孫德利 陳大隆 張琰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院  上海200032

1 頸椎病的概念及流行病學(xué)研究

頸椎病也稱頸椎綜合征，是指頸部扭傷或椎間盤退化、椎骨退行性改變引起神經(jīng)、血管壓迫而出現(xiàn)的一系列癥狀。頸椎病是中老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。其發(fā)病率大約在3.8%~17.6%^[1]。男女差異無(wú)顯著性,隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率逐漸增加。另有一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)^[2]，頸椎病影響人群范圍較廣,從21～83歲均可患病,患病率達(dá)64.52%以上。40～60歲為高發(fā)年齡,而70歲以后患病率達(dá)90%。且近年來(lái)的研究表明,頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),20多歲首次發(fā)病人數(shù)較多。某些特殊人群如干部、技術(shù)員、財(cái)會(huì)人員等頸椎病的患病率分別為78.83%,74.21%和58.70%,其中工作緊張,長(zhǎng)期伏案者占59.75%。

頸椎病的致病因素比較復(fù)雜,許多學(xué)者認(rèn)為頸椎的退行性變、慢性勞損、頭頸部外傷等為主要因素, 體位姿勢(shì)不正確、情緒緊張、潮濕、疲勞是發(fā)病的主要誘因。外傷是頸椎發(fā)病的直接因素,頸椎的退行性變是頸椎發(fā)病的內(nèi)在因素,慢性勞損、受寒、疲勞可加速頸椎的退變。工作姿勢(shì)不當(dāng),如從事低頭及固定姿勢(shì)工作,由于長(zhǎng)期低頭造成頸后部肌肉韌帶組織的勞損外,在屈頸狀態(tài)下,椎間盤的內(nèi)壓大大高于正常體位亦易引起頸部勞損,致使頸椎的退變。另外,不良睡眠姿勢(shì)對(duì)頸椎病患病率的增高也有重要的影響。認(rèn)為不良的睡眠體位(如高、中枕臥位,調(diào)查中占80.03%)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),休息狀態(tài)下的大腦不能及時(shí)調(diào)整,必然會(huì)造成椎旁肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)的平衡失調(diào),張力大的一側(cè)易疲勞并導(dǎo)致程度不同的勞損,并由椎管外的平衡失調(diào)波及椎間孔和椎管內(nèi)組織,從而加速退變進(jìn)程。

2 頸椎病的病理分型及臨床表現(xiàn)

根據(jù)頸椎病的病理分為五型，隨著癥狀的輕重不同又分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。因睡臥不當(dāng)，頸部受風(fēng)寒或頸部強(qiáng)扭，使頸部肌肉、筋膜和頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位者為頸型頸椎病；椎間盤退化、破裂，突出入椎間孔，或椎骨骨質(zhì)增生，椎間孔變小，壓迫頸神經(jīng)根者為神經(jīng)根型頸椎病；壓迫橫突孔的椎動(dòng)脈，或椎骨錯(cuò)位，椎動(dòng)脈變扁變小，椎動(dòng)脈血流不暢，腦部缺血缺氧者為椎動(dòng)脈型頸椎病；如果頸椎退化，頸部肌肉長(zhǎng)期緊張，筋膜與肌肉粘連，擠壓血管和交感神經(jīng)者為交感型頸椎病；如果骨質(zhì)向椎管內(nèi)增生，椎間盤向椎管內(nèi)突出，或椎管內(nèi)有小骨塊，腫瘤等異物壓迫，則為脊髓型頸椎病；有時(shí)各型癥狀均有，表現(xiàn)為混合型頸椎病。一般以頸型、神經(jīng)根型頸椎病多發(fā)，約占40%～60%，椎動(dòng)脈型占20%～30%，交感型10%～15%，脊髓型占5%～10%。

頸椎病早期僅感頸部活動(dòng)不適，伴有上肢酸軟乏力，或因睡后，頸部僵直固定在某一部位，不能活動(dòng)，頸部肌肉緊張，發(fā)酸，旋轉(zhuǎn)不利，不能低頭過(guò)久。日后逐漸感頸肩部酸痛，伴有上肢的某一區(qū)域發(fā)麻、疼痛、酸軟無(wú)力，壓迫頸部壓痛點(diǎn)時(shí)，有向上肢放射性串麻、疼痛，或向肩胛內(nèi)側(cè)放射。椎動(dòng)脈型則不能轉(zhuǎn)側(cè)頭頸，頭暈頭昏，神疲腦脹，視物模糊或眼睛發(fā)花，不思飲食。交感型則有惡心、呃逆、不欲食，失眠多夢(mèng)，胸腹痞悶，頸肩部發(fā)熱或局部出汗發(fā)麻，手指無(wú)力，手心汗出，急躁易怒，或悶悶不樂(lè)，口苦咽干等。脊髓型的癥狀，早期不宜同前幾型區(qū)別，其典型癥狀為上肢進(jìn)行性無(wú)力，不能活動(dòng)或持物，下肢跛行，諸癥均呈進(jìn)行性加重，無(wú)間歇期；一般有頸椎病數(shù)年乃至幾十年的病史；X光片造影可見(jiàn)椎管內(nèi)脊髓受壓，CT片可確診?；旌闲皖i椎病則癥狀不拘哪一型，均可出現(xiàn)。

