一、老年高血壓的臨床特點(diǎn)
1. 收縮壓增高為主
老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。在老年人群中，收縮壓增高更常見(jiàn)，ISH成為老年高血壓最為常見(jiàn)的類型，占60歲以上老年高血壓的65%[5],70歲以上老年患者90%以上為ISH [2]。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
2. 脈壓增大
脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。大量研究表明，脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Framingham心臟研究[6]顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素。中國(guó)收縮期高血壓研究（Syst-China）、歐洲收縮期高血壓研究（Syst-Eur）和歐洲工作組老年人高血壓試驗(yàn)（EWPHE）等老年高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系研究[7]提示脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。
3. 血壓波動(dòng)大
隨著年齡增長(zhǎng)，老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)幅度大，進(jìn)一步增加了降壓治療的難度，因此需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。
4. 容易發(fā)生體位性低血壓
體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg 或舒張壓下降≥10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀[8]。JNC-7指南則將其定義為：由臥位轉(zhuǎn)換為直立位后收縮壓下降≥10mmHg且伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)[9]。由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要注意測(cè)量立位血壓。
5. 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常
健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（即杓型血壓節(jié)律）。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加[10]。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。
6. 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多
老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見(jiàn)，應(yīng)注意篩查評(píng)估，若患者存在≥70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過(guò)度降壓治療可能會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。
7. 診室高血壓
又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。
8. 容易漏診的高血壓
（1）繼發(fā)性高血壓
在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見(jiàn)，如由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。此外，呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS) 可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）引起的高血壓。搜公眾號(hào)碼:haoshenghuo-888關(guān)注! 加個(gè)人Q或微信: 2329408588一起交流!
（2）隱匿性高血壓
隱匿性高血壓（Masked Hypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的臨床現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。
二、老年高血壓的治療
1. 老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)
老年人降壓的隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)主要包括：老年收縮期高血壓研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP），瑞典老年高血壓研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H），歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur），中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in China, Syst-China），老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE），高齡老年人高血壓試驗(yàn)（Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET），以及日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）等。在Syst-China研究中，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%。對(duì)老年高血壓臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減少30%。多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年患者無(wú)論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。降壓治療使老年人持久獲益，平均降低10mmHg的收縮壓和4mmHg的舒張壓使治療組卒中的危險(xiǎn)降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管系統(tǒng)合并癥者獲益更多。在上述研究中只有JATOS研究將患者的收縮壓降低至140 mmHg以下，雖然將平均收縮壓降至138 mmHg，但與對(duì)照組患者相比（收縮壓降低至147 mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來(lái)更多的臨床獲益[11]。新近發(fā)表的INVEST研究顯示老年人收縮壓70 -79歲控制在135 mm Hg、≥80歲控制在140 mm Hg比<130 mm Hg死亡、心肌梗死、卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低[12]。
2. 老年人降壓治療的目標(biāo)及J形曲線
治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對(duì)于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率，在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標(biāo)值有待于更多臨床研究確定。
基于現(xiàn)有臨床證據(jù)以及我國(guó)高血壓指南的建議[8]，本共識(shí)推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下。對(duì)于收縮壓水平介于140~149 mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式（如減少食鹽攝入），可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無(wú)心腦腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。若患者血壓≥150/90 mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)快、過(guò)度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。搜公眾號(hào)碼:haoshenghuo-888關(guān)注! 加個(gè)人Q或微信: 2329408588一起交流!
