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同學們，現(xiàn)在開始上課。 上一節(jié)我們講述了肝主疏泄的具體生理作用：一、調(diào)節(jié)精神情志，二、促進消化吸收。下面我接著往下講肝主疏泄的具體生理作用。第三、它能夠維持氣血運行。 肝主疏泄的功能通過什么樣的機制來維持人體內(nèi)的氣血運行呢？一、氣。肝主疏泄的功能怎樣能夠保證氣在人體上下內(nèi)外不斷地進行升降出入呢？氣機運行正常保證了人體各個臟腑上下內(nèi)外升降出入全都正常。氣機是氣的一種運動，氣機升降出入正常，就意味著氣的運行正常。肝主疏泄作用，通過調(diào)節(jié)氣機保證全身各臟腑經(jīng)絡氣機升降出入運行正常，就這個意義講，肝主疏泄功能能維持或者調(diào)節(jié)氣在全身的運行。那么為什么說它能夠維持血液的運行呢？血液的生成和運行與五臟都密切相關。我們前面講了心主血脈，又講了肺助心行血，脾統(tǒng)血，這里面又講到肝主疏泄能參與血液的調(diào)節(jié)。在這里，中醫(yī)理論在論證肝主疏泄的功能——調(diào)暢氣機、推動氣的運行、推動血液的運行統(tǒng)稱為維持氣血運行的機制時，中醫(yī)理論叫做氣行則血行。其一、血液正常運行也必須依賴于全身氣機的通暢，這是一個依據(jù)。那么肝主疏泄功能通過調(diào)暢氣機，使血液在全身運行正常。其二、我們后面將講到氣血之間的關系，氣有推動血液循行的作用，叫做“氣行則血行”。那么肝主疏泄的功能通過調(diào)整全身的氣機，使氣運行通暢，從而促進血液在全身運行通暢。就這個意義講，肝主疏泄功能具有維持氣血運行的生理作用。中醫(yī)理論將肝這樣一種功能抽象出來一個結論，叫“氣行則血行”。這個結論就（把）肝主疏泄功能維持氣血運行這個理論講出來（了）。在病理狀態(tài)下，肝的疏泄功能失常必然影響氣血運行，由此，又得出來一個結論、原理，叫“氣滯則血?！?。這一個原理，在理論上說明了全身氣機調(diào)暢是氣血運行的一個重要條件，其中肝主疏泄的功能是保證氣血運行的一個重要的機制。在病理情況下，肝主疏泄的功能失調(diào)，不能夠起到調(diào)節(jié)全身氣機的作用，那就會影響氣血的運行，氣不行則血必停。所以，在病理情況下，中醫(yī)講，氣滯必血停，或者稱氣滯必血瘀。我們在這里暫時用“血?！边@個概念，停滯，血液運行不暢，血瘀的概念我們后面還要進一步去講。它有什么指導意義呢？在病理狀態(tài)下，其一、凡是有氣郁、氣機阻滯，就是凡是出現(xiàn)肝失疏泄的時候，不僅有氣郁、氣滯，最終的病理結果必然導致血液瘀滯，由氣郁而血瘀，這是一個必然的病理結果。在中醫(yī)的文獻里面，還有一個原理，就是根據(jù)這個道理而抽象出來的，叫“初病在氣，久病在血”，由氣而血。因此，在治療上，調(diào)節(jié)肝失疏泄，治療氣郁，不僅要調(diào)氣，最終也要調(diào)血，這是第一個實踐意義。其二、血瘀。因為氣行則血行，氣滯則血瘀，那么血瘀必然有氣滯。因此，在治療血液循行障礙，瘀血阻滯的時候，也必然考慮到理氣以行血，這就是肝主疏泄的第三個作用，它通過調(diào)暢氣機維持氣血運行的機制及其理論意義和實踐意義。 第四、肝主疏泄功能參與人體內(nèi)的水液代謝調(diào)節(jié)，就是調(diào)節(jié)水液代謝的作用。為什么肝主疏泄的功能能夠調(diào)節(jié)水液代謝呢？我們前面曾經(jīng)講過，三焦為水液運行的通道。三焦為水液運行的通道，它的內(nèi)涵就是指全身參與水液代謝調(diào)節(jié)的臟腑系統(tǒng)都能夠正常地發(fā)揮它們調(diào)節(jié)水液代謝的作用，使水液代謝正常地運行，維持體內(nèi)外水液代謝的平衡。