3 頸椎病的病理分期與X線表現(xiàn)

根據(jù)頸椎病的病理解剖,把頸椎病分為三期:頸椎病前期、頸椎椎間盤癥期、骨源性頸椎病期^[3]。①第一期(頸椎病前期):指頸椎病的癥狀出現(xiàn)前,椎間盤有早期異常改變,此期因無(wú)臨床癥狀,所以Ｘ線不易發(fā)現(xiàn)。②第二期(頸椎椎間盤癥期):由于椎間盤退行性變引起纖維環(huán)膨隆和髓核脫出。此時(shí)Ｘ線可看到生理曲度變直。椎間隙前窄后寬或椎間隙變窄;椎體失穩(wěn)也可見(jiàn)。由于椎間盤變性引起,Ｘ線表現(xiàn)為椎體的局部旋轉(zhuǎn),椎體后緣及椎間小關(guān)節(jié)呈現(xiàn)“雙邊雙凸征”,纖維環(huán)松動(dòng)又造成相應(yīng)椎體前緣和后緣正常對(duì)應(yīng)關(guān)系喪失,出現(xiàn)前后錯(cuò)位,使椎體呈“梯形變”稱為“滑椎”,在Ｘ線功能位片(過(guò)伸過(guò)曲位)上表現(xiàn)更明顯,椎體滑脫和椎間盤脫出都可造成椎管內(nèi)徑變小,即椎管狹窄。③第三期(骨源性頸椎病期):此期主要是骨質(zhì)增生，其中頸椎C4～6骨質(zhì)增生的發(fā)生率占86.7%^[4]。骨質(zhì)增生形成機(jī)理大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:由于髓核的變性,使椎間盤內(nèi)壓力增高,以致對(duì)周圍的前縱韌帶、后縱韌帶等形成牽引。此種牽引可直接刺激局部形成“骨刺”,再加上纖維環(huán)的外層纖維因變性的髓核所產(chǎn)生的離心力而將椎體邊緣撕裂,通過(guò)局部出血、機(jī)化、進(jìn)而鈣化,出現(xiàn)骨質(zhì)增生,周圍韌帶由于負(fù)荷加重而肥厚,進(jìn)而鈣化。骨質(zhì)增生可位于椎體后方壓迫脊髓,引起以運(yùn)動(dòng)障礙為主的癥狀。骨質(zhì)增生形成于鉤椎關(guān)節(jié),因鉤椎關(guān)節(jié)距椎動(dòng)脈不足1mm,所以鉤椎關(guān)節(jié)增生可壓迫椎動(dòng)脈出現(xiàn)癥狀。Ｘ線正位片上鉤椎關(guān)節(jié)增生變硬、變尖；雙斜位片,椎間孔變窄變小,骨質(zhì)增生形成于側(cè)后方,則引起同側(cè)神經(jīng)根癥狀,如果骨質(zhì)增生廣泛,椎體各緣均可累及,嚴(yán)重者可壓迫食管,引起吞咽不利的癥狀。

4 頸椎病的中醫(yī)藥治療

4.1　中藥治療

頸椎病在中醫(yī)學(xué)中主要散見(jiàn)于“痹證”“眩暈”“頸肩痛”等范疇。中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒濕型、氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血虧虛四型。臨床中藥治療包括中藥內(nèi)治和中藥外治^[5]。中藥內(nèi)治主要根據(jù)辨證確定治則,以古方、專方、驗(yàn)方或自擬方加減施治,也有應(yīng)用各式丸(散)、片劑、沖劑、合劑、膠囊等;中藥外治有膏藥散劑、離子導(dǎo)入、藥?kù)?、藥枕、搽劑等。通過(guò)調(diào)查分析各地治療本病的46張方劑,發(fā)現(xiàn)臨床常用的單味藥多達(dá)150種。在25張內(nèi)服方中單味藥使用頻率依次為葛根76%,白芍64%,川穹、甘草56%,當(dāng)歸52%,黃芪44%,桑枝36%，全蝎32%,生姜黃、桂枝、桃仁、天麻、丹參均為28%；21張外用方中,羌活、威靈仙、草烏均為33%,麝香、紅花、獨(dú)活為28%,丹參、乳沒(méi)、川烏、川芎23%。近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道,中藥內(nèi)服外用治療本病的總有效率>90%。中藥治療本病的藥理作用主要是:(1)改善微循環(huán):表現(xiàn)為微血流改善,使流動(dòng)緩慢的微血流加速;微血管痙攣解除,微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞的淤滯和匯集減輕;毛細(xì)血管通透性降低,使微血管周圍滲血減少或消失。(2)抗炎止痛:主要與其興奮垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),促使腎上腺皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)。(3)鈣離子拮抗:即阻止鈣離子由細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi),從而防止和減輕其繼發(fā)性損害。(4)清除自由基。

