上次講到清虛熱。提到當(dāng)歸六黃湯這類治療盜汗的一個特點(diǎn)。它是一種復(fù)合病機(jī)，所以綜合到歷代醫(yī)家，有很多講到這個方的，各自從不同的角度。所以比如說陰虛有火，這個火究竟什么火？歷代醫(yī)家說法不同。有些說陰虛火旺這個火，從其火旺，所以用“三黃”來瀉，但三黃是瀉實(shí)火不是虛火，所以有些認(rèn)為開始出汗，可以是實(shí)熱傷陰，陰虛以后，續(xù)發(fā)內(nèi)寒產(chǎn)生陰虛火旺，迫津外泄。那汗出過多以后，氣隨汗泄，導(dǎo)致胃氣不足，那又有表虛失固的內(nèi)寒，所以實(shí)火和虛火逼迫津液，加表虛失固都有。你在臨床要具體判斷哪個方面?zhèn)戎兀`活用這個方。這個表供參考。

在復(fù)雜病機(jī)當(dāng)中，怎么看待古代些復(fù)雜的方劑。如過你用單味藥物，不從這個原發(fā)病機(jī)，繼發(fā)病機(jī)來考慮的話，僅從單味藥物來分析，一個一個孤立的藥組來分析，有的時候不太好理解這些方。從當(dāng)歸六黃，和我們將來講牡蠣散，具體來分析病理過程。

不從這種復(fù)雜的病機(jī)的內(nèi)涵來分析的話，那就不好理解，所以有時候看到一些老中醫(yī)開的方，好像很復(fù)雜，猛一看似乎雜亂無章，但是把一些基礎(chǔ)病機(jī)，特別適它門之間的相互關(guān)系分析以后，就好理解一些。而且那類方也要靈活運(yùn)用?？茨姆矫娴某煞侄?，因?yàn)橹嗅t(yī)治法里，對于實(shí)熱、虛熱的用藥，還是有比較嚴(yán)格界限的。陰虛有火的情況，太用苦燥，它傷陰，更會加重陰傷的虛火。

從主治里反應(yīng)出，舌紅苔黃脈數(shù)，大便干結(jié)，口舌生瘡，像這類有實(shí)火的特點(diǎn)，早期有實(shí)火，導(dǎo)致迫津外泄的那個因素還存在，而由于這種汗出，傷津液以后，又兼有虛火的特點(diǎn)，所以這類病人，隨著因傷盜汗為主，白天自汗也會有。尤其到出汗日久，表虛不固的情況下，這種汗出就比較復(fù)雜了。就不是一個單一的、純粹的病機(jī)，是一種復(fù)合病機(jī)了。所以這類方劑的一個討論，要用復(fù)合病機(jī)、基礎(chǔ)病機(jī)產(chǎn)生變化，這個角度來討論。因?yàn)楹竺鏁婕暗接行┓絼w現(xiàn)出一種雙向調(diào)節(jié)，多元的思想，不是基礎(chǔ)病機(jī)。所以為什么方劑分為基礎(chǔ)方、常用方、代表方這類性質(zhì)不同。性質(zhì)不同的方講解起來，或運(yùn)用起來角度也不同。

第五章　祛暑劑

定義

治療暑病的方劑。

適用病證

夏月暑熱證。

這一章的一類方、二類方，一類方式香薷散，包括它的附方新加香薷飲。二類方是清暑益氣湯。但如果孤立的講這兩個方，那整個暑病從治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以這兩個方為重點(diǎn)，但是概括性要討論一下暑病特點(diǎn)，和它適應(yīng)的治法。

暑病特點(diǎn)

1.     暑為陽邪，其性炎熱。

2.     暑多夾濕。

3.     暑易兼夾表寒。

4.     暑傷氣陰。

主要為陽熱之證。所以祛暑清熱，是它一個比較基本的治法。由于它性質(zhì)屬于陽熱，過去也有歸于清熱劑范圍的。二，暑多夾濕，暑天，特別是到長夏，往往多夾濕，天暑下迫，地濕上蒸，人在氣交之中。多為暑病夾濕這個特點(diǎn)。所以治療祛暑的方，經(jīng)常要結(jié)合一些利濕化濕。三，暑天人們?nèi)菀棕潧鲲嬂?，也就是說乘涼太過傷寒了，或者過分吃冷的東西，飲冷，容易受寒。所以暑天反而還多兼夾表寒之證。容易發(fā)生，形成一種寒包火。有兩種情況，一種呢，沒有感受暑熱，在暑天感受表寒，一種情況，感受暑熱又兼夾表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。

過去教材的祛暑劑里面，分為四節(jié)；祛暑清熱、祛暑利濕、祛暑解表和祛暑益氣，蓋括來清暑益氣養(yǎng)陰?，F(xiàn)在這個教材，就沒也系分這個節(jié)了。