而三焦水道若暢行無阻，稱之為三焦的氣機通暢，換句話說, 三焦的氣機通暢，三焦才能夠發(fā)揮運行水液的作用。而氣機通暢雖然是全身各臟腑系統(tǒng)都參與調(diào)節(jié)，我們在上面講肝主疏泄的時候，講肝具有調(diào)暢全身氣機的作用，它在調(diào)節(jié)氣機中占有特殊重要的地位。由于肝通過疏泄的作用，通過調(diào)暢氣機這樣一個機制為三焦水道正常運行提供重要的條件，就這個意義說，肝主疏泄具有調(diào)節(jié)水液代謝的作用。根據(jù)這樣一個作用，中醫(yī)學又概括出一個原理，叫“氣行則水行”，反之叫“氣滯則水?！薄＿@一個原理，不僅在理論上解釋了肝通過調(diào)暢氣機對水液代謝的調(diào)節(jié)作用，而且在實踐上也有重要的指導意義。中醫(yī)學治療水腫有一個非常著名的理論，叫“理氣以治水”。這個理論，它的依據(jù)就是源于肝主疏泄功能通過調(diào)暢氣機調(diào)節(jié)水液代謝這樣一個作用和原理。因此，中醫(yī)治療水腫的時候，無論是陽水還是陰水，無論在何臟何腑，都考慮到調(diào)氣。同學們將來學習方劑學以及內(nèi)科學時，如果感興趣，可以將凡是治療水腫的方劑統(tǒng)統(tǒng)收集起來，你去分析歸納，任何一個方劑里面的藥物組成都有理氣的作用，不僅僅是用調(diào)氣藥物，有的藥物既能夠祛水，也有調(diào)氣作用。這就是“理氣以治水”的立論依據(jù)。 第五，調(diào)節(jié)生殖機能。男性的生殖機能和女性的生殖機能，肝臟都參與調(diào)節(jié)。 1．女性。調(diào)節(jié)女性的性和生殖機能，它的機制是通過調(diào)理沖任實現(xiàn)的。這里面就出現(xiàn)一個新的概念——沖任，將來我們在講經(jīng)絡學的時候將進一步去講。沖，就是沖脈，任，就是任脈，沖脈對女性的月經(jīng)具有調(diào)節(jié)作用，就這個意義講，稱沖為血海。任脈，對女性的妊娠孕育胎兒具有調(diào)節(jié)作用，因此，稱之為任主胞胎。而沖脈和任脈這兩個經(jīng)脈都與肝關系非常密切。就經(jīng)絡和臟腑來說，沖任二脈，中醫(yī)認為它們都從屬于肝，也叫隸屬于肝。由此推理出肝稱之為血海。沖為血海，肝也為血海。沖為血海在這里是指沖脈能夠調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)正常的疏泄。女性二七一十四歲以后進入青春期，月事，也就是月經(jīng)因時而下，她這樣一個生理作用與沖脈有關。而沖脈和任脈均從屬于肝、腎，隸屬于肝，也隸屬于腎。在這里，我們強調(diào)是肝，隸屬于肝，也就是說肝臟參與了女性月經(jīng)的貯藏和排泄，就這個意義講，稱肝為血海。肝通過疏泄作用來調(diào)節(jié)血海的生理功能，保證女性的月經(jīng)能夠按時而至，處于正常的狀態(tài)，就這個意義說，肝臟通過疏泄功能達到調(diào)節(jié)沖任機能的目的，從而維持女性月經(jīng)的正常運行。古人從這一個道理又推理出一個重要的原理，稱“女子以肝為先天”?！芭右愿螢橄忍臁边@個原理，旨在說明肝臟在女性的生理病理當中占有重要的特殊的地位。因為月經(jīng)是女性區(qū)別于男性的重要生理特征，通過肝主疏泄的功能調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)，在女性的生理病理當中占有重要的特殊地位，就這個意義講，女子以肝為先天。