【摘要】  2型糖尿病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，且近年來(lái)發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì)，目前已成為危害人類健康的重要疾病。文章從歷代中醫(yī)文獻(xiàn)及近年來(lái)2型糖尿病(消渴)從肝論治的相關(guān)研究進(jìn)行了相應(yīng)的總結(jié)，并對(duì)其思路進(jìn)行相應(yīng)的探討。

糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,到2025年將突破3億。糖尿病已成為一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病，也帶來(lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2型糖尿病是糖尿病人群的主體，占糖尿病患者的90%左右，其患者的激增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。目前我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界第二，且糖調(diào)節(jié)受損者大量存在，預(yù)示糖尿病流行的趨勢(shì)仍在繼續(xù)發(fā)展[1]。

1 中醫(yī)對(duì)消渴(2型糖尿病)的認(rèn)識(shí)

2型糖尿病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇，消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史。

消渴病的中醫(yī)記載始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同，古籍又有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等病名?！端貑?wèn)·奇病論》[2]：“帝曰：病有口甘者，病名為何!何以得之? 歧伯曰：此五氣之濫也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴……”。此對(duì)消渴病的病因、病機(jī)有了明確的論述。《金匱要略》[3]專列消渴篇，對(duì)本病之口渴，小便頻數(shù)予以重視，其中述及“渴欲飲水”、“其人苦渴”、“小便利數(shù)”多處，突破了《內(nèi)經(jīng)》重“消”輕“渴”的論點(diǎn)。歷代醫(yī)家上承《內(nèi)經(jīng)》《金匱》之說(shuō)，對(duì)消渴病理論不斷完善，并有所發(fā)揮，劉河間的《三消論》[4]明確提出：“消渴之病，本寒濕之陰氣極衰，燥熱之陽(yáng)氣太盛?！?孫文胤在《丹臺(tái)玉案·三消門》[5]中云：“惟腎水一虛，則無(wú)以制余火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑。火因水竭而益烈，水因火烈而干。陽(yáng)盛陰衰，構(gòu)成此證?！?《儒門事親》有“三消之說(shuō)當(dāng)從火斷”論[4]，《臨證指南醫(yī)案·三消》[6]按語(yǔ)中說(shuō)：“三消一癥，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！?/p>

從兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，到后世各代醫(yī)家，對(duì)于消渴病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為主要由于素體陰虛，五臟柔弱，加之飲食不節(jié)，情志失調(diào)，熱病火燥及勞欲過(guò)度所致。本病早期病機(jī)為陰虛燥熱，以陰盛為本，燥熱為標(biāo)，互為因果，病延日久，耗氣傷陰，陰損及陽(yáng)，氣損加重，發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛。

2型糖尿病從其的發(fā)病年齡、起病緩急、以及有無(wú)自發(fā)性酮癥傾向均與中醫(yī)的消渴病有著極為相似的地方，并且根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)消渴認(rèn)識(shí)，認(rèn)為消渴的發(fā)生主要與過(guò)食肥甘和情志不調(diào)有關(guān)，這一認(rèn)知，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病因的研究，可謂不謀而合;唐代孫思邈將飲食控制法放在治療消渴的首位;《外臺(tái)秘要·消渴消中門》[7]，首先記載了消渴病尿甜，并作為判斷本病是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)。這些均可間接地判斷出絕大部分史料記載的消渴為2型糖尿病。

2 肝與消渴(2型糖尿病)的關(guān)系

據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為五臟臟真不足在消渴病發(fā)病過(guò)程中起重要作用，《靈樞·五變篇》[2]云：“ 五臟皆柔弱，善病消癉”，歷代醫(yī)家亦認(rèn)為消渴本病與肺、胃、腎密切相關(guān)，但目前大量早期糖尿病患者大多無(wú)典型的“ 三消”癥狀，甚至無(wú)任何臨床表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制除了與肺、胃、腎有關(guān)外，更多地則與肝密切相關(guān)。