暑病治法針對四個特點(diǎn)，產(chǎn)生四個方面相應(yīng)的方劑。祛暑清熱用了清絡(luò)飲，清絡(luò)飲是一張當(dāng)年宮廷的清涼飲料，用的東西都是新鮮的，現(xiàn)在要是叫你一下子把這新鮮的六樣?xùn)|西找全還不太容易。有些還不是光你經(jīng)濟(jì)條件好，就能解決。兩張皮，兩朵花，兩片葉子，加起來是六味藥，有祛暑清熱作用?；ㄈ~類能夠透熱。加上芳香的，暑天多濕濁穢濁，兼顧這一特點(diǎn)。這是祛暑清熱代表方。

祛暑解表是我們等會要講的，香薷散和新加香薷飲這個附方。這作為來概括暑病外感特點(diǎn)，和它的治法。

祛暑利濕是針對暑多夾濕，甚至于有些醫(yī)家稱“暑必夾濕”。當(dāng)然還是暑多夾濕比較準(zhǔn)確。采取既清暑熱，又特色在于利水相結(jié)合。使暑熱之邪從小便排出?；A(chǔ)方像六一散，常用方還包括桂苓甘露飲。桂苓甘露飲就是一個由祛暑清熱，清氣分熱力量較大的“三石”，和五苓散、六一散這些的結(jié)合，體現(xiàn)出祛暑清熱方法，和較強(qiáng)的利水滲濕方法的結(jié)合。

在清暑益氣養(yǎng)陰方面，以清暑益氣湯為代表。既清暑熱，又兼顧氣陰兩傷。

這樣四個方面的方劑，概括了暑病的治法。我們這里重點(diǎn)討論，第一個祛暑解表的香薷散，二類方是清暑益氣湯，其余方劑作為三類方，自學(xué)的內(nèi)容。

暑病治法特點(diǎn)

· 暑為六淫之邪，初起宜清透。

· 暑傷氣陰，極須顧護(hù)氣陰。

· 暑氣通于心，重視保護(hù)心神。

· 暑多夾濕，當(dāng)辨主次輕重。

暑為六淫之邪，我們說包括祛暑清熱。用藥都盡可能要有清透的特點(diǎn)。暑病，暑為陽邪，很容易傷氣傷陰，所以要及時的照顧氣陰，暑為陽邪，暑氣通于心，所以要保護(hù)心神，傷暑心神病變產(chǎn)生較快，暑多挾濕，要分清暑熱和挾濕輕重主次這一特點(diǎn)，這在祛暑劑的概述里面有具體的討論。這里引用了一些話，就針對前面講治法特點(diǎn)里，古代醫(yī)家一些看法。

· 暑病首用辛涼，繼用甘寒，終用甘酸斂津，不必用下。(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)

很概括，暑病的特點(diǎn)，開始它所謂辛涼，就是要清透，暑容易傷津耗氣，要甘寒養(yǎng)陰，傷津到一定程度，甘酸斂津，也就是說，你益氣養(yǎng)陰收斂。像生脈散治暑病的道理。甘酸，生脈散中的配伍。

· 暑傷氣陰，以清暑熱而益元?dú)?，無不應(yīng)手而效。(薛生白《溫?zé)岵∑?

暑病當(dāng)中，清暑熱、益元?dú)?，清暑益氣湯本身就包括了益氣養(yǎng)陰，兼顧扶正，效果較好。

· 治暑之法，清心利小便最好。(《明醫(yī)雜著》)

這是又強(qiáng)調(diào)了挾濕，挾濕問題通過清心利小便，暑熱隨小便而解。

這是前人簡要的講治暑。

暑病挾濕，既不可過于溫燥，亦不宜過于甘潤。

應(yīng)該說，挾濕應(yīng)該要燥濕，但是不可過于溫燥，暑病因?yàn)閭?，也不可過于甘潤。甘潤礙濕，這都是用藥的一些特點(diǎn)。既要解決問題，又不能太過。兼顧到它的可能產(chǎn)生的或者過溫燥傷津，或者過甘潤以后滋膩的不良反應(yīng)。