所以，將來同們學在學習婦科學的時候，婦科的生理和病理與五臟系統(tǒng)的關系，把肝作為首要來進行闡述，強調(diào)肝在女性生理病理中的作用。因此，治療女性疾病首先要想到肝。比如，當前，也是一個最常見的病，難治性的疾病，當女性進入絕經(jīng)期的時候，出現(xiàn)更年期綜合癥，更年期障礙，治療這個疾病，肝是一個最重要的治療手段，這個治療手段的理論依據(jù)就是肝主疏泄的功能，女子以肝為先天。 2．調(diào)節(jié)精室，就是調(diào)節(jié)男性的性和生殖功能。男性的精室，將來講到腎的時候進一步講，就是生成、貯藏男性精液的地方。這個精室的開合正常保證了精液的生成正常、排泄正常，男性的性和生殖功能才正常。這個精室的開合，控制開合的機制，中醫(yī)稱之為“精關”?！熬P”的開合受兩種機制的調(diào)節(jié)：肝控制其開，腎控制其合。在中醫(yī)古書里面，金元四大家的朱丹溪提出來：“司疏泄者，肝也；司閉藏者，腎也”。肝與腎，疏與泄，閉與藏，疏泄，閉藏，一開一合，處于和合狀態(tài)，意味著男性的精關開合正常。因為肝參與了精關開合的調(diào)節(jié)，所以說肝主疏泄的功能具有調(diào)節(jié)精室，調(diào)節(jié)男性性（和）生殖機能這樣一個作用。在歷代中醫(yī)文獻當中，論述肝主疏泄調(diào)節(jié)精室與（性），男性的性和生殖機能的關系的時候，也有從經(jīng)絡學說來論證的，將來我們在講經(jīng)絡學說會講到與肝臟相絡屬的（經(jīng)脈）叫足厥陰肝脈，它在循行過程中環(huán)陰器抵少腹。陰器，就是指男性女性的生殖器。環(huán)陰器抵少腹意味著人的性和生殖機能與肝的經(jīng)脈有關。因此說肝主疏泄的功能具有調(diào)節(jié)性和生殖機能的作用。這是一種學說，一種理論。我們今天從臟腑學說來說，我們是從臟腑的生理功能來論證肝主疏泄的功能是怎樣來調(diào)節(jié)性和生殖機能的。這一個理論具有重要的實踐意義。男性的性和生殖機能障礙，從古至今，歷代的文獻多強調(diào)治腎，雖也有強調(diào)治肝，但不像強調(diào)治腎那么突出，因此人們常常忽視了通過調(diào)整肝的功能來調(diào)節(jié)男性的性和生殖機能。比如，古書上記載，我們現(xiàn)在的臨床也常見，陽萎并不一定都是腎陽虛，有的表現(xiàn)為肝膽濕熱，用龍膽瀉肝丸就可以治陽萎。這一種治療方法，就是源于肝主疏泄，調(diào)節(jié)精室，司精關之開合，從而調(diào)節(jié)男性的性和生殖機能。 這是肝臟的第一個生理功能，叫肝主疏泄，有上述這些方面。這幾種具體的生理作用的最根本的機制就是肝主疏泄能夠調(diào)暢氣機，通過調(diào)整全身氣機而產(chǎn)生上述這些生理功能。 二、肝主藏血 1．什么叫肝主藏血？肝主藏血是指肝具有貯藏血液，防止出血和調(diào)節(jié)血量的作用。 2．肝主藏血的具體生理作用：一、貯藏血液。因為肝為血海，全身的血液，在五臟系統(tǒng)正常生理狀態(tài)下，血液源源而來，除了供給五臟系統(tǒng)自身生理活動需要之外，余者都貯存于血?！假A存于肝，以保證人體所需要的血液的量，就這個意義講，肝有貯藏血液的作用。這一個作用除了維持人體內(nèi)正常的所需要的血液的量之外，它還有一個作用，它能夠濡養(yǎng)肝臟自身，保證肝臟的陰血充足，達到肝陰與肝臟的陽氣處于和諧狀態(tài)，我們稱之為制約肝的陽氣。通過這種制約，通過濡養(yǎng)肝臟，使肝臟本身陰血充足以制約肝的陽氣，保證肝臟本身陽氣陰血的和合狀態(tài)，使肝臟處于正常的生理狀態(tài)下，特別是保證肝的疏泄功能不會出現(xiàn)太過、不及，特別是太過。用這兩種機制來說明肝具有貯藏血液的作用，也就是肝為血海的依據(jù)。