田作軍¹  劉磊¹   廖海星¹  湯慶²  溫燕航²  肖靄儀²  董亞賢¹  李少明¹  邵明¹

（¹廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東、廣州 510120；²廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院B超室，廣東、廣州 510120）

摘要　目的：研究血脂與頸動(dòng)脈斑塊形成之間的臨床關(guān)聯(lián)。方法：收集2005年6月至2006年12月在我院檢查頸動(dòng)脈彩超的住院患者279例，先對(duì)頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜－中層厚度（IMT）行多重回歸、對(duì)頸動(dòng)脈有無斑塊分組行二項(xiàng)分類Logistic回歸篩選其影響因素，再分析血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈的斑塊積分、斑塊指數(shù)及IMT之間的偏相關(guān)性分析，并比較有無斑塊兩組血脂四項(xiàng)指標(biāo)的大小。最后對(duì)血脂四項(xiàng)指標(biāo)繪制ROC曲線評(píng)價(jià)其對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：在對(duì)IMT的多重回歸中低密度脂蛋白（LDL）被作為危險(xiǎn)因素之一篩選出來（B = 0.055, P = 0.048），但在二項(xiàng)分類Logistic回歸中血脂四項(xiàng)指標(biāo)均被剔除。LDL與IMT之間呈正相關(guān)（r = 0.120, P = 0.048）。頸動(dòng)脈有無斑塊兩組間血脂四項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線下面積均小于0.7（P均 > 0.05），對(duì)有無斑塊形成沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論：LDL與頸動(dòng)脈的IMT增厚有關(guān)，但血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈斑塊的形成不平行，對(duì)頸動(dòng)脈有無斑塊形成沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞  頸動(dòng)脈斑塊；血脂；統(tǒng)計(jì)

Clinical association between blood lipid and the formation of carotid plaque  TIAN Zuo-jun, Liu Lei, Liao Hai-xing, Tang Qing, Wen Yan-Hang, Xiao Ai-yi, DONG Ya-xian, LI Shao-ming, SHAO Ming.

( ¹Department of Neurology, ²Department of Medical Ultrasonics, First Affiliaited Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510120, China)

Abstract  Objective: To explore the Clinical association between blood lipid and the formation of carotid plaque. Methods: From Jun 2005 to December 2006, the data of 279 hospital patients undergoing the examination of cervical part artery color Doppler ultrasonography were collected. Firstly, Multinomial regression was used to screen out the influencing factors of the intima-media thickness (IMT) of carotid artery, and binary logistic regression was used to screen out the influencing factors of the formation of carotid plaque. Then correlation was analysis between the four index of blood lipid and the Crouse score and index of carotid plaque and the IMT of carotid artery by partial correlation, and the four index of blood lipid were comparsed between the group with carotid plaque and the group without carotid plaque. Finally, receiver operating characteristic (ROC) curves of the four index of blood lipid were used to predict the presence of carotid plaque. Results: In the multinomial regression model of IMT, the low density lipoprotein (LDL) was screen out as a risk factor (B = 0.055, P = 0.048), while in the binary logistic regression model, all of the four index of blood lipid were excluded. Positive correlation was shown between LDL and the IMT (r = 0.120, P = 0.048). NO statistical difference of the four index of blood lipid was found between the group with carotid plaque and the group without carotid plaque. All of the area under the ROC cures of the four index of blood lipid was less than 0.7 (P all >0.05), and the four index of blood lipid could not predict the presence of carotid plaque. Conclusion: LDL has relation to the IMT of carotid artery, while the four index of blood lipid don’t parallel the formation of carotid plaque and cannot predict the presence of carotid plaque.