祛暑劑分類

· 祛暑清熱：清絡(luò)飲。

· 祛暑解表：香薷散。

· 清暑利濕：六一散，桂苓甘露飲。

· 清暑益氣(養(yǎng)陰)：清暑益氣湯。

我們剛才簡要講了一些分類，和相關(guān)的方劑。

主證分析

陰暑

暑為陽邪。陰暑，就是暑天感受陰邪。

往往由夏月乘涼飲冷感受寒邪，具體來講，寒濕。寒濕本身風(fēng)寒挾濕，風(fēng)寒束表又挾濕，所以表寒證反應(yīng)還是表實(shí)證為主。惡寒發(fā)熱，無汗，可以頭身疼痛。這里挾濕反應(yīng)，可以又沉重。頭身沉重疼痛。酸楚疼痛這類挾濕特點(diǎn)，脈浮有表證。這是香薷散主治。這類病，暑熱重的地方還挺容易發(fā)生。像我們四川，原來老的四川地區(qū)，重慶在這個范圍，我們經(jīng)常到重慶去看到那個現(xiàn)象，夏天，它是長江的三個火爐子，熱得不得了，經(jīng)常是40度以上，最熱的天，過去空調(diào)不多，我出差經(jīng)常住那里，晚上哪怕十二點(diǎn)，一點(diǎn)了，馬路上有個現(xiàn)象，人行道上，人排著一排排就在人行道上睡覺，先潑水，潑了水熱氣升騰，退一點(diǎn)涼，鋪上席子就在上面睡，人都在馬路上走。人行道成了睡覺的。一看，一排排像始沙丁魚罐頭一樣。像那樣，天氣到半夜發(fā)變化，很容易感受寒濕。當(dāng)然這種情況下，有些白天感受暑熱，晚上又感受寒濕，就造成寒包火的特點(diǎn)。我們這里講的香薷散主治，是感受暑熱不明顯，主要是暑天這個季節(jié)特點(diǎn)，乘涼飲冷感受寒濕為主。所以叫陰暑證。

寒濕，因?yàn)樗鼟稘?，濕邪很容易?nèi)外相引，也就是寒濕在表，引動脾胃內(nèi)濕，而這個內(nèi)在脾胃運(yùn)化障礙，有水濕內(nèi)停的病人，也容易招致外濕。脾胃運(yùn)化障礙的，有水濕內(nèi)停的，一趕冒，往往以寒濕這個形式出現(xiàn)。所以香薷散的主治證候，看來是外感引動內(nèi)濕，是表里同病，產(chǎn)生內(nèi)在的濕滯脾胃，引起升降失常的表現(xiàn)。具體來講，水濕阻滯，升降失常，嘔吐泄瀉，氣機(jī)阻滯不能正常升降了。不通則痛，腹痛泄瀉，濕滯氣機(jī)，胸脘可以痞悶，濕阻，舌苔白膩。所以這一組是濕邪阻滯中焦氣機(jī)，造成升降失常的表現(xiàn)。內(nèi)外兩組證候，就構(gòu)成了香薷散的全部證候表現(xiàn)。

從病機(jī)來看，它有個特點(diǎn)。一個外來感受寒濕，暑天，一個呢，表濕引動內(nèi)濕。造成氣機(jī)阻滯，表里同病。

在治療方面，既要祛暑解表，針對暑病，向外發(fā)散，散表寒祛濕，又要化濕和中，和中是和脾胃，恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降。治濕來講，可以幾種方法，我們說開宣，芳化，苦燥、淡滲幾種方法。暑天的特點(diǎn)，以化濕為最好。

功用

祛暑解表，化濕和中。

方解

香薷散里，以化濕為主，兼顧苦燥淡滲，用香薷做君藥，香薷可以外散風(fēng)寒。而且又能芳香化濕，芳化濕邪，通過化濕和中，外散風(fēng)寒。它有“夏月之麻黃”的說法。夏天不用麻黃用香薷。那它這個發(fā)散表寒是針對表實(shí)證。風(fēng)寒表實(shí)證。前面主治里面談到它是無汗。

厚樸，臣藥，有兩個意義。厚樸是個行氣藥，氣行則濕化。本身厚樸帶有芳香特點(diǎn)，性味又是苦溫，苦溫苦燥，辛散芳香化濕。所以苦燥芳化，它同時具有，又可以暢通中焦氣機(jī)，有助于氣機(jī)的恢復(fù)升降。

扁豆作為佐藥，扁豆淡滲，滲濕。體現(xiàn)了芳化、苦燥、淡滲相結(jié)合。而是以芳香化濕為主。針對暑濕特點(diǎn)。

這方里用少量的酒，服法有酒。幫助藥力的分布。

香薷散是治療暑天外感風(fēng)寒挾濕，暑天外感風(fēng)寒挾濕。內(nèi)證又有濕滯脾胃。升降失常的一個表現(xiàn)，表里同病。采取祛暑解表，化濕和中。實(shí)際上它有解表散寒。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

惡寒發(fā)熱，頭重身痛，胸悶，苔白膩，脈浮。

一種風(fēng)寒挾濕特點(diǎn)，而且表里同病。暑天外感，要注意暑天很容易傷暑，內(nèi)熱的狀況。

隨證加減

· 兼內(nèi)熱者，加黃連（清熱）。

· 濕盛于里，加茯苓、甘草。（光芳化不夠，加淡滲，運(yùn)脾除濕）

· 素體脾虛，中氣不足者，加人參、黃耆、白朮、橘紅。（益氣健脾，這類藥壅滯，陳皮可以理氣化濕）

使用注意

表虛有汗，或中暑發(fā)熱汗出，心煩口渴者，不宜使用。

表虛證不適合，因?yàn)橄戕甘?/font>“夏月之麻黃”，辛溫發(fā)散力量相對來說還是較大的。中暑發(fā)熱汗出，心煩口渴，這是傷暑了，不是說夏天感受風(fēng)寒挾濕，而是直接傷暑熱，而以發(fā)熱為主。中暑發(fā)熱，迫津汗出，而且傷及心神比較突出了。這個是香薷散不能用。寒溫有別。