惡性星形細(xì)胞瘤可擴(kuò)散至鄰近或遠(yuǎn)離原發(fā)灶的腦組織,手術(shù)很難將腫瘤組織徹底切除，術(shù)后放療的作用已較明確，化療及生物調(diào)節(jié)劑等治療的療效尚不能肯定。在不明顯增加并發(fā)癥的條件下，適形放療等提高局控率的方法與全腦放療及化療等可能控制非局部病灶方法的有效配合，可能是今后發(fā)展的主要方向。低度惡性星形細(xì)胞瘤的兒童病例若腫瘤未全部切除，術(shù)后放療及化療的療效較明確。

　　關(guān)鍵詞:腦腫瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤 治療

　　在原發(fā)性腦腫瘤中，約60%為神經(jīng)膠質(zhì)瘤［1］。

　　WHO1997年的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為①Ⅰ級(jí)：纖維型星形細(xì)胞瘤，好發(fā)年齡為8～13歲；②Ⅱ級(jí)：低度惡性星形細(xì)胞瘤(LGA)，占所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的25%，好發(fā)年齡為30～40歲；③Ⅲ級(jí)：退變型星形細(xì)胞瘤(AA)，易轉(zhuǎn)化為Ⅳ級(jí)；④Ⅳ級(jí)：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)，好發(fā)年齡為45～60歲［2］。惡性星形細(xì)胞瘤(MA)主要包括AA及GBM，其中GBM占50%～80%。

　　1、腦脊液檢查：作腰椎穿刺壓力大多增高，有的腫瘤如位于腦表面或腦室內(nèi)者腦脊液蛋白量可增高，白細(xì)胞數(shù)亦可增多，有的可查見瘤細(xì)胞。但顱內(nèi)壓顯著增高者，腰椎穿刺有促進(jìn)腦疝的危險(xiǎn)。故一般僅在必要時(shí)才做，如需與炎癥或出血相鑒別時(shí)。壓力增高明顯者，操作應(yīng)慎重，勿多放腦脊液。術(shù)后給予甘露醇滴注，注意觀察。

　　2、超聲波檢查：可幫助定側(cè)及觀察有無腦積水。對(duì)嬰兒可通過前囟進(jìn)行B型超聲掃描，可顯示腫瘤影像及其他病理變化。

　　3、腦電圖檢查：腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤的腦電圖改變一方面是局限于腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤(rùn)性、腦水腫程度和顱內(nèi)壓增高等的影響，淺在的腫瘤易出現(xiàn)局限異常，而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等主要表現(xiàn)為局限性δ波，有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為廣泛的δ波，有時(shí)只能定側(cè)。

　　4、放射性同位素掃描(Y射線腦圖)：生長(zhǎng)較快血運(yùn)豐富的腫瘤，其血腦屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顯示同位素濃集影像，中間可有由于壞死、囊腫形成的低密度區(qū)，需根據(jù)其形狀、多發(fā)性等與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。星形細(xì)胞瘤等較良性的神經(jīng)膠質(zhì)瘤則濃度較低，常略高于周圍腦組織，影像欠清晰，有的可為陰性發(fā)現(xiàn)。

　　5、放射學(xué)檢查：包括頭顱平片，腦室造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內(nèi)壓增高征，腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變，在不同部位不同類型的腫瘤有所不同，可幫助定位，有時(shí)甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價(jià)值最大，靜脈注射對(duì)比劑強(qiáng)化掃描，定位準(zhǔn)確率幾乎是100％，定性診斷正確率可達(dá)90％以上。它可顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應(yīng)情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結(jié)合臨床綜合考慮，以便明確診斷。

　　6、核磁共振：對(duì)腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷較CT更為準(zhǔn)確，影像更為清楚，可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。

