諸參辛芍叛藜蘆

　　這句話來(lái)自一首中醫(yī)人耳熟能詳?shù)母柙E——“本草明言十八反，半簍貝蘞及攻烏，藻戟遂芫具戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！边@描述的是中藥配伍禁忌，即烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞和白及；甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花；藜蘆反諸參、細(xì)辛和芍藥。

　　“諸參辛芍叛藜蘆”中“諸參”包括大補(bǔ)元?dú)庵藚?、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之沙參、涼血解毒之玄參、清熱燥濕之苦參，還有活血祛瘀之丹參。且不說(shuō)后世舶來(lái)之西洋參，以上諸參非但科屬不同、性味迥異，功效亦有天壤之別。

　　若甘苦性溫、大補(bǔ)氣血、五加科屬之人參反藜蘆，難道苦微溫、活血化瘀、唇形科之丹參也反藜蘆？若甘苦清涼、功擅養(yǎng)陰清熱之沙參反藜蘆，怎么性味苦寒、功能清熱燥濕殺蟲之苦參也反起了藜蘆……如此“諸參叛藜蘆”之說(shuō)實(shí)令人費(fèi)解。此言是編歌訣之需要，還是信手拈來(lái)的拼湊？已不得而知。但從殊異之“諸參”皆叛藜蘆，加之歷代醫(yī)家對(duì)十八反的疑議以及跟師臨證的真實(shí)見聞，讓筆者很想談點(diǎn)自己的看法。

　　十八反的前世今生

　　編撰此歌訣的張子和并非首位創(chuàng)作者，提出“十八反”的之前另有他人。自東漢末年《神農(nóng)本草經(jīng)》提出藥物的七情和合之后，始有藥物的單行、相須、相使、相畏、相惡、相反、相殺之分；到梁代陶弘景的《本草經(jīng)集注》，首次提出甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花，烏頭烏喙反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞和白及，藜蘆反人參、沙參、丹參、苦參、玄參、細(xì)辛和芍藥?？梢钥吹?，這與后來(lái)張從正的歌訣內(nèi)容相差無(wú)幾。

　　而“十八反”名稱的提出及后世沿用的起點(diǎn)，則來(lái)自于五代后蜀韓保昇的《蜀本草》。在這部著作里，他對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》的配伍關(guān)系做了統(tǒng)計(jì)：“三百六十五種，單行者七十一種……相惡者六十種，相反者十八種?！?/p>

　　此后，方有張子和《儒門事親》中十八反歌訣的出現(xiàn)；再后來(lái)，還有北宋王懷隱、明代杜文燮、李時(shí)珍、清代汪昂等人也收錄記載過(guò)包括十八反在內(nèi)的相反藥物。直至今日，現(xiàn)行每版《藥典》中依舊將十八反內(nèi)容記錄在冊(cè)，且有一定的法律效應(yīng)。

　　反藥的古今應(yīng)用

　　奇怪的是，與十八反配伍警示一起流傳下來(lái)的則是各代醫(yī)家使用十八反治療各種危難重證的佳效方劑。

　　《金匱要略》甘遂半夏湯中甘遂、甘草同用治留飲；赤丸以烏頭、半夏合用治寒氣厥逆；

　　《千金翼方》中大排風(fēng)散、大寬香丸用烏頭配半、蔞、貝、及、蘞；

　　《景岳全書》中的通氣散則以藜蘆配玄參治時(shí)毒腫盛、咽喉不利；

　　朱丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，甘草、芫花同用；

　　甚至張子和本人也在通氣丸中同用海藻與甘草……

　　2010年由南京中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)的國(guó)家“973”計(jì)劃之中醫(yī)理論“基于十八反的中藥配伍禁忌理論基礎(chǔ)研究”報(bào)告顯示，自有成書收載方劑文獻(xiàn)至今的1000多年間，運(yùn)用與甘草相反藥物的方劑有234首，與烏頭相反方劑1106首，與藜蘆相反方劑99首。

　　在歷代反復(fù)警示十八反的情況下，依然有如此多“違規(guī)”使用的方劑，不少還出自大家之手，可見十八反不是絕對(duì)的配伍禁忌，今人的很多研究也可為證。