Key words  Carotid plaque; Blood lipid; Statistics

頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化比較集中的部分。研究發(fā)現(xiàn)它與人類主要致死性腦血管疾病、冠心病關(guān)系密切，對(duì)其病因及危險(xiǎn)因素的研究有重要臨床價(jià)值。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)多病因疾病，與年齡、吸煙、高血脂、高血壓等多因素相關(guān)，迄今研究認(rèn)為血脂代謝異常是其最主要危險(xiǎn)因素^[1]。本文收集在本院查頸動(dòng)脈彩超患者的臨床資料分析血脂水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成之間的臨床關(guān)聯(lián)性。

1  材料與方法

1.1  一般資料

　　收集2005年6月－2006年12月在本院B超室檢查頸動(dòng)脈彩超的住院患者279例，男130例，女149例；年齡31～96歲，平均（67.19±11.64）歲。高血壓病188例，糖尿病65例，腦梗塞99例；冠心病51例，總膽固醇（TC）> 5.5 mmol/L的169例；甘油三酯（GT）> 1.58 mmol/L 105例；高密度脂蛋白（HDL）≥1.17 mmol/L的163例；低密度脂蛋白（LDL）> 2.6 mmol/L的195例，2.0～2.6 mmol/L53例，< 2.0 mmol/L31例。

1.2  方 法

1.2.1  頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度值（intima-media thickness, IMT）及斑塊的測(cè)量　運(yùn)用荷蘭PHILIPS ie 33 彩色超聲診斷儀，高頻探頭，中間頻率8 MHz。檢測(cè)患者頸動(dòng)脈的粥樣硬化情況。檢查方法：⑴ IMT的測(cè)量，患者取平臥位，沿血管走向做縱切掃查，檢測(cè)雙頸總動(dòng)脈測(cè)量從管壁的內(nèi)膜表面經(jīng)中層到中層與外膜相移行處的距離，該距離稱IMT。⑵ 動(dòng)脈硬化斑塊的測(cè)量，用二維及彩色血流顯像確定斑塊存在。斑塊定義為：二維超聲測(cè)得局部IMT值≥ 1.3 mm，或比鄰近部位厚0.50 mm，或是鄰近部位IMT值的1.5倍，或彩色圖像顯示血管腔某處彩色血流充盈缺損，缺損處面積≥10 mm²。取兩側(cè)IMT的平均值為IMT值。

1.2.2  頸動(dòng)脈斑塊的評(píng)估：頸動(dòng)脈斑塊的積分用Crouse氏法計(jì)算^[2]：不考慮各個(gè)斑塊長(zhǎng)度，分別將同側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立性粥樣硬化斑塊的最大厚度進(jìn)行相加，從而得到該側(cè)頸動(dòng)脈的斑塊積分，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為其斑塊總積分，簡(jiǎn)稱斑塊積分。斑塊指數(shù)：無斑塊為0級(jí)；1個(gè)小斑塊，占管腔＜30%為1級(jí)，中度斑塊占管腔30～50%或多個(gè)小斑塊為2級(jí)；1個(gè)大斑塊占管腔50～80%，或多個(gè)斑塊至少1個(gè)中度斑塊為3級(jí)；管腔＞80%或多個(gè)斑塊至少1個(gè)大斑塊為4級(jí)。不排除頸外動(dòng)脈，以雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)的總和為斑塊指數(shù)。

1.2.3  生化指標(biāo)的檢測(cè)：考慮臨床實(shí)際情況，高血脂患者未停藥，入院后夜間禁食12h，次日早晨抽取空腹靜脈血，采用美國(guó)Beckman-Coulter SYNCHRON LX20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂四項(xiàng)指標(biāo)：TC、GT、HDL及LDL。

1.2.4  血壓的測(cè)量：在檢查彩超之前所有患者每天測(cè)3～4次血壓或行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。高血壓病患者未停藥，因高血壓病患者在服藥后血壓亦可控制在正常范圍內(nèi)，故選擇最高收縮壓及最高舒張壓作為收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）的值來反映血壓的水平。

1.2.5  統(tǒng)計(jì)分析：首先對(duì)頸總動(dòng)脈的IMT行多重回歸，篩選影響頸動(dòng)脈粥樣硬化的因素，再將資料分為頸動(dòng)脈有無斑塊兩組行二項(xiàng)分類Logistic回歸，篩選影響頸動(dòng)脈斑塊形成的因素；在血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈的斑塊積分、斑塊指數(shù)及IMT之間行偏相關(guān)性分析；以協(xié)方差比較有斑塊組及無斑塊組之間血脂四項(xiàng)指標(biāo)的水平差異；建立血脂四項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線評(píng)估血脂四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示。統(tǒng)計(jì)經(jīng)SPSS10.0軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2  結(jié) 果

