免疫與癌癥治療研究（綜述二）

    （接上文）

    （八）免疫應(yīng)答決定化療療效

    那很多朋友馬上就會(huì)問了：既然化療可以通過殺死腫瘤，釋放抗原來激活免疫，而激活的免疫會(huì)增加對(duì)腫瘤的攻擊，導(dǎo)致腫瘤萎縮。那為什么我們?cè)谂R床上看不到很多這樣的情況？為什么我們要么看不到明顯的療效，要么腫瘤早晚復(fù)發(fā)，并且不再對(duì)重復(fù)化療應(yīng)答？

    當(dāng)前的臨床理論對(duì)此的解釋完全基于個(gè)體腫瘤對(duì)化療的差異性，就是說你的腫瘤細(xì)胞和他的腫瘤細(xì)胞對(duì)那個(gè)化療藥敏感度不一樣：你的細(xì)胞很容易就毒死了，他的輕易毒不死......

    這是當(dāng)前“主流”的化療醫(yī)學(xué)理論，我們不想在此爭(zhēng)論。

    其實(shí)循著前面的結(jié)論很容易就可以得到解釋：既然免疫是貢獻(xiàn)了療效的最佳部分，那么免疫不啟動(dòng)就意味著沒什么療效。所謂“耐藥”，是根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤不再對(duì)化療應(yīng)答說的，本質(zhì)上還是沒療效，也就是說可以由免疫不再參與造成。這個(gè)假說可以由實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。第一次做化療之后，我們是可以通過各種檢測(cè)手段看到抗腫瘤免疫的激活。使用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，我們看到在復(fù)發(fā)的腫瘤宿主體內(nèi)進(jìn)行第二次化療后免疫的激活明顯低下。這個(gè)結(jié)果也就解釋了為什么再次化療的療效總是不如第一次。當(dāng)然大家馬上就問了：那為什么第二次化療就不再激活抗腫瘤免疫呢？一個(gè)解釋是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生了抗藥性，所以化療藥不能再殺死它，所以就不會(huì)再釋放抗原。沒有抗原的刺激，那么免疫就不會(huì)跳起來了。是不是這么回事呢？咱們來檢驗(yàn)一下。根據(jù)細(xì)胞耐藥的解釋，腫瘤細(xì)胞在一次化療后變得耐藥了。也就是說如果我們這時(shí)候把這個(gè)耐藥的腫瘤細(xì)胞拿出來種到一個(gè)新的宿主身上，那么這個(gè)宿主從一開始就不會(huì)受到化療藥的殺傷而激活免疫，因而不會(huì)有好的療效（連直接殺傷帶免疫攻擊都啟動(dòng)不了）。事實(shí)上呢？我們?cè)?jīng)把一次，二次甚至三次化療耐藥的腫瘤細(xì)胞收集后接種到新的小鼠身上，然后再給這些小鼠化療，觀察療效。結(jié)果是所有這些腫瘤都對(duì)化療有良好的應(yīng)答，跟沒有耐藥的原始腫瘤細(xì)胞沒差別。于是這個(gè)試驗(yàn)否定了腫瘤細(xì)胞直接耐藥這個(gè)解釋。
    那么另一個(gè)解釋是與腫瘤共存的那個(gè)免疫出問題了。因?yàn)槿绻@個(gè)免疫不存在的話，放不放抗原都不能啟動(dòng)免疫應(yīng)答，療效自然不會(huì)好。但這個(gè)免疫以前是存在的，并且經(jīng)過了第一次化療后抗原釋放的刺激有所放大激活，怎么就會(huì)不在了呢？這就要提起免疫的另一個(gè)不為平常百姓所知道的性質(zhì)了。原來人體的免疫不光是攻擊入侵的細(xì)菌和病毒等外源物質(zhì)，也會(huì)攻擊來自人體自身的內(nèi)源性抗原。這樣雖然有些“敵我不分”的危險(xiǎn)，好處還是為應(yīng)付抗原的多樣性提供了最大的可能。那么不能真的敵我不分吧。當(dāng)然不能，所以免疫從進(jìn)化上設(shè)計(jì)了另一套平行檢測(cè)來區(qū)分?jǐn)澄?。?jiǎn)單地說，就是當(dāng)免疫受到抗原刺激放大開始攻擊時(shí)，它在等待一些“危險(xiǎn)信號(hào)”。這些危險(xiǎn)信號(hào)不是抗原，但是來自受到外界極端非人類物質(zhì)刺激后的抗原呈遞細(xì)胞。說得通俗一點(diǎn)，就是細(xì)菌和病毒等微生物上有一些人身上怎么也找不到的化學(xué)物質(zhì)，想細(xì)胞壁上的脂多糖結(jié)構(gòu)（內(nèi)毒素）等。這些物質(zhì)導(dǎo)致了吞噬它們的抗原呈遞細(xì)胞分泌出大量的某一類細(xì)胞因子，等于“危險(xiǎn)信號(hào)”。如果看到抗原的同時(shí)也看到這些細(xì)胞因子，那么免疫就認(rèn)定看到的抗原是“外源”的，要對(duì)其進(jìn)行徹底殲滅。如果看到大量抗原的同時(shí)沒看到這些細(xì)胞因子，免疫就會(huì)認(rèn)為這個(gè)抗原有可能是自身的，那么攻擊起來就顯得有氣無力，甚至早早結(jié)束攻擊。當(dāng)然有些時(shí)候事情不是絕對(duì)地黑或者白。腫瘤就是這個(gè)情況：你說腫瘤是不是自身的？腫瘤在生長(zhǎng)過程造成了一系列局部組織的不和諧（炎癥，水腫，壞死等），這些事件有可能刺激抗原呈遞細(xì)胞生成低量的危險(xiǎn)信號(hào)（畢竟是真的有危險(xiǎn)）。所以在免疫那里，這個(gè)腫瘤總是似乎是外源的，又似乎是自身的，很難拿定主意，直到化療。。。。。
    化療打破了長(zhǎng)期的腫瘤與宿主免疫之間的平衡。短期內(nèi)大量的抗原釋放導(dǎo)致免疫占了上風(fēng)，腫瘤占了下風(fēng)。但是接下來呢？如果免疫不停止地攻擊下去，腫瘤就會(huì)越來越小直到消失。臨床上看到的就是所謂的“完全緩解”。但是實(shí)際上大多數(shù)腫瘤即便是有應(yīng)答（變小），也是“部分緩解”，不會(huì)完全消失。如果按照我們對(duì)化療療效的免疫解釋，如何來理解這個(gè)現(xiàn)象呢？最直觀的理解就是免疫沒有把戰(zhàn)斗進(jìn)行到底，否則腫瘤就不會(huì)復(fù)發(fā)了。一個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)并占了上風(fēng)的免疫應(yīng)答未能進(jìn)行到底（以抗原徹底消失為標(biāo)準(zhǔn)），很可能是在自身和外源的判斷上出了問題。在沒有化療之前，免疫和腫瘤處于平衡，使得免疫沒有迫切要選擇方向的需要?；熢斐傻目乖尫攀沟妹庖邚?qiáng)力上升，在這個(gè)過程中自然就會(huì)出現(xiàn)對(duì)自身還是外源的選擇（因?yàn)橐粋€(gè)強(qiáng)大的抗自身免疫是十分危險(xiǎn)的，必須下調(diào)）。這個(gè)所謂的選擇是通過T細(xì)胞表面某些細(xì)胞因子受體的表達(dá)到完成了。刺激越厲害，T細(xì)胞激活程度越高，表面細(xì)胞因子受體的表達(dá)就越清晰，T細(xì)胞命運(yùn)受這個(gè)選擇的影響就越清楚（要么死戰(zhàn)到底，要么鳴金收兵）。對(duì)于大多數(shù)腫瘤來說，其自身的本質(zhì)很難讓免疫把它看作是外源。所以當(dāng)免疫啟動(dòng)一個(gè)強(qiáng)大的應(yīng)答后并進(jìn)行自身或者外源的鑒別時(shí)，大多數(shù)都會(huì)因?yàn)闆]有危險(xiǎn)信號(hào)的同時(shí)出現(xiàn)而被判為“自身”。一旦判為自身，免疫對(duì)腫瘤的攻擊就會(huì)減弱，衰竭甚至最可怕的耐受。與衰竭相比，耐受是一種主動(dòng)的免疫行為，就是不但停止攻擊腫瘤，還會(huì)把腫瘤抗原記住，從此再也不攻擊。這就意味著將來不管用什么其他手段來釋放這些被耐受的腫瘤抗原，免疫將再也不會(huì)跳起來了。悲劇就是這么發(fā)生的。。。。。
    耐受能不能打破？不是經(jīng)常聽到很多關(guān)于打破乙肝耐受的宣傳嗎。應(yīng)該說外周抗原耐受一旦形成就基本上無法打破了。如果誰說有本事把一個(gè)外周抗原耐受打破請(qǐng)告訴我你的辦法和試驗(yàn)結(jié)果。但就我所知，針對(duì)特異性抗原（比如說乙肝抗原）的多年努力均以失敗告終（也包括疫苗）。從機(jī)理上看，耐受是機(jī)體保護(hù)自身不受免疫攻擊的最有效辦法，一旦形成，終身受益，豈有隨便就打破的道理？實(shí)驗(yàn)室中有人曾嘗試著把一般耐受破壞，看看有什么結(jié)果。結(jié)果基本上都是嚴(yán)重的自身免疫導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物幾天內(nèi)的急性死亡，可見保護(hù)的重要。耐受由抗原特異的T細(xì)胞控制。每當(dāng)看到相關(guān)抗原的時(shí)候，這些T細(xì)胞就開始分泌大量的免疫下調(diào)因子，不允許免疫攻擊的形成。但腫瘤不是只有一個(gè)抗原，因此這種針對(duì)抗原特異的耐受只能壓住釋放了被耐受抗原，不能阻止免疫對(duì)其他腫瘤抗原的應(yīng)答和攻擊。這也就解釋了為什么會(huì)有個(gè)別病人在改換了化療藥（二線化療藥）之后還會(huì)出現(xiàn)臨床應(yīng)答。在這些病人身上，腫瘤的其他抗原由于使用的藥物不同，細(xì)胞的死法不同而在二線化療釋放出來，激活了只能識(shí)別這些抗原的免疫，啟動(dòng)了對(duì)腫瘤的攻擊，造成了臨床應(yīng)答。仔細(xì)看，這還是第一次化療應(yīng)答的道理，不過是換了抗原，換了應(yīng)答的T細(xì)胞。但這種一次應(yīng)答了，復(fù)發(fā)后二次還能應(yīng)答的概率還是很低的（不到原來病人總數(shù)的3%）。這里有很多的不定因素：是不是有能夠在抗原出現(xiàn)時(shí)被激活的T細(xì)胞存在？是不是有多重抗原？這些抗原能不能在所選擇的化療藥作用下釋放出來？不是說只要?dú)⑺谰湍茚尫趴乖?。死的方式不同抗原可能釋放不出來。所以你們看，像不像是一?chǎng)命運(yùn)的賭博呢？
    抗腫瘤的免疫一旦熄火（或者耐受），預(yù)后就很不好了。最直接的可能就是腫瘤誘發(fā)的惡液質(zhì)。很多原發(fā)灶切除后一段時(shí)間發(fā)生“轉(zhuǎn)移”的病人往往就是這個(gè)情況。他們的轉(zhuǎn)移灶并不大，但病情發(fā)展很快，病人迅速衰竭死亡，中間幾乎沒有治療的機(jī)會(huì)。為什么原發(fā)灶腫瘤負(fù)擔(dān)往往大于轉(zhuǎn)移灶，但病人狀況相對(duì)遠(yuǎn)好于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人？其根本原因在于是否出現(xiàn)腫瘤惡液質(zhì)。那么到底什么是惡液質(zhì)？前面有個(gè)高手發(fā)言說查韋斯其實(shí)是死于腫瘤誘發(fā)的惡病質(zhì)（也叫惡液質(zhì)），我說能認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的少數(shù)高人了。但這個(gè)還不夠。我這里說了好幾遍惡液質(zhì)了，你們明白是什么嗎？就跟整一堆英文字母出來一回事，這個(gè)名字不能告訴我們多少東西，只有明白惡液質(zhì)的本質(zhì)才有用。惡液質(zhì)是個(gè)描述性詞匯，是一系列臨床癥狀的總結(jié)。見過晚期臨終癌癥病人的朋友會(huì)明白這個(gè)字的恐怖：消瘦，厭食，萎靡，疼痛，弓背，氣短，神情恍惚，精神壓抑。。。。。這些都是惡液質(zhì)的一部分。從臨床檢測(cè)上惡液質(zhì)的出現(xiàn)伴隨著發(fā)燒（癌燒），炎癥血象，代謝紊亂，免疫低下。。。。。?？傊畣适Я艘粋€(gè)正常人的正常，是一種明顯的“死相”。人類對(duì)惡液質(zhì)的認(rèn)識(shí)自從有了癌癥就開始了，但至今沒看明白。比如說，醫(yī)學(xué)界普遍是這么想的：惡液質(zhì)是癌癥晚期出現(xiàn)的綜合性問題，是癌癥晚期的伴隨現(xiàn)象。就是說，從心底里他們認(rèn)為癌癥生長(zhǎng)到一定的時(shí)候就進(jìn)入晚期了。到了晚期，各種問題就出來了。不進(jìn)入晚期，也不會(huì)有惡液質(zhì)。但實(shí)際上不是這么回事。首先什么叫“晚期”，哪個(gè)醫(yī)生能界定？腫瘤分期上的三期，四期是“晚期”嗎？晚期跟腫瘤負(fù)擔(dān)有關(guān)系嗎？再有，到底是惡液質(zhì)導(dǎo)致進(jìn)入“晚期”，還是晚期導(dǎo)致了惡液質(zhì)？誰是因，誰是果？
    只有先搞清惡液質(zhì)的病理本質(zhì)才有可能回答上述問題。那么惡液質(zhì)的本質(zhì)是什么呢？是炎癥。但這個(gè)炎癥與那個(gè)你們都知道的炎癥不一樣。這個(gè)炎癥是無感染性炎癥。這個(gè)炎癥雖然最初啟動(dòng)的時(shí)候是正常的免疫應(yīng)急反應(yīng)，但到了惡液質(zhì)的水平就是亢奮了，失去了控制，開始?xì)⑺雷陨?。為什么這個(gè)炎癥會(huì)出現(xiàn)，這個(gè)炎癥如何殺死宿主，以及上面那個(gè)問題到底是這個(gè)炎癥來自癌癥晚期還是這個(gè)炎癥造成了癌癥晚期？這些問題都會(huì)在后面討論到。這里先提出來炎癥的概念，并說說為什么它就是惡液質(zhì)的本質(zhì)。惡液質(zhì)研究為什么多年來沒有搞清楚這個(gè)炎癥的本質(zhì)，除了一些思維上的簡(jiǎn)單化傾向（癌癥研究的通?。钪匾目峙戮褪且?yàn)槿鄙倌Ｐ?。大家可能不信，?0多年來的癌癥試驗(yàn)室研究基本上都是基于成百上千個(gè)根本不形成真正意義上惡液質(zhì)的腫瘤動(dòng)物模型。惡液質(zhì)的模型由于動(dòng)物極快的死亡很難建立模型。什么叫極快死亡？我給個(gè)例子。我們把能夠誘發(fā)惡液質(zhì)的腫瘤細(xì)胞接種到小鼠皮下。10天后腫瘤長(zhǎng)到黃豆大小的時(shí)候，宿主就會(huì)出現(xiàn)典型的惡液質(zhì)癥狀，包括體重快速下降，豎毛，萎靡以至于在幾天后死亡。就在宿主死亡的前后，腫瘤也會(huì)出現(xiàn)大規(guī)模的死亡，幾乎有同歸于盡的趨勢(shì)。大家想想，一個(gè)黃豆大小的皮下腫瘤，沒有擴(kuò)散，沒有對(duì)機(jī)體任何主臟器的物理干預(yù)，沒有代謝負(fù)擔(dān)，居然可以致宿主于死地，可見惡液質(zhì)是一個(gè)獨(dú)立致死（跟腫瘤負(fù)擔(dān)無關(guān)）的疾病，其致死的能力恐怕遠(yuǎn)超腫瘤負(fù)擔(dān)（大家可以參考上面有圖片的那個(gè)荷瘤鼠，腫瘤負(fù)擔(dān)高到身體的40%都不會(huì)死）。小鼠沒有人類的思維，也不太可能對(duì)腫瘤本身有任何“恐懼”，但還是很快死了。這個(gè)事實(shí)可以否定很多人傳說的什么癌癥病人都是嚇?biāo)赖摹?。。。。小鼠不懂癌癥的概念，不害怕，不是也很快死了嗎？可見惡液質(zhì)讓宿主快速死亡不需要通過精神的作用。造成死亡的根本原因是失控的炎癥。不要小看炎癥（臨床上基本上是忽視的態(tài)度），很多很多人歷史上和最近就死于這個(gè)炎癥。歷史上最著名的例子就是流感的爆發(fā)和大規(guī)模（上千萬人）死亡。老百姓一定以為那些人是死于病毒感染，錯(cuò)。那些人是死于病毒感染后誘發(fā)的超級(jí)炎癥。最新的例子就是非典病毒感染。死的人一樣是死于病毒感染誘發(fā)的超級(jí)炎癥，而非病毒感染本身。當(dāng)然還有一些只有醫(yī)生才關(guān)注的臨床疑難也是炎癥造成的。比如說肝臟和其他臟器的缺血后灌注（恢復(fù)供血），一部分會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性死亡。剩下的即便是當(dāng)時(shí)不死，病人躺在ICU還是會(huì)在幾周內(nèi)衰竭死亡，炎癥使然。還有急診室的醫(yī)生見過車禍或者槍傷的病人手術(shù)后無法恢復(fù)，躺在ICU數(shù)周后衰竭死亡，也是炎癥使然。再說說慢性炎癥的死亡疾病，肺結(jié)核，艾滋病，寄生蟲病，慢性乙肝（丙肝等）。。。。。。。當(dāng)然癌癥也可以算是“慢性”之一了。
    這么多“炎癥”造成的疾病？怎么回事？這些看上去風(fēng)馬牛不相及的病怎么都是炎癥為本呢？其實(shí)炎癥性疾病起因就是兩個(gè)根本條件：1）創(chuàng)傷或者細(xì)胞死亡從局部進(jìn)入全身；2）缺少特異性抗原。所有我上面說的那些病都具備了這兩條。拿肝臟的缺血灌注來說，缺血造成了大量肝細(xì)胞死亡。這個(gè)不要命，要命的是再恢復(fù)供血的時(shí)候，大量的死細(xì)胞以及釋放的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)隨血流進(jìn)入循環(huán)，刺激了炎癥應(yīng)急反應(yīng)。應(yīng)急反應(yīng)也不該要命，因?yàn)槿祟惖倪M(jìn)化上把防御分成了兩步：先天應(yīng)急免疫和后天過繼免疫。這是有道理的。先天應(yīng)急反應(yīng)靠的是創(chuàng)傷和死亡所發(fā)出的信號(hào)來調(diào)集免疫的非抗原特異性應(yīng)答。通俗地講就是一窩蜂先沖上去看看，同時(shí)為后面的抗原特異應(yīng)答啟動(dòng)創(chuàng)造條件。從原始進(jìn)化角度來看，如果一個(gè)人身上出現(xiàn)了創(chuàng)傷和細(xì)胞死亡，接下來出現(xiàn)細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)幾乎是100%。先天應(yīng)急反應(yīng)可以保證所有對(duì)付感染的因素都聚集到創(chuàng)傷的位置（炎癥和紅腫），時(shí)刻準(zhǔn)備著感染的發(fā)生。當(dāng)感染真的發(fā)生以后，抗原特異的免疫應(yīng)答通過準(zhǔn)確的抗原定位清剿感染源，完成一次完整的免疫防御戰(zhàn)。這里關(guān)鍵的一步是后天過繼免疫一定要啟動(dòng)。只有這個(gè)免疫啟動(dòng)才會(huì)自動(dòng)下調(diào)先天免疫的炎癥。如果后天的過繼免疫應(yīng)答由于缺少可識(shí)別的抗原不啟動(dòng)會(huì)出現(xiàn)什么情況？那就是我們看到的先天免疫的不斷擴(kuò)大最后變成了亢奮，導(dǎo)致了宿主的死亡。從這個(gè)角度看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)和抗感染有時(shí)候就打斷了過繼免疫介入創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)，比如說車禍和槍傷。過去是必定要感染的。病人抗感染是通過過繼免疫下調(diào)先天免疫的一個(gè)自然步驟。如果扛過感染就會(huì)康復(fù)。但現(xiàn)在的急診處理重點(diǎn)在抗感染，使得抗感染的過繼免疫因無感染而無法啟動(dòng)。但創(chuàng)傷本身又啟動(dòng)了很高的應(yīng)急炎癥。于是悲劇就發(fā)生了。。。。。。
    但炎癥怎么就會(huì)死人？炎癥死人主要是三板斧：1）凝血異常；2）多器官衰竭；3）體能耗竭。前兩個(gè)是急性的，最后一個(gè)慢一些。先說說凝血異常吧。有高凝和低凝兩個(gè)方向的異常。一般先是高凝隨炎癥升高而出現(xiàn)，結(jié)果是大規(guī)模血管和器官內(nèi)凝血，堵塞器官（肝臟，腎臟）影響功能。如果這個(gè)不能致死，那么接下來是凝血因子與原料（纖維蛋白原）耗盡，再無能力短期內(nèi)正常凝血，結(jié)果是器官內(nèi)（腸道）出血不止，導(dǎo)致死亡。其實(shí)，也不光是炎癥影響了凝血，凝血異常也是啟動(dòng)炎癥的機(jī)制之一。比如說出血。血管外皮上有一些可以啟動(dòng)炎癥的信號(hào)受體。這些受體的配體（就是可以激活它們的蛋白）是血流內(nèi)的蛋白。平時(shí)隔著血管壁，配體看不見受體，自然是相安無事。但當(dāng)血管破裂的時(shí)候，血管內(nèi)的物質(zhì)釋放到血管外，看見了炎癥受體，激活了炎癥。炎癥的目的之一也是為了幫助血管修復(fù)，所以要加強(qiáng)凝血（堵住破裂的血管對(duì)吧）。但是什么事一旦放大的全身就麻煩了，就成了系統(tǒng)凝血異常，要死人的。再說器官的急性功能衰竭，主要集中在心肺和肝腎。很多人知道肺部感染會(huì)死人，但那么知道是怎么死的嗎？是“感染”致死嗎？非也。其實(shí)還是感染造成的急性炎癥導(dǎo)致了心肺衰竭死亡。這些器官的衰竭不一定直接是這些部位的原因。比如說，有些病人放療來緩解腰椎附近的擴(kuò)散灶造成的疼痛，但放療后可能造成病人很難受，甚至出現(xiàn)肝昏迷癥狀（難受，迷糊）。其實(shí)就是因?yàn)榇罅克劳龅哪[瘤細(xì)胞進(jìn)入了全身，造成系統(tǒng)炎癥。炎癥很高的時(shí)候會(huì)影響肝臟的功能，血氨上升，造成大腦的障礙。炎癥致死機(jī)制中最常見的和相對(duì)最多發(fā)的還是心肺衰竭。炎癥厲害的時(shí)候肺部會(huì)涌入大量白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞），機(jī)械性堵塞肺部，加上白細(xì)胞分泌的各種炎癥因子，可在肺部造成呼吸困難。為什么肺部會(huì)突然涌入大量炎癥細(xì)胞呢？這就是目前臨床上認(rèn)識(shí)出錯(cuò)誤的地方了。臨床上的主流見解是說因?yàn)橛懈腥荆杂醒装Y。我們的看法是反過來：因?yàn)橛醒装Y所以有感染，然后是感染推高了炎癥。證據(jù)是什么呢？臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多高炎癥血象的腫瘤病人找不到肺部“感染”的過硬證據(jù)。痰（細(xì)胞）培養(yǎng)的結(jié)果經(jīng)常是半陰半陽，就是說有也有，說沒有就沒有（變成了想怎么說就怎么說）。但是抗生素用一下似乎也有效。當(dāng)然也有很多臨終期的癌癥病人經(jīng)常合并出現(xiàn)明顯的肺感染（黃痰）。我怎么解釋這些現(xiàn)象呢？首先，前面已經(jīng)說過，出了高炎癥基本上是有兩個(gè)前提條件，其中之一就是沒有抗原。更進(jìn)一步，在系統(tǒng)炎癥的環(huán)境下，T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能都受到嚴(yán)重?cái)D壓。比如說那么有機(jī)會(huì)看看晚期癌癥病人的血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)很高代表炎癥，其中90%的粒細(xì)胞，不到10%的淋巴細(xì)胞。這個(gè)血象表明機(jī)體的特異性免疫不太工作了，抗病毒和細(xì)菌以及其他記憶中的感染源的能力大大降低。這個(gè)血象本身就是感染

