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李某,女,28歲.初診日期:1989年11月28日.甲狀腺功能亢進3年余,伴寒顫高熱1周. 患甲狀腺功能亢進伴左眼外突3年余.2年前于某醫(yī)院核素掃描:甲狀腺吸入碘率明顯增高.診為:1.左甲亢性突眼;2.左眶內腫瘤(?).長期服他巴唑.甲狀腺片.卡比馬唑(甲亢平)等.1周前突然開始寒冷發(fā)熱,煩躁不安,大汗淋漓.急入某醫(yī)院住院治療,經(jīng)注射退熱藥.利舍平(利血平),口服氯丙嗪,靜脈滴注氫化可的松,吸氧,并先后服白虎加人參湯.清瘟敗毒飲等數(shù)劑,均無效.病情發(fā)展到高熱(40.8度).寒顫至全身劇烈抖搖,焦躁煩亂,嘔逆,大汗不止,左眼脹痛干澀,瞬動困難,不能閉合.家屬見病情日進,醫(yī)生束手無策,遂自動出院,抬回家中.為盡人意,再三來診室求余出診處方. 刻診:進入其臥室,見患者雖身披厚被,倦伏于電驢旁,仍寒冷瑟瑟.,嘔惡頻頻,大汗欲滴,躁煩不安,言語氣難接續(xù).左眼嚴重外突,畏光流淚,眼內異物脹感,外干澀,眼球轉動困難.血壓158/92mmHg.脈弦細而數(shù),舌苔黃厚而粗糙. 辨證論治 學生甲:本患病情之重,堪稱”危象”,而在采用了尚屬合理之治療后病情仍呈惡化趨勢,因而時刻有虛脫而致奪命之虞,應立即給藥搶救.但其人虛至衰竭欲脫,實至高熱煩躁,寒至顫栗身震,熱至大汗淋漓,治療不可有半點偏失.而救危又不允許久作猶豫,建議先用參附湯顧護將脫之一分正氣.欲亡之一分真陽,留人治病,再作徐圖. 學生乙:本病屬西醫(yī)之甲狀腺功能亢進癥,與中醫(yī)癭氣乃為同一疾病.明代李梴在<<醫(yī)學入門>>里對本病曾作了相當詳細的記載.他說:”癭氣,今之所謂癭囊者是也,由憂慮所生.憂慮傷心,心陽虛損,證見心悸.失眠.多汗.舌光紅.七情不遂,則肝郁不達,郁久化火化風,證見性情急躁,眼球突出,面頰升火,脈弦,震顫.肝火旺盛,灼傷胃陰,陰傷則熱,熱則消谷善飢.若肝旺犯脾,脾失運化,證為大便溏泄,消瘦疲乏.”這里,李氏對本病的病因.病機和紛繁復雜的臨床表現(xiàn)作了全面的論述.該患者病情雖已發(fā)展至危象,表現(xiàn)癥狀已遠遠嚴重于上述程度,然危象終由癭氣而起,因此,治療是否仍應兼顧氣郁肝火.痰凝血瘀之基本病機,用四海疏郁丸合龍膽瀉肝湯加減. 老師:本病以肝腎虧虛于前,痰凝血瘀于后,寒熱劇爭,汗出欲脫,氣微欲絕,嘔惡躁煩為危.眼下病之要害在寒熱劇爭.這種劇爭提示了兩點:一是邪雖盛極而正尚能奮起抗爭;二是主戰(zhàn)場在半表半里.而言”劇”者,乃正邪已是傾力一搏,正勝則可復,邪勝則正潰人亡也.因此,即刻助正逐邪,乃不容旁顧之保命之舉. 診為癭氣.辨證為邪結募原,少陽失樞,正邪交爭,,陰陽欲脫.予達原飲合小柴胡湯加減. 厚樸30 黃芩10 檳榔12 草果3枚(去殼) 知母30 白芍30 炙甘草10 柴胡10 人參12 半夏12 大棗20 青蒿30 炮附子20 生姜10 1劑,水煎3次,分3次當日服完.囑停所有其他中西藥. 11月29日二診.服完上方后,今日寒冷除,已不再披被烤火,體溫隨之也恢復正常,嘔惡止,汗大減.但站立不穩(wěn),語言時氣不能續(xù),精神極差,全身肌肉不定處目閏動.乃據(jù)<<傷寒論>>”太陽病發(fā)汗……頭眩,身目閏動,振振欲擗地者,真武湯主之”,改用真武湯合小柴胡湯. 炮附子20 炒白術12 白芍30 茯苓12 生姜10 西洋參12 柴胡10 黃芩10 炙甘草10 半夏12 2劑,水煎,每日1劑 12月1日三診.精神明顯好轉,能隨意對答,站立行走已穩(wěn),肌目閏大減.口干苦,渴欲冷飲,進食欲嘔,小便不利,納呆,脈弦數(shù),苔黃. 小柴胡湯合桂枝去桂加茯苓白術湯加味 柴胡10 黃芩10 半夏10 西洋參12 白芍30 甘草10 大棗20 茯苓12 白術10 烏梅12 生姜10 12月16日四診.上方斷續(xù)服完5劑.目前身寒冷,行走又有不穩(wěn)感,口渴感突出,稍多飲即嘔,脈弦數(shù),舌質淡,苔薄黃.