2.1  影響頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的多因素分析

2.1.1  影響頸總動(dòng)脈的IMT的多因素分析　以頸總動(dòng)脈的IMT為Y變量，以患者的性別、年齡（Age）、是否糖尿病、SBP、DBP、TC、GT、HDL、LDL為X變量，對(duì)Y變量進(jìn)行多重回歸，篩選影響頸總動(dòng)脈IMT的因素。結(jié)果：患者的頸總動(dòng)脈的IMT受其Age、SBP及LDL影響（B = 0.008, P = 0.002；B =0.002, P = 0.001；B = 0.055, P = 0.048），其余變量均被排除。

2.1.2　影響頸總動(dòng)脈斑塊形成的多因素分析　按頸動(dòng)脈有無斑塊將資料分為兩組（有斑塊者為1，無斑塊者為0），與患者的性別、年齡、是否糖尿病、SBP、DBP、TC、GT、HDL、LDL之間二項(xiàng)分類Logistic回歸，篩選影響頸動(dòng)脈斑塊形成的因素。結(jié)果：頸動(dòng)脈有無斑塊形成受Age及SBP影響（OR age = 1.087, P age = 0.000; OR sbp = 1.036, P sbp = 0.000），血脂四項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)均被排除。

2.2  血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈的斑塊積分、斑塊指數(shù)及IMT之間的相關(guān)性分析

以Age、SBP為控制變量，對(duì)血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈的斑塊積分、斑塊指數(shù)及IMT之間行偏相關(guān)分析。結(jié)果：LDL與IMT之間呈正相關(guān)（r = 0.120, P = 0.048），余變量之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

2.3  頸動(dòng)脈有無斑塊兩組之間血脂四項(xiàng)指標(biāo)的比較

因兩組間Age均數(shù)不等，故以Age為協(xié)變量。因GT為非正態(tài)，對(duì)其取秩次后，與SBP、TC、HDL及LDL一起行多應(yīng)變量協(xié)方差分析，比較兩組間均數(shù)大小。結(jié)果：頸動(dòng)脈有、無斑塊兩組間SBP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TC、GT、HDL及LDL的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）

2.4  血脂四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成的ROC曲線

以血清TC、GT、HDL及LDL水平為檢測(cè)變量，以有無斑塊分組為狀態(tài)變量，定狀態(tài)變量值為1，建立ROC曲線。結(jié)果：TC、GT、HDL及LDL的曲線下面積（area under the curve, AUC）分別為0.520、0.463、0.568及0.519，P均 > 0.05，提示血脂四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈有無斑塊形成均無預(yù)測(cè)價(jià)值。