的最佳機(jī)會(huì)。肺部呼吸總是會(huì)有個(gè)別細(xì)菌帶進(jìn)來。平時(shí)正常的時(shí)候沒問題，但高炎癥的情況下就不同了。這點(diǎn)細(xì)菌真的有可能造成小規(guī)模感染。但是這個(gè)感染會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)處于亢奮階段的先天免疫更加亢奮（因?yàn)樗鼈兲焐褪菫榱藨?yīng)急感染而準(zhǔn)備的?。＿@樣的結(jié)果就是一個(gè)正反饋：炎癥造成抵抗力下降，促進(jìn)肺部感染；感染造成了更高的炎癥，而更高的炎癥幾乎全部封閉了過繼免疫的存在和功能。。。。。結(jié)果看上去是肺部感染，但抗生素治療已經(jīng)沒有意義了，因?yàn)橄到y(tǒng)炎癥已經(jīng)起來了，肺部已經(jīng)塞滿了白細(xì)胞。于是就出現(xiàn)了急性的肺功能衰竭，病人可以在數(shù)小時(shí)之內(nèi)死亡。其他的器官功能性衰竭有大同小異之處，但同樣是炎癥過高的結(jié)果。最后，如果炎癥抑制處于不太高的水平，那么僅僅靠炎癥燒掉的脂肪和肌肉也會(huì)最終把一個(gè)正常的機(jī)體燒光。其實(shí)我們很多人沒注意，但如果注意的話，那么會(huì)發(fā)現(xiàn)有時(shí)幾天的感冒發(fā)燒看上去不起眼，但可以在某些時(shí)候（渾身酸疼的那一種）在幾天內(nèi)燒掉你好幾斤的肌肉和脂肪。試想，一個(gè)連續(xù)發(fā)燒一兩個(gè)月的病人究竟有多少肌肉和脂肪可以當(dāng)燃料呢？當(dāng)肌肉和脂肪燒光的時(shí)候（癌癥病人晚期的皮包骨），炎癥就會(huì)開始燒器官了，那時(shí)離死亡就很近了。
    外行的朋友們看不懂是因?yàn)閷?duì)免疫系統(tǒng)是個(gè)什么東西不了解。我試著給大家用比較通俗的語言解釋一下看看是否有用。
　　人的免疫系統(tǒng)是防御用的，否則完全可以去掉而不會(huì)影響到代謝和生存。免疫系統(tǒng)不是天生的，是出生之后幾個(gè)月內(nèi)建立的。免疫系統(tǒng)有兩個(gè)大的分支：就是我在討論炎癥時(shí)常提到的先天應(yīng)急免疫和后天過繼免疫（過繼這個(gè)字眼來自英文直譯，實(shí)際上更貼切的翻譯應(yīng)該是適應(yīng)，就是指根據(jù)抗原來對(duì)癥應(yīng)答）。先天免疫管應(yīng)急，比如創(chuàng)傷，出血等情況。先天免疫沒有對(duì)某個(gè)抗原的識(shí)別，啟動(dòng)與否完全靠應(yīng)急信號(hào)。一個(gè)比喻就是先天免疫有點(diǎn)一窩蜂涌上去先看看的意思。我們平時(shí)受傷的時(shí)候傷口馬上出現(xiàn)紅腫就是應(yīng)急反應(yīng)，也叫炎癥。相比之下，后天過繼免疫是抗原特異的，針對(duì)性非常強(qiáng)，但如果啟動(dòng)效率極高，且副作用很小。當(dāng)然是后天免疫好使，但后天免疫自己很難啟動(dòng)，需要先天應(yīng)急免疫那個(gè)一窩蜂幫忙。所以人類進(jìn)化上一個(gè)最典型的免疫應(yīng)答應(yīng)該是這樣的：一個(gè)野人在狩獵中被野獸抓傷。傷口馬上招致先天應(yīng)急反應(yīng)。傷口處的細(xì)菌（來自野獸的爪子）會(huì)開始繁殖。但傷口的炎癥呼喚主管抗原特異的淋巴細(xì)胞來看看有沒有抗原（當(dāng)然有）。淋巴細(xì)胞看到細(xì)菌的抗原，于是開始啟動(dòng)后天過繼免疫應(yīng)答。針對(duì)細(xì)菌抗原的淋巴細(xì)胞迅速增殖擴(kuò)大數(shù)量，在一兩天內(nèi)開始顯示攻擊的力量。同時(shí)這些激活和增殖的淋巴細(xì)胞通過細(xì)胞之間交流的方式“告訴”先天免疫的應(yīng)急細(xì)胞可以熄火了，這里有后天免疫來處理。于是先天免疫熄火，不再造成疼痛和紅腫。而后天免疫則開始打掃戰(zhàn)場(chǎng)，將最后一點(diǎn)點(diǎn)抗原徹底消滅。之后，后天免疫通過保留一部分特殊的細(xì)胞留下一個(gè)“記憶”，以便下一次再次發(fā)生同樣感染的時(shí)候能夠更快啟動(dòng)應(yīng)答。這樣就完成了一個(gè)完美的防御戰(zhàn)。
　　但是如果先天免疫應(yīng)急（不需要抗原，只需要?jiǎng)?chuàng)傷和細(xì)胞死亡）之后，后天免疫看不到抗原怎么辦？這就是很多問題的原因。
　　什么問題呢？舉個(gè)最切實(shí)的例子：當(dāng)今的禽流感。為什么死人？首先，禽流感致死的根本原因不是病毒感染的直接傷害，而是感染誘發(fā)的應(yīng)急炎癥。由此而來，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的病人，臨床干預(yù)的根本出發(fā)點(diǎn)不是抗病毒而是抗炎癥。這話放在這里等著驗(yàn)證。下面是道理，不那么好懂。但聽得懂聽不懂是你們的事，講的出來講不出來是我的事。
　　為什么黑手不是病毒感染殺死的細(xì)胞而是炎癥呢？因?yàn)椴《靖腥練⑺赖募?xì)胞數(shù)不足以造成多大的直接傷害，最多就是呼吸道的表皮細(xì)胞大量死亡。但是這個(gè)大量細(xì)胞死亡會(huì)引起先天免疫的應(yīng)急反應(yīng)（也就是炎癥）。如果這個(gè)炎癥得不到后天過繼免疫的接班和下調(diào)就會(huì)出現(xiàn)我們看到的臨床癥狀（心肺衰竭）。但禽流感感染后宿主會(huì)不會(huì)及時(shí)啟動(dòng)后天的過繼免疫呢？那就說不定了，因人而異。從目前的情況看，肯定是在一些人群中不能啟動(dòng)這個(gè)應(yīng)答。為什么在有些人體內(nèi)就不能啟動(dòng)后天過繼免疫應(yīng)答呢？這里有兩個(gè)因素會(huì)影響到應(yīng)答的啟動(dòng)。一個(gè)是每個(gè)人免疫構(gòu)成的不同，識(shí)別的抗原序列不同。比如說，流感病毒N蛋白的某一段在你的免疫看是抗原，在我的免疫看就不是，我的免疫有可能看到H蛋白上的一段序列是抗原。這個(gè)是天生的，不可改變，有點(diǎn)“命”的成份。總的說，禽流感病毒很小，潛在能夠提高抗原的病毒序列很少，相對(duì)來說免疫原性不高，不容易很快啟動(dòng)一個(gè)后天特異的抗病毒免疫應(yīng)答。另一個(gè)影響因素就是炎癥的高低了，這個(gè)幾乎跟死了多少宿主細(xì)胞成正比。而死多少細(xì)胞跟上一個(gè)復(fù)制循環(huán)后放了多少自由病毒出來，這些病毒又再次感染了多少細(xì)胞有關(guān)。要知道，每一次循環(huán)的放大率可以是成千上萬的。就是說上一個(gè)循環(huán)病毒殺死了我身上一百萬個(gè)細(xì)胞（不算多），我的應(yīng)急免疫沒有因?yàn)檫@一點(diǎn)小小的“創(chuàng)傷”而大興問罪之師。但這一百萬死細(xì)胞里會(huì)放出多少新的病毒嗎？至少一千倍。就是說一天之后，當(dāng)這新放出來的病毒再次感染的時(shí)候，它們有可能感染一個(gè)億的細(xì)胞，殺死這些細(xì)胞并釋放一千個(gè)億的病毒顆粒。當(dāng)一個(gè)億的細(xì)胞集中死亡的時(shí)候，你的應(yīng)急免疫系統(tǒng)就瘋了。于是就有了高燒以及其他一系列的癥狀。這個(gè)炎癥是幫助特異性免疫啟動(dòng)的，但如果不能啟動(dòng)，則會(huì)造成越來越高的炎癥以至于失控。對(duì)于有些人，如果病毒的復(fù)制循環(huán)正好造成了少量細(xì)胞死亡，但又沒有少到應(yīng)急反應(yīng)看不見，那么他就有更多的時(shí)間來啟動(dòng)過繼免疫而不至于炎癥過高。但對(duì)于另一些人，前一個(gè)循環(huán)處于應(yīng)急反應(yīng)的警戒線之下，下一個(gè)循環(huán)又放大太多，造成了應(yīng)急反應(yīng)亢奮，那他就悲劇了?？偟脕碚f，后天特異的抗病毒應(yīng)答啟動(dòng)得越早，病人下調(diào)先天炎癥的時(shí)間就越充分，整個(gè)感染清理過程就越平穩(wěn)。這就解釋了為什么有些人同樣是感染了H7N9,但發(fā)一點(diǎn)燒就好了（昨天上海報(bào)道的那個(gè)4歲小孩子），跟普通感冒沒有多大差別，但另一些人就會(huì)喪命。
    上面講了很多炎癥致死的機(jī)理。那么癌癥是怎么誘發(fā)惡液質(zhì)（炎癥）的呢？以前很多年研究人員都是在假設(shè)癌細(xì)胞可能分泌一種誘發(fā)惡液質(zhì)的因子。曾經(jīng)也有過數(shù)個(gè)懷疑對(duì)象。比如說著名的腫瘤壞死因子（TNF-a）的前身就叫“惡液質(zhì)因子“，原因是發(fā)現(xiàn)惡液質(zhì)體液中常常會(huì)有這個(gè)因子。后來另一隊(duì)研究人員發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素可以誘導(dǎo)血里產(chǎn)生能使腫瘤壞死的因子，最后一定性：兩個(gè)蛋白質(zhì)是一個(gè)東西。按說看到這件事太重要了，順藤摸瓜的話今天就不是這個(gè)局面了。但令我驚奇的是這個(gè)30年前的重要發(fā)現(xiàn)居然就沒有人去追蹤。為什么這兩個(gè)完全不同的因子卻是同一個(gè)東西？難道說腫瘤的壞死跟惡液質(zhì)之間有什么關(guān)聯(lián)？到今天我可以有把握地告訴你們：在缺失了抗腫瘤特異性免疫調(diào)解的前提下，腫瘤壞死將直接導(dǎo)致惡液質(zhì)！我奇怪的是：如果我們?cè)?0年前就得出這個(gè)結(jié)論，如果我們知道腫瘤細(xì)胞的死亡很可能導(dǎo)致致命的惡液質(zhì)，我們還會(huì)拼命地去搜尋各種人為殺死腫瘤細(xì)胞的方法嗎？這里跑開多說幾句題外話吧。我們?nèi)祟惖陌┌Y研究走了幾十年的彎路（甚至是死路），為什么？我今天站在山頂上，望著山下另一邊還在忙忙碌碌地追求創(chuàng)造“奇跡”與財(cái)富的癌癥研究大軍，心里已經(jīng)很清楚他們走到彎路上的原因。不是其他的研究人員不夠聰明，我相信單獨(dú)地拿出來，他們每一個(gè)人都是思維敏銳。也不是他們不夠勤奮，他們當(dāng)中的絕大多數(shù)都比我勤奮有余。從一個(gè)“過來人”的角度看，我深知把他們“逼”入歧途的是當(dāng)今流行的研究基金審查制度，是世俗和功利的誘惑，是既得利益集團(tuán)的把持與脅迫，更是人性在生存壓力下的軟弱與無奈。當(dāng)吃飯和生存必須靠發(fā)表論文才能保障的時(shí)候，可以想象結(jié)果是什么吧：最能造假的才最有飯吃，靠造假上去的不會(huì)承認(rèn)錯(cuò)誤。。。。。你們知道西方科學(xué)的起源來自什么人嗎？是每天要靠勞動(dòng)才能果腹的窮人，還是吃飽了撐得沒事干受好奇心驅(qū)使的貴族？一個(gè)不需要靠造假欺騙得到下一年食物的貴族干嘛要不顧事實(shí)