歷代醫(yī)家對(duì)于肝與消渴(2型糖尿病)的關(guān)系頗有論述，依《內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)，《靈樞·本臟》說(shuō)：“肝脆則善病消癉易傷……”，《靈樞·五變》則進(jìn)一步分析了消癉的形成，即“怒則氣上逆，胸中一蓄積，血?dú)饽媪粢唬D(zhuǎn)而為熱，熱則渭肌膚，故為消癉…… ”指出嗔怒憂思極易引起氣機(jī)逆亂，致使氣郁化火戕肝，灼傷津液而成消渴，即言消渴與肝相關(guān);隋唐時(shí)期進(jìn)一步對(duì)肝與消渴的關(guān)系進(jìn)行了探討，王燾《外臺(tái)秘要》云：“消渴病人，悲哀憔悴，傷也。”強(qiáng)調(diào)精神因素不僅可促發(fā)糖尿病，還可以使癥狀加重;金元時(shí)期：劉河間《三消論》曰：“消渴者，……耗亂精神，過(guò)違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過(guò)極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴。”指出五志過(guò)極，郁熱傷陰為發(fā)生本病的重要因素，張子和《儒門事親》中載：“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作?！闭f(shuō)明消渴復(fù)發(fā)也與肝有關(guān);明清時(shí)期：黃元御在《四圣心源》中說(shuō)：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”，并在《素問(wèn)·徽蘊(yùn)·消渴解》提出：“消渴之病，則責(zé)肝術(shù)而不責(zé)肺經(jīng)”的論治方法，鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分袆t進(jìn)一步說(shuō)：“消癥生于厥陰下水而上火，風(fēng)大相煽，故生消渴諸癥”提出了消渴病從肝風(fēng)論治。

就消渴病因而言，飲食不節(jié)，情志失調(diào)和素體陰虛是消渴三大病因，而三種因素都易傷肝，如飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘加之好逸惡勞易致形體肥胖，痰濕童盛，郁遏肝氣，長(zhǎng)期的精神刺激(或亢奮或抑郁)最易傷肝，使肝失調(diào)暢，氣機(jī)紊亂，素體陰虛復(fù)加勞欲過(guò)度，腎陰匾乏導(dǎo)致肝陰(血)不足，上述三因雖異而病機(jī)則一，由于肝失疏泄，進(jìn)而化火傷陰，導(dǎo)致陰虛、燥熱、血郁悶、痰濁等一系列變化，上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則消渴乃成，遷延日久則變證叢生。故消渴其重要病理機(jī)制為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝腎陰虛。

圍繞肝的生理病理，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的肝具有的疏泄和藏血等功用，主升主動(dòng)，是調(diào)暢人體氣機(jī)、推動(dòng)血液和津液運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一，且肺、胃、腎功能之失調(diào)皆與肝密切相關(guān)。肝脈上行貫肺，肝氣郁結(jié)易從火化，炎上之火灼肺，肺陰被耗，津液干涸則多飲而渴不止;胃氣以降為順，賴肝疏泄，肝郁則木不能達(dá)而致胃氣不降，脾失健運(yùn)，升降失常，氣機(jī)不利，郁而化火，胃陰被灼則消谷善饑;肝腎同源，肝火下汲腎水，腎虛攝納不固而小便多且甘;且消渴病(糖尿病)常見(jiàn)并發(fā)癥也與肝密切相關(guān)，如肝陰不足，肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致眩暈(動(dòng)脈硬化、高血壓病)，肝陽(yáng)化風(fēng)、腦絡(luò)血瘀阻導(dǎo)致中風(fēng)(腦血管意外)，肝在體為筋，肝血不足或肝血瘀阻，筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體麻木不仁、痛如針刺(神經(jīng)病變)，肝主藏血，心主血脈，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)生，阻于心脈，導(dǎo)致心悸、胸痛(冠心病)，肝開(kāi)竅于目，肝陰不足則視瞻昏渺(視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障)，肝腎同源，肝血不足不能滋生腎精，進(jìn)而腎中陰陽(yáng)虛衰，導(dǎo)致水腫(蛋白尿、腎功能損害)，肝郁腎虛，宗筋不用導(dǎo)致陽(yáng)痿(性功能障礙)，這些慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理亦離不開(kāi)肝。

總之，中醫(yī)學(xué)中的“肝”是一個(gè)多功能臟器，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面涉及肝臟、神經(jīng)、血液循環(huán)以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的部分功能，其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝是人體重要的代謝器官，直接參與人體物質(zhì)代謝，幫助脂肪、蛋白質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)化、合成、維持血糖的平衡，肝功能失調(diào)，可使人體代謝紊亂而導(dǎo)致高血糖，這一點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中肝與消渴相關(guān)的論點(diǎn)更為一致。

