醫(yī)乃仁術(shù)

 （僅供參考）

    痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。

    病因尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起。如果患者無臨床癥狀，血中尿酸濃度高于正常值，醫(yī)學(xué)上稱為“高尿酸血癥”。血中 尿酸濃度如果達(dá)到飽和溶解度的話，這些物質(zhì)最終形成結(jié)晶體，積存于軟組織中。最終導(dǎo)致身體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)可以由飲食、天氣變化如溫度和氣壓突變、外傷 等多方面引發(fā)。家族傾向，遺傳模式尚不清楚。

    【臨床表現(xiàn)】通常分為3期：

    1.急性關(guān)節(jié)炎期

    多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。

    2.間歇期

    為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作，間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。

    3.慢性關(guān)節(jié)炎期

    由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。30%左右病人可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎和腦動(dòng)脈硬化、心肌梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外。

    診斷臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關(guān)節(jié)液查到尿酸鹽結(jié)晶，因?yàn)榕Ｆぐ_性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時(shí)尿酸含量也升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

    1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。

    2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)，整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。

    3.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

    4.有痛風(fēng)石。

    5.高尿酸血癥。

    6.非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。

    7.發(fā)作可自行停止。

    凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。

中醫(yī)診斷痛風(fēng)

　　中醫(yī)學(xué)中亦有“痛風(fēng)”病名，且歷代醫(yī)家有所論述。元·朱丹溪《格致余論》就曾列 痛風(fēng)專篇，云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！泵鳌埦霸馈毒? 岳全書·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨 蝕。清·林佩琴《類癥治裁》：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！蓖瑫r(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的痛風(fēng)還相當(dāng)于中醫(yī)的“痛 痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等癥。

　　痛風(fēng)早期中醫(yī)診斷：

　　1、濕熱阻痹

　　下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　2、瘀熱內(nèi)郁

　　關(guān)節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫晴，按之稍硬，病灶周圍或有塊瘰"硬結(jié)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。

　　3、痰濕阻滯

　　關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻疼痛，或見"塊瘰"硬結(jié)不紅，伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞悶，舌胖質(zhì)黯，苔白膩，脈緩或弦滑。

　　4、肝腎陰虛

　　病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　5、風(fēng)寒濕痹型

　　肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，或呈關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌膚麻木。于陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

　　【證候分析】：風(fēng)寒濕三氣雜至，侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見肢體、關(guān)節(jié)疼痛。風(fēng)邪偏勝者則關(guān)節(jié)呈游走性痛；寒偏勝者則見關(guān)節(jié)劇痛，痛有定處；濕邪偏勝者則以關(guān)節(jié)重著腫痛，肌膚麻木為主，寒濕之邪均為陰邪，故見陰雨天加重。

舌診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　舌診作為中醫(yī)診斷的一種獨(dú)特診法，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨證應(yīng)用中具有重要價(jià)值。它可 以靈敏真實(shí)地反映人體臟腑的病變。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用中，根據(jù)觀察舌色來確立病機(jī)的虛實(shí)寒熱；通過察色觀苔正確地進(jìn)行辨證分型和為遣方用藥提供依 據(jù)。在四診合參的基礎(chǔ)上，根據(jù)舌象而做出的病情判斷能對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期甚至超早期作出正確干預(yù)及治療，改善患者的生存質(zhì)量。

　　第一，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的舌色在性別分布上無特殊。

　　第二，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的舌色變化與年齡的關(guān)系符合人類生長壯老己的自然發(fā)展規(guī)律。

　　第三，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)舌下絡(luò)脈迂曲與否與年齡的關(guān)系密切，而病程長短對舌下絡(luò)脈的表現(xiàn)影響不大。

　　第四，舌苔的表現(xiàn)與判斷病情活動(dòng)性的指標(biāo)不平行，兩者無正相關(guān)的關(guān)系。

　　第五，舌色和舌苔合參對本病的中醫(yī)辨證分型有重要價(jià)值。

　　第六，通過察舌審證有助判斷虛實(shí)的多寡，寒熱的輕重，決定攻補(bǔ)的尺度。

輔助檢查

　　1、急性發(fā)作期可有白細(xì)胞增高血沉加快；慢性期可見痛風(fēng)石，一般基本檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診。

　　2、部分病人可有腎功能障礙或痛風(fēng)并發(fā)腎功能損害及并發(fā)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病之可能所以需酌情檢查可選檢查專案。

誤診概況

　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種極易誤診的病癥。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)，總體誤診率為50～95.1%，平均誤診率達(dá)到78.6%，本組資料中誤診時(shí)間最短者1個(gè)月，最長者42年，平均7.1年。其中誤診時(shí)間在5年以上的約占45.1%，足見本病誤診現(xiàn)象之嚴(yán)重，值得引起高度重視。