變?cè)鞂?shí)驗(yàn)結(jié)果呢？所以，從人性上講，今天的飯碗與實(shí)驗(yàn)結(jié)果直接掛鉤的制度是注定要失敗的。正是這個(gè)失敗的制度導(dǎo)致了當(dāng)年過度追求“腫瘤壞死”，而不是惡液質(zhì)，導(dǎo)致了完全不去追蹤為什么兩個(gè)看似不著邊的東西卻是同一個(gè)。因?yàn)門NF的臨床商業(yè)潛力太大了，大到你給不出一個(gè)數(shù)字來。所以所有的人都盯著腫瘤壞死因子不放，都希望發(fā)現(xiàn)下一個(gè)腫瘤壞死因子，都因此而名利雙收。。。。。但是我告訴你們：科學(xué)不可能名利雙收?？茖W(xué)可以允許出名，但決不該導(dǎo)致發(fā)財(cái)，那樣就是誤導(dǎo)了，幾十年的誤導(dǎo)至今還在發(fā)生。。。。。好了，回來講我們的科學(xué)吧（這個(gè)是最讓人踏實(shí)的感覺）。除了腫瘤壞死因子，后來還有人報(bào)道說是其他白介素，比如白介素－1B和白介素－6等，是導(dǎo)致惡液質(zhì)的關(guān)鍵因子。所有這些因子都不能單獨(dú)穩(wěn)定地在正常實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上復(fù)制出惡液質(zhì)，所以按照科學(xué)的邏輯，都不能算是惡液質(zhì)因子。再后來看到的各種因子多了，大家好像明白了一個(gè)道理：惡液質(zhì)不一定是一個(gè)因子的問題，而是一堆因子的問題，有時(shí)候只這個(gè)多一些，有時(shí)候是那個(gè)高一點(diǎn)，但都不是單一的，而是一個(gè)復(fù)雜的，由各種免疫因子推動(dòng)的現(xiàn)象。由于這些免疫因子也會(huì)在各種炎癥中出現(xiàn)，有人也使用了“炎癥”這個(gè)字來描述惡液質(zhì)。但是仔細(xì)看，這些人的本意不是我今天說的炎癥，而還是由于某個(gè)白介素因子異常導(dǎo)致的簡(jiǎn)單免疫紊亂。由于思路不對(duì)，應(yīng)對(duì)的方法自然不管用。惡液質(zhì)的研究進(jìn)行了幾十年（處于冷門），沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，這個(gè)你們可以從至今臨床上對(duì)癌癥晚期惡液質(zhì)病人的束手無策就可以判斷。
    那么腫瘤到底是怎么啟動(dòng)惡液質(zhì)的呢？我們目前還不敢說十分肯定，但是基本上不外是兩種條件：一個(gè)是大量的腫瘤細(xì)胞死亡，類似于肝臟的缺血灌注，導(dǎo)致大量死細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，是機(jī)體誤認(rèn)為是大創(chuàng)傷，產(chǎn)生應(yīng)急炎癥。但接下來特異性免疫起不來（沒抗原，沒有預(yù)存免疫，或者已經(jīng)耐受），造成炎癥不斷上升，最后失控。第二種情況是先由局部炎癥發(fā)展而來，最后變成系統(tǒng)炎癥。局部炎癥最有可能的是血管破裂和腫瘤死亡一起造成的“創(chuàng)傷”信號(hào)。血管為什么破裂？因?yàn)槟[瘤細(xì)胞，特別是擴(kuò)散到外周的單個(gè)細(xì)胞不具備完美的供血程序。血管在這些細(xì)胞當(dāng)中生長(zhǎng)會(huì)有很多不完全性，比如說內(nèi)外結(jié)構(gòu)不完整，生長(zhǎng)方向不確定。造成的結(jié)果就是血管一邊長(zhǎng)，一邊垮塌，造成腫瘤內(nèi)出血，誘發(fā)炎癥。而腫瘤細(xì)胞由于供血不完美，也會(huì)不斷生長(zhǎng)，不斷餓死或者被瘀血泡死。從解刨上看就是一個(gè)破破爛爛，血肉模糊的組織。這種局部炎癥一旦變得越來越嚴(yán)重，就會(huì)向循環(huán)系統(tǒng)釋放炎癥信號(hào)。只要局部炎癥不能幫助特異免疫啟動(dòng)，最終就可能擴(kuò)散到全身，變成惡液質(zhì)。
    一個(gè)必須回答的問題是為什么原發(fā)腫瘤大多數(shù)時(shí)候不引起炎癥（惡液質(zhì)），但復(fù)發(fā)或者擴(kuò)散腫瘤大多數(shù)都會(huì)誘發(fā)惡液質(zhì)呢？這個(gè)觀察是臨床事實(shí)，也是為什么原發(fā)腫瘤很少死人而復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移癌很快死人的根本原因。但是為什么會(huì)是這樣？我們從兩個(gè)方面看到了可能的解釋。一個(gè)是原發(fā)腫瘤一般供血相對(duì)穩(wěn)定，腫瘤內(nèi)血管和腫瘤細(xì)胞自發(fā)壞死的情況少。而擴(kuò)散腫瘤則可能出現(xiàn)很高的血管與腫瘤細(xì)胞坍塌壞死的情況，容易誘發(fā)局部炎癥（上面講過這個(gè)道理）。再一個(gè)就是特異性抗腫瘤免疫是否存在。以前就講過后天過繼免疫可以調(diào)解先天應(yīng)急炎癥。反過來說，如果我們看到炎癥很高，那么我們可以肯定后天過繼免疫沒有工作。原發(fā)腫瘤與特異性的抗腫瘤過繼免疫之間有一個(gè)平衡，互相依賴，互相制衡。這個(gè)抗腫瘤的過繼免疫是可以控制炎癥水平的，所以原發(fā)腫瘤多數(shù)情況下看不到惡液質(zhì)。當(dāng)然少數(shù)情況比如說胰腺癌往往有惡液質(zhì)存在，但那種情況幾乎都是有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的，也就是說是表明抗腫瘤過繼免疫已經(jīng)沒有了。對(duì)于很多擴(kuò)散腫瘤來說，它們的出現(xiàn)都是發(fā)生在原發(fā)腫瘤已經(jīng)沒有了，供養(yǎng)抗腫瘤過繼免疫的抗原一旦沒有了，這個(gè)免疫應(yīng)答也會(huì)衰竭。當(dāng)這個(gè)應(yīng)答衰竭到不能再消滅新出現(xiàn)的擴(kuò)散灶的時(shí)候，擴(kuò)散灶就會(huì)發(fā)展，就有可能因?yàn)槟[瘤和血管的微環(huán)境誘發(fā)炎癥并發(fā)展成為惡液質(zhì)。這就是我對(duì)這個(gè)問題的解釋。
    由于炎癥的誘因是創(chuàng)傷，出血以及細(xì)胞死亡，那么在已經(jīng)炎癥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)造這些因素會(huì)是什么結(jié)果呢？當(dāng)然最有可能加劇炎癥。這個(gè)看似簡(jiǎn)單的道理恰恰是癌癥治療的最大誤區(qū)之一。幾乎所有的腫瘤減負(fù)治療，包括手術(shù)，傳統(tǒng)放化療，靶向放化療，介入化療，射頻，無水酒精，超低溫冷凍，光動(dòng)力等五花八門的治療手段都會(huì)通過造成創(chuàng)傷或者腫瘤細(xì)胞死亡加劇炎癥。在惡液質(zhì)病人身上，越有效的腫瘤殺傷越可能釋放大量壞死的腫瘤細(xì)胞而激發(fā)更高的炎癥。病人往往因?yàn)闊o法抵抗過高的炎癥而迅速衰竭死亡。在臨床上就表現(xiàn)為治療后病人體質(zhì)嚴(yán)重下降，反而不如治療前。有些抗不過炎癥的打擊還會(huì)出現(xiàn)胸腹水，肝昏迷，呼吸困難，凝血異常等急性臨床癥狀。嚴(yán)重的就升級(jí)為嚴(yán)重的系統(tǒng)炎癥及多器官衰竭導(dǎo)致死亡。查韋斯的死就應(yīng)該屬于這種情況。他的癌癥也許已經(jīng)造成了很高的炎癥，手術(shù)加劇了這個(gè)炎癥，變成了系統(tǒng)炎癥。當(dāng)我在年初看到查韋斯術(shù)后合并肺部感染的報(bào)道時(shí)，我的判斷就是查韋斯的根本問題是系統(tǒng)炎癥而不是感染。也就是說是肺部的炎癥造成了次生感染（甚至沒有感染）。如果是這樣，那么抗生素解決不了問題。后來事情的發(fā)展支持這個(gè)判斷：查韋斯在“宣布”術(shù)后肺部感染之后兩個(gè)月才死亡。真的要是肺部感染不會(huì)拖這么久（要么好了，要么早死了），只有系統(tǒng)炎癥是這么一個(gè)走勢(shì)（ICU里那些創(chuàng)傷和膿毒癥的病人就是最好的例子）。你們看，癌癥晚期是不是給我們出了一個(gè)難題：不治的話，腫瘤會(huì)迅速發(fā)展，甚至開始造成除了惡液質(zhì)以外的各種直接危害（比如疼痛，梗阻，神經(jīng)壓迫，血管壓迫等）。但治療就會(huì)推高炎癥，加速死亡。就是說，不治不行，治也不行！這就是癌癥的棘手之處。如果主流醫(yī)學(xué)能夠認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，難道還會(huì)拼命去尋找更加有效的殺死主流的藥物嗎？我可以預(yù)言，這類藥物到了晚期癌癥病人身上還是會(huì)失敗，失敗的原因恰恰是因?yàn)樗鼈儦⑺腊┘?xì)胞！多么具有諷刺意味。
    有人可能抱有僥幸的心理：如果我找到一個(gè)藥，可以把所有的腫瘤都?xì)⑺懒耍y道還救不了病人的命？對(duì)這個(gè)問題，我想回答兩點(diǎn)。第一，查韋斯的腫瘤也拿掉了（否則沒有手術(shù)意義），他活下來了嗎？他一個(gè)總統(tǒng)在古巴那么好的醫(yī)療條件下都救不過來，平常百姓有多少勝算呢？第二，看看膿毒癥的例子。幾乎沒有膿毒癥的病人死于感染。抗生素早已經(jīng)把細(xì)菌清除了，但細(xì)菌本身以及清除細(xì)菌所造成的炎癥最終還是會(huì)要命。為什么腫瘤就會(huì)是例外？我舉個(gè)病例吧。一個(gè)患胰腺癌晚期肝轉(zhuǎn)移的VIP病人去嘗試最新的胰腺癌靶向藥物。藥物可以非常精準(zhǔn)地識(shí)別胰腺癌細(xì)胞，進(jìn)行殺傷。但是治療的結(jié)果如何呢？病人很快出現(xiàn)肝腹水，幾乎喪命。在我分析，這種靶向藥物不是沒有殺死癌細(xì)胞，而是殺死的太好，以至于大量死亡的癌細(xì)胞推高了本來就存在的惡液質(zhì)（胰腺癌病人90%以上會(huì)有惡液質(zhì)），出現(xiàn)了并發(fā)癥。另外一個(gè)VIP病人嘗試了另一種有抗體標(biāo)記的特殊化療藥物?？贵w的特異性如此之好，你可以用它在體內(nèi)標(biāo)記腫瘤的位置。但同樣在治療后出現(xiàn)了腹水。類似的例子也發(fā)生在肝臟介入治療的病人身上。治療后病人體質(zhì)嚴(yán)重下降，很難受，以為是副作用。其實(shí)介入是很準(zhǔn)確的局部治療，哪里有什么副作用。病人感到的不適幾乎全部來自介入對(duì)局部腫瘤和干細(xì)胞的殺傷。這些死細(xì)胞一旦進(jìn)入循環(huán)，就會(huì)誘發(fā)系統(tǒng)炎癥，出現(xiàn)那些癥狀。那么你們會(huì)問：既然這些治療如此糟糕，為什么臨床證明有效而得到批準(zhǔn)使用呢？
    這個(gè)答案在臨床試驗(yàn)的病人選擇上。一般腫瘤藥物的臨床試驗(yàn)都是選擇身體狀況較好的病人進(jìn)行。這等于把晚期癌癥病人基本上排除在外，特別是繼續(xù)救治的那些晚期絕望病人。但是我前面講過，病人的狀態(tài)好往往是因?yàn)樗麄兊哪[瘤與免疫還處于平衡期。在這個(gè)時(shí)候任何腫瘤減負(fù)的結(jié)果除了釋放死亡的腫瘤（會(huì)誘發(fā)炎癥），還有來自死亡腫瘤的抗原?？鼓[瘤的過繼免疫受這些抗原的刺激就會(huì)升高，對(duì)腫瘤進(jìn)行攻擊，表面上造成藥物治療有效的現(xiàn)象。同時(shí)升高的過繼免疫會(huì)下調(diào)炎癥，不會(huì)發(fā)展成系統(tǒng)炎癥。但這些事件在晚期腫瘤病人（特別是已經(jīng)進(jìn)入惡液質(zhì)狀態(tài)的病人）身上不會(huì)發(fā)生，因?yàn)樗麄兊目鼓[瘤過繼免疫已經(jīng)熄火。所以治療造成的癌細(xì)胞死亡會(huì)誘發(fā)炎癥，并推高已經(jīng)很高的炎癥。在缺乏過繼免疫調(diào)解的狀態(tài)下，這個(gè)高啟的炎癥往往就會(huì)致病人與更加糟糕的境地，也就是我們?？吹降脑街卧綁牡那闆r。那么大家會(huì)問：為什么不開發(fā)對(duì)晚期惡液質(zhì)病人有效的抗腫瘤藥物呢？回答是第一沒有動(dòng)物模型；第二沒人覺得會(huì)有這個(gè)必要。殺腫瘤有效的藥物哪有對(duì)病人不好的？我知道有相當(dāng)一些貌似十分有效的殺腫瘤藥物都死在了臨床試驗(yàn)上，而失敗的原因往往令藥物的開發(fā)商大為不解。其實(shí)秘密還是在病人的選擇上。只要是用到體內(nèi)還有抗腫瘤過繼免疫的病人就很可能成功，反之就是失敗?？上Ь瓦@個(gè)道理至今那些每天花費(fèi)成千上萬開發(fā)經(jīng)費(fèi)的藥廠根本不明白。
    我想專門再說說化療。一是因?yàn)樵谶@個(gè)治療上此乃在一些誤區(qū)；二是因?yàn)樘嗟牟∪诵枰@方面的咨詢。如果是順著我前面的帖子看下來地，應(yīng)該記得我專門講過免疫應(yīng)答是化療真正有效的原因。但天下人對(duì)化療的理解專注于化療藥物的毒性和對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷。那也沒關(guān)系，我們就先順著這個(gè)理解說。既然是毒殺，那就需要一定的藥物濃度才可以，也就是俗稱的藥量。多少算是合適呢？當(dāng)然是多多益善。但又不能太多，會(huì)毒死人的。就是說有一個(gè)上限，不能超過。那我問你：要是到了上限藥量還不夠怎么辦？我相信每個(gè)有正常思維能力的人都知道答案，只是不愿面對(duì)罷了。但你憑什么認(rèn)為你給的最高藥量就可以把所有的（注意是“所有”的）癌細(xì)胞都泡在里面殺死呢？如果你不這樣認(rèn)為，那就等于承認(rèn)有些癌細(xì)胞你的藥“夠不著”對(duì)吧？好了，問題就出在這里了。哪些癌細(xì)胞你的藥夠不著？當(dāng)然是離血管越遠(yuǎn)，越夠不著（因?yàn)檠杆龠f減的擴(kuò)散濃度梯度）。所以那些擴(kuò)散出去，沒有形成血供，靠擴(kuò)散營養(yǎng)活著的癌細(xì)胞就可能是藥量不可能夠得著的癌細(xì)胞。即便是在一個(gè)實(shí)體瘤里，也不是每一個(gè)癌細(xì)胞都分布在血管的邊上。那些離得遠(yuǎn)的可以靠擴(kuò)散營養(yǎng)活著，只不過會(huì)代謝較低。這些相比離血管近，代謝高的癌細(xì)胞很可能就需要更高的藥量才能殺死。就算我們退一步，只求盡量殺死一個(gè)實(shí)體瘤當(dāng)中能被毒死的癌細(xì)胞，以求腫瘤總負(fù)擔(dān)的下降（也許根本沒有中長(zhǎng)期意義）。那我們?nèi)绾慰炕焷砬宄切└緵]有血供的擴(kuò)散癌細(xì)胞呢？比如說，乳腺癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生一定會(huì)告訴你進(jìn)行6－8個(gè)療程的化療，以清除擴(kuò)散。這個(gè)治療的效果是經(jīng)過臨床試驗(yàn)證明了的，我不懷疑它的真實(shí)。但我想說的是對(duì)它效果的解釋。說白了，就是我們真的可以認(rèn)為是術(shù)后化療把已經(jīng)擴(kuò)散到外圍的那些散在的癌細(xì)胞都?xì)⑺懒藛幔咳绻娴娜绱?，那我們不是已?jīng)解決了癌癥的問題（擴(kuò)散）了嗎？所以我一方面不相信化療可以清除所有的擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞，另一方面又必須承認(rèn)病人術(shù)后化療會(huì)明顯減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。必須有一個(gè)解釋能滿足這兩個(gè)看似矛盾的事情。我的解釋如下。
    首先術(shù)后化療跟激活免疫完全沒有關(guān)系。為什么這么說？手術(shù)把腫瘤抗原的最大來源切斷了，化療還怎么殺死腫瘤細(xì)胞，釋放抗原？所以，術(shù)后化療就是針對(duì)擴(kuò)散的零星腫瘤而來。但依據(jù)上面說到的非供血擴(kuò)散腫瘤的位置與化療藥物濃度梯度的關(guān)系，我不相信我們能把化療藥的濃度提高到能夠直接毒死這些分布在外周，只能憑著擴(kuò)散營養(yǎng)生存的“種子”（主流誤把這些細(xì)胞堪稱所謂“腫瘤干細(xì)胞”了）。到了能毒死這些細(xì)胞的濃度跟直接給人灌漂白粉沒多大區(qū)別了。不說化療藥到不了，連免疫也因?yàn)闆]有血供到不了?？墒切g(shù)后化療的確減少了這些擴(kuò)散灶的形成。但這個(gè)作用不應(yīng)該是靠直接毒殺這些“種子”，而是靠毒殺這些種子剛剛發(fā)芽的擴(kuò)散灶。就是說，殺的是這些擴(kuò)散腫瘤形成初始供血時(shí)候的病灶。因?yàn)橹灰醒?，毒藥也好，免疫也好就都運(yùn)送到腫瘤細(xì)胞跟前了。由于腫瘤細(xì)胞數(shù)量少，最初形成供血的腫瘤團(tuán)塊所有的細(xì)胞都是近挨著血管，或者離得不遠(yuǎn)，且血管的狀態(tài)也不穩(wěn)定。這個(gè)腫瘤與血管之間的“磨合”過程也許需要一定的時(shí)間，而這個(gè)時(shí)期應(yīng)該是毒殺腫瘤細(xì)胞的最佳時(shí)期。根據(jù)這個(gè)看法，實(shí)際上的化療是兩個(gè)過程的疊加。第一個(gè)過程是“有棗沒棗打一竿子”的過程，化療藥下去也許能碰上一兩個(gè)剛剛形成血供的微病灶，也許碰不到。第二個(gè)過程是不斷地掃射，在半年之內(nèi)怎么也會(huì)掃到最有能力獨(dú)立形成血供的擴(kuò)散源。而只要把這幾個(gè)最有能力形成擴(kuò)散灶的隱患拿掉，剩下的，不太容易獨(dú)立形成血供的擴(kuò)散細(xì)胞也許一輩子都不會(huì)在形成血供，也許要半年一年后才會(huì)在其他偶爾的條件下形成血供。反映到臨床上，就是我們看到的減少了擴(kuò)散的發(fā)生。根據(jù)這個(gè)解釋，能不能形成血供，什么時(shí)候形成血供就會(huì)直接影響到術(shù)后化療的“療效”。另外根據(jù)這個(gè)解釋，一個(gè)病人如果能夠化療一生，那么復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移將永遠(yuǎn)不會(huì)出現(xiàn)。其實(shí)不需要一生，只要最初的那一年就可以。因?yàn)樽钣锌赡苄纬瑟?dú)立供血的擴(kuò)散細(xì)胞會(huì)在第一時(shí)間這么做，所以會(huì)出來的最早。而如果一年內(nèi)都沒有能力形成獨(dú)立供血的擴(kuò)散腫瘤，我們憑什么認(rèn)為它會(huì)在下一個(gè)月“產(chǎn)生”這個(gè)能力呢？可惜我們的身體不可能經(jīng)受住長(zhǎng)期持續(xù)的化療。所以根據(jù)這個(gè)解釋，擴(kuò)散的癌細(xì)胞在形成血供之前是很難（或者根本無法）靠化療藥的直接毒性殺死?；熑绻軞⑺腊┘?xì)胞，一定是有直接血供的，守在血管邊上的癌細(xì)胞。術(shù)后化療能不能起作用全看能不能在化療期間趕上擴(kuò)散的癌細(xì)胞形成血供。如果癌細(xì)胞在化療完成之后形成血供，那么就會(huì)有新的病灶出現(xiàn)。既然一般情況下看到病灶之后再行化療已經(jīng)無法消滅病灶，那我們可以判斷化療的完全有效界限是在腫瘤小于影像能夠探測(cè)的范圍（<5毫米）。
    其實(shí)術(shù)后化療在某種意義上代替了免疫。我前面講過，手術(shù)是否“治愈”要看已經(jīng)擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞是否可以產(chǎn)生供血，形成病灶。在沒有任何干預(yù)的情況下，我們可以比較有把握地認(rèn)定有些擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞是可以生成病灶的。這些遠(yuǎn)端擴(kuò)散灶之所以沒有在原發(fā)灶存在的情況下出現(xiàn)，一個(gè)最大可能就是與原發(fā)灶共生的抗腫瘤的特異性過繼免疫殺死了任何的新生病灶。這個(gè)免疫在術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)還可以存在。存在多久要看這個(gè)免疫的性質(zhì)，強(qiáng)度，是否有記憶等等，肯定是因人而異的。從很多病人在一年內(nèi)，兩年內(nèi)出現(xiàn)擴(kuò)散病灶的普遍現(xiàn)象來推斷，這個(gè)免疫在大多術(shù)后情況下只能維持?jǐn)?shù)月到一年。道理是缺少了抗原（腫瘤）的滋養(yǎng)，免疫也會(huì)衰竭。如果采用了大劑量的術(shù)后化療，一部分本來靠免疫可以維持的病人可能由于高強(qiáng)度化療對(duì)免疫的打擊而失去保護(hù)。而另一部分本來就缺少免疫監(jiān)控的病人會(huì)彌補(bǔ)這個(gè)缺陷。所以是有人得益，有人失益。這就可以解釋為什么不做術(shù)后化療也會(huì)有相當(dāng)一部分病人能夠不出現(xiàn)擴(kuò)散，而做了化療也不敢保證就不出現(xiàn)擴(kuò)散。免疫控制與化療掃蕩的區(qū)別在于前者沒有副作用，少數(shù)情況下甚至可以長(zhǎng)期有效。后者涵蓋面廣，但只是在掃蕩時(shí)期內(nèi)有效。關(guān)鍵還是要看一個(gè)病人的擴(kuò)散腫瘤形成病灶（獨(dú)立供血）的能力以及時(shí)間。對(duì)于集中在數(shù)月內(nèi)形成獨(dú)立供血的擴(kuò)散腫瘤來說，化療的6個(gè)月保障也許足夠把所有能形成病灶的擴(kuò)散源都清干凈了。但如果有些擴(kuò)散腫瘤可能在一年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間后才形成獨(dú)立供血，化療的涵蓋不過來了。但如果有一個(gè)很好的免疫監(jiān)控在術(shù)后能夠長(zhǎng)期存活，那么在一兩年后還能清除供血的病灶就是最“硬”的命了。只是僅憑自然，在惡性腫瘤的情況下，這個(gè)概率是很小的。
    與上面講得術(shù)后化療相比，術(shù)前化療（也叫新輔助化療）的道理則完全不同，且非常有探討意義。我先提個(gè)現(xiàn)象供大家思考：大家都聽說過肝癌是很“惡性”對(duì)吧。為什么呢？一定是因?yàn)樗劳雎矢?，治愈率低才?huì)有如此的名聲。但是在原發(fā)肝癌當(dāng)中有一個(gè)比較普遍的現(xiàn)象，就是很多病人在初診時(shí)都沒有遠(yuǎn)端擴(kuò)散（肺，腦等部位）。甚至有很多大肝癌病人的原發(fā)腫瘤負(fù)擔(dān)超過10公分直徑。但是一旦手術(shù)，術(shù)后不久都會(huì)出現(xiàn)肝內(nèi)以及肝外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，然后迅速導(dǎo)致惡液質(zhì)和死亡。既然沒有遠(yuǎn)端擴(kuò)散，那么采取肝移植不是可以“完整”地把原發(fā)灶拿走嗎。這個(gè)想法沒錯(cuò)，也的確救了很多人，但早期不計(jì)選擇的肝移植結(jié)果是術(shù)后不久有些病人就會(huì)在新的肝臟內(nèi)出現(xiàn)“復(fù)發(fā)”以及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移（肺，腦等）。后來意大利米蘭醫(yī)院的外科醫(yī)生們主意總結(jié)了一下，發(fā)現(xiàn)如果挑選腫瘤負(fù)擔(dān)在5公分一下的病人進(jìn)行肝移植，術(shù)后4年內(nèi)不出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率可以高達(dá)70%。這個(gè)規(guī)律后來得到多家醫(yī)院的證實(shí)，演變成了著名的米蘭指南。這個(gè)指南的結(jié)果就是只給符合這個(gè)指南“標(biāo)準(zhǔn)”的病人進(jìn)行肝移植，“超標(biāo)”的病人只能尋找其他辦法。但什么辦法能比得上把原發(fā)腫瘤以最干凈的手段拿走的肝移植手段呢？所以大家自然就“拼命”想擠進(jìn)移植的允許范圍，于是就生出一些腫瘤“減負(fù)“的嘗試。出發(fā)點(diǎn)是這樣的：既然你規(guī)定腫瘤不得大于5公分，那我就先把大于5公分的腫瘤減負(fù)的5公分一下不就可以了嗎。實(shí)際執(zhí)行起來是八仙過海，五花八門的辦法都有人試過。其中最成功的就是射頻消融減負(fù)，來自美國加州大學(xué)的舊金山醫(yī)學(xué)院。這個(gè)辦法是用腫瘤局部微波加熱把腫瘤燒死，然后觀察腫瘤在兩個(gè)月后的情況，如果腫瘤穩(wěn)定在5公分以下就可以做肝移植了。按說這是個(gè)“自欺欺人”的做法。難道為了符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，把腫瘤強(qiáng)行暫時(shí)弄小就可以了？那每一個(gè)病人都符合移植條件：只要把腫瘤切一塊下去不就小了？癌癥的問題永遠(yuǎn)是擴(kuò)散的問題，這種在原發(fā)腫瘤上做手腳的辦法怎么解決擴(kuò)散的問題？然而證據(jù)是確鑿的：射頻減負(fù)后符合移植條件的病人真的就不會(huì)出現(xiàn)移植后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，療效甚至好于沒做過射頻，但原發(fā)灶符合米蘭移植標(biāo)準(zhǔn)的病人。這就演變成了當(dāng)今肝移植的米蘭標(biāo)準(zhǔn)舊金山操作和指南。這又是什么道理呢？這里的秘密在2個(gè)月的判斷期上。就是說，不是射頻減負(fù)之后馬上就可以做移植，而是要等兩個(gè)月后看腫瘤是否一直穩(wěn)定在5公分之下，并且不出現(xiàn)新病灶。只有符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病人才能取得良好的移植結(jié)果。也就是說還有不符合這個(gè)條件的病人。不符合是因?yàn)樵l(fā)灶在兩個(gè)月內(nèi)或者長(zhǎng)回原來的大小，或者有新的病灶出現(xiàn)。如果是簡(jiǎn)單地切一塊下去，估計(jì)大多數(shù)熬不過這兩個(gè)月的觀察期便會(huì)出現(xiàn)反彈或者新病灶。那么這兩個(gè)月的觀察期到底考驗(yàn)了什么？表面上看是檢驗(yàn)了腫瘤是否會(huì)瘋長(zhǎng)，但骨子里是檢測(cè)了共存/預(yù)存免疫的強(qiáng)度。大家可以設(shè)想，直接對(duì)原發(fā)灶大開殺戒的后果之一就是殺死很多腫瘤，釋放很多抗原，激活了那個(gè)與原發(fā)灶平衡的抗腫瘤免疫（如果有這個(gè)免疫的話）。激活的結(jié)果是這個(gè)免疫對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行攻擊，限制其生長(zhǎng)

，對(duì)外周擴(kuò)散灶進(jìn)行清掃。在兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，如果原發(fā)灶不能迅速生長(zhǎng)，沒有擴(kuò)散灶出現(xiàn)，不就是間接地告訴我們，這個(gè)激活免疫的治療是有效的嗎？如果在這樣一個(gè)有著免疫監(jiān)控的條件下做肝移植，等于手術(shù)對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行了徹底切除，同時(shí)保障了一個(gè)術(shù)后免疫監(jiān)控的存在。當(dāng)然有可能比完全依賴原發(fā)灶大小而選擇病人的方法來得可靠。講過這個(gè)例子，大家就不難理解術(shù)前化療之所以有效的道理了：在切除原發(fā)灶之前利用抗原釋放狠狠地把抗腫瘤免疫放大一下，讓它能存活更長(zhǎng)時(shí)間，在術(shù)后發(fā)揮更大的清楚擴(kuò)散灶的作用。既然是這個(gè)道理，那么就不難理解只有當(dāng)腫瘤死亡的方式能夠釋放抗原的時(shí)候，減負(fù)才會(huì)激活免疫。也就是說，不是所有的腫瘤減負(fù)手段都能達(dá)到射頻減負(fù)的效果。比如說，在射頻方法之前就嘗試過介入化療的手段來減負(fù)，然后做肝移植，但效果不明顯。仔細(xì)看，只要是在進(jìn)行這個(gè)試驗(yàn)的時(shí)候有些醫(yī)院沒有實(shí)施兩個(gè)月的觀察期。但就個(gè)體病例來看，介入化療減負(fù)后實(shí)施肝移植的最有效的病人一般都是減負(fù)后兩個(gè)月內(nèi)原發(fā)灶穩(wěn)定在指南標(biāo)準(zhǔn)以下的。也就是說，是間接顯示了抗腫瘤免疫存在的病例。我知道很多晚期肝癌，肝轉(zhuǎn)移的病人也做介入化療，但身體根本吃不消。前面講過是炎癥被極大地推高造成了器官和功能衰竭。所以說，不是哪一種減負(fù)手段就一定有效，而是因人而異，因癌癥發(fā)展的階段而異。
    在我看，中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)是慢性病以及其他一些“疑難雜癥”。而這些恰好是西醫(yī)的弱項(xiàng)。這個(gè)不應(yīng)該是巧合，更像是中醫(yī)生存的夾縫。硬碰硬地來對(duì)比，西醫(yī)在大多數(shù)疾病上有比中醫(yī)更有效的治療效果，所以大多數(shù)現(xiàn)代人選擇西醫(yī)。然后就是那些挺中醫(yī)的“案例”，我不用一一例舉，只是想指出來那些都是西醫(yī)多次看不好的病。當(dāng)然了，否則怎么證明中醫(yī)NB呢？但這個(gè)對(duì)比也不“公平”，因?yàn)槲覀円部梢韵胂笞尣∪讼热タ粗嗅t(yī)，效果不好的時(shí)候再看西醫(yī)，結(jié)果一個(gè)小手術(shù)結(jié)解決問題。我們能因此證明西醫(yī)NB嗎？其實(shí)這個(gè)選擇在過去的100年西醫(yī)不斷壯大，中醫(yī)不斷萎縮就已經(jīng)完成了。所以討論中醫(yī)西醫(yī)最好不要用“某個(gè)病看了多少家大醫(yī)院也沒好，吃了兩幅中藥就好了”這一類論據(jù)。我只關(guān)心為什么西醫(yī)治不好那些病，可是到了中醫(yī)那里就治好了。比如說慢性病，為什么西醫(yī)治不好？我的看法是西醫(yī)沒搞清楚是什么病，所以治不好。那中醫(yī)就搞清楚了？有可能。因?yàn)榈任麽t(yī)看不好的時(shí)候，中醫(yī)已經(jīng)排除了很多最有可能的可能，只需要去想那些不大可能的可能，所以“猜中”的可能性就大大地提高了。慢性病常常是西醫(yī)最頭疼的，比如說腰酸背痛。還有一些慢性內(nèi)臟異常，拉肚子，咳嗽等西醫(yī)很難定論，只能治標(biāo)，不能治本。要說中醫(yī)可以治百病我信，但百病的根本病因很可能就是一類：局部炎癥。中醫(yī)常說“痛則不通”，然后就“通”一下，就不痛了。有的時(shí)候真的很管事。感冒都好了可是咳嗽還是不止，有時(shí)甚至咳得腦袋疼。你就去刮痧，絕大多數(shù)時(shí)候第二天都沒注意就好了，不咳了。西醫(yī)有辦法嗎？也不能說沒有，可以上激素。但值得嗎？所以西醫(yī)表示沒治，自己慢慢恢復(fù)吧。你看看中醫(yī)的止疼藥物，是不是可以清熱瀉火？尤其是以牛黃麝香系列為君藥的方子，肯定是抗炎癥的。一個(gè)慢性局部疼痛與硬傷不同，往往是炎癥造成（多重機(jī)理，但是離不開炎癥）。中醫(yī)說不通了，有點(diǎn)炎癥（腫脹）堵住了的意思。但中醫(yī)抗這個(gè)炎癥的思路跟西醫(yī)不同，多用疏導(dǎo)。怎么疏導(dǎo)呢？舉個(gè)例子。感冒造成上呼吸道受損，所以有炎癥。炎癥刺激咳嗽?？人缘暮蠊呛粑郎掀っ撀洌斐蓜?chuàng)傷。創(chuàng)傷呼喚炎癥。。。。。也如此往復(fù)。西醫(yī)一般不予理睬，希望早晚這個(gè)惡性循環(huán)會(huì)被打斷，然后就自愈了。實(shí)在要治，那就只好抗炎（不是抗生素）?？隙梢詼愋?，但效果一般，因?yàn)橛么髣┝靠寡姿幉恢诞?dāng)。中醫(yī)不是這樣對(duì)著干，而是采取在身體的其他部位制造另一個(gè)急性炎癥（但是可控），把在呼吸道的那個(gè)炎癥“吸引”過去。在炎癥離去的那一段時(shí)間（一夜），呼吸道上皮不再受到咳嗽的機(jī)械剝離，可以徹底愈合。一旦愈合，炎癥就不會(huì)再回來，咳嗽也就結(jié)束了。對(duì)中醫(yī)來說，他并沒有在那個(gè)咳嗽的部位做任何治療，而是在遠(yuǎn)端進(jìn)行了“疏通”。你瞧，這就是典型的中醫(yī)治療思路。就這一招就可以緩解甚至終止病人體內(nèi)諸多的陷在炎癥循環(huán)當(dāng)中不可自拔的狀態(tài)，治療諸多慢性病。至于說用什么辦法來制造一個(gè)可控炎癥就靈活多了，低等的有刮痧拔罐，高等的有針灸艾灸。當(dāng)然了，看透了本質(zhì)就明白這也不是中醫(yī)的專利，人家歐洲貴族也有類似的辦法：放血。不論哪一種，基本原理都是類似的，都是在遠(yuǎn)端制造一個(gè)臨時(shí)的，可控的急性炎癥中心。所以在我看來中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)是在對(duì)免疫，特別是對(duì)炎癥的調(diào)節(jié)上。但恰恰是這個(gè)免疫的強(qiáng)項(xiàng)，也決定了中醫(yī)在癌癥治療中有一定作為，但又不會(huì)超過西醫(yī)的現(xiàn)狀。為什么這樣說呢？我前面講過，抗腫瘤的過繼免疫是決定癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵制衡因素。但這個(gè)免疫應(yīng)答面臨敵我之分的困境且在無外力干預(yù)的情況下最終滑向衰竭及耐受。就我所知，目前還沒有什么證據(jù)可以證明中醫(yī)可以打破抗原特異的耐受（當(dāng)然西醫(yī)也不行）。而不解決這個(gè)問題，治療就無從談起。這就是中醫(yī)與西醫(yī)一樣的無奈。但中醫(yī)由于其特有的對(duì)炎癥的調(diào)節(jié)手段，在晚期惡液質(zhì)炎癥高啟的情況下，有著超過西醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)。這些手段（當(dāng)然要正確判斷和使用，不是一般的江湖中醫(yī)能掌握的）包括對(duì)惡液質(zhì)的下調(diào)，也包括減少由于炎癥造成的身體基本面的失衡（比如說失陰）。即便是不能直接減少腫瘤負(fù)擔(dān)，也可以減少炎癥造成的疼痛和其他功能喪失，延長(zhǎng)生存。這就是我說的中醫(yī)在腫瘤治療當(dāng)中的有所作為。
    那么如何解釋一些西醫(yī)已經(jīng)判為晚期放棄治療后轉(zhuǎn)為中醫(yī)治療然后緩解甚至治愈的現(xiàn)象呢？首先在承認(rèn)這種現(xiàn)象的確存在的同時(shí)也應(yīng)該明白這不是普遍現(xiàn)象，只是個(gè)別案例，否則還有誰會(huì)去看西醫(yī)呢？我能想到的解釋有兩個(gè)，一個(gè)是中藥的“外源性”；另一個(gè)是對(duì)炎癥的下調(diào)不僅可以恢復(fù)過繼免疫的功能，還比沒有炎癥的時(shí)候要更容易啟動(dòng)過繼免疫。什么是中藥的“外源性”？中藥，特別是對(duì)付腫瘤的中藥，有許多外源物質(zhì)（蝎子，蜈蚣，蟾蜍等動(dòng)物毒素，還有一些植物毒素）。這些東西對(duì)免疫來說都可能是個(gè)刺激。中醫(yī)說以毒攻毒，我覺得更像是強(qiáng)力啟動(dòng)一個(gè)抗外源物質(zhì)的應(yīng)答，捎帶把抗腫瘤的免疫激活了。也就是與ai共舞網(wǎng)友說的踩到蛇尾巴了。從中醫(yī)以毒攻毒的諸多嘗試來判斷，這個(gè)辦法的成功率肯定很低。另一個(gè)更可能的解釋是下調(diào)炎癥后抗腫瘤過繼免疫的“反彈”。我前面說過，炎癥過高的結(jié)果是對(duì)淋巴細(xì)胞亞群的嚴(yán)重?cái)D壓（<10%），造成過繼免疫全面萎縮。我們?cè)谠囼?yàn)?zāi)Ｐ椭锌吹饺绻@時(shí)候抑制/下調(diào)炎癥，過繼免疫會(huì)反彈。由于炎癥本身的原始功能是幫助過繼免疫的啟動(dòng)，加上炎癥時(shí)腫瘤的大量壞死，抗腫瘤過繼免疫對(duì)腫瘤的攻擊超過了沒有惡液質(zhì)時(shí)候的能力，如果配合上其他免疫因子，可以直接做到治愈的效果。根據(jù)這個(gè)觀察，我覺得如果某個(gè)晚期病人是由于惡液質(zhì)過高（而不是由于抗腫瘤過繼免疫已經(jīng)耐受）造成表面上很絕望，在中藥用的合適能夠下調(diào)炎癥之后有可能出現(xiàn)我說的那種過繼免疫強(qiáng)力反彈，在最沒有希望的時(shí)候出現(xiàn)生機(jī)。當(dāng)然，中藥不單純是下調(diào)炎癥，其扶正的效應(yīng)也是很重要的。在這種一推一拉的作用下有可能促進(jìn)抗腫瘤過繼免疫的反彈。但是大家不要斷章取義地理解為只要吃中藥就行了。不是那么回事。我說的情況有個(gè)重要的先決條件，就是病人的抗腫瘤免疫沒有耐受，只是受到惡液質(zhì)的擠壓暫時(shí)失效。還是那句話，如果耐受了，中藥也沒有辦法。這也許就是很多中醫(yī)都不愿收治屢次放化療之后病