對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識(shí)建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至<150/90 mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90 mmHg。對(duì)于年齡<80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80 mmHg。對(duì)于80歲及以上的高齡患者，本共識(shí)建議將<140/90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)。
降壓治療的J形曲線現(xiàn)象近年來(lái)備受關(guān)注，血壓過(guò)高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過(guò)度降低血壓可影響各重要臟器的血流灌注，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。由于老年人血管彈性功能差、植物神經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中及靶器官損害。冠心病患者舒張壓水平低于65~70 mm Hg時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危險(xiǎn)，而卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。由于我國(guó)老年人卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓患者預(yù)防卒中尤為重要。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低舒張壓。各類降壓藥物的降壓幅度與基線血壓水平密切相關(guān)，基線血壓越高其降壓幅度越大。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過(guò)低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。
3. 老年高血壓的治療策略
老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，治療過(guò)程中需密切觀察有無(wú)腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，對(duì)于高齡、體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如此。老年高血壓患者常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，應(yīng)認(rèn)真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇不當(dāng)或矯枉過(guò)正對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)[13-15]，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物種類及劑量。根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時(shí)還應(yīng)積極評(píng)估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。在藥物治療初期以及調(diào)整治療方案過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓，避免因體位性低血壓或過(guò)度降壓給患者帶來(lái)的傷害。對(duì)于體位效應(yīng)明顯者應(yīng)根據(jù)其坐、立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。家庭自測(cè)血壓對(duì)于老年高血壓患者監(jiān)測(cè)血壓及療效評(píng)估有重要價(jià)值，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計(jì)并掌握基本測(cè)量方法，加強(qiáng)血壓的自我管理。
4. 老年高血壓的非藥物治療
非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體內(nèi)容如下：
1）減少鈉鹽的攝入
鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見(jiàn)，限制食鹽攝入更為重要。建議每日攝鹽量應(yīng)少于6g[16]，高血壓患者的攝鹽量應(yīng)更低，最好<5g/日。同時(shí)，也應(yīng)警惕過(guò)度嚴(yán)格限鹽導(dǎo)致低鈉對(duì)老年人的不利影響。
2）調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)
鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚(yú)類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3）控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入
飲食中脂肪含量應(yīng)控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的量應(yīng)<7%。
4）戒煙、避免吸二手煙
吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對(duì)老年人心腦血管病防治、保持健康狀態(tài)意義重大。
5）限制飲酒
老年人應(yīng)限制酒精攝入，不鼓勵(lì)老年人飲酒。飲酒者男性每日飲用酒精量<25g，女性每日飲用酒精量<15g 。小至中等量飲酒不影響甚至降低血壓，每日攝入酒精量>30 g者，隨飲酒量增加血壓升高、降壓藥物療效降低。
計(jì)算公式：純酒精量（g）= 飲酒量（ml）x 酒精度數(shù)（%）x 0.8
6）適當(dāng)減輕體重
建議將體重指數(shù)（BMI）控制在25 kg/m2 以下。高血壓患者體重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。
7） 規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，有助于降低血壓。老年高血壓患者可根據(jù)個(gè)人愛(ài)好和身體狀況選擇適合并容易堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，如快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。
8） 減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。
注意事項(xiàng)：
老年人（特別是高齡老年人）過(guò)于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥），應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。過(guò)快、過(guò)度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。因此，老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度逐漸減輕體重而非短期內(nèi)過(guò)度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。
5. 老年高血壓的藥物治療
合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡(jiǎn)便，依從性好。
5.1 常用降壓藥物及其作用特點(diǎn)
臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。
5.1.1 鈣拮抗劑（CCB）
由于第一代CCB (維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)降壓作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)較多，目前推薦長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無(wú)絕對(duì)禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。
CCB類藥物具有以下特點(diǎn)：1）對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；3）對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。
此外，CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者 [17]，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。
5.1.2 利尿劑
多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗(yàn)［18-22］表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。迄今為止，尚缺乏以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。過(guò)去有關(guān)噻嗪類利尿劑降壓獲益的多數(shù)研究使用的劑量較大（相當(dāng)于50-100 mg/d氫氯噻嗪），也有研究顯示[23,24]小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0 mg/d) 可使患者獲益。鑒于此類藥物的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，目前臨床上很少單獨(dú)使用大劑量利尿劑用于降壓治療。
利尿劑應(yīng)作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，肌酐清除率<30ml/ min/1.73 m2的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。
5.1.3 ACEI與ARB
ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。
ARB類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見(jiàn)，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。
老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。
5.1.4 β-受體阻滯劑
雖然近年對(duì)β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無(wú)禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過(guò)緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑及用量。
5.1.5 α-受體阻滯劑
一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用α-受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始、睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。
5.2 降壓藥物聯(lián)合治療
降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。
確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。近年的臨床研究表明，以長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益；利尿劑和b-受體阻滯劑長(zhǎng)期大劑量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可加重糖脂代謝異常，非二氫吡啶類CCB與b-受體阻滯劑聯(lián)合使用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
6. 合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇
老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中患者等）降壓治療的最佳目標(biāo)值尚不明確。多數(shù)高血壓指南建議將糖尿病患者血壓控制在130/80 mmHg以下，此目標(biāo)值的確定缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)獲益證據(jù)。INVEST研究和ACCORD降壓試驗(yàn)結(jié)果表明，嚴(yán)格控制血壓不能進(jìn)一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的發(fā)生率。但是，包括ACCORD降壓試驗(yàn)在內(nèi)的多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示積極控制血壓顯著降低卒中的發(fā)生率。對(duì)于老年高血壓合并腎功能不全患者，迄今尚無(wú)相關(guān)的降壓目標(biāo)值研究。
老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這些特殊情況并確定個(gè)體化的治療方案。
老年高血壓合并疾病種類 推薦用藥
腦卒中
1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。
2）準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100 mmHg以下。
3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。
4) 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。
5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg。
6）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。搜公眾號(hào)碼:haoshenghuo-888關(guān)注! 加個(gè)人Q或微信: 2329408588一起交流!
冠心病 血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無(wú)禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。
慢性心力衰竭 血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90 mmHg。若無(wú)禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。
糖尿病 血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長(zhǎng)效CCB。
腎功能不全 血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90 mmHg。若無(wú)禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。