其表現(xiàn)除有真武湯證外,兼有<<傷寒論>>第74條所列的”渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”的水逆證. 予真武湯合五苓散加味 炮附子20 茯苓20 澤瀉30 白術12 紅參10 桂枝10 豬苓10 半夏10 生姜10 白芍15 12月23日五診.服上方5劑,不僅諸證均減,猶令患者及家人驚喜的是,原長期治療無效的左眼嚴重外突竟明顯消失,現(xiàn)已能較靈活瞬動,且能閉合也. 再續(xù)予上方10劑,囑服完停藥觀察. 1990年9月,停藥8個月后隨訪,左眼外觀已無明顯異常,余無不適. 病名 主癥 辨證 治法 選方 甲狀腺危象 高熱寒顫, 寒熱劇爭欲脫 助正驅邪 達原飲.小柴胡湯 大汗,煩躁, 陰陽氣水淆亂 調氣化水 真武湯.五苓散.桂枝 氣短,左眼 去桂加茯苓白術湯 思辨解惑 學生丙:回顧全部治療歷程,似可歸結為三個階段:即初診為第一階段.它雖僅一診,但卻是保命救亡的關鍵之舉. 二.三診為第二階段,即調整階段.在擊潰邪氣后,清其余邪的同時,做扶陽益陰等的整體調整. 第三階段為鞏固階段.用固腎益氣而兼溫陽化水,俾陽氣健運而氣機得利,氣機得利而郁滯自除;陽氣溫煦而飲邪得祛,飲邪祛而痰凝自消.這樣認識本例的成功救治和預后半年多未再復發(fā)的道理,不知對否? 學生乙:我認為,本案之治最具功力的是使用達原飲,如果說第一診的治療是保命救亡之舉的話,那么達原飲當為此舉之矛,它尖利異常地直插邪氣盤結之窼穴,因而才產(chǎn)生了一劑而使病情轉危為安的奇效. 老師:你們的發(fā)言使我很抱愧.因為這些條理明晰.目標明確和預期明朗的治療方針,其實遠遠超過我臨診時的理性思維實際.因而,與其說是對我治愈此證的臨床總結,不如說是通過這例病案的成功救治,你們所作的深入思考.而這種師生互動.教學相長的學風,卻反映了中醫(yī)學術師承的優(yōu)良傳統(tǒng).這種傳統(tǒng)今天在這里得到如此生動的體現(xiàn),它使我發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)學術薪火相傳其實有著某種神奇的內在驅動力.自然,本病初診時痼疾與卒病交織,寒熱虛實難辨,扶正固脫與逐邪護正難抉,確實令人難于下手.而一經(jīng)認定邪結募原為問題之要害后,首選達原飲則成了必然. 學生甲:達原飲是吳又可在<<溫疫論>>中為溫疫之邪伏結募原所出的一個要方.考募原之名首見于<<素問-舉痛論>>”寒氣客于腸胃之間,募原之下”.吳氏在<<溫疫論>>中稱:”其邪去表不遠,附近于胃……邪在募原,正當經(jīng)胃交關之所,故為半表半里”.因而,募原與少陽同居”半表半里”,而治法卻一用達原飲,一用小柴胡.那么它們的差異在何處?臨床又如何識別這種差異并據(jù)以分別選方呢? 老師:其差異是多方面的. 就感邪性質而論,一為感受寒邪,一為感受溫熱; 就邪氣兼挾而論,一多兼火熱,一多兼穢濁; 就癥狀而論,一為往來寒熱,口苦咽干,心煩喜嘔,胸脅苦滿,一為憎寒壯熱或高熱寒顫,胸悶嘔惡,煩躁口苦; 就舌苔而論,一為薄黃,一為黃厚而粗糙; 就治法而論,一為和解,疏利樞機,一為和而兼逐邪濁. 因此,可以看出,達原飲證與小柴胡證乍看相同,其實達原飲證遠重于小柴胡證. 但因它們同主半表半里,因而常被同時使用,或化裁使用.吳氏在達原飲加減項下,首列的就是”脅痛耳聾,寒熱,嘔而口苦,此邪熱溢于少陽經(jīng)也,本方加小柴胡一錢”.說明吳又可創(chuàng)方時亦認為達原飲證常可出現(xiàn)”邪熱溢于少陽經(jīng)”的情況. 學生乙:達原飲證重于小柴胡證,從藥物組成上亦可看出.其起手四藥檳榔.厚樸.草果.常山(本案未用),均系味厚力雄之品,同用則有較強的化濁辟穢.宣透氣機.開達募原.破積漬邪之功效.而是否正因為此,用治本案,僅予一劑即改易他方,是怕其性猛傷正嗎? 老師:是,但不全是.該患虛極之體,自不當久行攻逐,但這僅是一方面.