高碧燕  綜述  盧玉波 審校

（云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，云南 昆明 650118）

【摘要】：廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴清掃術(shù)是早期宮頸癌的規(guī)范手術(shù)模式，大部分早期宮頸癌患者雖然沒有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移卻實施了盆腔淋巴清掃術(shù)，造成過度治療和不必要的損傷。如何預(yù)測早期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)受累狀況，據(jù)此來決定手術(shù)方式，減少并發(fā)癥是早期宮頸癌手術(shù)治療中研究的重點。目前本文就早期子宮頸癌前哨淋巴結(jié)檢測的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展做一簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】：子宮頸癌；前哨淋巴結(jié)； 

    前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph node, SLN）的研究和臨床應(yīng)用幾乎涉及到所有的實體腫瘤，尤其是對乳腺癌、黑色素瘤的研究較為成熟，近年來對早期宮頸癌SLN的研究和報道逐漸增多，有很好的臨床指導(dǎo)意義。

1  前哨淋巴結(jié)的概念和臨床意義 

    1977年Cabanas在對陰莖癌患者行陰莖背側(cè)淋巴管造影時發(fā)現(xiàn)背側(cè)淋巴首先引流到一組“特殊”的淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)位于隱靜脈進(jìn)入股靜脈的內(nèi)上方，所有發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的患者該淋巴結(jié)最先受侵，故將其命名為“前哨淋巴結(jié)”（Sentinel lymph node, SLN）。近年來國內(nèi)外學(xué)者對乳腺癌、黑色素瘤、外陰癌和大腸癌進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）取得了較大進(jìn)展，有些學(xué)者甚至將SLNB作為乳腺癌的常規(guī)診療手段^【1】。研究顯示早期宮頸癌的SLNB也具有重要的臨床價值^【2、3】。溫放等^【4】認(rèn)為宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著普查手段的改進(jìn)，早期宮頸癌的患者正在逐漸增多，目前治療多采用子宮廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù),但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在I期及II期患者中最高達(dá)30%，這就使大多數(shù)無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)受到了清除，這不僅易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥,也影響了患者的免疫功能。為了更好地研究早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，突出個體化治療特點，研究早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的檢測方法和臨床價值就顯得非常重要。安云婷等^【5】 對305例I_a-II_b期宮頸癌行根治術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率I_a期0%，I_b期9.8%，II_a期18.52%，II_b期57.15%，宮頸鱗癌8.2%，宮頸腺癌42.27%。而臨床上對早期宮頸癌（0期和I_a期除外）采用基本固定的規(guī)范手術(shù)模式是廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴清掃術(shù)。這就意味有大部分病人在未發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下實施了盆腔淋巴清掃術(shù)，手術(shù)既造成了血管和神經(jīng)損傷、術(shù)后粘連、淋巴囊腫等并發(fā)癥，同時健康淋巴結(jié)也被切除使淋巴系統(tǒng)的防御功能受到破壞，往往得不償失。因此早期子宮頸癌的治療是否需要常規(guī)盆腔淋巴清掃，如何在術(shù)前、術(shù)中快速、準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)量以便選擇合理的手術(shù)方式，就成為人們普遍關(guān)心的問題。

2  前哨淋巴結(jié)活檢的方法 

2.1  生物染料示蹤法  就是將生物藍(lán)色染料注射到腫瘤周圍組織使腫瘤周圍的淋巴管和淋巴結(jié)染色,在術(shù)中細(xì)致解剖暴露淋巴管找到離原發(fā)腫瘤最近的藍(lán)色淋巴結(jié)(即前哨淋巴結(jié))切除送檢。常用的生物染料主要有異硫藍(lán)（Isosulfan blue）和專利藍(lán)（Patent blue），該方法的優(yōu)點是費用低廉、簡單易行，缺點是盲目性大、檢出率低，并且和手術(shù)醫(yī)師的操作方法、水平和經(jīng)驗等因素密切相關(guān)。Dargent等^【6】  報道宮頸癌SLN檢出率100%，假陰性率為0%，平均檢出SLN個數(shù)1.8個。而 O^,Boyle等^【7】 報道宮頸癌SLN檢出率60%，假陰性率為25%，平均檢出SLN個數(shù)1.2個。二者差別明顯，究其原因主要與示蹤劑注射的時間、劑量、部位和示蹤劑的特性以及手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗有關(guān)。