情惡化的病人：長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)告訴他們，中醫(yī)也沒有辦法逆轉(zhuǎn)病情，頂多是延緩。
    說到這里，我覺得可以回過頭來說說我一直想說的一句話：當(dāng)西醫(yī)上升到新的高度之后就會(huì)中醫(yī)轉(zhuǎn)化。在癌癥的治療上，我太多地體會(huì)到了這一點(diǎn)。具體地說，中醫(yī)講究個(gè)性化治療，辯證治療。原因在于中醫(yī)大多數(shù)情況下是在和免疫打交道（幫著免疫工作），而免疫是一個(gè)非常個(gè)性化的組成，太多的因人而異，所以就決定了中醫(yī)治療的因人而異。癌癥雖然不是免疫系統(tǒng)疾病，但癌癥的發(fā)生，發(fā)展，治療以及死亡都與宿主的免疫系統(tǒng)有著很緊密的依靠和聯(lián)系，因此造成了癌癥一定是一個(gè)個(gè)性化的疾病?；蛘吒鼫?zhǔn)確地講，是癌癥的治療一定是個(gè)性化的，視其背后的免疫狀態(tài)而定的東西。主流醫(yī)學(xué)至今在這一點(diǎn)上是茫然的，認(rèn)為癌癥是同一個(gè)疾?。ㄒ虼藢?duì)治療的應(yīng)答也必然同等）。他們覺得胰腺癌和肺癌是可以不同的，但胰腺癌和胰腺癌應(yīng)該是相同的，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)某個(gè)治療方案做出相同應(yīng)答。但事實(shí)是對(duì)幾乎任何癌癥的治療（手術(shù)，放化療等），相同腫瘤病人之間應(yīng)答就從來沒有相同過。即便是在這樣過硬的事實(shí)面前，主流醫(yī)學(xué)仍然堅(jiān)持為某一個(gè)癌癥找一個(gè)共同的治療這一思路。反映在臨床研究上，就是一個(gè)藥總是要在一個(gè)癌上來試驗(yàn)，暗示成功與否的標(biāo)準(zhǔn)是是否能夠達(dá)到普效。從抗腫瘤免疫個(gè)性化的角度來看，這個(gè)出發(fā)點(diǎn)就錯(cuò)了：只要是療效必須通過免疫來實(shí)現(xiàn)的情況下（比如說化療），普效就是不可能的。當(dāng)一個(gè)藥獲得批準(zhǔn)的時(shí)候，你們看到的資料是什么呢？是對(duì)這個(gè)要有效率的描述。比如與對(duì)照組相比，可以推遲復(fù)發(fā)時(shí)間2個(gè)月，延長(zhǎng)生存期3個(gè)月等等。你們問沒問過：什么叫延長(zhǎng)生存期3個(gè)月？是大多數(shù)受試者都多活了3個(gè)月？還是大多數(shù)受試者沒有效果，少數(shù)受試者多活了3年？還是在這中間的什么位點(diǎn)？這種表達(dá)方式（統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）本身就已經(jīng)告訴你他們是從非個(gè)性化的角度來分析看待治療效果的。中醫(yī)不可能這樣來表達(dá)，只能是個(gè)性化的。某個(gè)人，某個(gè)病，某個(gè)方子。。。。。在我們的動(dòng)物模型中，基因完全相同的一組小都會(huì)在接種了同一個(gè)腫瘤之后出現(xiàn)不同的免疫識(shí)別，造成對(duì)后期化療應(yīng)答的不同，何況不同的人！所以在我的眼里，一個(gè)病人不是什么癌，而是他的預(yù)存/共存免疫在什么位置。一個(gè)一般來說很容易治愈的鼻咽癌可能由于個(gè)體化的過繼免疫不啟動(dòng)而死于擴(kuò)散。同樣，一個(gè)一般來說很難治的胰腺癌可能會(huì)由于個(gè)體化的過繼免疫強(qiáng)大而頑強(qiáng)地活下去。西醫(yī)對(duì)此會(huì)感到莫名其妙而中醫(yī)卻不會(huì)，因?yàn)檫@是事物的本質(zhì)，就該這么回事。再多說一句：在我看來，中醫(yī)的發(fā)展方向不該是“棄醫(yī)保藥”。我寧愿棄藥保醫(yī)（當(dāng)然不必要），把中醫(yī)的真髓（不是那個(gè)八卦的陰陽五行學(xué)說）保住。而中醫(yī)的真髓之一就是個(gè)性化治療，辯證治療。在癌癥的治療上，什么時(shí)候主流醫(yī)學(xué)承認(rèn)了個(gè)性化，什么時(shí)候病人才有希望。
     我多次提到“危險(xiǎn)信號(hào)”，好幾位朋友也想知道這個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)到底是什么？如何實(shí)現(xiàn)的？既然是這樣，我就說說歷史吧。以前講過一部分，沒講完。這里再講一次。大家都聽說過歷史上有些癌癥病人因?yàn)槠渌腥径[瘤消退的傳說。真正意識(shí)到這個(gè)現(xiàn)象的重要性并對(duì)此進(jìn)入實(shí)質(zhì)性探討的是100多年前的一位名叫Coley的美國年輕外科醫(yī)生。Coley 剛剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)不久在紐約醫(yī)院外科做住院醫(yī)就碰到一個(gè)不到18歲的叫Dashiell的年輕女孩子來看手傷。Dashiell在幾個(gè)月前出游時(shí)手被火車座椅擠了一下，從此就一直腫脹難消。Coley 無法理解ashiell的手傷為什么不能消腫。最后在老醫(yī)生的幫助下，Coley 確診Dashiell患的是手部軟組織癌。當(dāng)時(shí)唯一的辦法就是截肢，于是Coley 很快為Dashiell做了截肢手術(shù)。但是術(shù)后不久就看到Dashiell的癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到全身，并出現(xiàn)了迅速衰竭。最終Dashiell在度過了18歲生日不到兩個(gè)月就死于癌癥。Dashielll的死震撼了Coley ：一個(gè)如此年輕的女孩子怎么就這么快死于一個(gè)軟組織癌？Coley 于是專門去查了紐約醫(yī)學(xué)院所有軟組織癌病例。其中一個(gè)6年前的病例吸引了他的注意。一個(gè)叫Stein 的病人患有頸部軟組織癌，三次手術(shù)后都復(fù)發(fā)了，最后一次手術(shù)無法全部切除，并造成術(shù)后感染。但奇怪的是Stein 的頸部腫瘤隨著感染的發(fā)作開始崩潰，數(shù)周后出院時(shí)他的腫瘤完全消失了。Coley 的好奇心促使他找到Stein ，證實(shí)他的腫瘤的確沒有了。這個(gè)案例使Coley 想到感染可能促成了機(jī)體對(duì)腫瘤的攻擊。于是他決定嘗試一下這個(gè)療法。第二年5月，Coley 開始了美國歷史上第一次的免疫治療。他選擇了一個(gè)瀕臨絕境（小于3個(gè)月的預(yù)計(jì)生存期）的頸部軟組織癌患者。Coley 給他皮下接種了細(xì)菌，最終造成了感染和高燒。但是隨著感染，病人脖子上的腫瘤開始崩潰。兩周后病人痊愈出院。后來這個(gè)病人在美國一直活了8年直到離開回意大利失去聯(lián)系。這個(gè)成功鼓勵(lì)了Coley 繼續(xù)這個(gè)嘗試。但是后來的刻意在病人身上制造感染也造成了傷害。于是Coley 轉(zhuǎn)而追求不會(huì)造成感染但仍然可以得到抗腫瘤療效的細(xì)菌培養(yǎng)液，后人稱之為“Coley 毒素”。后來Coley 追求這個(gè)免疫治療40多年直到死去。他的一些治療效果就是拿今天的標(biāo)準(zhǔn)來衡量也是超群的。但是治療有很成功的時(shí)候，也有很失敗的時(shí)候。為什么有的很成功有的很失?。窟@個(gè)是Coley ，也是后來相信Coley 療法（免疫療法）的很多人想知道的，但是一直沒有答案。就連Coley 毒素到底是什么也沒有定論。上世紀(jì)40年代曾經(jīng)向答案邁進(jìn)了一步，證明了Coley 毒素的最關(guān)鍵因子是細(xì)胞壁上的一個(gè)脂多糖，后人稱之為內(nèi)毒素。但內(nèi)毒素本身對(duì)腫瘤細(xì)胞沒有任何作用，是通過機(jī)體復(fù)雜的免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤效果的。但是怎樣調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的還是不清楚。70年代曾以為找到了答案，就是發(fā)現(xiàn)了內(nèi)毒素可以誘導(dǎo)所謂的腫瘤壞死因子（TNF-a）。但實(shí)際上大多數(shù)情況下純腫瘤壞死因子不能替代內(nèi)毒素或者Coley 毒素的抗腫瘤療效，而且毒副作用極高，臨床上根本無法大規(guī)模使用。所以Coley 毒素的工作機(jī)理仍然是個(gè)迷。在離開歷史回到危險(xiǎn)信號(hào)這個(gè)話題之前，插一句題外話。當(dāng)年守護(hù)在Dashiell臨終床前的還有一位歷史上的名人，就是后來成為美國工業(yè)大王的小洛克菲勒。他后來出資建立了紐約的洛克菲勒醫(yī)學(xué)院就是他對(duì)醫(yī)學(xué)研究渴望和期望的體現(xiàn)。
    免疫到底是怎么識(shí)別敵我的？這個(gè)問題很早好像就解決了，所以一直沒有人重視。很早就知道的敵我識(shí)別機(jī)制是所謂的胸腺再教育。T細(xì)胞是免疫的抗原識(shí)別細(xì)胞，T細(xì)胞都是從胸腺成熟后再進(jìn)入循環(huán)。在胸腺內(nèi)的時(shí)候未成熟的T細(xì)胞可以接觸到各種自身抗原。凡是這個(gè)時(shí)候看到了抗原變得激活的細(xì)胞統(tǒng)統(tǒng)自殺――――這就是免疫淘汰識(shí)別自身抗原T細(xì)胞的主要途徑。認(rèn)識(shí)這個(gè)過程之后，很長(zhǎng)一段時(shí)間大家就不再關(guān)心免疫區(qū)分?jǐn)澄业膯栴}了。直到后來發(fā)現(xiàn)了還存在所謂的外周耐受機(jī)制來區(qū)分?jǐn)澄?。原來并不是所有的自身抗原都能在胸腺?nèi)表達(dá)。比如說有些只在個(gè)別器官表達(dá)的蛋白質(zhì)，有些只在機(jī)體發(fā)育當(dāng)中某個(gè)時(shí)期表達(dá)的蛋白質(zhì)等等。這些都是潛在的抗原來源，都有可能被T細(xì)胞識(shí)別，但這些也確實(shí)是自身抗原，不可以允許攻擊的。所以免疫一定還有一套解決識(shí)別和保護(hù)這些外周（相對(duì)于胸腺而言）自身抗原的機(jī)制。早期有些工作認(rèn)為與抗原的“強(qiáng)度”有關(guān)。的確這些外周的自身抗原強(qiáng)度往往不高，也許可以用來作為一個(gè)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。但這個(gè)假說解釋不了有些著名的強(qiáng)抗原的外周耐受。比如說乙肝病毒是含有很多強(qiáng)抗原的病毒，非常容易被正常成年人的免疫識(shí)別并且殲滅。但是在免疫建立之前進(jìn)入體內(nèi)的病毒（母嬰傳播）就不但不被清除，還會(huì)自然產(chǎn)生免疫耐受。那么是什么機(jī)制使得機(jī)體能分清外周的敵我呢？于是就有了所謂的危險(xiǎn)信號(hào)的假說。最早的危險(xiǎn)信號(hào)假說認(rèn)為抗原呈遞細(xì)胞的激活程度在外源入侵與自身抗原之間有差別，造成刺激T細(xì)胞的時(shí)候有差別：外源入侵會(huì)使得抗原呈遞細(xì)胞表達(dá)一個(gè)共刺激因子，怎加了對(duì)T細(xì)胞的信號(hào)輸入。但接下來還是發(fā)現(xiàn)這個(gè)機(jī)制不夠，增加了共刺激因子也會(huì)是會(huì)耐受。最近一些年發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)外源入侵物專用的識(shí)別系統(tǒng)，稱之為陀樣受體。陀樣受體在樹突細(xì)胞（抗原呈遞細(xì)胞的主角）表面表達(dá)，專門識(shí)別一些細(xì)菌和病毒特有的物質(zhì)，比如說內(nèi)毒素。在受到這些物質(zhì)刺激的時(shí)候，樹突細(xì)胞會(huì)分泌出一些免

疫調(diào)節(jié)因子，用來修飾T細(xì)胞，告訴T細(xì)胞這些被識(shí)別的抗原來自入侵。相對(duì)于外源和危險(xiǎn)信號(hào)，如果T細(xì)胞受到抗原刺激激活后沒有接受到某些調(diào)節(jié)因子的刺激，那么就認(rèn)為這些被識(shí)別的抗原是自身。這套機(jī)制現(xiàn)與以前發(fā)現(xiàn)的胸腺再教育以及共刺激因子表達(dá)等結(jié)合在一起在似乎可以解釋免疫分清敵我的機(jī)制了。實(shí)際上仔細(xì)來看一下的話，這一套機(jī)制也還是不可能完全涵蓋各種情況。就拿乙肝病毒的感染來說，兒童特別是嬰兒感染很多造成免疫不完全識(shí)別，最后淪為慢性長(zhǎng)期感染。但當(dāng)成年人感染時(shí)，98%以上能夠識(shí)別病毒并做到臨床治愈。到底是什么讓成年人，但不是嬰兒，能夠識(shí)別乙肝病毒為外源入侵？如果說乙肝病毒本身成分或者它的感染可以釋放危險(xiǎn)信號(hào)，那么為什么在嬰兒感染就造成了耐受？如果說嬰兒本身的危險(xiǎn)信號(hào)機(jī)制不健全，那么為什么乙肝疫苗（有佐劑，就是危險(xiǎn)信號(hào)）可以在嬰兒體內(nèi)啟動(dòng)抗乙肝病毒應(yīng)答，達(dá)到臨床治愈？這些問題目前似乎沒有答案（有誰知道可以告訴我）?？傊?，我們目前對(duì)免疫是如何決定到底對(duì)一個(gè)抗原是攻擊還是保護(hù)這一過程還不是完全了解。
    為了大家方便，我在這里再說一下：病人女，71歲。2012年9月因?yàn)轱埡鬂q氣以及消瘦（3個(gè)月掉了10斤），到醫(yī)院檢查。最后腹部CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位（5x8cm），包裹血管。另外雖然沒有黃疸，但肝臟內(nèi)膽管擴(kuò)張比較嚴(yán)重。片子拿到幾個(gè)大醫(yī)院外科都說是胰腺癌晚期沒跑，不能做根治手術(shù)，只有化療。姑息手術(shù)可以做胃腸姑息吻合，但預(yù)后也就是6個(gè)月。不過那時(shí)病人膽紅素只有13，肝功基本上正常，腫瘤標(biāo)記物CA199＝87。做了PET-CT，看不到任何擴(kuò)散，胰腺部位代謝也只有2.1，彌散，沒有聚焦點(diǎn)。再做病理。三塊組織均沒有看到任何腫瘤細(xì)胞，也沒有典型胰腺結(jié)構(gòu)。這個(gè)結(jié)果造成醫(yī)院無法確診。但所有咨詢過的外科醫(yī)生都認(rèn)定是胰腺癌。我也認(rèn)定是胰腺癌。為什么呢？因?yàn)檫@個(gè)病例符合胰腺癌的諸多癥狀（惡液質(zhì)，厭食，體重下降，萎靡等），又有胰腺占位的影像（很嚴(yán)重，可以說是一塌糊涂）以及膽管擴(kuò)張等肝臟癥狀。當(dāng)然，胰腺炎也有以上癥狀。但是胰腺炎的占位有一定的規(guī)律，遠(yuǎn)比我親屬的這個(gè)占位要輕。最重要的，是我在幾年前接觸到一個(gè)朋友的類似病例（但是占位比我親屬的要小很多，與胰腺炎相似）。病人因?yàn)橐呀?jīng)黃疸而導(dǎo)致檢查。當(dāng)時(shí)某個(gè)國內(nèi)權(quán)威醫(yī)院會(huì)診，外科認(rèn)為胰腺癌沒錯(cuò)，內(nèi)科認(rèn)為沒有病理不能確診。結(jié)果做了支架，和術(shù)中局部化療（5Fu ）。數(shù)月后病人恢復(fù)正常。內(nèi)科結(jié)論是誤診，外科堅(jiān)持胰腺癌的診斷。要求病人每三個(gè)月到半年復(fù)查。一年半后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移以及原發(fā)灶復(fù)發(fā)，在國外做化療以及其他靶向治療無效，之后去世。這個(gè)先例讓我不敢輕視我親屬的病情。我的態(tài)度是：持最好的愿望，做最壞的打算。最好的愿望就是希望是胰腺炎；最壞的打算就是估計(jì)是胰腺癌。如果是胰腺癌（就像我以前看到的那個(gè)例子），需要解釋的是為什么看不到腫瘤代謝以及病理？事實(shí)一是嚴(yán)重的胰腺彌漫占位；事實(shí)二是看不到腫瘤細(xì)胞。有些人說胰腺癌是乏血供腫瘤，所以看不到PET-CT強(qiáng)代謝信號(hào)。首先我不認(rèn)為胰腺癌都是PET-CT看不到的，我見過很清楚的胰腺部位PET-CT信號(hào)，只是在“復(fù)發(fā)”的時(shí)候。但這足以說明胰腺癌不是乏血供。有可能看到的信號(hào)低的確反應(yīng)沒有癌細(xì)胞代謝。加上看不到病理，就更說明諾大的一個(gè)占位區(qū)沒有什么癌細(xì)胞。這不是矛盾了嗎？既然認(rèn)定是癌，那么大的一個(gè)占位肯定是癌細(xì)胞長(zhǎng)成的。但怎么就找不到癌細(xì)胞呢？必須有一個(gè)解釋能同時(shí)滿足這兩個(gè)看似矛盾的事實(shí)才行。至于說穿刺不成功，還要再穿我就不討論了，那不是大醫(yī)院每天做很多穿刺的醫(yī)生會(huì)犯的低級(jí)錯(cuò)誤。再說了，我那個(gè)朋友就穿了兩次，還不是沒有看到病理？辯證地看，這兩個(gè)事實(shí)不矛盾：先有癌細(xì)胞長(zhǎng)大，后來死了，所以看不到了，留下一堆“死肉”（或纖維化組織）。接下來就是要解釋怎么長(zhǎng)了那么大又死了。我考慮了沒有遠(yuǎn)端擴(kuò)散這一事實(shí)認(rèn)為是過繼免疫攻擊造成了原發(fā)灶的死亡，同樣消滅了擴(kuò)散造。這個(gè)解釋也與局部的炎癥現(xiàn)象（胰腺水腫，膽管擴(kuò)張等）吻合。如果這個(gè)解釋正確，那么這個(gè)能過殺死那么大原發(fā)灶的過繼免疫只要存在就一定可以輕易殺死擴(kuò)散灶。也就是說一段時(shí)間內(nèi)病人不應(yīng)該出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。但是參考以前的那個(gè)病例，這個(gè)過繼免疫似乎不能長(zhǎng)久保持下去，最多一年后就要衰竭（或者耐受）。這些就是我去年10月份的想法和判斷?；谶@些判斷，我們可以先不管胰腺癌那一邊（有過繼免疫看著短期不會(huì)有問題）。我們先嘗試降低胰腺局部的炎癥。目的是兩個(gè)：一個(gè)是看看是不是胰腺炎；再一個(gè)是減少病人的局部堵塞。按照常規(guī)的做法，我讓醫(yī)院給病人做了2周的激素治療先看看。效果最初還是明顯的，膽紅素有所下降，堵塞感減輕。但是接下來再做2周的應(yīng)答就不像胰腺炎那緩解明顯了。所以我更加堅(jiān)定了胰腺癌的診斷。在這種情