3 從肝論治2型糖尿病(消渴)

從肝論治消渴有著悠久的歷史淵源，《內(nèi)經(jīng)》指出：“伏其所主，先其所因”;張仲景《傷寒論》曰:“厥陰之為病，消渴”，對(duì)消渴提出了十種治療方法，其中涉及從肝論治的有柔肝緩急、養(yǎng)血復(fù)陰，和解少陽(yáng)、清瀉膽熱;金元醫(yī)家開(kāi)創(chuàng)舒肝之法，調(diào)理氣血，使消渴病的辨證論治更加全面、更加日臻完善，劉河間:“治上消，屬消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡湯”;李東垣治消渴諸方，如“和血益氣湯”、“當(dāng)歸潤(rùn)燥湯”、“生津甘露膏”、“清神補(bǔ)氣湯”、“甘草石膏湯”、“蘭香飲子”、“生津甘露飲子”等，目的在于平肝木以健脾胃，調(diào)氣血以升元?dú)?丹溪?jiǎng)?chuàng)“順氣散”成為調(diào)氣理血治消渴之有效專方，治中消能食，小便赤黃。

近代醫(yī)家對(duì)于消渴從肝論治亦有不同的方法，多從疏肝、清肝、調(diào)肝論治。其中常以疏肝為主，兼以活血化瘀、理氣解郁、益腎、健脾化痰等。梁松健[8]采用疏肝健脾法治療2型糖尿病80例，總有效率85%，治療前后空腹血糖、餐后2h血糖明顯改善，有顯著性差異;朱銘卿等[9]用疏肝法以丹梔逍遙散加減治療2型糖尿病24例,總有效率為88%與對(duì)照組總有效率為55%比較，有顯著性差異;陳仲英[10]采用柴胡疏肝湯合逍遙散治糖尿病(消渴)總有效率分別為94.7%、86.6%;姜敏[11]予舒肝化痰益腎活血法治療2型糖尿病具有較好的臨床療效，在改善糖尿病患者空腹及餐后血糖、胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)及臨床癥狀改善方面，優(yōu)于對(duì)照組金茂降糖片，對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗具有積極有效的影響;尹義輝等[12]采用疏肝化瘀的方法治療2型糖尿病61例,方用：柴胡、白芍、郁金、當(dāng)歸、川芎、熟大黃、生黃芪、茯苓、茵陳、砂仁，同時(shí)服用二甲雙胍，對(duì)照組口服二甲雙胍，治療8周后，治療組顯效48例，有效7例，無(wú)效6例，總有效率88.7%;對(duì)照組顯效8例，有效9例，無(wú)效13例，總有效率56.7%;郭瑋[13]采用疏肝解郁法為主,配合潤(rùn)肺、清胃、滋腎治療消渴療效顯著;王德偉等[14]等用疏肝降糖湯結(jié)合西藥治療2型糖尿病患者能更好地控制血糖和血脂，與對(duì)照組格列吡嗪片、二甲雙胍腸溶片比較，治療組空腹、餐后2 h血糖水平均較治療前明顯降低,與對(duì)照組比有顯著性差異(P<0.01);治療組血脂與治療前比較有顯著性差異(P<0.05);王海濤等[15]經(jīng)疏肝健脾法治療后,臨床癥狀得到明顯改善,糖代謝及并發(fā)癥均有不同程度的改善;羅會(huì)新[16]運(yùn)用疏肝健脾化痰法治療糖尿病前期患者78例取得滿意療效。

其次，清肝之法。魏震[17]采用滋水清肝法加基本方藥治療糖尿病52例，臨床痊愈(血糖、尿糖正常，癥狀消失)16例;有效(血糖下降1.67～3.33，尿糖下降“+”～“++”，但未能轉(zhuǎn)陰，癥狀改善)20例;好轉(zhuǎn)(血糖、尿糖有所下降，癥狀減輕)12例;無(wú)效(癥狀減輕，但血糖、尿糖無(wú)改變)4例。秦傳云等[18]用清肝瀉心消渴方治療2型糖尿病46例有效率為82.6%與對(duì)照組有效率60.5%比較有統(tǒng)計(jì)意義;黃躍康[19]用清肝瀉心法治療2型糖尿病30例有較好療效，顯效18例(占60%),有效10例(占33%),無(wú)效2例(占7%),總有效率93%;薛青等[20]采用清肝瀉心法治療2型糖尿病，治療1個(gè)月后，有效的減輕患者臨床癥狀，降低血糖、血脂、FINS,升高了胰島索敏感性指數(shù)，改善了2型糖尿病的胰島素抵抗。再?gòu)恼{(diào)肝之法，多用養(yǎng)陰、益腎、活血。羅躍東[21]用養(yǎng)陰調(diào)肝、活血類中藥配伍養(yǎng)陰調(diào)肝湯加減治療糖尿病30例總有效率76.6%;徐秋等[22]給予益腎活血調(diào)肝中藥總有效率90.5%,對(duì)照組總有效率75.5%兩組比較有顯著性差異。