3　討　　論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口，象全身動(dòng)脈粥樣硬化一樣是多病因疾病。常見的危險(xiǎn)因素有年齡、抽煙、高血脂、高血糖，高血壓等。迄今國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，其中膽固醇，尤其是低密度脂蛋白被認(rèn)為是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成的原兇。在冠心病的研究中，TC、HDL及LDL對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成的影響得到充分肯定，降脂治療也取得了很好的臨床效果。2004年Aikawa做了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后試驗(yàn)，用洛伐他汀40mg/d～80mg/d積極降脂治療，使LDL-C降至1.6mmol/L～2.5mmol/L，追蹤觀察15年，使血管再建術(shù)減少了30%，聯(lián)合終點(diǎn)減少了24%^[3]。該試驗(yàn)取得了極大的成功，使臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到積極降脂的益處。但在降脂治療對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的影響中，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道不一。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)血脂與頸動(dòng)脈斑塊形成之間的關(guān)系比較肯定的研究主要在集中在治療方面：國(guó)內(nèi)外均有研究表明：降血脂治療可以改善IMT，甚至可以消退斑塊^[4,5]；對(duì)兩者關(guān)系不太肯定的是研究流行病學(xué)及臨床資料的調(diào)研方面：國(guó)內(nèi)外亦均有研究表明：Age及SBP是頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的主要因素，而血脂的四項(xiàng)指標(biāo)，即使包括LDL在內(nèi)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成的影響反而不是非常確切^[6]。本研究收集臨床資料，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊和血脂四項(xiàng)指標(biāo)之間的關(guān)系從多個(gè)角度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，多重回歸及Logistic回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)：頸總動(dòng)脈的IMT受LDL影響，但血脂其它指標(biāo)均未能篩選出來；頸動(dòng)脈的斑塊形成主要受Age及SBP影響，包括LDL在內(nèi)的血脂四項(xiàng)指標(biāo)均未能篩選出來。本文在控制Age及SBP后偏相關(guān)結(jié)果仍表明LDL與IMT呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果表明：血脂中LDL是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，與頸動(dòng)脈IMT增厚有關(guān)。但能否導(dǎo)致進(jìn)一步的斑塊形成，根據(jù)本研究Logistic回歸結(jié)果提示頸動(dòng)脈斑塊的形成受患者的Age及SBP影響更大，血脂四項(xiàng)指標(biāo)未能被篩選出來。本文以Age為協(xié)變量進(jìn)行多應(yīng)變量協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)：TC、GT、HDL及LDL在頸動(dòng)脈有無斑塊兩組中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦提示頸動(dòng)脈有無斑塊形成與血脂四項(xiàng)指標(biāo)不平行。本文再以頸動(dòng)脈有無斑塊分組為狀態(tài)變量，對(duì)TC、GT、HDL及LDL繪制ROC曲線評(píng)價(jià)其對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明：四條曲線的AUC均小于0.6，P均>0.05。根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)^[7]，AUC在0.5以下時(shí)，說明該檢查手段沒有診斷價(jià)值；AUC在0.5~0.7時(shí)，有較低的準(zhǔn)確性；AUC在0.7~0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性；AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。用TC、GT、HDL及LDL來預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈有無斑塊形成準(zhǔn)確性較低，基本沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。

年齡、血壓、血脂等均是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，但這些因素對(duì)頸動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響是否相同，目前尚不清楚，因?yàn)轭i動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)不一樣，頸動(dòng)脈主要在收縮期供血，而冠狀動(dòng)脈主要在舒張期供血。以前有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的研究多是在限定降壓、降脂藥等多種條件之下進(jìn)行，取得了許多成果。但在臨床上，患者受多因素影響，多數(shù)高血脂、高血壓患者都在服用降壓、降脂藥，且服用藥物的種類繁多、劑量不一，這些患者不可能停藥。令臨床醫(yī)生困惑的是在臨床患者服用降壓、降脂藥等現(xiàn)實(shí)情況下，患者的血壓、血脂水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的關(guān)系怎樣？本文是立足于臨床這種現(xiàn)實(shí)情況，對(duì)患者的血脂水平及頸動(dòng)脈斑塊形成之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行探討。本研究對(duì)本院查頸動(dòng)脈彩超的入組病例沒有進(jìn)行人為的篩選，所以具有臨床代表性。但也是由于臨床患者服用藥物的種類繁多劑量不一且不能停藥的實(shí)際情況，本研究在有、無頸動(dòng)脈斑塊兩組間可能存在服用降脂藥的不均衡性。本研究發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈有、無斑塊兩組間TC、GT、HDL及LDL的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這結(jié)果可能受兩組間服用降脂藥不均衡性的影響。但本研究中，高血壓患者也沒有停服降壓藥，但在有、無頸動(dòng)脈斑塊兩組間收縮壓水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（另文發(fā)表）。這結(jié)果與我國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)2002年對(duì)北京景山地區(qū)1198例自然人群調(diào)研的結(jié)果基本一致^[8]。可見，本研究的結(jié)果從一定程度上揭示了臨床的客觀情況，對(duì)臨床有指導(dǎo)價(jià)值。且本文發(fā)現(xiàn)血脂四項(xiàng)指標(biāo)與頸動(dòng)脈斑塊的形成之間不平行只是揭示了患者臨床的血脂水平與頸動(dòng)脈斑塊的形成之間的關(guān)聯(lián)性，并不能表示血脂對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形成沒有影響，因?yàn)榛颊咴谂R床上受多因素影響并不是血脂一個(gè)因素。

參  考  文  獻(xiàn)

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