急診超聲標準操作規(guī)范專家組

1 急診超聲簡介

30年前急診醫(yī)師將超聲技術應用于急診醫(yī)學領域,隨著急診醫(yī)療領域的擴大和超聲技術的快速進步,這項醫(yī)學技術已經在醫(yī)療水平先進國家的各種規(guī)模的社區(qū)醫(yī)院和教學醫(yī)院廣泛應用,并且在急危重癥患者救治方面日益發(fā)揮著重要作用?

急診超聲有別于傳統(tǒng)的超聲檢查,它是由急診醫(yī)師主導的超聲檢查技術,被譽為“急診醫(yī)師的可視聽診器”,通過它便于急診醫(yī)師隨時評估危重癥患者病情?對于危及生命的急診疾病做出快速的診斷?引導臨床侵入性操作及指導相關急診狀況的處置等?急診超聲的廣泛應用提高了急診患者的診治效率,有效降低了侵入性操作并發(fā)癥的發(fā)生率?傳統(tǒng)的超聲檢查更加注重某個臟器病變的檢查和描述,急診超聲則從臨床出發(fā),有目的的對急診患者進行超聲的重點掃查,對于患者的疾病狀態(tài)和臟器功能狀況做出更為直觀的評價,并根據檢查的結果對患者進一步治療和處置提出指導意見?由于超聲具備方便快捷?低成本?無創(chuàng)?無輻射?可重復檢查的優(yōu)勢,目前已經成為急救醫(yī)學的一種重要的輔助檢查技術?近幾年來,隨著科技發(fā)展,其體積更小?更輕便?更易于使用且影像質量更佳,有利于急診醫(yī)師為患者提供最便捷有效的急診超聲信息,如超聲引導下中心靜脈通路的建立,使這項可能會引發(fā)嚴重并發(fā)癥的臨床操作,從“盲目”實施轉變?yōu)椤坝械姆攀浮?/span>?在醫(yī)療水平先進的國家,實時床旁超聲技術已經成為急診科醫(yī)師的一項重要技能,急診醫(yī)師可以熟練應用超聲技術對創(chuàng)傷及其他危重癥患者進行更直觀的體格檢查和病情評估?我國此項技術尚未在急診醫(yī)師層面上推廣,大部分醫(yī)院急診科還停留在請超聲科會診階段,但許多醫(yī)院面臨超聲科醫(yī)師不能全天候提供超聲檢查,一些醫(yī)院即使可以在急診配備超聲科醫(yī)師,但對于急診醫(yī)師關注的臟器或病變(如肺臟超聲檢查)并不能完全覆蓋,同時對于患者的連續(xù)性隨訪觀察(如針對創(chuàng)傷患者的FAST檢查) 由超聲科醫(yī)師來完成也不現(xiàn)實?在國內的一些大型綜合性醫(yī)院急診科已經配備了便攜式超聲設備,并開展了急診醫(yī)師主導的超聲檢查,在提高急診患者診治效率和降低有創(chuàng)操作并發(fā)癥風險方面均取得了不錯的效果?然而各個醫(yī)院在超聲的應用范圍上不盡相同,檢查水平也高低不一,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范來指導急診醫(yī)師的臨床操作,因此制定急診超聲標準操作規(guī)范,制定統(tǒng)一的教學大綱,編寫系統(tǒng)的培訓教程,對在我國各級醫(yī)院急診科醫(yī)師中推廣超聲技術具有重要的意義?

“中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急診超聲標準操作規(guī)范”代表的是急診超聲技術方面最新的?專科專用的綜合性指導?規(guī)范當中列出了適合急診醫(yī)師學習使用的超聲技術?規(guī)范還為這些急診醫(yī)師的新技能提供了靈活?系統(tǒng)的培訓方案?證書授予方案?繼續(xù)教育方式及急診超聲報告格式?各級急診醫(yī)師協(xié)會和學會?醫(yī)療機構可使用這些指導原則來實施急診超聲技術,從而提高臨床醫(yī)療質量?

急診超聲技術是急診醫(yī)學中的一個迅速成長起來的分科,它與其他臨床?？朴兄Ыz萬縷的關系,尤其是與臨床超聲檢查之間?本協(xié)會將致力于普及和規(guī)范我國的急診超聲技術,保持與國際專業(yè)機構的聯(lián)系溝通,倡導急診床旁超聲(pointofcareultrasound)的理念?急診超聲技術的發(fā)展也會促使超聲儀器變得更加符合急診醫(yī)學實踐和信息系統(tǒng)的需求,超聲設備的持續(xù)改進推動超聲技術被更多地應用于急診醫(yī)學實踐,并減少輻射成像設備的應用?隨著急診超聲技術的發(fā)展,將會面臨一些相關問題,如分科發(fā)展?實踐方向?與其他應用技術的整合?該領域的科學研究等?在急診醫(yī)師專業(yè)性的全力參與和努力奮斗下,超聲技術將會在我們急診科的醫(yī)療護理工作中得以充分發(fā)展和合理利用?