　　(一)惡性星形細(xì)胞瘤

　　中位生存期(MST)分別為18個(gè)月(Ⅲ級(jí))及12個(gè)月(Ⅳ級(jí))；年齡＜50歲、病理Ⅲ級(jí)及智力正常者的MST為58個(gè)月，而年齡＞50歲、KPS＜70及智力異常者的MST＜5個(gè)月［1］。對(duì)于年齡＜50歲、KPS≥70的病例，胼胝體受侵與否的2年生存率分別為35%及56%［3］。純AA與含少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞成分的AA相比，MST分別為3年及7.3年，是否含少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞成分為一獨(dú)立的預(yù)后因素［4］。Curran等于1993年據(jù)年齡、病理為AA或GBM及智力狀倘8個(gè)因素，提出預(yù)后的Ⅰ～Ⅵ分級(jí)，分級(jí)越高生存率越低［5，6］。GBM的5年生存率為5%～20%［1，7］。

　　多因素分析提示對(duì)于GBM病例，年齡＜40歲、KPS評(píng)分高、腫瘤位于額部及行根治術(shù)的預(yù)后較好，其MST為17個(gè)月；術(shù)后殘瘤灶體積≤5ml病例的5年生存率為37%［8］。

　　(二)低度惡性星形細(xì)胞瘤

　　纖維型星形細(xì)胞瘤常呈現(xiàn)增強(qiáng)影，其他類型則少見增強(qiáng)影；少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤的預(yù)后較好，飼肥星形細(xì)胞瘤的預(yù)后較差；非纖維型LGA的5年生存率分別為10%～35%(單純手術(shù))及45%～60%(手術(shù)加放療)［9，10］。多因素分析提示預(yù)后不良因素包括年齡較大、行為能力較差、CT檢查有增強(qiáng)影及智力異常等，其中年齡＜20歲及20～49歲病例的MST分別為226個(gè)月及106個(gè)月；年齡20～49歲的病例，若具兩條或兩條以上上述預(yù)后不良因素，則MST為41個(gè)月，反之則為139個(gè)月；若有因腫瘤壓迫造成的癥狀，則行腫瘤切除術(shù)病例的MST明顯長(zhǎng)于行活檢術(shù)的病例［11］。在復(fù)發(fā)病例中，45%～71%的病例被證實(shí)已惡化為MA【10，1】。

　　目前希望通過立體放療外科(SRS)、插植放療及超分割外放療等方法，提高腫瘤組織的劑量或敏感性，降低或不增加正常組織的損傷。SRS或插植放療的條件為：患者的KPS＞70、CT或MRI檢查示單個(gè)邊界清楚的增強(qiáng)病灶、最大直徑分別為5cm(插植放療)及4cm(SRS)、先行常規(guī)外放療60Gy［12］。符合上述條件的病例單純外放療即可獲得較好療效，SRS及插植放療作為首程治療方法之一的療效尚不明確，治療后患者的MST為11～22個(gè)月［12］。對(duì)于MA，采用放療增敏劑未能取得明確療效［13］。對(duì)于已行腫瘤全部切除的GBM病例，采用卡波金(95%O2+5%CO2)及煙酰胺并行加速超分割放療(150cGy,每日2次×4周)取得了一定療效［4］。

　　(一)外放療

　　對(duì)于低度惡性星形細(xì)胞瘤，若腫瘤已行全部切除，通常不須再行放療，10年無瘤生存率為80%～100%［9］。

　　1.設(shè)野：①由于復(fù)發(fā)大多發(fā)生在原發(fā)灶或接近原發(fā)灶的部位，故設(shè)野多主張包括增強(qiáng)影周圍2cm～3cm的區(qū)域(全療程)或先包括增強(qiáng)影及其周圍水腫區(qū)后針對(duì)增強(qiáng)影區(qū)加量［9］；也有的主張?jiān)O(shè)野應(yīng)適當(dāng)放寬［7］。②Rudoler等報(bào)道LGA病例放療后復(fù)發(fā)均發(fā)生在野內(nèi)，但所報(bào)道的病例中有26%為全腦放療［10］。

　　2.劑量:①目前明確的是在常規(guī)分割的情況下，對(duì)于MA，劑量越高生存期越長(zhǎng)，總劑量應(yīng)達(dá)60Gy以上；對(duì)于LGA，放療劑量達(dá)54Gy(50Gy～60Gy)較好［9，11］。②對(duì)于腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤，超分割放療可減小晚期并發(fā)癥，局部劑量≤72Gy(100cGy,每日2次)與72Gy相比，MST差別不明顯［15］；對(duì)兒童患者，50.4Gy(180Gy，每日2次，中間間隔8小時(shí))治療的并發(fā)癥雖可耐受，但療效不明顯［16］。72Gy(120cGy，每日2次)治療后的并發(fā)癥與60Gy