而更重要的是凡這類疑難病證,病機相當復雜,一矢中的解決了最具威脅或最為痛苦的問題后,即須法隨證轉,否則,不僅會犯虛虛實實之戒,也不能及時對新上升成為主要矛盾之問題加以解決.如本例一診后寒熱止.高熱退.標志著盤結募原之邪已潰散. 二診時其站立不穩(wěn)(振振欲擗地),肌目閏動,則突現(xiàn)了汗出過多,陽虛水泛之病機,故原方去達原飲改加真武湯. 三診時站立不穩(wěn),肌目閏肉跳大減,說明少陰水邪泛濫之勢已被遏制,而渴欲飲水,復又欲吐,則提示現(xiàn)證為心下尚有水氣,故以桂枝去桂加茯苓白術湯易真武湯,俾姜芍散邪行水,甘棗培土制水,以祛其心下之水氣. 四診時復現(xiàn)行走不穩(wěn)的同時,突出感到口渴欲飲,而稍多飲即吐,此柯韻伯所謂”邪水凝結于內,水飲拒絕于外,既不能外輸于玄府,又不能上輸于口舌,亦不能下輸于膀胱”所致.此時已無少陽之任何主癥,亦即邪已不在少陽,故據(jù)證以真武湯合五苓散直決水氣. 該案凡五診四易主方,所憑者均在一個”證”字,所遵者均為仲景據(jù)證以立之方,而所持之以恒.連續(xù)服15劑不易一藥者,亦因于后兩證之遞減而無證之本質變化.這里,除老生常談的”據(jù)證遣方”外,還格守了一條重要治療原則,即是對陰陽氣水的把握.唐容川在<<血證論>>中開卷即謂:”人之一身不外陰陽,而陰陽二字即是水火,水火二字即是氣血,水即化氣,火即化血.”他認為”氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”,本案開始即用小柴胡湯,除前已論及的原因之外,尚利用它能使”上焦得通,津液得下”的功用.此暗啟通達津液而下調水道之整體調整門徑,亦即一開始即注意了針對其肝郁不達.氣郁生變的起病之由,自第二次起即加用治水之劑,及至以完全治水之劑收功,則又是”治水即是治氣”之原則.此危逆時治療不忘根本,善后時務求不遺余患,整個治療過程或側重于調氣,或側重于調水,均以抓氣水之調為原則.因為抓住了氣與水,也就平調了血與火,從而具體地調和了陰與陽.而陰陽淆亂乃是其危象出現(xiàn)的根本原因. 因此,如果說疑難病治療,常因癥狀紛繁復雜,而難于下手的話,這種抓一環(huán)而通調陰陽水火,執(zhí)根本而駕馭復雜全局的辦法,常常是最好的治療切入點,也常常是最能出奇制勝的辦法. 學生丙:真武湯配合五苓散后,持續(xù)使用,并成了本例的收功之方,這還真有些難以理解. 老師:這是一種偶然.第四診時,因又出現(xiàn)行走不穩(wěn)感,故再用真武湯,因其渴而嘔加用了五苓散,這本來是一種”有是證則用是方”的常規(guī)治法,不料藥后上癥大減的同時,原長期治療無效的突眼顯著消退,這使我立即意識到,此兩方對甲狀腺功能亢進癥突眼或許具有特殊作用.這種作用也許不是現(xiàn)有理論能十分暢順地加以解釋的,但這并不重要,,因為其機制是可以在實踐中慢慢認識的.正如有人用麻黃湯治療患有子宮脫垂的風寒束表患者,風寒解后子宮脫垂竟隨之痊愈.于是回頭認識,該患必曾久服補中益氣湯類不效,而用麻黃后宣通并開提了肺氣,故脫垂之子宮得以收納,并據(jù)此原理用治脫肛.遺尿均收良效. 這里,有一點重要啟示,即入微的觀察和對觀察所獲新發(fā)現(xiàn)的追蹤研究,常常是步入新殿堂的開始.科學史中X線的發(fā)現(xiàn).青霉素的發(fā)明等,均是對偶然發(fā)現(xiàn)的高度重時和追蹤研究,然后才得以成功的.而臨床對這種觀察獲得的”意外”信息的捕捉和利用,不僅是拓展老方新用的途徑,更是對一些病癥新的理論認識的開始. 現(xiàn)在,我想歸納一下今天的討論.疑難急重癥的治療,最關鍵的是抓住要害,用效專力宏之”猛藥”直決病所;取效后即行全面關照;最后再針對疾病根本之方鞏固.這里有兩個問題須注意:一是”效不更方”絕不適用于這類患者,尤其是其早期; 二是這類患者身體有著極為復雜的變化,藥物作用其特殊病體后,?？僧a(chǎn)生”隔二隔三”之意外療效,這種療效,無論對確認治療方向還是矯正治療方向均有著十分重要的提示作用. |
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