2.2  放射性膠體示蹤法  術(shù)前將放射性膠體（常用放射性膠體有^99mTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體或人血白蛋白等）注射到原發(fā)腫瘤周圍組織，藥物隨淋巴管分布到附近淋巴結(jié)并在第一站內(nèi)滯留數(shù)小時，由于放射性核素能發(fā)出r-射線，因此在術(shù)前行淋巴閃爍成像初步定位，術(shù)中用r-探測儀精確定位SLN后手術(shù)切除送檢。優(yōu)點是相對于生物染料法檢出率高，假陰性率低，盲目性小，缺點是費用高，有放射性污染。Lantzsch等^【8】  用^99mTC-colloid示蹤劑檢測宮頸癌SLN檢出率92.9%，假陰性率為0%，平均檢出SLN個數(shù)1.9個；和O^,Boyle等^【7】  的報道相比較具有一定的優(yōu)勢。

2.3  聯(lián)合示蹤檢測法  術(shù)前將放射性膠體注射到原發(fā)腫瘤周圍組織，然后再將生物染料注射到腫瘤四周，術(shù)中用r-探測儀探測SLN和測量所攝取的同位素的劑量，并暴露解剖出染色的淋巴管和淋巴結(jié)，二者相互補(bǔ)充以最大限度的檢出SLN。Levenback等^【9】 應(yīng)用^99mTC-colloid和異硫藍(lán)聯(lián)合示蹤檢測39例宮頸癌患者SLN檢出率100%（39/39），假陰性率為12.5%(1/8)，平均檢出SLN個數(shù)為3.4個。Malur等^【10】 應(yīng)用生物染料示蹤法，放射性膠體示蹤法和聯(lián)合示蹤檢測法三種檢測方法對50例I-IV期宮頸癌患者分三組進(jìn)行研究結(jié)果顯示：聯(lián)合示蹤檢測法SLN敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率均達(dá)到100%，檢出率為90%；而生物染料示蹤法和放射性膠體示蹤法SLN檢出率分別為55.5%(5/9)和76.2%(16/21)，準(zhǔn)確率分別為80%和100%；臨床期別的升高和存在明顯淋巴轉(zhuǎn)移者SLN檢出率有所降低，I期和II期患者SLN檢出率分別為78.6%和70.6%，究其原因可能與淋巴管被癌栓堵塞從而影響示蹤劑的分布和吸收，導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)示蹤劑濃度偏低有關(guān)。聯(lián)合示蹤檢測法集中了前述兩種檢測法的優(yōu)點，使SLN檢出率、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率有了顯著提高，具有較高的臨床實用價值，但也不可避免的增加了術(shù)者的工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3  前哨淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查 

    SLN是否能準(zhǔn)確預(yù)測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，直接關(guān)系到手術(shù)方式的選擇、術(shù)后治療計劃的制定和實施，要提高準(zhǔn)確率和預(yù)測值就必須提高SLN病理診斷的準(zhǔn)確性。以往對大體標(biāo)本及術(shù)中切除淋巴結(jié)僅行術(shù)中冰凍切片檢查或常規(guī)HE染色病理檢查，技術(shù)十分粗糙，經(jīng)常出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底和術(shù)后治療困難，影響治療的規(guī)范性和完整性。文獻(xiàn)報道^【11】 由于檢查不細(xì)致的原因可以使轉(zhuǎn)移癌的漏診率超過20%。連續(xù)切片、免疫組化染色和逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)的聯(lián)合使用大大提高了病理檢查的陽性率，但因價格昂貴和費時長等因素目前還無法在臨床上常規(guī)運用，Ishida等^【12】 應(yīng)用常規(guī)HE染色加免疫組化和RT-PCR三種方法聯(lián)合檢測乳腺癌SLN的微轉(zhuǎn)移灶，使假陰性率由7%降至2%，因此推薦使用三種方法聯(lián)合檢測以提高SLN病理診斷的準(zhǔn)確性。