況下應(yīng)該怎么治？我也讓親屬把這個(gè)病例拿到幾個(gè)最權(quán)威的醫(yī)院去會(huì)診了一圈，想聽聽他們的建議。得到的信息基本上一致：沒什么辦法，可以嘗試標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化療或者更激進(jìn)一點(diǎn)的，建議局部對(duì)原發(fā)灶展開各種殺傷（我就不一一列舉了）。對(duì)于我看到的看似矛盾的事實(shí)，專家們認(rèn)為不矛盾，穿不到再穿，直到穿到。但當(dāng)問及有沒有穿了多次也沒看到病理的情況時(shí)，他們只是說有可能。我的看法是：第一，胰腺癌基本上沒有死于原發(fā)灶的，都是死于轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移占90%），而且都是死于惡液質(zhì)。既然原發(fā)灶是一推死肉，我就沒有必要咬著它不放。我的注意力還是要放在怎么防止肝轉(zhuǎn)移上。第二，既然在我們看到之前過繼免疫就已經(jīng)啟動(dòng)并殺死了原發(fā)灶，我就喪失了獲得維持這個(gè)免疫必須的抗原來源。也就是說我沒有把握保證讓目前還在工作的抗腫瘤免疫長(zhǎng)期維持下去。但我有很大的把握認(rèn)為這個(gè)免疫起碼還可以在維持一段時(shí)間，比如說半年。半年以后我們必須想其他辦法防止肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。唯一可行的辦法就是化療。第三，在沒有原發(fā)灶生存腫瘤的前提下，化療的目的就是為了殺死剛剛形成血供的微小轉(zhuǎn)移灶?；熂礆⒉凰酪呀?jīng)形成擴(kuò)散營養(yǎng)的大腫瘤，也殺不死沒有形成血供的擴(kuò)散單細(xì)胞。出于這個(gè)考慮，化療的“療程”就可以間歇化。這樣的好處是可以長(zhǎng)期進(jìn)行下去。就像是看守一條河，如果過河需要一小時(shí)，那么我只需要在不到一小時(shí)的時(shí)候打開照明發(fā)現(xiàn)渡河的敵人并掃射消滅。第四，以擴(kuò)散灶出現(xiàn)頻率呈L曲線遞減的動(dòng)力學(xué)規(guī)律，最初的半年到一年是關(guān)鍵，后面的頻率會(huì)急速下降。最初的半年有過繼免疫看著，接下來的半年有化療輔助過繼免疫。所以頻率上我考慮可以做一個(gè)月，休息一個(gè)月，先做4個(gè)月評(píng)估一下效果再說。這樣如果能過扛過一年，我的感覺后面的情況會(huì)更好。如果能扛過兩年，就有可能長(zhǎng)期存活。即便將來出現(xiàn)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，也有可能是孤立偶然現(xiàn)象造成（偶然形成血供），不會(huì)輕易形成二次擴(kuò)散（因?yàn)槿鄙傺┮蜃樱?。這樣就可以盡快打掉單獨(dú)的擴(kuò)散灶，再次爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存。這就是我在去年10月份做的計(jì)劃。
　　半年過去了，情況基本上符合我的判斷（但也有出乎意料的地方）。首先激素治療一個(gè)月后停止。到了12月底的時(shí)候膽紅素不斷升高，有黃疸的危險(xiǎn)，病人狀態(tài)也開始惡化。我們采取了引流措施。不放支架的原因是考慮到病人長(zhǎng)期生存，支架壽命可能不夠。另外支架可以在以后隨時(shí)放置。病人狀態(tài)在引流后轉(zhuǎn)好。春節(jié)后，我們決定根絕PET-CT是否顯示肝轉(zhuǎn)移開始化療。結(jié)果是沒有肝轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶大小代謝穩(wěn)定）?；煵扇?biāo)準(zhǔn)建擇單藥（1，8天方案）。第一個(gè)療程期間病人出現(xiàn)高炎癥（以及相應(yīng)的“副作用”）。這個(gè)出乎我的預(yù)料，說明有相當(dāng)數(shù)量的腫瘤細(xì)胞死亡。這個(gè)當(dāng)然有助于過繼免疫的激活，但也有造成耐受的危險(xiǎn)。為了防止耐受，我們采取了危險(xiǎn)信號(hào)的配合。一個(gè)月后，我們開始了第二次建擇的化療。這一次沒有了炎癥，白細(xì)胞最低降到了1.2（沒有生白，采取了抗生素預(yù)防治療）。一周后血象回升到2.3。這個(gè)血型的緩慢回升暗示已經(jīng)沒有腫瘤細(xì)胞死亡以及其他促進(jìn)炎癥的因素存在。于此對(duì)應(yīng)，病人自我感覺良好。下一次的化療應(yīng)該是在6月了。之后在7月會(huì)再做一次PET-CT觀察肝轉(zhuǎn)移是否出現(xiàn)。從第一次化療出現(xiàn)炎癥的情況來看，有可能過繼免疫得到了一次“喂養(yǎng)”，但愿可以再堅(jiān)持半年。
    抗腫瘤的免疫最初是如何啟動(dòng)的？我對(duì)這個(gè)問題一直感興趣，但也沒有好的令我滿意的答案。曾經(jīng)有過一個(gè)閃了一下火花的實(shí)驗(yàn)，講的是在小鼠身上接種腫瘤時(shí)如果用培養(yǎng)的細(xì)胞，小鼠很快在接種后產(chǎn)生免疫識(shí)別priming,也就是啟動(dòng)的概念），但如果是直接移植一小塊已經(jīng)長(zhǎng)成的腫瘤組織，則機(jī)體不產(chǎn)生明顯的識(shí)別。這個(gè)觀察的潛臺(tái)詞是說成塊的腫瘤無法釋放抗原或者無法被抗原呈遞細(xì)胞抓住，所以免疫看不見它。這個(gè)可以解釋如果一個(gè)單個(gè)的細(xì)胞癌化了，開始從一個(gè)變兩個(gè)這個(gè)過程，即便有再多潛在的抗原存在，只要不死，免疫就看不見，就成了我們臨床上的原發(fā)灶。我雖然覺得這個(gè)試驗(yàn)很漂亮，觀察也很“干凈”，但我們重復(fù)不出來這個(gè)結(jié)果。在我們的腫瘤模型中，無論是培養(yǎng)的細(xì)胞，還是已經(jīng)長(zhǎng)成的腫塊，都可以在宿主身上很快啟動(dòng)一個(gè)識(shí)別。如果我也必須相信那邊的試驗(yàn)結(jié)果的話，就只能得出識(shí)別與否與培養(yǎng)或者腫塊接種無關(guān)，而是與腫瘤模型有關(guān)的結(jié)論。我現(xiàn)在的看法是出來有沒有抗原這個(gè)最大前提之外，抗原必須釋放出來。也就是說必須有死亡。在單細(xì)胞集合接種的時(shí)候，大多數(shù)接種的細(xì)胞都會(huì)死掉（沒有營養(yǎng)和血供），造成局部創(chuàng)傷的假象及炎癥，幫助了特異性免疫識(shí)別的啟動(dòng)。在團(tuán)塊接種的時(shí)候，因?yàn)椴煌哪[瘤有不同的血供條件，所以想人家當(dāng)初試驗(yàn)用的那個(gè)模型一定是腫塊接種的時(shí)候死亡很少，所以免疫看不見。我們的模型在使用腫塊的時(shí)候死亡很多，啟動(dòng)了識(shí)別。把這個(gè)解釋應(yīng)用到病人身上就會(huì)有各種可能了。有的腫瘤原發(fā)灶生成不久由于血供不好，血管坍塌等因素很小的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞死亡及炎癥，導(dǎo)致了早期識(shí)別和攻擊。也有的腫瘤從開始血供就很“工整”，很少細(xì)胞死亡，直到長(zhǎng)到一定程度實(shí)在供血不足的時(shí)候出現(xiàn)中心壞死，造成炎癥和識(shí)別。當(dāng)然也有供血如此之完美，原發(fā)灶巨大而沒有壞死的情況。大家一定要問到底哪一種情況預(yù)后好呢？其實(shí)按照每種情況具體分析一下就可以看出沒有直接可

比性。就拿很晚才會(huì)識(shí)別的腫瘤來說，一旦識(shí)別，抗原量就是很大的，啟動(dòng)的應(yīng)答就會(huì)更強(qiáng)，加上壞死的局部環(huán)境可能誘發(fā)一些危險(xiǎn)信號(hào)，這個(gè)抗腫瘤免疫的存在強(qiáng)度很可能遠(yuǎn)高于那些腫瘤很小時(shí)就啟動(dòng)的應(yīng)答。我前面講過，減負(fù)治療時(shí)激活的免疫強(qiáng)度直接與預(yù)存的強(qiáng)度成正比。所以這時(shí)候?qū)σ粋€(gè)大的原發(fā)灶的治療效果因?yàn)閺?qiáng)大的免疫參與反而會(huì)優(yōu)于對(duì)一個(gè)小原發(fā)灶的治療效果。我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中經(jīng)?？梢钥吹酵粋€(gè)實(shí)驗(yàn)組的荷瘤鼠當(dāng)中有的大腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答反而好于小腫瘤。臨床上類似的觀察也很多，所以醫(yī)生不敢說誰的腫瘤小，誰的應(yīng)答就好。反過來說，一個(gè)很早由于供血差腫瘤死亡多造成免疫識(shí)別的原發(fā)灶，可能早早就在我們不知不覺當(dāng)中被免疫消滅了（我相信這類情況在每個(gè)人身上都發(fā)生過）。所以說還是具體情況具體分析，不是一個(gè)病。從大多數(shù)病人帶著原發(fā)灶可以生存至少一兩年的事實(shí)判斷，每個(gè)人都在不同的時(shí)期由于不同的環(huán)境啟動(dòng)了不同程度的免疫識(shí)別，轉(zhuǎn)化成共存免疫，為后來的治療埋下了伏筆。開玩笑地講，一個(gè)病人的命就是這樣決定了。
    【有幾個(gè)問題請(qǐng)教樓主：
　　1、化療靠殺死癌細(xì)胞激發(fā)特異性免疫，為什么癌細(xì)胞死了之后才能成為抗原，而活著的時(shí)候不行？
　　2、既然都是靠殺死的癌細(xì)胞來激發(fā)免疫，那只要能毒死癌細(xì)胞的就可以，為什么存在只針對(duì)某些癌癥有效的化療藥？
　　3、按照樓主的理論，術(shù)后長(zhǎng)期服用化療藥物應(yīng)該對(duì)預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)有好處，但是服用的劑量和周期應(yīng)該怎么控制，樓主有沒有一些insight？】

　　回答問題：
　　1）腫瘤細(xì)胞只有死了才能釋放抗原是因?yàn)榭乖话闶羌?xì)胞內(nèi)任何一個(gè)蛋白質(zhì)其中的一小段。在蛋白質(zhì)完整的情況下，這個(gè)其中的一小段不能做抗原被識(shí)別，只有當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)被降解的時(shí)候財(cái)最有可能把其中的一小段作為抗原嵌入每個(gè)人特異的HLA分子中送到相比表面去接受T細(xì)胞識(shí)別。
　　2）當(dāng)然是只要是能殺死腫瘤細(xì)胞的手段都有可能釋放抗原。比如說燒死（射頻），毒死（化療），凍死（冷凍），固定（酒精），射線（放療），餓死（血管封閉）等等手段都證明在一部分病人身上有效。所謂有效，除了免疫接入外，直接的殺傷都不會(huì)長(zhǎng)久，甚至往往極大地刺激腫瘤細(xì)胞反彈瘋狂增長(zhǎng)。至于為什么存在只針對(duì)某些腫瘤的阿化療藥一說是不對(duì)的。沒有證據(jù)表明肺癌常用的化療藥就不會(huì)在結(jié)腸癌有效。只不過是有效率低一些罷了。對(duì)于某個(gè)病人的癌細(xì)胞來說，也許最不著邊的某個(gè)殺死腫瘤的方式就是最有可能釋放抗原的機(jī)會(huì)。只是我們幾乎無法預(yù)測(cè)罷了?？偨Y(jié)來說：沒有只能針對(duì)某一個(gè)癌癥的化療藥。
　　3）我說過術(shù)后化療的道理，但同時(shí)也明確指出目前的用法不可能長(zhǎng)期使用。沒有人能扛過8個(gè)療程不間斷的化療。間歇化療的想法建立在消滅剛剛形成血供的擴(kuò)散灶這一假設(shè)上。但實(shí)際應(yīng)用起來需要大量的臨床摸索才能找到規(guī)律（或者無規(guī)律）。我的想法是最好能把化療在2年內(nèi)合理分配，前緊后松。但具體實(shí)行起來能不能做到要要看具體是什么藥，有沒有積累劑量限制等逐項(xiàng)因素，不能一概而論。
    大家一直在等著看我是不是有什么“神招”，可以一攬子解決癌癥的問題。怎么可能呢？我說過癌癥不是一個(gè)病，每個(gè)病人都可能不同。怎么會(huì)有什么一攬子解決方案？如果到了今天還有誰幻想著找到一個(gè)藥來殺死所有的癌細(xì)胞，我只好說他根本不知道臨床上是個(gè)什么情況。恰恰就是這種嚴(yán)重的臨床與研究的脫節(jié)造成了這幾十年來的彎路。試想一個(gè)在實(shí)驗(yàn)室里把各種藥物加到培養(yǎng)瓶的腫瘤細(xì)胞里觀察殺傷的博士生怎么會(huì)明白到了癌癥晚期，越殺腫瘤越傷病人的道理呢？曾經(jīng)有個(gè)笑話，說一個(gè)新進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的年輕人第一天做藥物篩選就發(fā)現(xiàn)了好幾個(gè)完全毒死了腫瘤細(xì)胞的合成化合物。他激動(dòng)地跑去告訴導(dǎo)師，奇怪自己運(yùn)氣怎么就這么好？導(dǎo)師并不激動(dòng)，平淡地說你把漂白粉加到腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液里也能完全毒死這些細(xì)胞。其實(shí)這個(gè)殺死腫瘤＝治愈癌癥的直線思維方式過去統(tǒng)治了，現(xiàn)在還在統(tǒng)治著我們的研究方向，占據(jù)著我們有限的研究經(jīng)費(fèi)和人力物力。比如說你知道有多少生物技術(shù)公司在津津樂道地研究著給予抗體的各種特異靶向藥物？你知道有多少大大小小的公司在不停地篩選各種針對(duì)某個(gè)蛋白激酶的小分子靶向藥物？有多少公司在不停地被創(chuàng)立去探索任何一種新的物理殺傷辦法（比如說光動(dòng)力殺傷，前體藥物特異殺傷）。這些研究背后的思路是什么？概括地說是兩個(gè)部分：1）以前的各種殺傷不夠“有效”，不夠“徹底”，所以沒有完成大業(yè)；2）我們的新發(fā)現(xiàn)就是要彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，達(dá)到更準(zhǔn)確，更有效，更徹底的殺傷（同時(shí)還沒有對(duì)正常細(xì)胞的非選擇性傷害）。就算有人成功地找到了一個(gè)“更有效”，“更徹底”，還不傷害正常細(xì)胞的殺傷手段，能解決我們的問題嗎？他們明白他們面臨的最大難題是什么嗎？從這些研究的內(nèi)容看，我不認(rèn)為他們明白。那么難題是什么呢？我在這個(gè)帖子里已經(jīng)探討過，但是大家不一定看得懂。那我就再說一遍（或者N遍）：難題是擴(kuò)散灶在不確定的時(shí)間出現(xiàn)并快速誘發(fā)系統(tǒng)炎癥和惡液質(zhì)以及死亡。就是說，是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。雖然別人也說是“復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移”，但他們不明白為什么復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移如此難對(duì)付，所以只是知道棘手，但不知道為什么棘手。我跟他們的區(qū)別就在這里：我知道為什么不好辦。所以我知道要千方百計(jì)地去防止擴(kuò)散灶的出現(xiàn)和誘發(fā)的炎癥。而我們發(fā)現(xiàn)最好的辦法還是要靠自身曾經(jīng)存在的特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答。剩下的問題就是如何檢測(cè)，保住，放大，利用這個(gè)應(yīng)答的問題了。難道不是這么回事嗎？
    比如說回答這個(gè)問題：為什么原發(fā)肝癌有些很大也沒有嚴(yán)重的疼痛和梗阻（膽管），肝外轉(zhuǎn)移以及惡液質(zhì)死亡等經(jīng)常在繼發(fā)性肝癌（肝轉(zhuǎn)移）中看到的現(xiàn)象。難道同樣大小的腫瘤和腫瘤不同？為什么原發(fā)性肝癌可以做肝移植而繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移就“禁止”做肝移植？當(dāng)然是臨床發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肝癌根本就治不了?；煵恍校槿氩恍?，肝移植也不行。但這只是個(gè)觀察，不是解釋。我問過多個(gè)肝膽外科的專家們，沒人能給我一個(gè)合理的答案?，F(xiàn)在你們都看了我的帖子，如果真看懂了，你們就能夠回答這個(gè)問題了（千萬不要去醫(yī)院賣弄，會(huì)嚇著醫(yī)生的，以為碰上高人，就不管你的病人了）。那么原發(fā)性肝癌最大的問題是什么？還是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移對(duì)吧。那為什么不做手術(shù)的時(shí)候幾年都沒死人，做了手術(shù)只要出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移很快（3－6個(gè)月）就會(huì)死人？我的解釋（在講肝移植射頻減負(fù)的時(shí)候講過）是肝臟是免疫豁免器官，不允許啟動(dòng)免疫識(shí)別，只允許免疫攻擊。所以原發(fā)的肝癌在肝臟內(nèi)不會(huì)啟動(dòng)免疫識(shí)別。但是有可能大多數(shù)肝癌由于沒有這個(gè)免疫壓力選擇，所以可以有非常高的免疫原性。高到只要出了肝臟在外周很快就被識(shí)別了。但是僅靠擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞數(shù)量不夠，抗原量不夠，不能維持一個(gè)強(qiáng)大到可以回到肝內(nèi)徹底消滅原發(fā)灶的免疫應(yīng)答，但又可以維持一個(gè)在肝外消滅擴(kuò)散灶的應(yīng)答。這樣就形成了一個(gè)腫瘤躲在肝內(nèi)，免疫看住肝外的平衡。但是肝內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)最終會(huì)造成機(jī)械梗阻和壓迫，所以必須減負(fù)。肝移植之前如果使用射頻等手段大量殺死一批腫瘤，造成抗原流失到肝外刺激一下肝外的過繼免疫，結(jié)果就是這個(gè)激活的免疫回到肝內(nèi)可以控制原發(fā)灶的反彈。反映到臨床上就是所謂的病灶縮小并穩(wěn)定在縮小的狀態(tài)。那么了解了這個(gè)情況，現(xiàn)在來看一個(gè)理想化的治療應(yīng)該可以怎么做。既然切除原發(fā)灶以后最大的隱患是免疫失去抗原變成失效，那么我們就可以把切除的原發(fā)灶腫瘤并通過某種手段殺死然后保存。在術(shù)后的一段時(shí)間我們應(yīng)該把保存的抗原（殺死的腫瘤）和疫苗佐劑混合后注射到皮下去維持原來就存在的那個(gè)肝外的抗腫瘤免疫應(yīng)答，使之長(zhǎng)期處于激活狀態(tài)，隨時(shí)消滅新出現(xiàn)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。人體的皮膚是最好的抗原呈遞器官，也是最敏感的激活免疫的位置。所以有可能使用很少一點(diǎn)腫瘤的碎片就能維持住肝外的抗腫瘤應(yīng)答。根據(jù)擴(kuò)散灶自發(fā)供血呈L曲線下降的規(guī)律，只要能在最初的一年到兩年維持住過繼免疫不衰亡，臨床治愈的可能性就變得很大了。其實(shí)發(fā)表的文獻(xiàn)中已經(jīng)有過類似的嘗試，只不過做試驗(yàn)的研究人員那時(shí)不是太清楚到底要干什么，所以做的有些欠考慮（抗原量和注射頻率等考）。即便是這樣，臨床效果還是比較明顯的。你們看，我不是反對(duì)手術(shù)，只是說手術(shù)要有目的，要清楚地明白手術(shù)的原因和目的（比如說取得抗原）。那樣的話，有時(shí)候有些本來指南不認(rèn)為該做的手術(shù)從取得抗原的角度來看就變得有意義了。
    我的解釋（在講肝移植射頻減負(fù)的時(shí)候講過）是肝臟是免疫豁免器官，不允許啟動(dòng)免疫識(shí)別，只允許免疫攻擊。所以原發(fā)的肝癌在肝臟內(nèi)不會(huì)啟動(dòng)免疫識(shí)別。但是有可能大多數(shù)肝癌由于沒有這個(gè)免疫壓力選擇，所以可以有非常高的免疫原性。高到只要出了肝臟在外周很快就被識(shí)別了。但是僅靠擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞數(shù)量不夠，抗原量不夠，不能維持一個(gè)強(qiáng)大到可以回到肝內(nèi)徹底消滅原發(fā)灶的免疫應(yīng)答，但又可以維持一個(gè)在肝外消滅擴(kuò)散灶的應(yīng)答。這......
　　回答：
　　1）肝臟的功能之一就是把來自腸道的營養(yǎng)物質(zhì)分解/合成。腸道里的外源蛋白如此之多，不應(yīng)該在分解過程中啟動(dòng)免疫應(yīng)答。所以肝臟里面不容易啟動(dòng)免疫應(yīng)答（沒有淋巴結(jié)）。這個(gè)也是為什么肝臟是最容易移植而不造成異體排斥的原因（70%以上的肝臟移植并不需要免疫抑制劑就可以存活）。
　　2）肝臟內(nèi)的腫瘤除非大量死亡，很難把抗原送到肝外去。即便大量死亡，也要看是不是能吸引血液里的抗原呈遞細(xì)胞進(jìn)入肝臟腫瘤地區(qū)。死的方式似乎對(duì)抗原呈遞細(xì)胞的來去有很大影響。介入似乎就很差（把血供斷了，抗原呈遞細(xì)胞怎么過去），射頻似乎很有效（燒傷誘發(fā)的炎癥？）
    那么是否可以認(rèn)為，只要提供合適的腫瘤抗原和白介素，就可以源源不斷地產(chǎn)生腫瘤抗體，就可以殺滅腫瘤細(xì)胞？
　　那樣的話，現(xiàn)在治療惡性腫瘤的關(guān)鍵問題是抑制先天應(yīng)急免疫爆發(fā)所引起的惡液質(zhì)？一旦非特異性免疫能夠被控制，那么激發(fā)特異性免疫就可以根治惡性腫瘤了？
　　樓上的朋友說的似乎沒有錯(cuò)，只是有些輕松了。
　　腫瘤抗原哪里來呢？如果一個(gè)人發(fā)現(xiàn)了一個(gè)1－2公分的腫瘤來找我，問我要不要手術(shù)，我也犯難：一方面，循證醫(yī)學(xué)表明原發(fā)灶越小，手術(shù)治愈率越高。另一方面，手術(shù)不能保證就能治愈。如果這個(gè)腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散了（99%的可能性），手術(shù)怎么能切干凈擴(kuò)散呢？如果這些擴(kuò)散形成供血怎么辦？誰來看著它們？當(dāng)然可以靠術(shù)后化療，但化療只能是做的時(shí)候有效，停下來就沒作用了。就算化療做了大半年，那以后怎么辦？當(dāng)然大家說你不是最相信免疫嗎。那就靠免疫吧。好，我們就按照這個(gè)思路走走看。免疫需要抗原，抗原來自腫瘤（原發(fā)灶），所以原發(fā)灶越小，抗原量就會(huì)越小。我如果把原發(fā)灶切了，除去做病理必須的材料，能剩下多少腫瘤我可以做成抗原呢？肯定不多。對(duì)于一個(gè)1－2公分的腫瘤，做病理就給全用了，根本不會(huì)給我剩下什么。要不我就先不切，等腫瘤再長(zhǎng)大一點(diǎn)（比如說5－6公分）？醫(yī)生和病人沒人會(huì)同意的（換成你你敢嗎？）。再說了，腫瘤越大，擴(kuò)散也會(huì)越多，將來要對(duì)付的負(fù)擔(dān)也會(huì)增加。你們看，這就是治病時(shí)候要解決的很多具體問題，沒有那么輕松。也不是掌握了原則就能馬上套用的。當(dāng)然了，如果你的腫瘤足夠大，醫(yī)生也急著手術(shù)，你也可以拿到足夠的抗原，那就沒有什么好猶豫的了。
　　但是即便是這樣，頭疼的事還在后面呢。
    很多病人和家屬不懂癌癥診斷的辦法和道理以及可信程度，我想在這里簡(jiǎn)單講講。憑什么說一個(gè)人癌癥？大家都知道做CT，看占位，另外還有更粗一些的影像診斷，比如說X－光片，B超。再有就是所謂腫瘤標(biāo)記物（像cea, ca-19-9等胃腸腫瘤指標(biāo)物）。90%以上的情況，醫(yī)生憑著影像，腫瘤標(biāo)記物和癥狀基本上可以判定癌癥與否。如果說誤判，頂多是把良性當(dāng)惡性，很少有反過來把惡性腫瘤漏掉的時(shí)候。從這么多年的積累來看，如果只是想知道是否有惡性腫瘤生長(zhǎng)，這些常見的診斷基本上夠了。但是如果想知道病情到底處于什么狀態(tài)以便決定重大治療方案（手術(shù)，化療等）還需要加上PET-CT和穿刺病理兩項(xiàng)檢查。為什么必要？這兩項(xiàng)檢查各有特點(diǎn)，回答某個(gè)專門問題。PET-CT的原理是用放射性標(biāo)記的葡萄糖來標(biāo)記體內(nèi)高度代謝的點(diǎn)位。正常人體內(nèi)的葡萄糖代謝比較均衡，唯一強(qiáng)烈的部位是大腦和心臟（腎臟和膀胱由于還貯存著喝下去的放射性葡萄糖液體所以會(huì)有非常高的信號(hào)）。如果有高度生長(zhǎng)的腫瘤，就會(huì)顯示在腫瘤的部位有代謝信號(hào)升高的情況。如果同時(shí)伴隨CT上能看到的占位（或者骨組織損毀），那就八九不離十了。但是僅僅是有高代謝信號(hào)不一定就是腫瘤，炎癥中心的代謝信號(hào)有時(shí)甚至高過腫瘤。很多醫(yī)生不知道這個(gè)現(xiàn)象是因?yàn)椴粫?huì)有醫(yī)生要求有炎癥的病人去做PET-CT，所以他們往往看到高代謝就認(rèn)定全部是腫瘤。那么怎么知道到底是炎癥還是腫瘤呢？這就要靠病理了。病理就是取假定是腫瘤部位的樣品做切片在顯微鏡下找癌細(xì)胞（或者其他細(xì)胞）。所以病理如果是陽性才是最有權(quán)威性的診斷。但病理如果沒有看到癌細(xì)胞是不是就沒有癌癥？臨床經(jīng)驗(yàn)證明往往不是的（很多病理陰性的最終都死了），就是說病理只有在陽性結(jié)果的情況下完全可信，陰性結(jié)果的情況下不一定。為什么會(huì)有陰性結(jié)果呢？有兩個(gè)可能：一個(gè)是人為因素，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，取樣的地方不對(duì)（比如說進(jìn)到大腫瘤的壞死內(nèi)核就拿不到活細(xì)胞）。第二就是拿到的樣品位置應(yīng)該沒問題（在生長(zhǎng)表面），但確實(shí)看不到癌細(xì)胞或者正常組織（不該看到）。不只是一次，有寫做了兩次也還是沒有看到。就是說，一個(gè)是假陰性，另一個(gè)是真陰性。但即便是真陰性，不代表整個(gè)腫瘤團(tuán)塊里就沒有活著的癌細(xì)胞，只是很少，很難抓到就是了。單憑PET－CT或者病理都不能得到一個(gè)完整的圖畫，但是如果兩個(gè)的檢測(cè)結(jié)果結(jié)合起來與癥狀和病史綜合考慮就可以得出正確的結(jié)論。比如說我接觸的一個(gè)病人做過結(jié)腸癌切除。兩年后在腹腔有一個(gè)包膜完整的腫塊出現(xiàn)了。做PET-CT顯示原發(fā)灶切口和腹腔腫塊有高代謝信號(hào)，符合轉(zhuǎn)移加復(fù)發(fā)的判斷。如果屬實(shí)，這個(gè)病人的預(yù)后會(huì)非常不好，預(yù)計(jì)生存期不應(yīng)超過半年。但是原發(fā)灶手術(shù)吻合口做穿刺發(fā)現(xiàn)大量的炎癥/免疫細(xì)胞。加上病人沒有任何系統(tǒng)炎癥和體重下降，不符合癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的常見情況。另外PET-CT顯示其他部位（肝臟，肺部，骨骼）沒有轉(zhuǎn)移灶。我們的綜合判斷就是兩個(gè)：1）吻合口有復(fù)發(fā)，腹腔有轉(zhuǎn)移；2）這個(gè)腹腔轉(zhuǎn)移灶自發(fā)啟動(dòng)了新的抗腫瘤過繼免疫應(yīng)答，導(dǎo)致了對(duì)這個(gè)轉(zhuǎn)移灶的圍剿（包膜）以及對(duì)吻合口復(fù)發(fā)的免疫清剿。在我們檢測(cè)的時(shí)候，高代謝信號(hào)在轉(zhuǎn)移灶那里是腫瘤和抗腫瘤免疫打仗的總和，在吻合口基本上只剩下免疫攻擊和炎癥細(xì)胞了。這樣的判斷符合病人沒有惡液質(zhì)等復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移常見的癥狀，與過繼免疫可以調(diào)控系統(tǒng)炎癥的規(guī)律也是符合的。腹腔的轉(zhuǎn)移灶切除后病理確診為結(jié)腸癌擴(kuò)散灶。傳統(tǒng)的選擇一般是術(shù)后大劑量化療6個(gè)月。我根據(jù)綜合判斷認(rèn)為一個(gè)能夠控制轉(zhuǎn)移灶不誘發(fā)系統(tǒng)炎癥并基本上清光了復(fù)發(fā)部位腫瘤的免疫應(yīng)答足以靠慣性支撐一年，沒有必要用大劑量術(shù)后化療去破化它。倒是在這個(gè)應(yīng)答最終由于失去了抗原支撐衰竭以后應(yīng)該采取間歇化療的手段再延長(zhǎng)一年的保護(hù)期。這個(gè)例子就是為了說明為什么我總是強(qiáng)調(diào)要綜合分析（特別是要看高質(zhì)量的PET-CT來判斷腫瘤負(fù)擔(dān)和位置），不能只看CT占位就下定論。再有就是對(duì)腫瘤標(biāo)記物數(shù)值的解釋。大家查一下網(wǎng)上都有對(duì)這些標(biāo)記物的解釋，往往都會(huì)提到不完全準(zhǔn)確，但一般不講為什么。大家在臨床實(shí)踐上看到的是腫瘤標(biāo)記物一般是跟著病人情況惡化升高，隨著手術(shù)切除原發(fā)灶，化療應(yīng)答等治療下降，自然認(rèn)為是很準(zhǔn)的。我想說的是，這些指標(biāo)肯定有的時(shí)候代表了腫瘤發(fā)展的情況，有的時(shí)候不代表。關(guān)鍵的是要知道什么時(shí)候應(yīng)該相信這些指標(biāo)什么時(shí)候不要過于看重。我的觀察表明這些腫瘤標(biāo)記物在較低的數(shù)值時(shí)可以反應(yīng)腫瘤（特別是擴(kuò)散灶）的發(fā)展。在很高的情況下基本上反應(yīng)局部炎癥而非腫瘤的情況。什么是較低？我覺得大概是正常數(shù)值的10倍以下