此外，對(duì)于消渴兼癥的治法亦不離肝。張彤[23]采用疏肝理氣、化瘀導(dǎo)滯、消痞除滿的舒肝化瘀湯治療糖尿病性胃輕癱具有很好療效，總有效率為90.02%，對(duì)照組(嗎丁啉片)總有效率為72.5%，兩組總有效率比較具有顯著性差異;張穎等[24]采用疏肝理氣的柴胡疏肝湯治療糖尿病性胃輕癱，病人在治療前后其癥狀有顯著性差異，結(jié)論顯示柴胡疏肝湯對(duì)胃輕癱患者有治療作用;張雋等[25]采用疏肝健脾導(dǎo)滯湯治療糖尿病胃輕癱76例有顯著性療效;高志生等[26]用柔肝熄風(fēng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療15 d后，治療組主觀癥狀積分改善、神經(jīng)體征積分改善、治療有效率等均優(yōu)于對(duì)照組;楊建軍等[27]采用疏肝解郁、化瘀通竅法治療糖尿病男性性功能障礙32例，取得了較好療效，其中顯效8例，有效18例，無(wú)效6例，服藥后顯效最快1療程，最慢3個(gè)療程;孫玉娟[28]采用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例，臨床治愈69例，顯效7例，有效3例，無(wú)效1例，有效率為98.75%，對(duì)照組76例中臨床治愈32例，顯效14例，有效20例，無(wú)效10例，有效率為86.84%，兩組治愈率、有效率有顯著性差異(P<0.01);劉淼雄等[29]采用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠，治療第2周治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著性意義，治療后治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著性意義;安峻青[30]采用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍，治療組，總有效率93%，治療后平均21 d潰瘍愈合;對(duì)照組總有效率54%，治療后平均38 d潰瘍愈合，兩組總有效率比較有顯著性差異;裴宏彬等[31]采用滋補(bǔ)肝腎法治療糖尿病腎病有明顯的降低尿蛋白的排泄和恢復(fù)腎功能的作用。

4 體會(huì)

中醫(yī)藥治療糖尿病，目前傳統(tǒng)的三消辨治已不能適應(yīng)臨床需要，而從脾(胰)、從腎、從肺、從瘀、從濕論治，也只反映了糖尿病的某一方面或某個(gè)階段，未能揭示糖尿病辨治的全部?！秲?nèi)經(jīng)》中早有肝與消渴病的發(fā)生有關(guān)的記載，臨床和實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系密切，肝主疏泄，能協(xié)調(diào)平衡人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)。脾升胃降，腎藏肺降，都與肝相關(guān)。肝的病理特點(diǎn)是易郁、易火、易虛。肝失疏泄，不僅使人體氣機(jī)紊亂，還會(huì)犯肺、伐胃、耗腎、傷津、損血和挾痰，從而使人體氣血津液輸布失調(diào)，發(fā)生消渴(糖尿病)。有關(guān)肝的研究證明，肝的功能失調(diào)，可以導(dǎo)致機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能紊亂。糖尿病的發(fā)病過(guò)程就是從疏泄的失調(diào)(胰島功能紊亂)到陰血的耗傷(胰島分泌不足)，肝失疏泄是糖尿病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，而情志失調(diào)則是重要的誘發(fā)因素。從肝治療糖尿病，就是通過(guò)疏肝、調(diào)肝、清肝以使人體氣機(jī)暢達(dá)，脾升胃降，腎藏肺降，升降有序，氣血津液輸布正常，則病證自消。同時(shí)應(yīng)配合心理治療，調(diào)暢情志，促進(jìn)病情恢復(fù)。

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作者：鄭 敏，楊宏杰    作者單位：(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)