4  宮頸癌前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題 

4.1  SLN的名稱和定位問題  子宮頸癌淋巴轉(zhuǎn)移首先沿子宮頸旁淋巴轉(zhuǎn)移至子宮頸周圍，然后達(dá)閉孔、髂內(nèi)、髂外等區(qū)域，而后匯入髂總、骶前和腹主動脈旁淋巴結(jié)^[13]。Malur等^[10] 報道宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可能發(fā)生的區(qū)域是閉孔淋巴結(jié)(86%),其他依次為髂外淋巴結(jié)(22.9%)，髂內(nèi)淋巴結(jié)(17.4%)，髂總淋巴結(jié)(12.7%)。而孫建衡^【14】 認(rèn)為從理論上講前哨淋巴結(jié)是淋巴轉(zhuǎn)移的首站并距離原發(fā)灶最近，就解剖而言宮頸旁淋巴結(jié)距宮頸最近，有報道宮頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)30%，但在實際操作中往往隨廣泛全子宮一起切除而被臨床和病理醫(yī)師忽略，所以宮頸旁淋巴結(jié)檢出率較低。同時宮頸淋巴引流可能存在多方向性或跳躍性轉(zhuǎn)移，因此宮頸癌患者很難預(yù)測SLN的常見部位，也不可能固定于某一特定位置從而增加了SLN檢測臨床應(yīng)用的難度。

4.2  適應(yīng)征問題  目前多數(shù)學(xué)者^{【7、9、15】} 認(rèn)為臨床分期早、腫瘤直徑≤4cm和無淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、壓迫等）者，SLN檢出率相對較高，反之會造成SLN檢出率偏低。Malur等^【10】 認(rèn)為SLNB應(yīng)排外妊娠、局部腫瘤較大（直徑＞3cm）和術(shù)前影像學(xué)檢查提示已存在局部淋巴轉(zhuǎn)移者；臨床期別太晚者因癌栓堵塞淋巴管影響示蹤劑的轉(zhuǎn)運、吸收和濃聚使SLN無法識別，或者癌栓堵塞改變了淋巴引流方向，使有淋巴轉(zhuǎn)移者無法識別而將無淋巴轉(zhuǎn)移者誤識別成SLN。同樣由于術(shù)前放射治療和化療可能會使SLN內(nèi)癌轉(zhuǎn)移灶消失或影響SLN的吸收功能，而造成假陰性，該類病例是否需要排外還有待進(jìn)一步研究。

3.3  醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平  術(shù)者的專業(yè)水平、操作技巧和臨床經(jīng)驗是取得手術(shù)成功的重要組成部分，文獻(xiàn)報道^【16】 受過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師可以熟練識別90%-95%患者的SLN。因此，提高術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是成功開展前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的前提保證。

3.4  病理學(xué)檢查  目前術(shù)中冰凍的假陰性率較高，而連續(xù)切片、免疫組化染色和逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)的聯(lián)合使用，雖然大大提高了病理檢查的陽性率，但價格昂貴和耗時長等原因無法在臨床上形成常規(guī)。如何在較短的時間內(nèi)給臨床醫(yī)生提供可靠的病理結(jié)論是大家普遍關(guān)心的重點和難點，同時目前尚缺乏SLN病理學(xué)檢查的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)^【17】 。

綜上所述，子宮頸癌前哨淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用和研究正逐步受到大家的認(rèn)同，但仍然有不少問題殛待解決，隨著前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步和大量臨床資料積累，希望在不遠(yuǎn)的將來給宮頸癌患者一個更加合理的治療策略。

參考文獻(xiàn)（略）