。什么是很高？100倍以上。所以大家不必看到某個(gè)檢查一下子腫瘤標(biāo)記物很高就嚇暈了（當(dāng)然病人實(shí)際感覺也一定會(huì)不舒服，跟高炎癥有關(guān)），不一定是壞事呢。免疫攻擊肯定會(huì)造成局部炎癥和標(biāo)記物上升很高，能說是壞事嗎？化療一般情況下會(huì)把炎癥壓下去，所以一般降低腫瘤標(biāo)記物的數(shù)值?；熤蟮哪莻€(gè)讀數(shù)多少才會(huì)反應(yīng)腫瘤實(shí)際負(fù)擔(dān)，但那些數(shù)值一般不是很高，所以我覺得沒什么意義去計(jì)較每一次化驗(yàn)數(shù)值上20%的波動(dòng)。
    我一直也在懷疑為什么胰腺癌惡性程度高于其他腫瘤。直線思維認(rèn)為胰腺癌免疫原性最低（就是沒抗原），免疫無法識(shí)別控制它。但有些病例否認(rèn)這個(gè)推斷。胰腺癌在診斷的時(shí)候有兩種情況：一種是原發(fā)灶伴隨肝轉(zhuǎn)移的；另一種是原發(fā)灶不伴隨肝轉(zhuǎn)移的。這前一種情況的確預(yù)后極差（6－9個(gè)月）；但后一種情況會(huì)好一些（1－2年），但還是會(huì)死于胰腺癌，只是緩了一些時(shí)間。這兩種胰腺癌難道不一樣嗎？好像也不是。后一種到了晚期病情發(fā)展跟前一種在確診以后幾乎一樣，也是很迅速，很棘手，典型的系統(tǒng)炎癥（惡液質(zhì)）。那么我們能不能認(rèn)為胰腺癌的兩種貌似不同的情況其實(shí)是整個(gè)病情發(fā)展的不同階段呢？就是說，第二種就診時(shí)沒有肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌是“早期”，就診時(shí)已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌是“晚期”。聽著像廢話（因?yàn)楹孟翊蠹叶际沁@么認(rèn)為的呀），其實(shí)不然。這個(gè)推斷的結(jié)論就是胰腺癌并非沒有抗原?。ǚ駝t怎么會(huì)有早期無擴(kuò)散灶呢？）“早期”的胰腺癌受到免疫的制衡，臨床上的癥狀可能就是免疫對(duì)胰腺腫瘤的攻擊造成的呢。一個(gè)間接支持這一推斷的觀察來自臨床上很難區(qū)分胰腺炎與胰腺癌。這個(gè)是公開的“秘密”（因?yàn)槊磕甓枷喈?dāng)數(shù)量的誤診和由此導(dǎo)致的不必要手術(shù)）。要是胰腺癌都有肝轉(zhuǎn)移，還會(huì)有什么分不開的，可見有相當(dāng)一部分胰腺癌看著就像胰腺炎，甚至就是胰腺炎，只不過這個(gè)炎癥的對(duì)象（或者說原因）就是腫瘤！但是這個(gè)免疫對(duì)腫瘤的攻擊不一定能夠完全消滅胰腺腫瘤，很多會(huì)在晚些時(shí)間喪失了免疫攻擊和控制，病情隨之迅速發(fā)展。那么我是不是也可以認(rèn)為那些診斷時(shí)就已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移的病例實(shí)際上已經(jīng)在不知不覺當(dāng)中走過了第一階段的免疫控制，進(jìn)入了喪失免疫控制的第二階段呢？沒有證據(jù)表明我這個(gè)推斷不成立（有的話請(qǐng)指出來）。為什么免疫攻擊不能徹底消滅病灶和轉(zhuǎn)移呢？我覺得這個(gè)因人而異。不敢說所有的免疫攻擊都沒能徹底消滅胰腺腫瘤，那些胰腺炎徹底痊愈的病人當(dāng)中我就懷疑有些就是胰腺癌自愈的。但

我們現(xiàn)在要說的是不能自愈的。原因基本上還是因人而異，每個(gè)腫瘤抗原不同，免疫原性不同。一個(gè)強(qiáng)免疫原性的腫瘤會(huì)較早引起免疫的識(shí)別和攻擊，比一個(gè)弱免疫原性的腫瘤來得更容易被殲滅。加上腫瘤小，擴(kuò)散少等因素，反映到臨床上就是“自愈”了。而免疫原性弱一些的腫瘤只有在長(zhǎng)到一定程度才能提供足夠多的抗原以供識(shí)別。在這之前，擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞也會(huì)大大多于小腫瘤。另外由于腫瘤體積很大的時(shí)候供血相對(duì)不足，免疫攻擊時(shí)的覆蓋面就有可能有死角（即少數(shù)離血管太遠(yuǎn)的癌細(xì)胞）。這個(gè)同化療難以殺死所有實(shí)體腫瘤是一個(gè)道理，是個(gè)物理問題。這一類情況反映到臨床上就是大腫瘤，高炎癥。因?yàn)檠装Y高，所以黃疸，疼痛都出來了。那么假如前一種“靜悄悄”的情況并沒有能夠清除原發(fā)灶全部的癌細(xì)胞（更不要說擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞了），那么等到免疫因?yàn)樵僖部床坏娇乖饾u衰竭之后再復(fù)發(fā)的腫瘤就成了我們看到的那種一確診就已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移的病例了。從確診到死亡也許只是6個(gè)月，但如果從腫瘤原發(fā)到死亡也許已經(jīng)數(shù)年，比起另一種確診時(shí)沒有肝轉(zhuǎn)移的病例，其實(shí)總生存期是更長(zhǎng)，只是有一大段我們沒有看到罷了。因?yàn)榫驮\后生存期短就認(rèn)為這個(gè)病人的胰腺癌沒有抗原就不對(duì)了。
　　想清楚了抗原的問題，現(xiàn)在再來回答是不是可以在這些晚期病人體內(nèi)重啟已經(jīng)衰竭的抗瘤過繼免疫。原則上說，如果一個(gè)免疫在衰竭前留下了“記憶”，那么這個(gè)免疫就可以在有了抗原刺激的時(shí)候恢復(fù)。但是如果一個(gè)免疫沒有留下記憶，甚至是留下了耐受（就是不準(zhǔn)攻擊的記憶），那么抗原是否存在就沒有意義了。對(duì)于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的腫瘤來說，能不能啟動(dòng)原來的那個(gè)免疫受到兩個(gè)方面的影響：一個(gè)是系統(tǒng)炎癥是否存在？有惡液質(zhì)就很難啟動(dòng)過繼免疫。這一點(diǎn)不難判斷。另一個(gè)是是否存有記憶？沒有記憶或者耐受的情況就很難啟動(dòng)過繼免疫。這一點(diǎn)不好判斷，只能嘗試之后有了正結(jié)果才能判斷。那么有沒有晚期胰腺癌病人重啟了過繼免疫，受益于免疫的保護(hù)而延長(zhǎng)了生存呢？肯定有。舉個(gè)例子，大家都知道胰腺癌的化療藥物建擇。建擇之所以得到批準(zhǔn)在胰腺癌病人身上使用，一定是因?yàn)樽C明了有效。什么叫“有效”？每個(gè)使用建擇的病人都得到了2個(gè)月的延長(zhǎng)生存叫有效；20%的病人使用了建擇后大幅度延長(zhǎng)了生存，而剩下的大多數(shù)病人只有暫時(shí)的緩解也叫有效。到底是哪一種？我專門就此跟胰腺癌的專家探討過，被告知是第二種情況，即少數(shù)病人的十分有效給出了藥物總體有效的臨床結(jié)果。這個(gè)少數(shù)病人的十分有效（長(zhǎng)期有效）除了免疫的啟動(dòng)以外就很難解釋了。這個(gè)免疫是如何啟動(dòng)的？我的看法是靠建擇的暫時(shí)抗惡液質(zhì)效果來達(dá)到的。當(dāng)然化療藥殺死了腫瘤，釋放了更多的抗原也有作用，但關(guān)鍵是抗惡液質(zhì)。我這么說是因?yàn)槟軞⑺酪认侔┘?xì)胞的化療藥很多，直接殺傷不比建擇差，可就是建擇在胰腺癌晚期病人身上效果相對(duì)最好。這與晚期胰腺癌病人大多數(shù)都有惡液質(zhì)，而建擇比起其他化療藥抗惡液質(zhì)的效果最明顯應(yīng)該有關(guān)系。我前面說過，惡液質(zhì)的存在會(huì)妨礙過繼免疫的啟動(dòng)。所以抑制了惡液質(zhì)就可能為過繼免疫的重啟提供機(jī)會(huì)（當(dāng)然前提是有免疫記憶）。所以我認(rèn)為那臨床上對(duì)建擇有明顯應(yīng)答的少數(shù)晚期胰腺癌病人即屬于免疫重啟的例子。
    先緩解一下氣氛，講講我們最近做完的一個(gè)試驗(yàn)吧。這個(gè)試驗(yàn)的初衷來自對(duì)化療耐藥現(xiàn)象的觀察。所謂耐藥就是同樣的腫瘤一般第一次化療有效但無法根治復(fù)發(fā)后，第二次再用同樣的化療方案效果就會(huì)明顯下降（甚至無效）。這個(gè)是臨床上的一個(gè)大問題。但是對(duì)這個(gè)現(xiàn)象的理解和解釋卻可能南轅北轍。比如說主流醫(yī)學(xué)目前“流行”的解釋是藥物的毒性選擇了耐藥“株”的生存，進(jìn)而導(dǎo)致了復(fù)發(fā)腫瘤由本身就耐藥的腫瘤細(xì)胞組成，使用同樣的藥物自然不可能有效。我們的解釋是既然化療的療效很大一部分來自被化療殺死的腫瘤激活的免疫，那么化療的沒療效也是由于免疫不再參與。不參與的最可能原因是衰竭或者耐受。以前已經(jīng)試驗(yàn)證明了“耐藥”的腫瘤其實(shí)不耐藥，換個(gè)新的宿主照樣敏感。所以我們要做的就是回答兩點(diǎn)：1）免疫為什么在二次化療時(shí)不再參與對(duì)腫瘤的攻擊；2）有什么辦法防范或者改變免疫在化療中的走向，使之不再衰竭或者耐受。我們?cè)缦鹊幕熂游ｋU(xiǎn)信號(hào)的聯(lián)合治療已經(jīng)證明我們可以吧本來走不了多遠(yuǎn)的抗腫瘤免疫應(yīng)答持續(xù)化，甚至達(dá)到治愈很大的腫瘤負(fù)擔(dān)（第二頁的圖上有證明）。這個(gè)就可以用來防止第一次化療后免疫的衰竭和耐受。但是臨床上的情況是：大多數(shù)病人在接受一般化療（沒有危險(xiǎn)信號(hào)的配合），往往達(dá)不到治愈的程度，只能達(dá)到部分緩解，然后就是復(fù)發(fā)和更快的惡化以及不再對(duì)二次治療應(yīng)答。對(duì)這種情況（即已經(jīng)形成了部分衰竭和耐受），能不能在以后的治療中逆轉(zhuǎn)？這個(gè)答案直接與臨床應(yīng)用關(guān)系緊密。所以我們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一個(gè)試驗(yàn)：首先對(duì)較大的腫瘤進(jìn)行一次化療（不會(huì)治愈），然后在復(fù)發(fā)腫瘤上進(jìn)行如下兩組對(duì)比：一組是傳統(tǒng)的二次化療（敢肯定效果不好）；另一組是化療再加上危險(xiǎn)信號(hào)。試驗(yàn)結(jié)果表明加上危險(xiǎn)信號(hào)的確可以治愈大約一半的腫瘤。但有些腫瘤對(duì)這個(gè)加了危險(xiǎn)信號(hào)的二次治療也幾乎沒有任何應(yīng)答（與傳統(tǒng)的二次化療一樣）。于是我們就對(duì)這些二次治療無應(yīng)答的腫瘤進(jìn)行了第三