　　(常規(guī)分割)治療的相近［17］，療效也相近，預(yù)示比較兩種分割方式療效的Ⅲ期臨床研究可能得出陰性結(jié)果［5］。加速超分割放療劑量達(dá)48Gy或54.4Gy，兩種劑量的療效相近［18］。③對(duì)預(yù)后較差、經(jīng)費(fèi)較困難的惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例可行5.5周51Gy/17f(中間休息2周)的放療；對(duì)預(yù)后較好的病例，應(yīng)考慮分次量≥300cGy的晚期損傷反應(yīng)較大，應(yīng)降低分次劑量［6］。④適形放療高劑量(90Gy)與低劑量(＜90Gy)相比，局部復(fù)發(fā)率分別為23%及76%，而室管膜下種植轉(zhuǎn)移率分別為41%及4%，兩種劑量治療的生存率因病例數(shù)較少而差別不顯著［7］。

　　(二)SRS

　　SRS可通過大的分次劑量控制外放療后對(duì)放療耐受的腫瘤組織。SRS對(duì)上述Ⅰ～Ⅵ分級(jí)中的Ⅰ及Ⅲ～Ⅴ級(jí)病例有效［5］。放射治療腫瘤學(xué)組(PTOG)正在針對(duì)年齡≥18歲、KPS≥60、術(shù)后殘瘤灶直徑≤4cm的腦幕上MA病例，比較外放療(60Gy)及卡氮芥治療之前作或不作SRS(15Gy～21Gy)治療的療效［12］。

　　腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤的化療具有以下特點(diǎn)：①瘤細(xì)胞可沿腦白質(zhì)通道擴(kuò)散至遠(yuǎn)離原發(fā)灶的腦組織，也可有室管膜下種植轉(zhuǎn)移，但很少轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外的組織。②由于血腦屏障的影響，CT或MRI不能顯示腫瘤的真實(shí)大小，化療的療效較難判定，例如部分緩解(PR)的標(biāo)準(zhǔn)為CT增強(qiáng)影縮小50%及糖皮質(zhì)激素用量穩(wěn)定或減少［1］?；熃?jīng)歷了由輔助性到新輔助性的探索過程，但對(duì)于成人患者目前尚無一個(gè)明確的治療方案。

　　(一)MA

　　1.輔助性治療：放療完成后再行化療。①對(duì)于AA，PCV(甲基芐肼+CCNU+長(zhǎng)春新堿)方案及BCNU化療的MST分別為39個(gè)月及20個(gè)月；目前雖然PCV方案多用于AA，BCNU多用于GBM，但該兩種治療方案的療效尚不明確［19］。②常規(guī)放療同時(shí)合并羥基脲治療，放療后行6硫代鳥嘌呤及BCNU治療，可延長(zhǎng)AA患者的生存期，療效與PCV方案相近［20］。③經(jīng)動(dòng)脈化療或高劑量化療配合自體骨髓移植的嘗試均未取得明顯療效［19］。

　　2.新輔助性治療：①由于是先化療后放療，化療的療效較易判定。BCNU+順鉑方案的PR為42%，3年及5

　　年生存率分別為12%及5%［21］，關(guān)于該方案與BCNU輔助性治療方案療效比較的Ⅲ期臨床研究，目前尚未報(bào)道結(jié)果［19］。②對(duì)GBM病例，大劑量的紫杉醇治療尚未能取得較好療效［22］。③對(duì)于年齡＜3歲的MA術(shù)后病例，環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿化療的有效率為60%，3年生存率也較先放療后化療方案的報(bào)道高［19］。

