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急性胸痛的鑒別診斷和處理 一 概論 胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％。隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，比如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等高危疾病。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時間依賴性，即診斷越早，治療越及時，預(yù)后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。對這些預(yù)后不良的疾病，倘若誤診或漏診就會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)在最后確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示將近3％在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。 二 胸痛的病因 胸部的胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。因此，主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個方面。 1 胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 （1）心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。 （2）非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛：胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。 1）主動脈病變：最嚴(yán)重的是主動脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在增高，可能與高血壓病、動脈硬化的發(fā)病率增高有關(guān)，另外，有關(guān)主動脈夾層檢查手段的進(jìn)步也是該病報道增加的原因之一。我院急診科近3年內(nèi)確診的主動脈夾層病例近50例，年齡從30歲到70多歲，其中3例為女性，其余均為男性，90％病人有高血壓病。 2）肺部疾?。悍谓M織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等。 3）胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常見的有食管賁門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛相混淆。 5）膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。 2 胸壁組織的疾病 構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。 3 膈下臟器的疾病 膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診。筆者曾經(jīng)遇到一個老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。 4 功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。 由此可見，能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。據(jù)文獻(xiàn)報告，在上述這些胸痛的病因中比較常見疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動脈夾層、食管胃十二指腸和膽道疾病、植物神經(jīng)功能紊亂、心臟X綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余種。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險性很高，及早采取積極大干預(yù)措施是改善其預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。另一類是預(yù)后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病，如返流性食管炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、胸膜炎、心神經(jīng)官能癥等。在急診室，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。 三 胸痛的特征 胸痛的特征主要通過五方面來描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可以基本診斷。 1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。 與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。 2 疼痛性質(zhì) 相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。 3 疼痛時限 疼痛持續(xù)的時限對胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時間長，不易在短時間內(nèi)緩解。 4 誘發(fā)和緩解因素 心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動時加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)。Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發(fā)生。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。 5 伴隨癥狀 不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當(dāng)胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。 四 必要的體格檢查 對于急性胸痛病人，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點體查。 首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動脈夾層時應(yīng)該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。 五 必要的輔助檢查 為了進(jìn)一步明確和證實病因，有必要進(jìn)行一些輔助檢查。血常規(guī)對判斷有無感染存在是必不可少的檢查，心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死的重要手段，D二聚體對急性肺栓塞的診斷又較好的支持價值，動脈血氣分析、胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸和呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影對反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項有價值的檢查手段。 六 急性胸痛的處理原則和流程 對急性胸應(yīng)痛病人的處理應(yīng)注意這樣兩個原則：其一，要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。 具體處理流程如下： （1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理； （2）對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進(jìn)行有針對性的輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般多建議6個小時左右。 |
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