次治療。到了這個(gè)時(shí)候，腫瘤負(fù)擔(dān)由于兩次治療后的反彈已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了第一次治療的大小。我們做過的最大負(fù)擔(dān)可以在24－28毫米直徑大小。在小鼠身上，這個(gè)大小相當(dāng)于身體的20%了，可以用“巨大”來形容?？墒瞧孥E在這時(shí)候發(fā)生了：大多數(shù)接受屢次（有過四次治療的）治療的腫瘤雖然越治越大，但最終能夠被治愈。由于我們以前就知道化療前的預(yù)存免疫強(qiáng)度是決定化療后抗腫瘤免疫強(qiáng)度（因此療效）的最重要因素，所以我們這個(gè)試驗(yàn)的解釋就是隨著每一次治療，一個(gè)已經(jīng)在第一次化療后衰竭的預(yù)存免疫被之后的多次治療再次抬起來并形成了上臺(tái)階式的記憶，給以后的治療創(chuàng)造了條件。這樣在化療后免疫強(qiáng)度不夠占上風(fēng)的時(shí)候表面上沒有應(yīng)答，但實(shí)際上預(yù)存免疫被上高了數(shù)倍（或者數(shù)十倍），給下一次的治療鋪好了臺(tái)階，直到有一天這個(gè)預(yù)存免疫被激活后能夠占上風(fēng)，把巨大的腫瘤負(fù)擔(dān)壓下去并全殲。這個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果有三個(gè)意義：1）結(jié)果再次表明所謂的直接耐藥解釋是不正確的，否則根本無法解釋為什么在第三次甚至第四次化療時(shí)能夠達(dá)到一舉全殲的效果。根據(jù)主流的理論，隨著重復(fù)化療的實(shí)施，腫瘤只能是更加耐藥，更加不應(yīng)答才對(duì)。2）我們有可能逆轉(zhuǎn)一次化療后造成的免疫疲軟。3）腫瘤負(fù)擔(dān)不是問題，只要免疫能起來多大都能解決。
    首先術(shù)后化療跟激活免疫完全沒有關(guān)系。為什么這么說？手術(shù)把腫瘤抗原的最大來源切斷了，化療還怎么殺死……
　　請(qǐng)教，可否以你個(gè)人的觀點(diǎn)分析一下喬布斯從得知患癌到死亡的一系列治療程序中是哪一方面使用的治療措施不適用導(dǎo)致的？或如果以他作為一個(gè)例子，該如何治療？謝謝。
　　你給我出了難題。喬布斯是名人，但治病這個(gè)東西還是有隱私的，不可能旁人都能知道。如果僅僅根據(jù)公開報(bào)道的治療經(jīng)歷做出評(píng)判，對(duì)治療醫(yī)生不公平（因?yàn)橐苍S有些治療和診斷做了，但沒有報(bào)道呢？）。但是喬布斯的病例跟我們接觸過的一個(gè)病人的情況很類似（特別是確診后拒絕手術(shù)和后來的肝移植的情況），倒是可以分享一下。
　　這個(gè)病人也是確診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這是胰腺癌里預(yù)后比較好的腫瘤大約占胰腺癌的7%，但是絕大多數(shù)病人還是會(huì)死于這個(gè)腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，只不過比較慢（3－7年）罷了。我們這個(gè)病人最初的診斷是普通胰腺癌，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，病人因此放棄治療多達(dá)兩年。但后來確診為無功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（因?yàn)椴∪说哪[瘤發(fā)展很慢，不像典型的胰腺癌），認(rèn)為可以手術(shù)，于是做了胰腺和十二指腸的切除手術(shù)（根治手術(shù)）。手術(shù)后3年出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。于是做了半年化療，療效顯著。停藥一年后肝部腫瘤再次復(fù)發(fā)，于是再次化療，應(yīng)答仍然有，但已經(jīng)不完全，于是繼續(xù)了維持性化療加阿瓦斯汀進(jìn)行控制。腫瘤在這個(gè)過程中緩慢發(fā)展，負(fù)擔(dān)高達(dá)肝臟的50%。但奇怪的是病人沒有肝外的其他轉(zhuǎn)移，也只有輕度的惡液質(zhì)。我們層懷疑病人有較好的肝外共存抗腫瘤免疫，也做過一些不成熟的測(cè)試（結(jié)構(gòu)陽性）。我們考慮過給病人進(jìn)行化療加危險(xiǎn)信號(hào)的治療，但由于各種原因未能實(shí)施。這時(shí)病人找到國外一家臨床試驗(yàn)準(zhǔn)備接受最新的抗體靶向治療。這個(gè)治療的原理是在識(shí)別內(nèi)分泌腫瘤的特異抗體上加裝了高射線分子。由于病人的測(cè)試表明抗體與他的腫瘤結(jié)合“完美”，這個(gè)辦法不失為最佳治療方案了。但是病人接受一個(gè)療程的靶向治療之后很快出現(xiàn)嚴(yán)重的惡液質(zhì)以及腹水，程度超過任何以前的化療（我們都認(rèn)為病人即將死亡）。但在ICU的支持下病人居然在兩周后起死回生。腫瘤負(fù)擔(dān)有明顯下降，但沒有完全緩解。在這種情況下，只好放棄繼續(xù)靶向治療，轉(zhuǎn)而考慮肝移植。在肝移植的時(shí)候，病人的腫瘤負(fù)擔(dān)高達(dá)肝臟體積的80%以上（但肝外無其他轉(zhuǎn)移灶）。病人開始出現(xiàn)惡液質(zhì)，肝區(qū)疼痛以及其他并發(fā)癥。如果沒有移植，病人預(yù)計(jì)生存期不會(huì)超過3個(gè)月。移植后病人情況穩(wěn)定，但一年后出現(xiàn)肝外以及肝內(nèi)病灶。再次化療效果不好，兩年后病人死于惡液質(zhì)（心肺衰竭）。從最初的診斷發(fā)現(xiàn)到死亡，病人一共生存了9年多。
　　這個(gè)病例里我覺得病人得益于最初的“誤診”，就是沒有“及時(shí)”手術(shù)。首先這帶瘤生存的兩年并沒有造成任何明顯的生活質(zhì)量下降。再者這兩年未必就“耽誤”了他的時(shí)機(jī)。其他更多的在已發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行了手術(shù)的病人存活期也就是3－5年，說明早手術(shù)不一定就能治愈（同濟(jì)事實(shí)是基本上不能治愈）。那么從免疫的角度來看這兩年抗原的持續(xù)擴(kuò)大維持了一個(gè)相對(duì)高的抗腫瘤共存免疫，使得手術(shù)后的無病生存期（就是轉(zhuǎn)移灶出來的時(shí)間）由于這個(gè)相對(duì)較強(qiáng)的過繼免疫而得以延長(zhǎng)（3年）。不僅如此，這個(gè)過繼免疫也是后來兩次化療得以應(yīng)答完好的根基。沒有前兩年的“養(yǎng)”，我不敢說結(jié)果會(huì)更好。那么喬布斯拖延手術(shù)是不是也是他生存期超過其他類似病人的原因之一呢？只有天知道了。
　　另外這個(gè)病例的三大遺憾如下：1）我們沒有能夠收集到原發(fā)灶的組織來制備抗原；2）我們沒有能夠在最初的化療進(jìn)行免疫干預(yù)（比如說加上危險(xiǎn)信號(hào)）；3）我們沒有能夠利用肝移植留下的大量腫瘤組織制備抗原并在移植后進(jìn)行免疫。我不是說喬布斯的醫(yī)生什么都沒做，更不會(huì)有你所謂的“不當(dāng)措施”。他們是嚴(yán)格按照“指南”行事（否則會(huì)有股民訴訟和法律責(zé)任），所以我懷疑會(huì)進(jìn)行我說的這些額外的治療手段。但我相信喬布斯的醫(yī)生已經(jīng)是世界最好的了，斯坦福醫(yī)學(xué)院也是世界著名學(xué)府，有眾多的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行。也許他們給了他其他試驗(yàn)治療而我們不知道罷了。不過作為一個(gè)大上市公司的董事長(zhǎng)，他的治療是要董事會(huì)“批準(zhǔn)”的，基本上不可能接受風(fēng)險(xiǎn)高的試驗(yàn)治療。道理是如果他死于試驗(yàn)治療，股票暴跌，股民會(huì)告董事會(huì)瞎鬧不是？如果是“標(biāo)準(zhǔn)”治療，死了人沒有責(zé)任，股民也不能打官司。當(dāng)然，有些股民曾喊著要告蘋果不早點(diǎn)督促喬布斯手術(shù)，如果做了就好了。那個(gè)官司基本上不成立，除非喬布斯的不盡快手術(shù)造成了他的短命（恰恰相反）。
    既然有些人認(rèn)為我的理念有很多中醫(yī)的成分，那么我就說說為什么。首先在我眼里，這些否定和肯定中醫(yī)的爭(zhēng)論之所以發(fā)生，在于爭(zhēng)論的雙方?jīng)]有搞清楚爭(zhēng)論的是不是一個(gè)東西。我們通常說不應(yīng)該拿蘋果和梨做比較，中西醫(yī)的比較跟這個(gè)很相似。我拿國醫(yī)老前輩張錫純舉的例子來說明一下：火車能跑是因?yàn)橛熊囕喓推渌布换疖嚹芘芤彩且驗(yàn)橛心芰?。車輪是可見的，是個(gè)“器物”（形而之下謂之器），動(dòng)能是無形的，不可見的（形而之上謂之道）。但是火車離了車輪不行，離了能量也不行。你能把衡量車輪的一套數(shù)據(jù)法（尺寸和重量）拿來衡量能量嗎？你量不出來就說不存在嗎？人是注重眼見為實(shí)的，西方科學(xué)就是基于這個(gè)最樸素的唯物主義基礎(chǔ)之上的，也是最直接，最容易被接受的直觀學(xué)說。而中醫(yī)或者西方哲學(xué)是基于由所見而推及所不見的一套方法之上的，就像能量學(xué)是基于熱量和功的單位衡量。中醫(yī)的理論和行醫(yī)思路是基于對(duì)身體運(yùn)行“規(guī)律”的探索、至于用什么符號(hào)（或者語言）來描述這個(gè)看不見摸不著的規(guī)律，那是另一回事。難道說我把金木水火土五個(gè)符號(hào)換成ABCDE來描述就更合理？難道說中醫(yī)說“氣”你就非要理解為空氣的氣？批中醫(yī)只能在中醫(yī)的概念里來批才會(huì)服人。至于治病，目前的事實(shí)是西醫(yī)的普遍療效超過中醫(yī)。但這個(gè)是有原因的，不代表最好的中醫(yī)比最好的西醫(yī)療效差，只是代表一般的中醫(yī)比一般的西醫(yī)療效差。誰都知道近代已經(jīng)沒有什么真正意義上的中醫(yī)了，大多數(shù)中醫(yī)科的醫(yī)生并沒有掌握中醫(yī)的真諦，而是隨著西醫(yī)“對(duì)癥下藥”的原則，照著指南開中藥方的技師而已。要是取締這一類中醫(yī)，我覺得也無可厚非。但是如果認(rèn)為整個(gè)中醫(yī)就是騙人，是玄學(xué)那就是另一回事了。有些疑難癥，慢性病還真的是中醫(yī)更有優(yōu)勢(shì)。就是急癥，像落枕，腰肩扭傷，包括上火造成的牙疼中醫(yī)都有遠(yuǎn)比西醫(yī)要塊的療效（我指的是高手）。最后說一下我對(duì)中醫(yī)的評(píng)判。中醫(yī)里有三個(gè)水平。低級(jí)的是對(duì)癥下藥的，網(wǎng)上搜搜都能開藥。比如說搜一下“便秘吃什么中藥”。這個(gè)水平只是用了中藥，根本沒明白什么是中醫(yī)。中級(jí)的知道治病的關(guān)鍵不在于治標(biāo)（癥狀）而在于判斷機(jī)體的系統(tǒng)出現(xiàn)什么樣的偏差（比如說陽盛的癥狀是由于陽盛，還是失陰？）并嘗試著“扶正”。這個(gè)水平已經(jīng)觸及到中醫(yī)的思路了，但用藥上還是有“八股”之風(fēng)。碰到難癥也是束手無策，不明白為什么就扶不正？高手是不僅知道偏差在哪里，還知道如何拉回來。要做到這一步往往因人而異，并且還是需要首先對(duì)癥，只是在對(duì)癥的同時(shí)或者之后開始扶正。
    請(qǐng)問危險(xiǎn)信號(hào)是在化療同時(shí)進(jìn)行的嗎？是皮下注射還是口服一些藥物？
　　危險(xiǎn)信號(hào)在自然感染的時(shí)候是在抗原出現(xiàn)的同一地點(diǎn)出現(xiàn)，可以修飾抗原附近引流的淋巴結(jié)里面的T細(xì)胞。根據(jù)這個(gè)，最理想的當(dāng)然是能夠給到腫瘤附近的淋巴結(jié)。那樣的話，很小的劑量就足夠了。但是真正實(shí)施的時(shí)候不一定容易做到。比如說結(jié)腸癌，很難直接把因子送到原發(fā)灶附近的淋巴結(jié)。所以真正實(shí)施的時(shí)候只能根據(jù)情況盡量局部化。實(shí)在不方便就只好全身給。但那樣的話劑量就要高，副作用也會(huì)高。
　　危險(xiǎn)信號(hào)一般是指抗原呈遞細(xì)胞（樹突細(xì)胞）上的陀樣受體受到特殊外源物質(zhì)刺激是釋放的一些蛋白質(zhì)因子。由于是蛋白質(zhì)，這些因子不能口服，只能注射（包括靜脈或者皮下，或者穿刺到腫瘤部位）。
    癌細(xì)胞表達(dá)一些胚胎基因是事實(shí)，也是為什么癌細(xì)胞會(huì)有抗原的一個(gè)重要來源（因?yàn)檫@些胚胎蛋白質(zhì)早在免疫建立之前就不再表達(dá)了，所以免疫從來就“沒見過”。沒見過就意味著有可能被識(shí)別成抗原）。
　　但是這個(gè)發(fā)現(xiàn)并不一定就指明了消滅癌細(xì)胞的最佳途徑。比如說封閉無氧代謝途徑這一思路，如何實(shí)現(xiàn)呢？葡萄糖永遠(yuǎn)在血液里并高于一定濃度（所以我們不會(huì)休克）。你如何讓血液里的葡萄糖不進(jìn)入癌細(xì)胞呢？與其說找個(gè)辦法在癌細(xì)胞內(nèi)阻斷葡萄糖的利用，不如直接下毒得了。要不干脆把血管掐死?？蛇@些手段都試過了，不好使。
　　我喜歡Coley醫(yī)生的那句話：（大意是）大自然總是向我們揭示她深層的秘密。只要我們認(rèn)真去追尋（大自然的揭示），我們就可以找到解決癌癥的辦法。Coley說這句話的場(chǎng)合是在討論那個(gè)由于術(shù)后感染而導(dǎo)致了癌癥自愈的病例。相比之后一個(gè)多世紀(jì)以來人們的各種治癌“發(fā)明”，我還是更看好大自然已經(jīng)證明給我們的解決辦法。
    【一年前病人急劇消瘦，左腹部痛，增強(qiáng)CT顯示胰腺尾部有腫瘤，似乎是彌漫性的，從尾部長(zhǎng)到胰腺體中部了，累及周圍的后腹膜淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈附近淋巴結(jié)等等部位，同時(shí)左側(cè)鎖骨附近發(fā)現(xiàn)有兩處腫塊，不痛不癢。去年9月份接受胰腺部位的高精度放射治療，治療后，病人的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，CT上看不到胰腺部位的腫瘤了。但是去年12月份開始，脖子上出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，經(jīng)過普通放射治療后，消除了脖子上的腫塊。去年12月底開始，病人訴說肚臍眼附近疼痛、胃部區(qū)域疼痛，2月的CT顯示腹部新生了一處腫瘤，靠近肚臍眼右側(cè)的腹主動(dòng)脈，醫(yī)生建議化學(xué)治療，2月底采用吉西他濱靜脈滴注，1,8天用藥，每次0.85的劑量?；熀?，病情就急速惡化了，3月份明顯貧血癥狀，但是白細(xì)胞始終偏高，病人行走吃力，4月初CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位的腫瘤又長(zhǎng)出來了，擠壓了脾，病人開始頻繁嘔吐，吃不下東西，5月份CT檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，5月份病人開始出現(xiàn)了樓主說的炎癥血象，同時(shí)肺部出現(xiàn)了感染，咳痰，化驗(yàn)痰后，醫(yī)生說是臥床太久導(dǎo)致的墜積性肺炎。醫(yī)生開始給病人用抗生素消炎，左氧氟沙星，他唑巴坦針，頭孢等等，病人咳痰的現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，但仍然是白細(xì)胞很高，20左右，甚至超過20，中性粒細(xì)胞的比例也在90%左右，乃至超過90%。病人極度虛弱了，醫(yī)生說病人的生命隨時(shí)可以終結(jié)。。?！?br>     胰尾處接近脾門有不明陰影，醫(yī)生不能確定是不是腫瘤，這樣的情況哪里治療好，真心求求各位知道的幫幫忙。
　　就這個(gè)病例我說說癌癥的“確診”。
　　一般人以為癌癥是非常容易確定的，因?yàn)椤伴L(zhǎng)了一個(gè)東西”。但是實(shí)際上不那么容易。有很多時(shí)候雖然CT看到了占位（就是有個(gè)東西），但占位不一定就是癌癥，甚至不一定就是腫瘤。所以臨床上以病理切片看到癌細(xì)胞為最終確診依據(jù)。這個(gè)沒有什么不對(duì)。只要看到了癌細(xì)胞那就一定是癌。但反過來不一定成立：即看不到癌細(xì)胞就不是癌癥。我覺得對(duì)癌癥的認(rèn)定不一定就要規(guī)定“硬指標(biāo)”，不一定非要拿到病理結(jié)果才承認(rèn)是惡性腫瘤。起碼作為臨床醫(yī)生應(yīng)該嘗試綜合判斷。除了占位（CT），代謝的活躍程度（PET-CT），腫瘤標(biāo)記物的水平（驗(yàn)血），臨床癥狀等都可以作為判斷的輔助依據(jù)。
　　從免疫的角度來解釋一些不活躍的原發(fā)灶就會(huì)認(rèn)為原發(fā)灶受到了免疫的識(shí)別甚至強(qiáng)烈的攻擊，結(jié)果大部分癌細(xì)胞死了，剩下的少部分不一定靠穿刺就能碰上。結(jié)果可能看不到癌細(xì)胞。這種情況往往也會(huì)反映在以放射性葡萄糖標(biāo)記的PET-CT檢查當(dāng)中，即看不到明顯的，有焦點(diǎn)的代謝升高病灶。那我們可以認(rèn)為不是癌癥嗎？臨床實(shí)踐證明不可以。有些憑穿刺看不到癌細(xì)胞病理的病人一樣會(huì)在稍晚些時(shí)候出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而迅速死亡。那么道理是什么？為什么看不到癌細(xì)胞還是癌癥？我認(rèn)為原因就在擴(kuò)散發(fā)生于原發(fā)灶死亡之前。即便是原發(fā)灶不再活躍，過了一段時(shí)間后當(dāng)殺死原發(fā)灶的抗腫瘤免疫由于看不到抗原而衰竭之后，擴(kuò)散灶就可能出現(xiàn)并迅速導(dǎo)致惡液質(zhì)以及死亡。所以如果因?yàn)樵l(fā)灶沒有看到癌細(xì)胞就不予確診，那么除了等待就不會(huì)采取任何手段。在發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散灶以后很多治療基本上就已經(jīng)無效了。
　　當(dāng)然，很多情況下憑著影像上的占位，驗(yàn)血中腫瘤標(biāo)記物的大幅度升高以及放射性葡萄糖標(biāo)記(PET-CT)基本上大多數(shù)癌癥是可以確定的。是否在這些檢驗(yàn)都是明確指向癌癥的情況下還要穿刺呢？我認(rèn)為可以商榷。
    講個(gè)病例，為的是說明在碰到具體病人時(shí)我是如何考慮原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間關(guān)系的。
　　有個(gè)病人由于創(chuàng)傷長(zhǎng)了肉瘤手術(shù)一年多后局部復(fù)發(fā)。肉瘤的特點(diǎn)是初診時(shí)一般沒有轉(zhuǎn)移，原因我想是由于看得見，發(fā)現(xiàn)“早”的緣故。但是肉瘤很多不能夠靠手術(shù)治愈。雖然手術(shù)病例表明切緣陰性（切干凈了），但是往往會(huì)在1－3年出現(xiàn)復(fù)發(fā)。如果是截肢，那么就在截肢處出現(xiàn)“復(fù)發(fā)”（應(yīng)該叫局部轉(zhuǎn)移才對(duì)）。當(dāng)然，肉瘤幾乎不可能直接造成生命危險(xiǎn)（比如肢體肉瘤），所以病人最終仍然是死于遠(yuǎn)端擴(kuò)散轉(zhuǎn)移灶。在給這個(gè)病人會(huì)診當(dāng)中，我問病人為什么不愿意再次手術(shù)？答曰：醫(yī)生說還會(huì)復(fù)發(fā)。再問：如果不再復(fù)發(fā)呢？答曰：那就最好手術(shù)。下來后我問在場(chǎng)的醫(yī)生們：你們認(rèn)為最好的治療是什么？回答也是跟病人的想法一樣。那么我就看到從醫(yī)生到病人都急著把一個(gè)幾乎不會(huì)影響到任何生理功能的體表腫瘤拿掉的心態(tài)。我問醫(yī)生們：就算我們可以把這個(gè)腫瘤切掉，這么做怎么防止將來出現(xiàn)致命的轉(zhuǎn)移灶呢？靜場(chǎng)。。。。。

　　我看見腫瘤病人首先要弄清楚的兩個(gè)問題：
　　1）這個(gè)病人有沒有抗腫瘤免疫應(yīng)答？目前這個(gè)應(yīng)答處于什么狀態(tài)？
　　2） 做什么能防止將來轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)？
　　對(duì)這個(gè)病例，我看到的不光是身上的那個(gè)腫瘤，還是一個(gè)有著極易接觸和操作的抗原來源。我還要搞清楚有沒有全身擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有沒有惡液質(zhì)，以前的治療史和應(yīng)答情況。把所有的情況搞清楚以后，我還是要回答以上的那兩個(gè)問題。首先是病人有沒有一個(gè)抗腫瘤的共存免疫？按說原發(fā)灶手術(shù)后復(fù)發(fā)的事實(shí)應(yīng)該是排除了原有抗腫瘤免疫能持續(xù)控制擴(kuò)散灶的可能。但是考慮到肉瘤的惡性程度高，在沒有免疫應(yīng)答的情況下病情發(fā)展應(yīng)該很快。現(xiàn)在雖然復(fù)發(fā)，但根據(jù)復(fù)發(fā)灶的大小和生長(zhǎng)時(shí)間以及沒有遠(yuǎn)端擴(kuò)散和惡液質(zhì)等情況，我認(rèn)為目前很可能存在一個(gè)抗腫瘤的共存免疫。這個(gè)免疫是否是以前原發(fā)灶激活的那個(gè)免疫的再延續(xù)，還是復(fù)發(fā)病灶再次激活的另一個(gè)應(yīng)答我不好說。但是由于復(fù)發(fā)病灶不誘發(fā)惡液質(zhì)，所以有足夠的時(shí)間可能再次啟動(dòng)一個(gè)免疫應(yīng)答。如果是這樣的話，那么表明原發(fā)灶激活的那個(gè)免疫沒有耐受，只是衰竭了?，F(xiàn)在的復(fù)發(fā)病灶如果伴有共存免疫，可以把它看成原發(fā)灶（從免疫角度看）。第二個(gè)問題就是如何來防止早晚要出現(xiàn)的擴(kuò)散灶？在這種情況下，簡(jiǎn)單手術(shù)切除就不是最好的辦法了。最理想的治療應(yīng)該是利用局部殺傷（比如說放療）來釋放原發(fā)灶的抗原，激活共存免疫。在激活的狀態(tài)下使用危險(xiǎn)信號(hào)來修飾免疫應(yīng)答走向和留下長(zhǎng)期記憶。如果治療奏效，我們應(yīng)該看到病灶的持續(xù)緩慢減負(fù)，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。如果如此，那么在將來的某個(gè)時(shí)候再用手術(shù)最后清理干凈病灶部位來完成整個(gè)治療。由于治療會(huì)留下一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期的免疫記憶（就像疫苗一樣），即便是不能根治，病人的無病灶生存應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通手術(shù)的情況。當(dāng)然，這是在談理想的治療和效果，實(shí)際上是否會(huì)是這樣會(huì)因人而異。比如說，如果病人對(duì)抗原釋放的免疫治療不應(yīng)答怎么辦？原因可以是多重的，但主要應(yīng)該是三個(gè)：一是沒有共存免疫來應(yīng)答抗原；二是沒有釋放出可以識(shí)別的抗原；三是免疫提升的水平還不夠高，所以表面上看不出來巨大的療效。對(duì)于第一種情況，病人本身根本不具備將來有可能控制擴(kuò)散灶的免疫，最好的辦法就是靠手術(shù)切除后用間歇化療殺死新生的擴(kuò)散灶來維持盡量長(zhǎng)的時(shí)間。第二種情況可以靠換一種抗原釋放的辦法來再次嘗試。第三種情況可以在下一次重復(fù)中得到解決（所謂的上臺(tái)階）。到底是由于哪一種情況造成的治療應(yīng)答不理想就要根據(jù)應(yīng)答前后的表現(xiàn)具體分析了。但不論是將來使用何種手段，其中心思想依舊是如何防止轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)。就像我對(duì)醫(yī)生朋友都強(qiáng)調(diào)的制定癌癥治療方案的三大優(yōu)先考慮那樣（如果非要羅列出三個(gè)的話）：1）轉(zhuǎn)移灶；2）轉(zhuǎn)移灶； 3）還是轉(zhuǎn)移灶。也就是說如何解決（注意：不是利用）原發(fā)灶幾乎不在我的考慮之內(nèi)。再對(duì)比一下目前臨床上的注意點(diǎn)：一是原發(fā)灶；二是原發(fā)灶；三還是原發(fā)灶。因?yàn)樵l(fā)灶看得見，有癥狀，是引發(fā)病人憂慮的焦點(diǎn)。但是原發(fā)灶往往不是致死的原因。如果我換一個(gè)問法：你是愿意先把那個(gè)鬧心的原發(fā)灶去掉然后在5年內(nèi)死于看不見的擴(kuò)散灶呢？還是愿意暫時(shí)先留著這個(gè)原發(fā)灶用來對(duì)付將來會(huì)出現(xiàn)的擴(kuò)散灶呢？
    　【樓主，我的父親無法承受化療，前幾天出現(xiàn)持續(xù)5天低燒，一般37`5一38度左右，最高38'9度，退燒后這幾天全身乏力，手腳冰冷，跪問樓主我們現(xiàn)在該怎樣將我父親的身體免疫力提高，求