　　近代出版的《重審十八反》（王延章著）一書中，作者通過(guò)親身嘗試和臨床實(shí)踐，認(rèn)為十八反同用無(wú)毒副作用，唯見互助之佳效。如：人參與藜蘆同用，益氣生津；沙參與藜蘆同用，養(yǎng)陰潤(rùn)肺；丹參與藜蘆同用，清心除煩；玄參與藜蘆同用，養(yǎng)陰生津；苦參與藜蘆同用，治下痢及癰瘍。川烏與白蘞煎服，溫絡(luò)而不助火，散結(jié)止痛，斂瘡生肌，且便于調(diào)節(jié)寒熱；川烏與半夏同用，溫化寒痰，和胃散寒等作用；川烏和瓜蔞合用，可振奮胸陽(yáng)，通經(jīng)導(dǎo)滯等等。

　　運(yùn)用案例分析

　　第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師胡國(guó)俊教授乃新安醫(yī)學(xué)傳人代表，處方精準(zhǔn)，用藥輕靈，50年的岐黃生涯積累了豐富的內(nèi)科雜癥診療經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨學(xué)習(xí)記錄，下面列舉兩個(gè)同用十八反而治愈的案例，以饗讀者。

　　案例一：

　　陳某，男，58歲。2013年11月12日首診。

　　患者早搏1年余，加重4月。長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物控制而效果有限，西醫(yī)建議介入手術(shù)治療。因懼怕射頻消融術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，前來(lái)求治中醫(yī)。

　　刻診：患者形體消瘦，面晦少華，神色疲憊，聲音嘶啞，唇紅有裂，自述患病日久，常感胸悶，心悸，乏力，胸骨后有塞墜感，口干喜飲；平素一心撲在工作上，作風(fēng)雷厲風(fēng)行，性情偏急，飲食上喜食瓜子、干果、牛羊肉等辛燥之物，且飲酒不少。納寐一般，二便尚可。舌紅中裂苔薄白微黏，脈虛濡且結(jié)。

　　此為氣陰兩虛，痰瘀郁結(jié)，心陽(yáng)被遏，治當(dāng)益氣陰，化痰瘀，振心陽(yáng)。

　　處方：南沙參30克，太子參15克，麥冬15克，苦參10克，甘草10克，當(dāng)歸10克，川貝母6克，瓜蔞皮15克，旱蓮草30克，五味子10克，玄參10克，薏仁30克，制附子6克（先煎30分鐘），赤小豆20克。7劑水煎服，并囑其清淡飲食。

　　11月21日二診：神色轉(zhuǎn)佳，胸前塞墜感減輕，但4年之聲嘶依舊，脈舌同前，守上方出入繼之。

　　處方：上方加蟬蛻10克，桔梗10克，黃芩10克。再進(jìn)7劑。

　　12月6日三診：神情大悅，云早搏顯減，平素心電圖檢查時(shí)均有早搏出現(xiàn)，本次復(fù)查心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏。守上方繼之鞏固。

　　處方：上方加木蝴蝶6克。再進(jìn)14劑。

　　半月后未見患者前來(lái)復(fù)診，回訪時(shí)得知其恢復(fù)良好，自覺(jué)身體輕松、氣力有加，長(zhǎng)年外出讀書之女兒亦反映其父較前面色紅潤(rùn)，精力充沛，且長(zhǎng)達(dá)4年之聲嘶也隨之好轉(zhuǎn)。

　　按：本案為胸悶心悸、查有早搏一晝夜萬(wàn)余次日久，雖西藥長(zhǎng)服而少效。患者形體清癯，神色疲憊，心情沉重。四診合參斷為氣陰兩虛，痰瘀郁結(jié)，心絡(luò)阻而胸陽(yáng)遏。方用南沙參、麥冬、旱蓮草、玄參滋陰潤(rùn)燥；太子參、甘草、五味子益氣生津；當(dāng)歸、赤小豆養(yǎng)血活血，薏仁清熱化痰外，還使用了十八反中的兩對(duì)中藥——制附子與瓜蔞皮、制附子與川貝母。