4.2　牽引推拿

牽引推拿是治療本病的重要手段,不僅具有明顯的癥狀治療作用,而且也具有一定的病因病理治療效應(yīng)。牽引的角度、時(shí)間和重量及推拿手法的力度、幅度與方向是決定牽引推拿效果的主要因素。牽引推拿的流派較多,各具特色。臨床上多數(shù)是在牽引下或牽引前后運(yùn)用治骨手法(定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法)、治筋手法(軟組織推拿法),總有效率可達(dá)95%～100%,治愈率在60%左右。應(yīng)用牽引推拿治療本病,對(duì)于大多數(shù)患者是較為安全的,但由于頸椎是脊柱骨中活動(dòng)度最大的節(jié)段,解剖生理功能復(fù)雜,有重要的血管及神經(jīng)組織毗鄰,本身就較易引起外傷。若牽引推拿不當(dāng)或適應(yīng)證掌握欠缺,則可能造成不良后果。因此,應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。

4.3 針灸治療

綜合分析近年來(lái)的臨床觀察報(bào)道文獻(xiàn)表明^[6~8]，針灸治療頸椎病具有療效顯著、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、副作用小等優(yōu)點(diǎn),深受廣大群眾的青睞。在取穴方面，以局部頸夾脊穴位為主，常根據(jù)病理分型選擇輔穴，如頸型配養(yǎng)老、后溪；神經(jīng)根型配風(fēng)池、天柱、肩髃、臂月需、曲池、手三里、外關(guān)、養(yǎng)老、八邪; 椎動(dòng)脈型配風(fēng)池、天柱、完骨、四神聰、太陽(yáng);脊髓型配氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、殷門、委中、承山;交感型配內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖、太溪。治療方法有針刺^[9、10]、電針^[11、12]、溫針^{[13、14]}、水針^[15、16]、頭針以及2-4種不同針灸方法的組合治療^[17~21]。臨床有效率為70.3%~100%，臨床控制率為20%~88%。

我們以往比較觀察了水針和針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效^[22]。水針治療組：取野木瓜注射液2～4ml注入頸部華佗夾脊穴,或根據(jù)Ｘ線所提示的病變頸椎或壓痛點(diǎn)。隨癥可配風(fēng)池、天柱、大椎、列缺、曲池、外關(guān)、合谷等穴針刺治療。每日治療1次,5次為1療程,休息2天,連續(xù)治療5個(gè)療程。針刺治療組：采用提插捻轉(zhuǎn)手法針刺頸部華佗夾脊穴為主穴，得氣后留針20～30分鐘。配穴與水針治療組相同。每日治療1次,5次為1療程,休息2天,連續(xù)治療5個(gè)療程。結(jié)果表明,水針組50例中治愈44例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，總有效率96%;針刺組50例中治愈29例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效14例，總有效率72%。水針組療效明顯優(yōu)于針刺組。

4.4 行為干預(yù)

頸椎病是一種常見(jiàn)病,有多種致病因素,預(yù)防頸椎病要從多環(huán)節(jié)入手。有研究表明^[23]，通過(guò)社區(qū)行為干預(yù),可以減低頸椎病發(fā)生程度,使社區(qū)護(hù)理的作用得到充分發(fā)揮,社區(qū)護(hù)士采取家庭訪視或電話隨訪,幫助糾正不良的體位、睡眠、生活習(xí)慣,通過(guò)一段時(shí)間的干預(yù),干預(yù)對(duì)象逐漸建立起一種新的健康行為模式,不僅學(xué)會(huì)掌握頸椎病的發(fā)病原因、日常生活工作中頸部保健、頸椎保健、體操等知識(shí),還學(xué)會(huì)調(diào)整自我的心理狀態(tài),去除緊張性因素,以減少頸椎病的發(fā)生。

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2009/3/10