2 急診超聲定義及臨床應用范圍

急診超聲技術是指將超聲技術應用到急診醫(yī)師日常工作中,運用超聲技術及時對急危重癥患者的機體情況進行評估,得到急性病患者?危重患者或創(chuàng)傷患者更準確的評估和診斷信息,以指導臨床處置及高風險手術或困難手術的實施?急診醫(yī)師運用超聲還可以對患者病情變化狀態(tài)進行實時可視化監(jiān)測,以及作為臨床治療的輔助手段?

不同于傳統(tǒng)的?由超聲科完成的超聲檢查和介入性診療技術,急診超聲技術是由急診醫(yī)師主導的目標明確的超聲檢查技術,其特征是:根據臨床急診患者病情的需求,以直接而又迅速的方式開展急診超聲檢查,了解危急重癥的主要且重要的臨床問題,或用于診斷涉及到多個系統(tǒng)的臨床癥狀或體征,并對檢查結果進行解讀?分析,甚至立即采取措施?因此,急診超聲技術必須具備以下特點:能夠為急癥患者的診治工作提供解剖學?功能及生理學方面的信息;易于掌握,可快速完成;可以根據病情需要單獨做一次急診超聲檢查或重復進行急診超聲檢查;可以用于臨床操作的引導,也可在治療過程中進行生理上或病理上的特征監(jiān)測?

急診超聲技術是由急診醫(yī)師或在急診醫(yī)師的指導下的其他人員,在急診科或急診科以外的急救場所,實施急診超聲檢查,并對檢查結果進行解讀?急診超聲檢查應當作為獨立的收費檢查項目進行收費?如果其他?？频膹臉I(yè)人員要以上述方式實施急診超聲檢查,也可以參考本規(guī)范?

因此,急診超聲技術與傳統(tǒng)的?由超聲科完成的超聲檢查采用的是兩種不同的技術范圍?急診超聲是急診醫(yī)學當中用到的一種臨床檢查技術,不是對傳統(tǒng)超聲檢查的代替?根據急診超聲的特征及臨床工作的需要,總結了急診超聲的基本應用及高級應用?納入到“核心應用”的標準是:廣泛被應用,有充分的證據支持其在診斷或指導臨床決策方面具有獨特性;或在主要的急診診斷和恢復期治療中發(fā)揮極大作用;已經在國外發(fā)達國家被很好地應用20多年;實用性?安全性和研究性方面正發(fā)揮越來越大的作用(如DVT?肺超聲)?

急診超聲技術的每種應用方式都代表的是臨床上的一項檢查技術,體現(xiàn)了急診超聲技術在各種急診場所中的極大優(yōu)勢?在急診超聲技術的分類方面,某單項應用技術可能會被應用在多個種類和多個臨床環(huán)境中?例如:急診超聲重點心臟評估技術,可用于判斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴大的心臟病患者是否有心包積液的情況;在心肺復蘇術中,可用來區(qū)分真正的無脈性電活動和極度血容量減少情況?另外,也可以將多種急診超聲技術用于一種臨床情況判斷(例如:急診超聲重點心臟評估技術/肺超聲技術結合)結合臨床癥狀,用于評估患者所呈現(xiàn)的整體循環(huán)功能情況?

為了使急診超聲技術廣泛推廣,促進更多急診醫(yī)師使用這項技術,提高醫(yī)療質量,更好地為患者服務?根據臨床需求的重要性及難易程度,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會將急診超聲技術分為急診超聲基本應用和急診超聲高級應用?急診超聲基本應用包括創(chuàng)傷超聲重點評估?心臟急診重點超聲?氣道急診超聲評估?腹主動脈超聲重點評估和超聲引導操作技術;急診超聲高級應用包括肺急診重點評估?腹部急診重點評估?陰囊急診評估?外周血管急診重點評估?婦產科急診重點評估和眼睛急診評估?

3 急診超聲主要檢查技術

3.1 創(chuàng)傷急診重點超聲

創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST),通過對胸腔?心包?腹腔以及骨盆等部位檢查,判斷是否存在積液(圖1)?FAST可識別由于臟器損傷而溢出的游離液體?游離液體往往是器官損傷的標志?但是FAST不能區(qū)分病理性游離液體的性質,如尿液?血液等?

FAST是外傷搶救治療的一個組成部分?在進行FAST的同時,其他診斷性?治療性干預可以先期或同時進行?超聲無創(chuàng)?快捷?無輻射,可就地檢查,無須將患者搬動離開搶救現(xiàn)場?這些優(yōu)點對急癥處置幫助很大,例如急性胸腹部外傷?FAST特別適用于突發(fā)性群體性創(chuàng)傷事件,可以幫助急診醫(yī)師迅速對受傷人員進行分類處理?

圖1 胸腔?腹腔和盆腔常見液體積聚部位示意圖