求大家了，嗚嗚…】
　　化療后的難受作用有兩類，往往混在一起了。一類是真正的所謂“副作用”，就是說會(huì)出現(xiàn)在正常人身上的來自化療藥的直接毒性作用。最簡(jiǎn)單的就是白細(xì)胞抑制（血象低）。其他的比如說掉頭發(fā)。術(shù)后沒有腫瘤負(fù)擔(dān)的情況下化療基本上就是這一類副作用。但另一類貌似“副作用”的難受不是來自化療藥的直接毒性，而是來自其對(duì)腫瘤的殺傷。殺死的腫瘤會(huì)促成先天免疫的應(yīng)急反應(yīng)（炎癥），而如果這個(gè)應(yīng)急反應(yīng)得不到過繼免疫的調(diào)控則會(huì)演變成系統(tǒng)炎癥（惡液質(zhì)就是其表現(xiàn)之一）。表現(xiàn)在臨床上，應(yīng)該可以看到化療不但不抑制白細(xì)胞，反而會(huì)推高白細(xì)胞的數(shù)量造成典型的炎癥血象。在持續(xù)化療的情況下，這個(gè)高漲的炎癥在接下來的化療中一般會(huì)被打壓（對(duì)白細(xì)胞的直接殺傷）。但是如果大家注意看一下初次化療的血象，會(huì)看到這個(gè)暫時(shí)的炎癥上升。這個(gè)就像是感冒，會(huì)讓病人感到渾身無力，萎靡，惡心，嘔吐，發(fā)低燒。在有過繼免疫參與和激活的情況下，這個(gè)炎癥很快得到下調(diào)，一般不會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重的傷害。另一個(gè)不會(huì)造成炎癥血象的原因是化療不對(duì)路子，對(duì)腫瘤沒有明顯大規(guī)模殺傷。但是在沒有了抗腫瘤過繼免疫支持的情況下，化療越能殺死腫瘤，對(duì)病人造成的傷害就越大（所以才有了癌癥很多是治死的一說）。
    有些網(wǎng)友多次問到關(guān)于化療控制系統(tǒng)炎癥的問題，我就專門講一下。
　　這個(gè)道理是老道理了，只不過沒有在臨床上廣泛使用罷了。道理上是很多化療藥的“副作用”之一就是抑制白細(xì)胞，特別是粒細(xì)胞之類的白細(xì)胞。在實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，我們看到一些常見的化療藥都有抑制系統(tǒng)炎癥的作用。比如說最老的化療藥環(huán)磷酰胺，使用很低的劑量每天口服就可以較好地抑制系統(tǒng)炎癥。再有像建擇，是胰腺癌化療的推薦藥，其抑制系統(tǒng)炎癥的功效也很強(qiáng)，特別是在系統(tǒng)炎癥已經(jīng)啟動(dòng)的情況下可以逆轉(zhuǎn)。胰腺癌的很多病人在確診時(shí)往往已經(jīng)到了“晚期”，即有明顯的惡液質(zhì)（典型癥狀是體重下降明顯），我們懷疑建擇之所以對(duì)胰腺癌病人有比其他化療藥要好的療效就是因?yàn)樗目瓜到y(tǒng)炎癥導(dǎo)致了生存期的延長(zhǎng)，而非對(duì)腫瘤負(fù)擔(dān)的減小。化療藥雖然有抑制炎癥的作用，但往往臨床上不像我講的這么用，而是用來殺死腫瘤細(xì)胞。在那種用法之下，往往由于對(duì)腫瘤細(xì)胞大大量殺傷而造成了短期內(nèi)炎癥的沖高以及病人病情的“惡化”（即并非來自腫瘤的發(fā)展，而是來自腫瘤的死亡）。所以請(qǐng)大家注意和臨床醫(yī)生的交流。大多數(shù)（可以說所有的）臨床醫(yī)生不明白我說的這個(gè)系統(tǒng)炎癥以及抑制系統(tǒng)炎癥的意義，自然不會(huì)明白如何用合適的化療藥（劑量和頻率）來對(duì)付炎癥。
　　當(dāng)然，我們的研究也表明，最好的抑制系統(tǒng)炎癥的手段還是維持一個(gè)與腫瘤平衡的抗腫瘤特異性免疫應(yīng)答，只有到了這個(gè)應(yīng)答衰竭或者耐受的時(shí)候，才會(huì)轉(zhuǎn)而靠其他藥物手段來抑制炎癥。
   【 提幾個(gè)問題：
　　1、早期發(fā)現(xiàn)癌癥是為了早期治療，也就是切除，而按照足下的理論，切除癌癥原發(fā)病灶反而會(huì)導(dǎo)致抗原停止供應(yīng)，繼發(fā)病灶開始活動(dòng)的惡果。所以早期發(fā)現(xiàn)害多于益。甚至體檢也不必要了。
　　但情況也不完全如此，眾所周知，大多數(shù)癌癥在早期切除之后，預(yù)后還是相當(dāng)好的。這又是為什么？難道小的腫瘤就沒有細(xì)胞沿著血循環(huán)轉(zhuǎn)移嗎？這同您的理論是有所差別的。
　　2、為何原發(fā)灶可以釋放抗原，而轉(zhuǎn)移灶就不行？......】
　　朋友的幾個(gè)問題其實(shí)帖子里都有答案，我這里再總結(jié)一下（抱歉不再詳論）：
　　1）“早發(fā)現(xiàn)早治療”這個(gè)原則已經(jīng)在乳腺癌近30年的實(shí)踐中證明了沒有明顯的意義。這個(gè)是事實(shí)，沒有爭(zhēng)論的必要。需要的是解釋。我的解釋是：早期干預(yù)在有的病人身上會(huì)有益處，但在另一些病人身上反而有害。是否得以要看每個(gè)人的抗腫瘤免疫與腫瘤之間的平衡關(guān)系。只有當(dāng)免疫與腫瘤繼續(xù)平衡下去會(huì)很快出現(xiàn)耐受或者免疫衰竭的情況下，提前干預(yù)（手術(shù)）可能可以保住免疫不耐受或者以衰竭代替耐受。但如果是一個(gè)本來可以“自愈”的免疫過程在完成之前突然失去腫瘤的平衡就很難說了。你說的很多癌癥做了手術(shù)切除以后預(yù)后不錯(cuò)的情況不是典型的“早發(fā)現(xiàn)早治療”，而是發(fā)現(xiàn)的時(shí)候免疫已經(jīng)和腫瘤有一個(gè)較強(qiáng)的平衡（沒有擴(kuò)散，沒有局部浸潤(rùn)）。至于是不是“早發(fā)現(xiàn)”很難說（從時(shí)間上看腫瘤小不擴(kuò)散不代表生長(zhǎng)的時(shí)間短）。體檢發(fā)現(xiàn)的沒有癥狀的腫瘤可以說是早發(fā)現(xiàn)，但我們證明不了這樣發(fā)現(xiàn)并手術(shù)的病人等到晚一點(diǎn)出了癥狀再來手術(shù)預(yù)后就一定不如早發(fā)現(xiàn)早治療。體檢是否是發(fā)現(xiàn)腫瘤的好辦法？我認(rèn)為不是。道理就是我講的：如果是惡性的，沒有免疫控制的，再早發(fā)現(xiàn)也沒用；如果是良性的，有很強(qiáng)免疫控制的腫瘤，不用治也會(huì)“自愈”。治了反而有可能壞事。再退一步，即便是要治，也最好在完全掌握了情況，做好了準(zhǔn)備之后再動(dòng)手也不遲。
　　2）原發(fā)灶一般都是多年生，有足夠的時(shí)間來喚醒免疫識(shí)別和平衡。而轉(zhuǎn)移灶往往出現(xiàn)后進(jìn)展極快（原因是因?yàn)闆]有了免疫的控制），不給免疫再次識(shí)別和建立的機(jī)會(huì)。這個(gè)是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)往往是選擇了那些供血不太好，不會(huì)很早形成獨(dú)立供血并正常生長(zhǎng)的擴(kuò)散腫瘤。這樣選擇的結(jié)果是會(huì)形成局部創(chuàng)傷（血管和癌細(xì)胞的崩塌），導(dǎo)致局部炎癥，導(dǎo)致系統(tǒng)炎癥，導(dǎo)致惡液質(zhì)和迅速的病人體質(zhì)衰竭。擠壓正常的過繼免疫應(yīng)答，進(jìn)一步失去抗腫瘤免疫建立的機(jī)會(huì)。所以，轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的區(qū)別不在于抗原的釋放，而在于是不是有能去識(shí)別這個(gè)抗原的T細(xì)胞存在。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)這件事本身就表明這個(gè)能夠識(shí)別并控制腫瘤的T細(xì)胞已經(jīng)不存在或者很弱了。
　　3）這實(shí)際上是兩個(gè)單獨(dú)的問題。一個(gè)是為什么在原發(fā)灶存在的情況下還會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶？這個(gè)當(dāng)然是要看與原發(fā)灶平衡的那個(gè)免疫處在什么狀態(tài)。長(zhǎng)期僵持下去的結(jié)果總是免疫會(huì)最終放棄。原因我說過是因?yàn)樵缤砻庖邥?huì)意識(shí)到攻擊腫瘤是一個(gè)自身免疫應(yīng)答，屬于不允許范圍。轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)就代表這個(gè)平衡已經(jīng)走到了晚期，免疫開始或者已經(jīng)放棄。第二個(gè)問題是就算不去掉原發(fā)灶，病人也沒法長(zhǎng)期生存啊？是的。不去掉原發(fā)灶會(huì)造成一系列的機(jī)械梗阻問題，當(dāng)然會(huì)影響到生存。這就是目前癌癥治療的“死結(jié)”：治了是死，不治也是死。我的帖子不是勸大家不治，不解決原發(fā)灶。而是更多地說明為什么原發(fā)灶不是根本問題（不死人）。真正要解決癌癥當(dāng)然要解決原發(fā)灶不斷發(fā)展的問題。但這不代表一定要手術(shù)。不切除，用免疫看住也不失為有效的帶瘤生存手段對(duì)吧。即便要做切除，也是要在能夠有效保住抗腫瘤的免疫不衰竭或者晚衰竭的基礎(chǔ)上才會(huì)手術(shù)?？傊业闹委熕悸凡皇钦f不管原發(fā)灶，而是說任何治療都要問：這個(gè)治療對(duì)將來的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)是個(gè)什么作用？能夠最有效地控制轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的治療應(yīng)該是相對(duì)最好的選擇。而不是僅僅去掉原發(fā)灶這樣一個(gè)目前臨床上最至關(guān)的目標(biāo)。

　　最后是關(guān)于我的理論最薄弱的環(huán)節(jié)（談不上懷疑）。我覺得應(yīng)該是擴(kuò)散腫瘤的供血過程與規(guī)律（或者無規(guī)律）。這個(gè)過程影響到那些過了一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，也是最終造成免疫或者化療“看不住”擴(kuò)散灶的原因。但是到底為什么擴(kuò)散腫瘤有的很快形成新的病灶，而有的卻要等10年以上才形成病灶？其中的原因和具體的過程是什么？這些是解釋和完善我的理論的關(guān)鍵，但目前沒有合適的試驗(yàn)?zāi)Ｐ蛠硌芯窟@些內(nèi)容。我只能根據(jù)一些已知的事實(shí)（比如說有的轉(zhuǎn)移灶10年后才出現(xiàn)），一些公共的常識(shí)（比如說腫瘤必須有獨(dú)立的血供才能生長(zhǎng)）以及一些已有的研究（比如說腫瘤細(xì)胞可以分泌一些供血管生長(zhǎng)的因子）等來拼湊出一個(gè)比較粗糙的圖畫。雖然我相信這個(gè)過程的正確性以及在癌癥治療上的地位，但是由于對(duì)這個(gè)過程細(xì)節(jié)的不了解，使得我無法更精準(zhǔn)地判斷一個(gè)病人的預(yù)后或者更有效地防止一個(gè)病人身上轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)。如果有一天我們能夠了解這個(gè)過程，那么一定會(huì)有更多的手段控制或者殲滅新生的轉(zhuǎn)移灶。另外一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)就是對(duì)具體病人體內(nèi)抗腫瘤免疫應(yīng)答的定量分析（檢測(cè)）。關(guān)于這個(gè)原因我在前面多次談過，這里就不再復(fù)述了?？傊莻€(gè)主流接受和臨床應(yīng)用的瓶頸，但一時(shí)半會(huì)不會(huì)有解決辦法的。
    1、 免疫機(jī)制為什么會(huì)把腫瘤判斷為自身組織？從免疫攻擊到衰竭，最后發(fā)生耐受，這些變化究竟是如何發(fā)生的？如果說所有惡性腫瘤最后都會(huì)發(fā)生免疫耐受，那么保留原發(fā)灶讓它產(chǎn)生抗原，甚至體外保存抗原進(jìn)行注射也沒有意義了，因?yàn)檫@時(shí)候免疫系統(tǒng)已經(jīng)投降了。您說很多腫瘤都會(huì)被免疫系統(tǒng)消滅，為什么免疫衰竭沒有發(fā)生？?jī)H僅是時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)系嗎？
　　免疫判斷一個(gè)外周抗原的自身和外源靠危險(xiǎn)信號(hào)的有無。危險(xiǎn)信號(hào)是一類由外源物質(zhì)刺激下機(jī)體產(chǎn)生的特殊免疫介質(zhì)。由于腫瘤本質(zhì)上是自身的一部分，不會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生這些危險(xiǎn)信號(hào)。所以免疫最終傾向于判斷對(duì)腫瘤的攻擊屬于“自身免疫”。判斷的過程主要是在免疫強(qiáng)烈激活時(shí)會(huì)表達(dá)某些特殊受體，專門識(shí)別是否有危險(xiǎn)信號(hào)的存在。如果有，這些受體會(huì)傳遞一個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，告訴T細(xì)胞不要耐受，不要停止攻擊，并留下一個(gè)長(zhǎng)期免疫記憶（在下次碰到同樣抗原的時(shí)候全力啟動(dòng)攻擊）。但如果沒有這個(gè)信號(hào)，T細(xì)胞就會(huì)認(rèn)為是在攻擊自身而進(jìn)入一個(gè)保護(hù)或者衰竭的途徑。腫瘤病人對(duì)最初的放化療如果有應(yīng)答，就可能經(jīng)歷這個(gè)問答的過程而最終產(chǎn)生免疫衰竭或者耐受。
　　免疫治療的機(jī)會(huì)就在于在機(jī)體還沒有完成把腫瘤當(dāng)成自身的時(shí)候進(jìn)行干預(yù)。以原發(fā)灶作為抗原來說，只有當(dāng)免疫還在識(shí)別這個(gè)抗原的時(shí)候有意義，否則就沒有意義。手術(shù)如果在免疫耐受之前切除了原發(fā)灶（一定應(yīng)該如此，否則就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而放棄手術(shù)），保留的抗原就仍有可能被殘留的免疫識(shí)別而保住這個(gè)免疫不衰竭（或者配合危險(xiǎn)信號(hào)的使用而不耐受）。
    2、 按您的理論，惡液質(zhì)是免疫系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)炎癥，那我們已經(jīng)有很多藥物，可以把免疫壓制下去，是否這樣就可以避免惡液質(zhì)出現(xiàn)呢？
　　是的，任何抑制系統(tǒng)炎癥的藥物和手段都會(huì)幫助推遲和減弱惡液質(zhì)的程度。我在帖子里給出過幾種藥物包括激素和非激素類抗炎藥物，化療藥等，最有效的當(dāng)然是過繼免疫本身的調(diào)控。
　　癌癥晚期一般都伴隨炎癥血象（白細(xì)胞高粒細(xì)胞高）。手術(shù)本身就是炎癥的推手，所以術(shù)后病人大傷元?dú)猓]力氣，萎靡等炎癥癥狀）。我在帖子里專門講過為什么癌癥晚期病人不能接受傳統(tǒng)的腫瘤減負(fù)治療的道理。

　　3、 還是您開始的那個(gè)問題：為什么原發(fā)灶不可怕，可怕的是轉(zhuǎn)移灶？您的解釋是，因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致應(yīng)急免疫過度反應(yīng)，而繼發(fā)的后天免疫又無法啟動(dòng)，所以急性炎癥就會(huì)導(dǎo)致死亡。那么能不能用問題2中壓住免疫拖時(shí)間的辦法，等后天免疫起來，同時(shí)再對(duì)轉(zhuǎn)移點(diǎn)進(jìn)行放療之類？
　　答案是可以。但要看缺乏過繼免疫的原因是什么？如果是以前的免疫衰竭了，那么如果有足夠的時(shí)間，免疫可以再次識(shí)別轉(zhuǎn)移灶，這個(gè)現(xiàn)象在臨床上經(jīng)常發(fā)生，并不是不可能。特別是很多5年10年后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，往往由于本身具有良好的供血而不會(huì)誘發(fā)局部炎癥。這些轉(zhuǎn)移灶的走勢(shì)類似原發(fā)灶。對(duì)于形成惡液質(zhì)的轉(zhuǎn)移灶，用抑制惡液質(zhì)的手段應(yīng)該可以爭(zhēng)取到免疫對(duì)轉(zhuǎn)移灶的再次識(shí)別（起碼在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以做到），但如果是免疫耐受了就不可能再次識(shí)別了。所以答案是因人而異。
    4、 轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞在潛伏期，究竟是怎么生存的？癌細(xì)胞能到的地方，T細(xì)胞，白細(xì)胞也能去，如果說原發(fā)灶已經(jīng)激活了自身特異免疫，那些流散出去的癌細(xì)胞是怎么躲過天羅地網(wǎng)活下來的？
　　這個(gè)問題我在帖子里講過。擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞作為單細(xì)胞可以在血管外靠擴(kuò)散營養(yǎng)生存，但不發(fā)形成病灶（沒有血供）。沒有血流的地方T細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞是不會(huì)輕易過去的（除非是受到炎癥反應(yīng)和某些特殊的吸引因子的呼喚）。當(dāng)然化療藥也不會(huì)有多高的濃度（所以毒不死）。
　　5、 關(guān)于這句話，還是有不解之處，原發(fā)灶初起之時(shí)，也沒有特異免疫控制它，為什么就不會(huì)像轉(zhuǎn)移灶那樣瘋長(zhǎng)？同時(shí)，假如轉(zhuǎn)移灶的位置不太多，那么只有一兩處局部創(chuàng)傷，并不至于形成全身性的炎癥，為什么免疫系統(tǒng)就不能再次激活？總之，原發(fā)和轉(zhuǎn)移似乎有某種根本性的區(qū)別，就像兩種完全不同的疾病一樣。不是說時(shí)間先后，創(chuàng)傷與否那么簡(jiǎn)單，我讀了幾遍文章，還是不能理解為什么癌癥一轉(zhuǎn)移就那么致命的真正原因。還請(qǐng)?jiān)斒?br> 　　原發(fā)灶初期如果沒有免疫的控制，也應(yīng)該生長(zhǎng)較快，但生長(zhǎng)較快就容易造成免疫識(shí)別，所以是相輔相成的事件。
　　轉(zhuǎn)移灶的多少不重要，重要的是能不能誘發(fā)惡液質(zhì)。一處轉(zhuǎn)移灶肯定有誘發(fā)惡液質(zhì)的能力，這個(gè)是事實(shí)?，F(xiàn)在需要的是解釋，為什么一個(gè)并不占據(jù)關(guān)鍵生理部位的轉(zhuǎn)移灶會(huì)致死？我們的研究表明一個(gè)生長(zhǎng)在小鼠皮下的惡液質(zhì)腫瘤就可以致死，抑制了惡液質(zhì)（炎癥）就不死。你說這個(gè)結(jié)果能不能證明炎癥就是致死的原因呢？我認(rèn)為可以。全身性的炎癥來自局部，原因是沒有抗原只有應(yīng)急反應(yīng)。至于為什么進(jìn)化過程中局部炎癥就會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)炎癥我沒有一個(gè)滿意的解釋，只是知道這是個(gè)事實(shí)。另外過繼免疫在系統(tǒng)炎癥狀態(tài)下受到擠壓也是事實(shí)。是什么機(jī)制導(dǎo)致如此我們也不清楚。
　　癌癥一轉(zhuǎn)移就容易致死是事實(shí)，解釋是什么？首先我要說不是一轉(zhuǎn)移就死。有很多轉(zhuǎn)移灶走勢(shì)類似原發(fā)灶，不會(huì)很快致死，甚至可以二次手術(shù)。但有更多的轉(zhuǎn)移灶的確很致命，沒有二次治療的機(jī)會(huì)。我的觀察是凡是誘發(fā)惡液質(zhì)的轉(zhuǎn)移灶都容易致死。所以我的解釋是轉(zhuǎn)移灶之所以麻煩在于誘發(fā)的惡液質(zhì)。當(dāng)然最根本的原因是失去了抗腫瘤免疫的監(jiān)控（否則就不會(huì)出轉(zhuǎn)移灶，因?yàn)橐怀鰜砭陀醒庖呔涂匆娏耍?br>     說說轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)與免疫的關(guān)系可以。首先大多數(shù)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶相比腫瘤負(fù)擔(dān)小一些，所以容易理解是繼發(fā)的，且比原發(fā)灶的生長(zhǎng)要落后一點(diǎn)。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶一定代表抗腫瘤的共存免疫不存在嗎？我認(rèn)為是一定的。但是這個(gè)“不存在”只代表轉(zhuǎn)移灶新生期的時(shí)候。那個(gè)時(shí)候腫瘤負(fù)擔(dān)小，免疫如果存在必殺無疑。既然沒有殺，所以推斷是“那個(gè)時(shí)候”不存在。但那個(gè)時(shí)候不代表這個(gè)時(shí)候，也就是說不代表后來不存在。我認(rèn)為有兩種情況：一種是與原發(fā)灶平衡的抗腫瘤免疫經(jīng)過長(zhǎng)期的“磨合”，最終認(rèn)定腫瘤抗原為自身而放棄。轉(zhuǎn)移灶在這之后形成。這樣的情況在后來也幾乎不可能再次啟動(dòng)抗腫瘤免疫應(yīng)答了（因?yàn)橐呀?jīng)認(rèn)定是自身攻擊，受到了下調(diào)）。因此，這種情況屬于此一時(shí)等于彼一時(shí)，都沒有免疫可以依靠了。這樣的情況與病情的迅速發(fā)展一致，基本上是我們看到的很多晚期臨終時(shí)的腫瘤發(fā)展與惡液質(zhì)并行的狀況。但也有些轉(zhuǎn)移灶不是在免疫衰竭之后出來的，而是由于原發(fā)灶的擴(kuò)散腫瘤相比具有較強(qiáng)的供血能力，且原發(fā)灶未能很早得到免疫的識(shí)別，所以早期擴(kuò)散出去的癌細(xì)胞很快在沒有抗腫瘤免疫剿滅的情況下發(fā)展出轉(zhuǎn)移灶，幾乎與原發(fā)灶在時(shí)間上平行發(fā)展。在腫瘤大小上甚至經(jīng)常超過原發(fā)灶很多（搞得轉(zhuǎn)移灶看上去像是原發(fā)灶了）。但是隨著時(shí)間和原發(fā)灶的發(fā)展，最終喚醒了免疫識(shí)別，形成了大多數(shù)病人體內(nèi)可見的與腫瘤的弱平衡。可是由于免疫啟動(dòng)的晚，轉(zhuǎn)移灶的腫瘤長(zhǎng)的遠(yuǎn)大于免疫可以剿滅的新生灶，所以就形成了原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移灶加抗腫瘤免疫三方的共同存在。在臨床上就是要判斷到底是哪一種情況。這第二種情況的預(yù)后包括對(duì)治療的應(yīng)答應(yīng)該好于第一種情況。從這個(gè)分析也可以看出，癌癥是一個(gè)很不“規(guī)范”的疾病。轉(zhuǎn)移灶的存在雖然經(jīng)常伴隨著較差的預(yù)后，但還是不敢說絕對(duì)。原因就是癌細(xì)胞的擴(kuò)散存在著不確定因素，擴(kuò)散的腫瘤是否可以形成供血存在著不確定性，供血的病灶是否被免疫識(shí)別進(jìn)而剿滅又存在不確定性。免疫是

否識(shí)別腫瘤，什么時(shí)候識(shí)別都存在不確定性。眾多的不確定性造成了這個(gè)疾病的多變和難以預(yù)測(cè)。我說這些實(shí)際上是想說在癌癥的治療上，我們也許應(yīng)該放棄去建立一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的想法。那樣的話還可以鼓勵(lì)個(gè)性化治療的探索，否則就更難接受和開展個(gè)性化治療了。
     　化療后白細(xì)胞暫時(shí)上升幾乎是普遍現(xiàn)象，但因?yàn)榘l(fā)生在一周以內(nèi)，醫(yī)院不做血常規(guī)跟蹤的話是看不到的。白細(xì)胞升高是因?yàn)榛煔⑺篮芏嗄[瘤（或者非腫瘤）細(xì)胞后形成的應(yīng)急反應(yīng)。所以簡(jiǎn)單地以白細(xì)胞在化療后是否升高判斷不了過繼免疫是否存在。但是如果接下來的兩周病人持續(xù)出現(xiàn)病情惡化（惡液質(zhì)），狀態(tài)不能恢復(fù)，則往往是過繼免疫不再有效的證據(jù)。如果抗腫瘤的過繼免疫有效，它會(huì)下調(diào)炎癥的程度和持續(xù)的。
　　這個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于連續(xù)化療的情況，因?yàn)榇罅康幕熕幵缤肀厝话蜒装Y打壓下去，把白細(xì)胞降到很低。當(dāng)然，對(duì)抗腫瘤的過繼免疫也是一樣會(huì)抑制的。這就回答了你后面關(guān)于是否可以持續(xù)對(duì)惡液質(zhì)病人實(shí)施化療來爭(zhēng)取啟動(dòng)抗腫瘤過繼免疫的問題。
    目前任何化療或者靶向化療都是為了看到腫瘤標(biāo)記物水平下降。但是降下來不是說不再上去。如果一停藥就反彈呢？那就要綜合考慮財(cái)力與病人承受力了。真要是我猜想的那種肝臟多發(fā)病灶，什么化療也不可能有效。反之，我估計(jì)就是不做任何治療也還是能夠至少維持半年吧。現(xiàn)在的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該是搞清敵情，而不是盲目開戰(zhàn)。而搞清情況需要觀察，所以不做治療不一定就是消極應(yīng)對(duì)。搞清楚情況再下手可能更有效。化療最初是激活免疫的，但大劑量做下去就“前功盡棄”了。我們的觀察表明2－3個(gè)療程之內(nèi)免疫還是可以“生存”的，特別是鉆到腫瘤局部的如果T淋巴細(xì)胞有一定的抗打擊能力。但持續(xù)的化療特別是放療對(duì)局部淋巴細(xì)胞的殺傷是早晚的事。所以我們不建議拼命和連續(xù)化療。
    　　1. 一次化療藥效能維持的時(shí)間是多久？如果是指直接殺傷，那么時(shí)效不長(zhǎng)，一般也就是數(shù)周。但如果是免疫激活后形成新的平衡，那么可以是數(shù)月。肝臟的轉(zhuǎn)移灶不能啟動(dòng)免疫攻擊，但是可以接受免疫攻擊。這個(gè)問題上我可能沒有說清楚，所以大家有誤解，認(rèn)為只要是在肝臟的腫瘤免疫都不會(huì)攻擊。由于肝轉(zhuǎn)移很多是在沒有了原發(fā)灶以后出現(xiàn)的，所以抗腫瘤免疫也不會(huì)啟動(dòng)。但是如果有肝外病灶并且維持了一個(gè)抗腫瘤免疫，肝內(nèi)的腫瘤是可以受到抑制的。這就是為什么很多原發(fā)灶存在的情況下不出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的原因：不是肝轉(zhuǎn)移不出現(xiàn)，只是出現(xiàn)后就被免疫殺死了，顯不出來罷了。
　　2. 即便是化療激活了抗腫瘤免疫，一般情況下這個(gè)免疫不能夠完全消滅所有的腫瘤，特別是還沒有形成獨(dú)立供血的腫瘤。實(shí)際觀察表明即便是完全應(yīng)答的原發(fā)灶都會(huì)復(fù)發(fā)說明影像看不到不等于不存在殘余腫瘤細(xì)胞。在機(jī)理上，我們的理解是抗腫瘤的應(yīng)答在沒有危險(xiǎn)信號(hào)修飾的情況下很容易熄火，甚至耐受。結(jié)果就是完不成“趕盡殺絕”，更不會(huì)形成終身記憶，所以早晚腫瘤會(huì)回來。
　　3. 鑒于目前看應(yīng)答不錯(cuò)，有可能是激活了抗腫瘤免疫。所以應(yīng)該把化療進(jìn)行下去一段時(shí)間，以達(dá)到對(duì)腫瘤的最大殺傷。在知道僅憑這個(gè)激活不可能長(zhǎng)久的前提下我提出一定要去掉原發(fā)灶，以防復(fù)發(fā)后的梗阻隱患。至于化療到底進(jìn)行多久，我提出了2－4個(gè)療程后評(píng)估的建議，應(yīng)該算最小猜測(cè)趨近合理了。另一個(gè)辦法是把化療的間隙拉從2周拉大到一個(gè)月，2個(gè)月后先做CT評(píng)估，根據(jù)情況在決定是否做PET-CT評(píng)估。手術(shù)的時(shí)間最好取腫瘤負(fù)擔(dān)最低的時(shí)候進(jìn)行。這個(gè)可以根據(jù)CT（只能看大?。┗蛘逷ET（還能看死活）來綜合判斷。