金錢草了，現(xiàn)在認(rèn)為，白花蛇舌草，有調(diào)整人體免疫功能的作用，不僅有清熱解毒的作用，它作用比較柔和，還有調(diào)整免疫功能的作用，所以，這個(gè)藥比較好，還有象山藥、白扁豆、雞內(nèi)金，這些藥都是應(yīng)該常用的，口苦，或者舌苔黃白、微膩的話，應(yīng)該加郁金，包括我說的姜黃，這樣一類藥從血分上調(diào)整，促進(jìn)疏肝利膽，我認(rèn)為，《小柴胡湯》是用于肝膽胃熱，消化道癥狀比較明顯的，如果是健脾和胃的藥，應(yīng)該用山藥、扁豆、谷芽、雞內(nèi)金這一類的藥。涼血藥，象剛才我提到丹參、赤芍、紫草這一類藥，丹參的用量問題，要問病人胃的感覺，消化功能的情況，如果比較好，丹參的量就多一點(diǎn)，如果胃覺得不舒服，那你用15克左右就行。疏肝理氣，健脾和胃為主，兼以解毒，不要過用峻猛攻伐的藥品，比方說，對酒精肝，肝炎后的肝硬化，血吸蟲病的肝硬化，都應(yīng)當(dāng)這樣考慮，疏肝理氣、健脾和胃，逐漸地來消散，不要急于求成，應(yīng)慢慢地、緩緩圖之，所以，我有兩點(diǎn)意見，1.堅(jiān)持疏肝理氣、健脾和胃，保證消化、吸收功能的正常，對于肝纖維化，導(dǎo)致肝功能損害的問題，特別是對表現(xiàn)為肝區(qū)痛，是隱隱的，或者是有時(shí)候疼，有時(shí)候不疼，腹脹氣滯，食后飽脹，不敢多吃這樣的情況，一定要注意保證脾胃正常的納與化，來促進(jìn)疾病恢復(fù)。2.軟堅(jiān)散結(jié)，必須在脾胃功能健運(yùn)的情況下運(yùn)用，因?yàn)榛几斡不牟∪?，多?shù)脾也腫大，所以，應(yīng)該攻堅(jiān)破積，但是量要小，緩緩圖之，活血藥，一般的活血藥我已經(jīng)講過了，植物藥有幾個(gè)？有分等級(jí)的，不可以的話，蟲類藥適當(dāng)?shù)倪x用，只能暫用，或者標(biāo)急解決以后，改用平常藥，也可以什么方式出現(xiàn)呢，我剛才說，湯藥配合相應(yīng)的丸藥，比方說《大黃蟅蟲丸》、《《鱉甲煎》丸》、血府逐瘀丸，都有中成藥丸藥，在用量上，要因人而異，醫(yī)囑是很重要的。

關(guān)于《黃疸病》篇整個(gè)內(nèi)容，就講完了，關(guān)于我提出的問題，僅供參考，我還想說的一個(gè)，就是關(guān)于單項(xiàng)的轉(zhuǎn)氨酶升高，是不是都是肝功能的問題呢？這也是臨床常見的，因?yàn)橹嗅t(yī)大夫，現(xiàn)在也得學(xué)會(huì)看化驗(yàn)單了，看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)逐漸摸索中醫(yī)的辨證、治療，對反饋的情況要作分析，這樣對我們提高臨床療效，從理論上進(jìn)行整理、挖掘，是很有幫助的。我想，對于單項(xiàng)的轉(zhuǎn)氨酶增高，應(yīng)該考慮，除了濕熱以外，并不一定是，肝功能減退、變化的最早指標(biāo)，它是肝功能變化的指標(biāo)之一，但不能說是唯一的，因?yàn)檫@一項(xiàng)指標(biāo)，它也有特異的標(biāo)志，（1），比方說膽道疾病，膽囊炎或者是膽囊、膽道結(jié)石，誘發(fā)的炎癥，那若是囊腫就是另外說了，膽道的疾病可能出現(xiàn)這個(gè)。（2），還有一部分，現(xiàn)在流感病毒變異，有的也會(huì)出現(xiàn)這樣的一個(gè)情況，（3），心肌病用藥的過程中，你要檢查肝功能的情況，有的時(shí)候，就這一項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶增高，可以考慮，是藥物來的，還是疾病本身可能發(fā)生的一種情況，這在用藥的時(shí)候，你要考慮，而并不是肝病引起，（4），另外，在南方，瘧病也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，（5），糖尿病的病人，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，他在檢查“大生化”的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)，“我是不是這段時(shí)間用藥不對呀？我怎么轉(zhuǎn)氨酶升高了呢？是不是降糖的藥物或什么，對我的肝功能有損害了？”這還得側(cè)重臨床體征，得看他的狀態(tài)，咱們就是通過這個(gè)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢，就是“辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主”，證候不變，你還是底方不變，然后，隨證治之。（6），甲亢的患者，也會(huì)在化驗(yàn)單里面，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。（7），更有意思的，就是我因?yàn)檠啦。?jīng)一段時(shí)間去牙科治療，我沒有肝病，但是，偶爾檢查，“大生化”出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，高不多少，我挺害怕，牙科的醫(yī)生告訴我了，是牙病，特別是義齒、蛀牙，也會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的升高，時(shí)間的關(guān)系，就到這里，謝謝大家。