　　師曰：川貝非肺系咳喘哮之專利也，其尚有清熱化痰、散結(jié)解郁之功效，對(duì)諸多內(nèi)傷雜病有十分顯著的療效；瓜蔞皮甘寒入肺胃兩經(jīng)，有化痰寬胸利氣之功，二味藥合用大有寬胸散結(jié)化痰利氣之效，且無(wú)傷陰耗氣之弊。附片為本證不可缺少之品，因其能“引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰”（《醫(yī)學(xué)正傳》），且性秉雄烈，開啟胸痹、通陽(yáng)散結(jié)非它莫屬也；其與川貝、瓜蔞皮同方為本證最佳之配伍，且與薏仁合用為治療“胸痹緩急”最佳經(jīng)典方——“薏苡附子散”。

　　如此“反”而不反，更能增強(qiáng)療效，緩解病痛，更無(wú)不良毒副作用的良方配伍，不正是值得反思的課題嗎？

　　案例二：

　　陳某，男，37歲，2013年8月26日首診。

　　患者口涎過(guò)多伴頭暈3月余。形體偏胖，面目略浮，平素畏寒怕冷，四末欠溫，比常人需多穿衣服方可御寒；口干不喜飲，多涎清稀，唾之不絕；頭暈寐差，稍動(dòng)則疲憊，納差便秘。舌淡紅潤(rùn)且有痕，苔薄白，脈沉。

　　診為脾胃虛寒，中陽(yáng)失運(yùn)，治當(dāng)溫運(yùn)中州，縮泉寧神。

　　處方：干姜6克，桂枝10克，茯苓10克，法半夏10克，烏藥10克，益智仁10克，炙甘草10克，黨參15克，炒白術(shù)15克，砂仁10克，制附子8克，枳殼10克，藿梗10克。7劑水煎服。

　　9月3日二診：云諸癥（畏寒肢冷、頭暈寐差、納差便秘及口涎過(guò)多）均有好轉(zhuǎn)，之前納谷欠馨，本次胃口好轉(zhuǎn)，高興之余不覺(jué)進(jìn)食增加過(guò)多，又致胃及兩脅撐脹，仍有乏力畏寒，脈舌同前，守上方出入佐以理氣升提。

　　上方加黃芪30克，柴胡10克。再進(jìn)7劑。

　　9月10日三診：自覺(jué)諸疾若失，口涎止，胃脹消，納健神清，氣力有加?；颊咝老仓鄦?wèn)及是否可以不用再診。

　　穩(wěn)妥起見，首診方加吳茱萸6克，又予14劑鞏固治療，并囑其門診隨訪。

　　按：本案患者陽(yáng)虛飲盛明顯，緣由脾虛胃寒、中陽(yáng)失運(yùn)，故予干姜、桂枝、砂仁溫中散寒；烏藥、益智仁、茯苓縮泉利水；黨參、枳殼、藿梗益氣行氣；炙草、白術(shù)健脾燥濕。但其中關(guān)鍵的一對(duì)藥——十八反之附片與法半夏也功不可沒(méi)。附子辛甘大熱，溫腎暖中，非但有腎脾共溫之效，更有助火燠土之功，本證非此必少其效。半夏辛溫，和胃化痰更有降逆燥濕之效。與附子并用溫中降逆，和胃化痰，促脾溫胃和、涎不上逆，佳對(duì)也。

　　十八反有待明辨

　　十八反的配伍既非絕對(duì)禁忌，也非隨心所欲。正如胡國(guó)俊常告誡的那樣，辨證論治才是中醫(yī)之精華，證藥相合，毒藥亦可救人；藥證不符，雖尋常之藥，亦可致人于不救。循此理，大黃、芒硝可救人于危難，紅棗、桂圓亦能害人不淺；尋常病人之陰陽(yáng)失衡，自然以中正和平之王道調(diào)整最宜，然某些頑難痼疾，可能正需要偏頗霸道之藥方可奏效。

　　千百年來(lái)，許多具有探索精神的前輩在大量的臨床實(shí)踐中，在所謂相反的對(duì)藥取得療效又無(wú)毒副作用后，提出了對(duì)十八反的質(zhì)疑，并作了一定的論證。但由于十八反多年的思想禁錮，大多數(shù)醫(yī)者還是避而遠(yuǎn)之，繞道而行，不求有功，但求無(wú)過(guò)。墨守成規(guī)固然安全，然有悖于中醫(yī)實(shí)踐科學(xué)之本質(zhì)?！笆朔础钡降追床环?？愿當(dāng)代有識(shí)之士正視這些千年疑案，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，明辨是非，去偽存真，給十八反一個(gè)真正的說(shuō)法。