二、防止出血。在中醫(yī)文獻當中，明確提出來“（夫）肝，攝血者也”，那就是肝具有固攝血液（的作用），通過肝氣的固攝作用來維持氣血正常運行。最主要的是，肝通過貯藏血液的作用來保證血液具有正常的運行條件。肝的疏泄調(diào)暢氣機使氣血運行的通道不發(fā)生異常，就這個意義講，肝有攝血作用。在中醫(yī)文獻當中，論證肝攝血作用的理論依據(jù)尚不像論證肝主疏泄功能那樣依據(jù)充分，說理透徹，只是古人提出這樣一個命題。正因為這樣，在現(xiàn)行的教科書當中有兩種處理方法，關于肝藏血的功能，有的沒有攝血作用，有的就有攝血作用。這兩種處理方法我認為都是正確的。肝主藏血第三個生理作用是調(diào)節(jié)血量。中醫(yī)學有兩句著名的判斷，“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。就是人在生理活動狀態(tài)下，為了維持生理活動的需要，血海的肝必須源源不斷地將它所貯藏的血液運送到人體各個部分，保證生理功能需要。當人的生理活動處于相對的安靜的狀態(tài)下，機體各個部分所需要的血液的量與處于興奮狀態(tài)下動的狀態(tài)下的量要少，因此，在安靜狀態(tài)下，機體所需要的血液量減少，那么多余那部分統(tǒng)統(tǒng)回到肝貯藏起來。這兩句話放在一起，那就是說肝能夠隨著人的生理活動的動和靜，及時地調(diào)節(jié)血液的分配，保證機體在生命活動當中所需要的血液量。好了，上述三個具體作用我們就稱之為肝藏血的作用。這里面同學們最重要記?。旱谝弧①A藏血液；二、調(diào)節(jié)血量；三、肝能攝血作一般的了解。有的教材提貯藏血液，調(diào)節(jié)血量，不記載不描述肝能攝血，我們這個教材把這一部分，由于中醫(yī)理論當中有這樣一個命題，有這個原理，我們把它拿出來。盡管到目前為止從古到今的文獻上對肝攝血的機制論述它也不是那樣充分，但是肝攝血這樣一個機制對指導臨床實踐也是有重要意義的，將來我們在講血液運行的條件的時候，再進一步給大家講。 下面講第二個問題叫肝的生理特性。這是我們這一講，講肝的生理中非常重要的一個題目，而且是非常難的，也就是說是它既是重點又是難點。 第一、肝喜條達而惡抑郁。這是一個判斷，也是一個原理，我們以肝的生理特性這個面目出現(xiàn)，把它定義為肝臟的特性，叫喜條達而惡抑郁。從它本義來說，是根據(jù)肝的——木的屬性，木曰曲直，根據(jù)肝的重要生理功能叫舒通、暢達、升發(fā)、發(fā)泄，把這個作用，這樣一種運動狀態(tài)再濃縮起來高度地概括，用條達兩個字來概括木曰曲直的特性，來概括肝主疏泄的特性，它正常狀態(tài)下需要條達。它喜好條達，那就是它在正常狀態(tài)下必須條達。后面這個惡抑郁，旨在進一步強化說明條達的重要性。抑郁，從字面上解釋是抑制、郁阻，與條達反義，它從反面來論證肝的特性是——性喜條達。大家請看這個示意圖，我用了一個形式邏輯三段論來說明肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁它的內(nèi)涵。那么性喜條達本質上，作為生理功能來說就是要保證氣機調(diào)暢。那么要想保證氣機調(diào)暢，肝必須正常地疏泄。木性條達，我們把舒暢這兩個字再省略了，肝屬木，所以肝之性必須是條達舒暢。大前提、小前提、結論這三段論，自然就推出來了。從五行的屬性再類到肝，形成肝的屬性，木的屬性要條達。曲直，我們轉換為條達，那肝必有條達的屬性，這個條達的屬性轉換為肝的生理功能，叫肝主疏泄，調(diào)暢氣機。這個條達是從它的性質來說的，而這個性質所反映的生理功能就是肝的疏泄功能。 第二、肝為剛臟。