中醫(yī)辨證論治

　　1．濕熱阻痹：

　　治宜清熱化濕、宣痹止痛。

　　藥用白虎加桂枝湯加薏苡仁、防己、黃柏、牛膝等。

　　2．瘀熱內(nèi)郁證：

　　治宜清熱化瘀通絡(luò)。

　　3．痰濕阻滯證：

　　治宜化痰除濕、舒筋通絡(luò)。

　　4．肝腎陰虛證：

　　治宜滋補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)。

　　5、風(fēng)寒濕痹型：

　　治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

　　方藥：薏苡仁湯加味，方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。

　　若風(fēng)邪偏勝，以上肢游走痛為主者可重用羌活達(dá)30g，并加桑枝30g、片姜黃 10～159祛風(fēng)勝濕；寒邪偏勝，痛處不移，得溫則減者可加細(xì)辛1．5～3g、草烏10g，溫經(jīng)散寒；濕邪偏勝，關(guān)節(jié)腫脹，重著不利，以下肢為主者酌加防 己10～15g、土茯苓15～30g、木爪10～20g、萆薢15～30g，以利水勝濕。

　　6、風(fēng)濕熱痹型：

　　治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕。

　　方藥：方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。若發(fā)熱，口渴、苔 黃、脈數(shù)者可加銀花、連翹、黃柏各10～15g以清熱解毒；關(guān)節(jié)腫大者可加桑枝30g，姜黃、威靈仙各10～15g活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕；關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)紅斑 者，可加丹皮、生地、赤芍各10～15g，涼血解毒；邪熱傷陰出現(xiàn)低熱、口干、五心煩熱者，酌加青蒿、秦艽、功勞葉各10～20g，以養(yǎng)陰清熱，疏通經(jīng) 絡(luò)。

　　7、痰瘀痹阻型：

　　治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：方中桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸尾、川芎養(yǎng)血活血；威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)可宣，驅(qū)風(fēng)化濕。若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結(jié)；痰瘀久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g、全蝎3～5g，以祛瘀搜風(fēng)。

　　8、肝腎虧損型：

　　治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒除濕。

　　方藥：方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營；獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)散寒，除濕蠲痹。

　　若腰膝酸軟無力甚者，可加黃芪30g、川續(xù)斷15g益氣補(bǔ)腎；關(guān)節(jié)冷痛明顯者可加附子5～10g、肉桂3～6g溫陽散寒；肌膚不仁者加用雞血藤30g、絡(luò)石藤20g養(yǎng)血通絡(luò)。

預(yù)防

　　高血尿酸癥雖非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接原因但它的存在可以引起痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，故應(yīng)及早對無癥狀的高血尿酸癥做出診斷，并及時(shí)使用促進(jìn)尿酸排出或抑制尿酸生成的藥物使尿酸恢復(fù)正常，此乃本病的預(yù)防關(guān)鍵。具體措施有：

　　1、不進(jìn)高嘌呤飲食，如動(dòng)物的心、肝腎和腦。要避免肥甘厚膩之味，體重超重者當(dāng)限制熱卡攝入必須限制飲酒或禁酒。

　　2、適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力，避免勞累保持心情舒暢，及時(shí)消除緊張情緒。

　　3、急性期患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小時(shí)后可熱敷，注意避寒保暖，宜大量飲水迅速中止急性發(fā)作。

　　4、有痛風(fēng)家族史的男性應(yīng)經(jīng)常檢查血尿酸，如有可疑，即給予預(yù)防性治療

　　5、為了防止復(fù)發(fā)，可長期服用小劑量秋水仙堿，也可服用小劑量丙磺舒

　　6、若有高血壓、腎炎、腎結(jié)石等合并癥者均應(yīng)予適當(dāng)治療。

　　7、局部破潰者，可按一般外科處理。

　　8、增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)抗病能力：平日應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，提高耐寒能力，預(yù)防上呼吸道感染。

　　9、及時(shí)治療鏈球菌感染：常見的鏈球菌感染的疾病有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎、皮膚丹毒或膿皰疹，還有猩紅熱等。一旦發(fā)生這些疾病，要及時(shí)應(yīng)有有效抗生素（一般應(yīng)有青霉素即可）治療，療程約7~10天。

　　10、長期藥物預(yù)防：對于反復(fù)發(fā)生或遷延不愈的鏈球菌感染患兒，以及初次發(fā)病的風(fēng)濕病患兒，可應(yīng)用長效青霉素注射液每月肌注20萬單位，或每兩周肌注60萬單位。前者為了預(yù)防風(fēng)濕病的發(fā)生，后者為了防止風(fēng)濕病的復(fù)發(fā)，都有一定效果。