　　(二)LGA

　　因?qū)煹拿舾行暂^低及血腦屏障較完好等因素，化療對(duì)LGA的療效較小。對(duì)于兒童病例，可先通過化療使病灶縮小或不長(zhǎng)大，待腦組織發(fā)育到較好程度后再考慮放療。①放線菌素D+長(zhǎng)春新堿可使70%病例的放療時(shí)間平均延后40個(gè)月［19］。②卡鉑+長(zhǎng)春新堿［23］或PCV+甲二溴衛(wèi)矛醇+6-硫代鳥嘌呤［19］的療效也較好，目前正在比較該兩種方案對(duì)年齡＜5歲病例的療效。③對(duì)兒童腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤，尤其是彌漫型橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤，化療的有效率幾乎為零［19］。

　　由于MA患者細(xì)胞中染色體9p的丟失，50%患者體內(nèi)的α-干擾素(α-INF)或β-INF成分有異常，而INF可能對(duì)阻止星形細(xì)胞瘤由低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化較為重要［2］。①Dillman等報(bào)道MA的α-INF治療可與放療同時(shí)進(jìn)行，其中α-INF的用法為300萬單位，每周3次，第3周開始改為每次500萬單位，放療劑量為5940cGy/33次，6～7周，INF共用16周，療效欠明確，估計(jì)與其中行活檢術(shù)病例較多有一定關(guān)系［24］。②Yoshida等報(bào)道，MA術(shù)后行放療、嘧啶亞硝脲(ACNU)及β-INF綜合治療的療效較好［25］。

　　目前在對(duì)估計(jì)預(yù)后較好的病例作治療前后的智力低下狀態(tài)檢查(minimental statusexam，MMSE)及ADLS(activity of daily living scale)測(cè)定，以了解治療后患者的神經(jīng)精神反應(yīng)及生活質(zhì)量，明確結(jié)果尚未得出［26］。除了通常的放、化療反應(yīng)之外，腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療后具有一些較特殊的反應(yīng)。

　　1.外放療：①急性反應(yīng)不常見，主要與放療所致的水腫反應(yīng)有關(guān)，使用皮質(zhì)類激素后癥狀可很快緩解。②亞急性反應(yīng)發(fā)生在放療完成后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，主要為放療前已有神經(jīng)癥狀或體征的加重，CT或MRI可顯示短暫的脫髓鞘，通常癥狀較易好轉(zhuǎn)。③慢性反應(yīng)發(fā)生在放療完成后數(shù)月至數(shù)年，主要為智力或下丘腦及垂體功能障礙，影像學(xué)檢查可顯示彌散性腦組織損傷或壞死(但目前尚不能明確區(qū)分腦壞死、腫瘤壞死或復(fù)發(fā))。④非全腦性常規(guī)分割放療54Gy后腦組織發(fā)生壞死的可能性小于1%，超過60Gy后隨著劑量的加大，腦組織壞死的發(fā)生率明顯增大［9］。高劑量適形放療90Gy后11%的病例發(fā)生放療性壞死反應(yīng)［7］。2.SRS及插植放療：急性反應(yīng)不常見且較輕，對(duì)病灶直徑＞3cm的病例行SRS治療，發(fā)生急性反應(yīng)的可能性較大；晚期反應(yīng)(治療后1個(gè)月以后)主要為因靶區(qū)內(nèi)腦組織壞死或顱神經(jīng)損傷所致的頭痛、嘔吐或象限盲視等癥，CT檢查可表現(xiàn)為增強(qiáng)影及水腫區(qū)擴(kuò)大。大多數(shù)行SRS或插植放療的患者須較長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類激素以減輕由于腫瘤周圍水腫造成的治療反應(yīng)；生存期超過1年曾行SRS或插植放療的病例，分別有38%及54%的病例須行再次手術(shù)以控制因治療后腦組織壞死或腫瘤復(fù)發(fā)造成的癥狀［12］。

　　3.α-INF治療：可能發(fā)生情緒及意識(shí)方面的并發(fā)癥，包括情緒消沉、易疲勞及記憶障礙、反應(yīng)遲鈍等，治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、劑量大(每日劑量＞107u/m2為高劑量)及治療前曾行放療或已有神經(jīng)精神方面的異常者，較易發(fā)生此類并發(fā)癥［27］。α-INF治療與放療同時(shí)進(jìn)行，約28%的病例發(fā)生嚴(yán)重的疲勞反應(yīng)［24］。

腦膠質(zhì)瘤的分級(jí)與治療和預(yù)后