這是中醫(yī)學在臟象學說里面用類比的方法得出的結論。第一、建立這個概念，在五臟里面，我們前面講過，心是君主之官，肺是相傅之官，如同宰相，那么肝就是將軍之官。將軍是指揮打仗的，那么類比人世間，將軍英勇、處事果斷、剛強，從這兒類比來說明肝為剛臟，這是從五行的屬性來類比到肝，這是一種思維路線。從臟腑理論來說，論述肝為剛臟是指從肝的陰血與肝的陽氣之間的關系來論述的，下面我們講體陰用陽的時候來進一步論述。因為肝的陰血雖然它是血海，在五行里面它和腎相比較而言，水能生木，肝是腎之子，根據(jù)這個理論，肝的陰血與腎的腎水之間的關系，肝陰血要充足，前提是腎水充足，腎為水臟，保證水不斷地生木，才能夠維持肝臟本身在生理狀態(tài)下陰血充足的條件。正因為肝臟僅靠自身難以維持陰血以滿足生理的需要，那么肝臟自身不能滿足自身陰血的需要，這就會出現(xiàn)陰血在正常狀態(tài)下，它本身與陽氣相比就處于一個虧損狀態(tài)，那么這個陰血不足必然導致另一方偏多，叫作陽亢，就這個意義講，肝氣主升主動，易于亢逆，這個理論也從另一方面論證了肝臟的生理功能講肝主疏泄是主要的，強調(diào)肝的生理功能疏泄占有特殊地位。那疏泄就要升，就要發(fā)，就要暢達，就是動。動，升，就這個意義講稱為肝為剛臟，這是一。臟象學從生理功能來論證肝為剛臟，從木的屬性類比到人世，取自內(nèi)經(jīng)，肝為將軍之官，來說明肝為剛臟。從另外一個角度，從病理狀態(tài)下，肝臟一有病，與其它臟腑有病發(fā)生病變相比，最容易累及其它臟腑。從總體講，任何一個臟腑有病，發(fā)生病理改變都會影響其它臟腑，其中以肝臟為最。就這個意義講，我們的古人把這樣一個特征，這樣一個屬性抽象出來得出來一個判斷，叫“肝為五臟之賊”。就是肝一旦功能失常，特別是疏泄功能失常，最容易累及其它臟腑。我們的古人又從病理這個角度，從肝為五臟之賊這個角度，肝擅于賊害其它臟腑。如果它不剛強，不可能做到這一點，就從另外一個角度，從肝為五臟之賊的角度又反過來論證了肝為剛臟。這樣一個性質對于我們今天有什么啟迪意義呢？首要是病理。一旦肝失疏泄，那么我們就注意到肝對其它臟腑的顯著（影響），肝臟有病的傳變規(guī)律，說肝病最復雜，危害最多，因此在中醫(yī)理論發(fā)展過程中，治肝成為中醫(yī)治療疾病一個重要手段。如何治肝，古人有著非常豐富的經(jīng)驗，非常豐富的治療手段。所以在中醫(yī)學發(fā)展過程當中出現(xiàn)這樣一個理論、這樣的實踐，和肝為五臟之賊，肝為剛臟這樣一個生理特性有密切關系。肝危害最大，肝治療也最難。方法豐富，治療最難，將來同學們在高年級的時候要進一步讀有關肝的治療方面的文獻。有許多著名的代表著作，比如，葉天士的《臨證指南》，李冠仙的《知醫(yī)必辨》，王旭高的《醫(yī)書六種》，這都是我們同學們在高年級的時候特別是畢業(yè)以后進入臨床的時候要想學習調(diào)肝的方法就必讀的經(jīng)典著作。現(xiàn)代醫(yī)家秦伯未老先生在《謙齋醫(yī)學講稿》里面也專門論述了論肝的治療方法，這些都可以供我們學習、研究和探討。 第三個性質叫體陰用陽。一、請同學們注意，體用這對范疇是中國古代哲學一對哲學范疇。我們中醫(yī)學將它引用來說明本身的理論問題，它不是中醫(yī)學自身經(jīng)過理論抽象概括出來的概念。那么在中國古代哲學上，體用，體和用是什么含義呢？體，具有形質、實體的意義；用，具有功能、作用、屬性的意義。體用的關系就是指形質、實體、功能、作用、屬性的關系。這一節(jié)到這里。 |
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來自： 湘韻齋 > 《中醫(yī)基礎理論 李德新》
